3. 辦重危，辨虛脫 喘證雖多在肺、腎，但重症每多及心，
喘證的治療原則，一般在辨清新病久病、實喘虛喘的前提
實喘以祛邪爲主，虛喘以扶正爲先。虛實夾雜，寒熱錯雜
（1）風寒襲肺，肺失宣肅證：喘息，咳嗽，呼吸
三拗湯藥雖少，卻對肺受風寒而宣肅失常者最宜。麻黃髮
麻黃湯用麻黃、杏仁，宣肅肺氣而平喘，桂枝助麻黃解表
寒表虛自汗而喘者。
麻黃湯加減。
或用腎氣丸以治本。
甘草調和諸藥。此方爲治療外寒內熱之喘證的良方。
體會，魚腥草對肺部感染效果好，可重用至30g左右。
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樸、杏仁降泄肺氣而祛痰平喘，生薑、大棗調和營衛，用於風
上三方只要辨證準確，酌情加減，均有較好療效；若兼痰
濁、氣滯、正虛等病機者，則應權衡輕重，適當加減即可。
（2）外有風寒，內有寒飲證：喘息，咳嗽，痰多清稀，惡
寒發熱，無汗，形寒肢冷，或背冷，口不渴，或渴喜熱飲，苔
白滑，脈弦緊。治法：解表化飲平喘，方藥：小青龍湯、射幹
小青龍用麻、桂發散風寒，兼以平喘，細辛、乾薑溫化寒
飲，半夏降逆化痰，芍藥、五味子收斂肺氣，大棗益氣和中。
咳喘重者可加杏仁、蘇子，痰多胸悶者可加葶藶子、瓜蔞。
臨證應仔細分辨是表證重還是裏飲重。若脾腎陽虛，寒飲
重，症見惡寒肢冷，面目虛浮，脈細微，苔白滑者，可用真武
湯溫陽利水，或兼散外邪；平素緩解期可用六君子湯健脾燥溼，
（3）熱熱邪壅肺，肺失清肅證：喘逆上氣，胸脹悶或胸痛，
呼吸急促，甚則鼻翼煽動，吐痰粘稠，身熱口渴，或伴有形寒
身痛，有汗或無汗，苔薄白或黃，舌邊紅，脈浮數或滑數。治
法：宣肺泄熱，清肺平喘。方藥：麻杏石甘湯加減。方中用麻
黃、杏仁宣肅肺氣平喘，石膏清泄肺熱，並制約麻黃溫熱之性，
臨牀體會：汗出而喘者，說明熱重鬱輕，應重用石膏，或
再加黃芩、魚腥草；無汗而喘者，屬熱閉於肺，麻黃與石膏比
例一般在1:3左右；痰多者可加瓜蔞、貝母、葶藶子等。臨牀
（4）痰濁壅肺，上盛下虛證：氣喘，咳嗽，痰多而粘膩，
咯吐不利，胸悶噁心，苔白膩脈滑。若屬上實下虛者，常伴痰《
涎壅盛，咳喘短氣，腰膝酸軟，肢倦神疲等症狀。治法：降氣
平喘，祛痰利膈。方藥：祛痰平喘可用二陳湯合三子養親湯，
上盛下虛可用蘇子降氣湯加減。
有比較強的燥溼化痰降氣平喘作用。上盛下虛者多用蘇子降氣
湯。此方用蘇子降氣祛痰，半夏、厚樸、前胡祛痰止咳平喘，
共治上焦痰誕壅實；肉桂溫腎祛寒納氣平喘，當歸養血補肝，
又治咳逆上氣，生薑、蘇葉散寒宣肺，甘草、大棗調中和藥，
是治喘良方。惟方中肉桂一藥，良者少，劣者質燥助火，若欲
溫腎納氣不如沉香爲佳，平素腎虧者，核桃肉、蛤蚧、五味子
亦可酌加。若日久化熱或用藥過多痰黃苔而粘者，酌加黃連、
黃芩、膽南星、魚腥草一二味。
菊飲加減；燥熱傷肺致喘者，可用桑杏湯或清燥救肺湯加減；
外寒內熱者，可用定喘湯加減。此等證候，大多屬西醫的上呼
吸道感染，如感冒、支氣管炎，及一些輕型支氣管肺炎等。若
辨證準確，治療及時，加之證情較單純，一般容易奏效。
薄，自汗惡風，面色白，舌不紅，脈細弱者，多屬肺脾兩虛，
不能主氣固衛；若兼見面紅口乾，咽喉不利，舌質淡紅或中心
少苔，脈細數者，多屬肺之氣陰兩虛。治法：補肺益氣，養陰
定喘。方藥：偏重於肺脾兩虛者，可用補中益氣湯加減；偏重
於氣陰兩虛者，一般用生脈散加減。補中益氣湯用人參、黃芪、
炙甘草補益肺氣，五味子斂肺平喘，柴胡、升麻升發清陽，白
術健脾，當歸養血，陳皮理氣使補而不滯。生脈散用人參補益
肺氣，麥冬養陰清熱，五味子斂肺定喘。必要時，可酌加沙參、
百合以養陰，川貝、百部以化痰止咳，紫菀、冬花以平喘。若
喘之肺病及腎者，可酌加山萸肉、核桃仁、沉香等補腎納氣。
二陳湯燥溼化痰，合蘇子、白芥子、萊菔子降氣祛痰利膈，
實喘還常見因外感風熱或燥邪引起的，證情輕，一般用桑
2.虛證（1）肺虛喘證：喘促短氣，氣怯聲低，咳痰稀
（2）腎虛喘證：喘證日久，經久不愈，動則喘甚，氣難持
續，神倦，腰酸。偏腎陽虛者多兼肢冷汗出，尿頻，輕度浮肥
痰多清稀，舌質淡，脈沉細無力；若偏於腎陰虛者多兼耳鳴00
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陰用都氣丸化裁。
虛者亦屬常見，可在辨清主從的情況下，適當兼顧。
方藥：參附龍牡湯合黑錫丹加減。
救，不宜僅僅着眼於喘證而忽視厥脫等證候。
第六節
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口乾，心煩，五心煩熱，面赤，潮熱盜汗，尿黃，舌質紅，脈
細數。治法：腎陽虛爲主者，補腎納氣；腎陰虛爲主者，滋陰
補腎，納氣定喘。方藥：補腎納氣用金匱腎氣丸加減；滋補腎
腎氣丸用熟地、山萸肉、山藥補肝脾腎，澤瀉、丹皮、茯
苓瀉溼濁、肝火；肉桂、附子少少生火，以化生腎氣。此方治
腎虛喘證久服有良效。若兼痰飲溼濁者，化痰降氣之品亦可加
人。都氣丸用六味地黃丸滋陰補腎，五味子納氣定喘，大法雖
備，藥顯單薄，若喘甚可加蛤蚧、磁石、沉香之品。氣怯神疲
者，人參亦可加人。臨牀所見，雖可分肺虛、腎虛，然肺腎兩
（3）氣虛欲脫證：喘喝欲脫，張口抬肩，端坐不能平臥，
被動則喘甚欲絕，常兼汗出、心悸、面青、浮腫、痰鳴，舌紫
暗，脈浮大無根或脈細欲絕等。治法：益氣固脫，回陽救逆。
參附龍牡湯用人參益氣，附子回陽救逆，生龍骨、生牡蠣
鎮潛固脫，並可衝服黑錫丹以鎮攝腎氣；若偏於陰脫者，可用
生脈注射液靜脈滴注，或用生脈散加山萸肉、生龍牡以益氣養
陰固脫，待脫止厥回後，再根據病情酌議培補元氣之方。此類
喘證大約相當於西醫學的呼吸衰竭之類，往往伴有痙厥閉脫等
重險證候，辨治時應結合病人全身情況，採用綜合療法全力搶
胃脘痛
胃痛，又稱胃脘痛，是以上腹胃脘部以疼痛爲主要症狀的
一種病證。《素問》有「胃脘當心而痛」的論述，唐代孫思邈有
九種心痛的分類，其主要論述，皆指胃痛而言。李東垣首機00.20m
「胃脘痛」一名，後人著作中遂多以胃脘痛立名。民間俗稱的
「心口痛」「心窩痛」實指胃痛。胃痛常伴有脹滿、納食不佳、
嘈雜、暖氣、泛酸、噁心嘔吐等症狀。胃痛在臨牀上十分常見，
其病因很多，病機複雜，尤其是一些慢性胃痛（如慢性胃炎、
潰瘍病等）治療上收效較慢，很難根治，故相當一部分胃痛屬
於中醫疑難病範疇。
胃下垂等胃部的疾病，其中尤以慢性胃痛如萎縮性胃炎、淺表
性胃炎、肥厚性胃炎、胃神經官能症等多屬疑難病範疇。胃潰
瘍、胃下垂中久治不愈或療效不佳者，也可按胃痛理論論。
一、病因病機
者按揉可解，食積者一吐而快，而重者則疼痛不止，發作無時，
久治無功。屬疑難病範疇者，大多爲久痛之證，其成因甚爲復
雜，大致有以下幾種：
確排解，致情志抑鬱而不暢，犯脾克胃，或肝氣鬱結，疏泄失
職，鬱久橫逆犯胃，引起肝胃不和，輕者胃脹胃部不適，嘔吐
噁心，重者胃痛不止。或肝鬱日久化火，肝火犯胃，傷及胃陰，
不僅胃痛乃作，並伴泛酸、嘈雜、煩躁易怒等症狀。如《沈氏
尊生書》所說：「胃痛，邪幹胃脘病也。⋯⋯唯肝氣相乘爲最
甚，以木性暴，且正克也。」
經，久病人絡，脈絡爲之枯澀，氣機爲之阻塞，升降爲之失常，
加之煙、酒、辛辣之物不斷刺激，胃液失常而傷正，胃膜糜爛
而變形，遂成血瘀氣滯痰凝之難治之證。正如葉天士《臨證指
南醫案》中所說「胃痛久而屢發，必有凝痰聚瘀」「初病氣結在
經，久病血傷人絡」。
中醫的胃痛包括西醫多種疾病，如急慢性胃炎、胃潰瘍、
胃痛一證，輕重差異較大。輕者，胃中受寒一溫可散，虛
1.鬱怒傷肝，肝胃不和 由於憂思鬱怒等情志刺激不能正
2. 久痛入絡，血瘀痰滯 胃痛日久，延治或誤治，初病在
3. 脾胃虛弱，陰陽兩虛 大多由於稟賦不足，素體脾胃虛的100
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之證。
原因之一。
溼熱瘀毒之證。對此種理論值得重視和進一步研究。
二、辨治思路
等難辨之證應從以下幾個方面進行思考。
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弱，加之後天失養，饑飽勞逸過度，或治療用藥失誤，或他髒
有病累及脾胃所致。若素體陽虛，或用藥過於苦寒，或寒邪客
胃等，寒則收引凝滯而致胃部冷痛。若素體陰虧，加之氣鬱化
火、寒邪化熱、溫藥助燥、胃陰不足等因素，更傷其陰，則脈
絡失養而胃部灼痛。也可既有陽虛，又有陰虧，致成陰陽兩虛
4. 寒熱錯雜，升降失常 胃痛之病因病機，前人從虛、
寒、氣、血、食等分別論述者多，若於病機單純者，固然不錯，
但屬於疑難病範疇的胃痛，大多虛實交錯，寒熱混雜，氣滯血
瘀，升降失常。驗之臨牀，寒熱並存、上熱下寒、升降失常等
確爲常見之證候類型。由於胃病日久，胃爲多氣多血之腑，接
納食物之寒熱辛膩不同，故易釀成寒熱並存之證。加之胃病既
久，醫者屢投苦寒或辛燥之藥，也成爲寒熱錯雜、升降失常之
5. 毒瘀交結，溼熱燻蒸 近年來在胃痛的理論研究及臨牀
觀察中發現，不少胃痛病人具有毒瘀交結的病理特點。有人更
提出胃脘痛與「胃脘痛」相似，發現對伴有腸化及不典型增生
者，用解毒祛瘀、消癰祛腐生肌藥療效較好。由於胃痛日久，
正氣虧虛，邪毒內生，毒瘀交結，腐肉蝕絡，釀成「胃癰」。或
脾胃素有溼熱，加之酒酪煙辣過度，溼熱燻蒸煎熬，日久形成
對於較爲單純的胃痛，辨證並不難，若抓住四虛（氣虛、
陽虛、陰虛、陰陽兩虛）和六鬱（氣鬱、血鬱、痰鬱、溼鬱、
食鬱、火鬱）進行辨證，大多可以審證求因，指導治療。比較
1.辨部位 胃痛固然爲胃腑病變所致，但驗之臨牀，由肝
氣犯胃者較多見。若見胃脘脹痛，胸脅引痛，精神抑鬱，善太
息，有明顯情志刺激病史，及噯氣頻作，吞酸嘈雜，性急易怒，
怒則胃痛加劇，脈象沉弦者，多爲肝氣鬱結，橫逆犯胃所致。
病雖在胃，但要從肝胃兩處着眼進行辨證。
一般初病在氣，久病入血。在氣以脹爲主，或脹痛並作，或痛
無固定之處，時痛時止，聚散無形。若久痛人血傷絡，則痛有
定處，多呈刺痛，舌質紫暗，脈象沉弦，臨牀不但要辨其在氣
分、血分，還要辨其主次。因疑難病中久病爲主，所以更多見
的是血瘀絡阻爲主，兼有氣滯症狀。分清了主次輕重，便於決
定用藥主次和側重。
作，疼痛拒按，喜暖畏寒，口不渴，喜熱飲，脈象沉弦，苔白。
熱痛多胃痛兼見口乾口苦，嘈雜反酸，舌紅苔黃。屬疑難病範
疇者多數爲寒熱錯雜證候。臨牀常有：①上熱下寒：既有胃脘
痞滿，口乾口苦，舌質紅苔黃，又見大便稀溏，小便清長，四
肢不溫；②上寒下熱：既有不思涼飲，泛吐清水，痰誕較多，
苔薄白或薄白溼潤，又有大便粘膩不爽，或時幹時稀，小便短
赤等。症狀中寒熱並見，脈舌中不相符合者，多屬寒熱錯雜證。
當然還應仔細分辨寒熱孰輕孰重，以及兼溼、兼食、兼虛、兼
氣滯等情況。
痛拒按，或按之疼痛加劇，或食後疼痛加重，脈象多沉實有力。
胃虛痛多胃痛綿綿，痛而不脹，大便不閉結，喜溫喜按，飢則
易痛，脈象虛軟，舌少苔垢，伴氣短乏力懶言等。疑難病中多
虛實夾雜證。辨別時可以從以下幾個方面進行思考：①症狀與
脈舌相左：症狀方面綿綿而痛，喜按喜揉，食少乏力，而脈卻
飢餓時進食稍緩解，痛而不甚喜揉按，脈虛弱等，屬虛，而病
多位醫家・發熱（未詳·第33案）
