4.控制情緒：他對情志病認爲「若不情懷開爽，服藥無益」；
對肝旺、肝鬱，宜「速戒惱怒，安閒自在，誠治斯疾之良圖」；對
兒科主張「節飲食、適寒溫、防驚嚇」。
5.氣功鍛煉：他說：「用元功經年按法，使陰陽漸交，而生生
自振，徒求諸醫藥，恐未必有當」；「潛心滌慮，勿擾情志，再於
子午參以靜功，俾水火交，陰陽偶，是藥餌已外工夫，皆培植生
氣之助」。
第三節 醫案處方的特點
一、方藥精簡
葉方藥味非常精練，一方以6~8味藥最多，10味以上僅佔
5.79%左右。程門雪在《未刻本葉氏醫案•校讀記》中曾說：「方
多偶，用奇者十之一二耳，六味最多，多者八味，十味、十二昧
不甚多見也。」
二、藥量輕靈
葉方藥量較輕，以輕靈見長。雖然葉案處方中很少記有藥量，
但從案中部分處方有記錄者來看，一般湯劑每藥都在3~10克，丸
劑每藥常增加10倍。藥味叉少，藥量又輕，非有超人的學識是難
以達到預期的療效。
三、用藥平允
葉案選用藥物，據《臨證指南醫案》統計，共選用414味，其
中茯苓最多，計1058次。其次，爲人參、白芍、當歸、半夏、生
姜、桂枝、生地、杏仁、炙甘草、茯神、生甘草、白朮、麥冬、大
棗、熟地、厚樸、丹皮、黃連、廣皮、阿膠、五味、山梔、連翹、
鬱金、石斛、附子、澤瀉等，皆屬平常之藥。峻猛之藥，用得較
少，常在丸方中使用。冷僻之藥，如石蟹、漆等僅見一處。他在
方中還運用大量的畜、谷、菜、瓜果以及金石、蟲類藥物，約佔
1•36•
•
情和蟲類藥的運用，將在下文詳細介紹。
四、寒溫皆有
物多於寒性藥物。
五、注重氣味
經驗是葉氏的一個特色。
六、對待用藥
有三分之一。他常用血肉有情之品充精填髓、溫養奇脈，往往以
血肉有情爲主，介類爲輔，佐以金石重鎮。他選用的蟲類藥主要
有12味，但廣泛用於癥瘕、積聚、諸痛、瘧母等病。有關血肉有
葉方選藥，寒溫性質皆有。外感時病以寒涼爲主，寒性、涼
性藥物大大地超過溫性藥物。內傷雜病以溫潤通補爲主，溫性藥
葉方選藥專重氣味，他曾說：「聖帝論病、本乎四氣：其論藥
方，推氣味」；「論藥必首推氣味」。他用甘味藥作爲療損補虛的用
藥大旨，對甘溫用得最多，其次爲甘平、苦寒、辛溫等。在葉案
中常見有辛涼清上、辛溫開達、辛甘化風、酸甘化陰、甘酸熄風、
鹹酸堅陰、鹹苦鎮逆、酸苦泄熱、辛酸瀉濁、苦辛通降、甘涼滿
潤、甘滑豁痰、芳香開竅、甘以緩急、苦辛酸甘並用等法，這些
葉氏在一方中，常常對待用藥。他常剛柔相濟、升降並用、動
靜結合、通補兼施、滑澀互施、溫清兼用，很見功力。例如：酒
溼絡傷便血用黑地黃丸，其中蒼朮、乾薑爲剛藥治脾，熟地、五
味爲柔藥治腎，這是剛柔相濟之例。又如：素有痰飲，脾陽已憊，
食已欲瀉，用人參、白朮、羌活、防風、益智、廣皮、炙草、木
瓜升脾益氣；而另一案，水溼內著，胃腑不達，食下膜脹，大便
不爽．用金石斛、枳實皮、廣皮白、茯苓皮降胃，厚樸、菩參、神
曲、麥芽運脾，這是升降並用之例。又如：肝腎不足，奇脈爲病，
不時寒熱，脘痛引腰髀，用當歸、枸杞、紫石英之補營血，又用
鹿角霜、茴香、茯苓之溫通奇絡，這是通補兼施之例。又如，遺
精，他認爲「純以補澀決不應病⋯•⋯與通攝兩用」，用龜版、熟地、
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女貞、芡實、湖蓮補澀，又用茯苓，遠志參利。又如，淋帶年久，
以人參、歸身、枸杞、麋茸、河車等補澀，又用震靈丹通瘀。
七、講究經絡
葉氏用藥很講究臟腑經絡。他制方遣藥注意結合臟腑的生理
功能特點，治溫病主張「上焦藥用辛涼，中焦藥用苦辛寒，下焦
藥用鹹寒」；治雜病主張肺爲嬌髒以清潤爲主，很少用大苦大寒及
辛溫燥烈之品；脾爲柔髒宜剛，胃爲剛腑宣柔，注意維持脾胃升
降功能，常苦辛並用，取其辛開苦降，保持中焦暢通；肝爲剛髒
宜柔宜涼，腎主蟄藏惡燥宜潤，以涼潤、溫柔涵養爲主。他還說：
「脾喜剛燥，胃喜柔潤」；「脾陽宜動，動則能運，腎陽宜靜，靜則
能藏」；「腎水內寓真火宜澀，肝木相火宜涼，凡益腎取乎溫養，必
佐涼肝以監製，方無偏黨」。
他除了重視臟腑歸經的對症選藥外，還重視入奇經、入絡脈
的用藥。病在奇經，當選入奇經藥物；病傷入絡，當選入絡藥物。
在這方面葉氏積有豐富的經驗，將在下文詳細介紹。
八、效法仲景
「天士用方，遍採諸家之長，不偏不倚，而於仲師聖法，用之尤熟
•…不知葉氏對於仲師之學，極有根柢也」。如痰飲，葉氏處方88
張，用藥80味，用得最多是：茯苓、桂枝、生薑、半夏、甘草、
人參、杏仁、乾薑、白朮、白芍、五味、附子等，前幾味恰是小
半夏加茯苓湯加桂枝，竟與仲景相合。
更有甚者，有些處方悉從仲景中套出製成。其法主要有正套
法和反套法兩種：
正套法，即從仲景方加減化裁。例如仲景用枳術丸治療心下
疼，葉氏以厚樸代枳實，以「白朮補太陰，厚樸通陽明」，達寬脹
除滿之功。或加茯苓、豬苓、茵陳、通草，或加茯苓、肉桂、姜
汁，或加當歸、丹皮、黃芩、鱉甲，或加大腹皮、茺蔚子、椒目、
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艹
葉氏處方大有經方法度，意圖周密，變化靈活。程門雪曾說：
料豆衣，分別治療溼阻、或痰多、或損怯、或經阻的胸腹脹滿。
瀉門潘案，久瀉傷陰，咽幹欲嘔不欲飲，腸道脂膏已失，葉氏從
桃花湯反套化出•以人參、白芍代乾薑，炙草、陳倉米代粳米，訶
子代赤石脂，成爲酸甘化陰、澀腸止瀉的良方。《又如《葉案存
真》有一案，「舌縮，語音不出，呼吸似喘，二便不通，神迷如寐，
此少陰腎液先虧•溫邪深陷陰中，瘛痙已見，厥陽內風上冒」，以
例膠、鮮生地、元參、鮮石菖蒲、川連、童便護下焦之陰，清解
溫熱之深藏。程門雪說：「葉氏此方實從白通加人尿豬膽汁湯化出，
彼則寒傷少陰，故用附子、乾薑溫經，蔥白通陽，人尿、豬膽汁
反佐爲引；此爲熱伏少陰，故用阿膠、元參育陰，鮮生地、川連
清溫，鮮石菖蒲通竅達邪，彰子小便爲引。一寒一熱，兩兩相對。
仲景之祕，唯葉氏能通變之。」
九、主藥明白
之中，涵泳不盡，每含古昔名方數種爲一爐治，加減變幻之美，從
來所無。」葉氏選藥極精，他參合古方並用，常僅取其主藥，如白
虎湯取知母、石膏，犀角地黃湯取犀角、生地，此其一。其二，葉
氏處方，變化靈活，但仍有主藥可循。例如：
痰、生津、止咳於一爐。加減：咳嗽氣急加杏仁，陰虧加玉竹或
石斛、梨汁，肺熱重加黃芩或連翹，頭痛加薄荷，肺氣虛加甘草。
方。加減：中脘滿悶加厚樸，嘔惡加白蔻，溼邪成瘧加草果，溼
重加滑石、通草或茵陳，疏利達邪加生薑。
加女貞子、旱蓮草，甚則加雞子黃、阿膠等血肉有情之品：咳血
加丹皮或茜草；脾虛加扁豆、山藥；頭眩耳鳴加牡蠣、磁石、牛
反套法，即從仲景方反套重新選藥制方。例如《臨證指南》泄
程門雪曾說：「其選藥味至精湛，一味之換，深意存焉。六味
溫邪作咳，每用桑葉、川貝、花粉、南沙參四味，櫫祛邪、化
溫停中脘，每用香、半夏、陳皮、杏仁四味，爲化溼和胃
下焦陰虧，每用熟地、北沙參、麥冬、石斛四味。陰虧甚者
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膝潛納浮陽。
中陽困頓病嘔，每用人參、吳萸、附子、半夏、茯苓、千姜
六味，把附子理中湯、吳茱萸湯、小半夏加茯苓湯合而成方。
十、處方結構
葉氏處方以六味者最多，我們分析其組成結構有：
3+3式：如氣阻痰鬱脘痹，用枇杷葉、杏仁、橘白宣肺理氣
開鬱，又用半夏、茯苓、生薑汁化痰和胃。
2+2+2式：如瘀血夾陰虛，潮熱汗出腹痛，用丹參、山楂活
血化瘀，用生地、料豆衣養陰，用茯神、浮小麥養心斂汗。
5+1式：如帶多腰痛，用熟地、鹿角箱、杜仲、沙苑、枸杞
補益腎督，用白薇清熱涼血。
4+1+1式：如陰弱嗽血，用南沙參、玉竹、霍石斛、鮮藕養
陰，用茯神安神，用川貝止咳化痰。
2+3+1式：如咳引脅痛，用旋復花、青蔥宣通肺絡，用苡仁、
桃仁、冬瓜仁化痰祛癰，用橘紅理氣和胃。
總之，方中藥物雖僅六味，但結構變化甚多，難徑程門雪說：
「餘讀其案方結構之美，則則有味，最爲相契，平生心折，實緣於
此，非徒然也。若同時生白諸公方案雖佳，方之結構，遜之遠矣。」
十一、湯丸並進
葉氏治療疾病，尤其是雜病，對病情複雜者，常湯丸並進，或
先服湯劑後以丸藥久服。例如，「淋帶年久，少腹拘急脹痛，洩不
爽，大便艱澀，得泄氣則脹寬，食物少納，脘中不降，必撫摩始
下，此病久髒陰腑陽皆傷，熱藥難受，以通陽固陰兼之」，早服人
參、歸身、炒枸杞、茯苓、麋茸、河車湯劑，暮服震靈丹20粒。
又如癇證，「忽然神迷，逾時自醒，病起一年，頻發漸近」，治療
「姑以宣通神明，兼理痰氣爲治」，午服鮮菖蒲根、天南星、遠志、
竹節附子、茯苓、薑汁湯劑，夜服白金丸。
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葉天士・未詳病名（清代·第2案）
