13.曹大方：《臨證指南醫案》方案的統計研究
1985；（I:13
14.方春陽：何廉臣對葉天士學說的闡發《浙江中醫學院學報》1985；
（6）：36
15. 何時希等：程門雪評註《葉案存真》選
（10）：2
16. 朱文峯：華蚰雲對中醫理論的發揮
16
17. 陶曉華：吳鞠通在方劑治法上對葉天士的繼承和發展
醫》1989；（5）
：28
，…，
• 30
《山東中醫學院學報》
《上海中醫藥雜誌》1987；
《遼寧中醫雜誌》1988；（4）：
《江蘇中
第四章
沒有什麼疑問了。
一、疾病種類
足見葉氏長於治療內、婦、兒疾病。
二、連案較少
—
嫗案，共18診。於此可知，葉氏臨牀療效較高。
三、初治案少
少。」
葉氏醫案的特點
葉氏醫案中，有幾個醫案在《臨證指南》、《葉案存真》、《眉
壽堂方案》、《葉天士晚年方案》中重複出現。這些重見的醫案，除
個別文字上略有差異外，大致相同。雖然整理者不同，但是來源
都在葉氏，於此可知葉氏的原始醫案基本形式就是如此，這大概
第一節醫案概況
葉氏醫案以內科、婦科、兒科爲主，其中內科醫案尤爲豐富。
葉氏醫案複診者不多，如《臨證指南》有2576例，複診僅有
366 例，僅佔 14.2%。複診最多者爲《臨證指南醫案》中風門某
患病初起求診者在葉案中不多，接診求治者較多，正如華觸
雲所說：「所輯之案，大凡治中治末者十居七八，初治者不過十之
一二，其故何歟？蓋緣先生當年名重一時，延請非易，故病家初
起，必先請他醫診視，迨至罔效，始再請先生耳，故初治之案甚
•31•
第二節 醫案案語的特點
一、長短不一
葉氏案語長短不一，最長有400字（如《葉案存真》類中風
一案），最短僅2字。其中《葉案存真》、《三家醫案》中的案語長
者多，《未刻本葉氏醫案》中的案語短者多。
二、博採衆長
葉氏案語中，經常博採歷代各家，兼收並蓄，擇善而從，並
且還推陳出新。他以《內經》、《難經》和張仲景本，又廣泛採
集孫思邈、王燾、韓祇和、錢乙、朱肱、許叔微、劉完素、張從
正、張杲、李東垣、羅天益、朱丹溪、葛可久、盛啓東、汪石山、
薛已、孫一奎、繆希雍、趙獻可、張景嶽、吳有性、喻嘉言、陶
節庵等醫家的精華，融會貫通，不偏不倚，靈活運用。尤其是各
家論述中不被人注意之處，經葉氏慧眼獨具，常能推陳出新。例
如，根據《靈樞》「陰陽形氣俱不足，勿取以針，而調以甘藥」，葉
氏指出「元氣有傷，當與甘藥」，而創立甘養諸法；根據《經難》
「氣留而不行者爲氣先病也，血壅而不濡者爲血後病也」，創立
「初爲氣結在經，久則血傷入絡」；根據張仲景的大黃䗪蟲丸、鱉
甲煎丸，倡用蟲蟻飛走諸靈的通絡方法：根據《千金》生地黃主
熱煎，創立養胃陰法；根據羅天益和喻嘉言的熱分三焦說，創立
三焦辨證；根據盛啓東「一切感證，熱入心胞，神昏譫語」，創逆
傳心包之說；根據繆希雍的「內虛暗風」，創「陽化風動」之論；
根據陶節庵的「傳心」和「營衛氣血」論，提出溫病逆傳心包和
衛氣營血綱要；根據吳有性的溫疫論，提出溫邪從口鼻而入、伏
於膜原之說；根據李東垣昇陽益胃湯，創立升舉督陽法；根據
《千金》內補散、腎瀝湯和《聖濟總錄》地黃飲．創溫養下焦奇脈
法；根據張景嶽的治形論，提出「存體說」等等。至於選用歷代
•32•
這也是葉氏之所以能成爲一位大師的原因之一。
三、闡發醫理
四、病機分析
茲舉《三家醫案》兩案爲例：
醫家之方，更是不勝枚舉，例如《內經》之烏喊骨丸、澤瀉飲、半
夏秫米湯，仲景諸方，《千金》之交加散、腎湯，朱肱之豭鼠糞
湯，韓祇和之當歸生薑羊肉湯加龍牡桂心方，許叔微之大針砂丸、
虎杖湯、二神丸•劉河間之甘：飲子，張子和之桂苓飲、玉燭散，
李東垣之補中益氣湯、硃砂安神丸、普濟消毒飲，朱丹溪之虎潛
丸、越鞠丸，•羅天益之既濟解毒飲，葛可久之花蕊石散，繆希雍
之降氣止血方，喻嘉言之清燥救肺湯，張景嶽之玉女煎、貞元飲，
陶節庵之治發斑方和熱入血室的小柴胡變方等，均爲他臨牀常用。
可以說，歷史上還沒有一位醫家象葉天士這樣廣泛涉獵爲已所用，
葉氏案語在分析病情的同時，往往闡發醫理。這些醫理，大
多是他的心得體會，其中有不少創見，反映了他的學術思想，對
學術有重要的貢獻。有時信手寫來，洋洋百餘言，實似一篇專題
論述。他善於將原有的理論概念，與臨牀實踐結合起來，並補入
新的內容，釋疑解說，發人深省，十分珍貴。他的案語中，提出
了不少中醫理論上的新見解，如入絡說、奇經說：虛勞說、肝陽
化風說、胃陰說、蟲蟻搜剔說等，這些內容將在下文詳細介紹。
葉氏案語中分析病機，重視臟腑、經絡、三焦、衛氣營血陰
陽，以及六淫、七情、疫病、飲食、勞倦、痰飲、外傷、蟲害等。
其中論述臟腑，喜用三陽三陰稱謂，如厥陰、陽明、太陰等尤多。
葉氏善於分析病情，往往能在複雜的病情中抓住疾病的本質。
例一：「脈弦右大，弦則爲飲，大則胃陽已虛，緣操持思積勞陽傷，致
不飢不食，勉納食物不運，瞋怒兼以夜臥不安，多寤少寐，恍惚中心懊儂，忽
爾腹鳴氣震，四肢筋骱，痰弱無力，起病時晨必寒痙，足跗微冷，按是脈症
有年，陽虛爲本，而痰飲氣逆，因虛而聚。夫虛則生寒，實則生熱，寢食不
•33•
安，將及半載，已交四之氣中，長夏溼土乘侮脾胃，慮及肌腫腹脹，故周身
束筋利機，陽明胃脈是積，閱醫藥氣血淆混，寒熱互投，不以陰陽偏着調理，
宜乎不應。議通補理胃陽爲主，疏肝爲輔，氣宣陽蘇，何慮痰濁之業昧，以
茯苓飲法減術，臺薛氏星附六君子意。人參，茯苓，香附，蘇梗，白附，半
夏，薑汁，陳皮。〞
這個病例病症很複雜，經葉氏從脈症、天時、前醫用藥等層
層分析，如抽絲剝繭，辨爲胃陽虛而生痰溼、肝氣乘侮之證，使
人信服。
例二：「背痛得按摩愈痛，吐涎沫，短氣腹滿，小腹堅，小便不通，大便
自利，下身麻木，不得移動，不食不寐，煩則汗出，病機多端，無縷治成法，
思冷濁竅踞，陽微不行，爲痞塞之象，二氣既乖，豈可忽略，引仲景少陰例，
急進通陽爲要，議用白通加人尿豬膽汁湯。」
這個病例病症多端，確實比較複雜，葉氏抓住濁陰蔽塞下焦
這個主要矛盾，前後四診都採用通陽法，以白通加人尿豬膽汁湯
或通脈四逆湯治療，取溫熱佐以鹹苦寒，直達下焦，終獲效機。
五、分期治療
葉案對疾病強調分期治療，曾說：「蓋病有見證、有變證、有
轉證，必灼見其初、終、轉、變，胸有成竹，而後施之以方」，這
也是葉氏治病的一個特點。醫者治病既不可胸有成見，以病就藥，
又不能胸無成竹，被動地設法御病，應掌握疾病的發展變化，分
清先後層次治療。例如《三家醫案》曾說：「崩漏不止，先用局方
震靈丹，直達衝任以固之，繼用人參湯，續其生氣得效」。又如
《臨證指南》痹門杜案，初用木防已湯加減宜痹清溼熱，中以玉解
風散合歸芪建中湯加減固表而和營衛，最後以溫養陽氣、通補奇
經收功，可謂胸有成竹，步步營，法度嚴明。
六、組方原則
葉氏在案中經常指出組方的原則，這些原則可見其組方的思
路。例如《三家醫案》一案說：「古人以腎臟內寓真陽，非溫不納，
肝臟內寄相火，非清不寧，用藥之法，填實精氣以固其下，佐威
•34、
了他治療處方的法度，對我們臨證處方有重要的指導意義。
七、重視調護
餌偏勝，豈可久服。」其調護法大致有：
絕欲戒勞」，「山林靜養」。
部」。
氣血陰陽引之導之」。
味以達之，兼氣重以鎮之，介類以潛之，酸味以收之，復入滋清
以涼肝，引之導之，浮陽內風，勿令鼓動。」又如《眉壽堂方案》
一案說：「暑溼熱都是一般濁氣，瀰漫充塞三焦，狀如雲霧，當以
芳香逐穢，其次莫如利小便。」又一案說：「蓋奇經諸脈隸於肝腎
恆多，腎失納，肝失藏，脈絡氣血消乏，何以束骨充形，此病之
最近綿難卻也。閱古人法中，髒真宜固，脈絡宜通，非偏寒偏熱
之治。」《種福堂公選良方》一案說：「此皆煩勞辦事，心陽過用，
暗吸腎陰，下元日虛，虛風夾陽旋動不息，全是內損之病，治法
取質味凝厚以填之，甘酸以緩之，重以鎮怯，補以理虛，方是培
本尋源之治。」這些論述，對組方主次分明，配合嚴謹周到，皮映
葉氏認爲在藥物治療的同時，必須注意調護。他說：「頤養工
夫，寒暄保攝，尤當加意於藥餌之先」。「經云：大毒治病，十去
其五，當此只宜愛護身體，勿勞情志，便是全功道理，愚人必日
以藥除根，不知天地之氣，有勝有復，穀食養生，可御一生，藥
1. 節勞靜養：他倡導「潛心靜養」，「安逸身心」。對勞損「必
2. 順應時令：他倡導「順天之氣，以扶生生」，「最宜暖護背
3. 食物宜節：他指出「亂進食物，便是助熱，惟清淡之味，與
病不悖」，「吸煙上熱助壅，是酒肉皆不相宜」。對脾胃病，「凡勝
膩沉着之物當忌」；對外感病，「忌食辛辣肥膩」；對陰虛虛勞納谷
如昔者，「以血肉充養」；以小兒疳積，「忌食生冷肥凝滯」；對
胃陽虛者，「禁鮮葷冷湃」：對蛔厥，「當用酸苦，忌進甜物」；對
溼鬱阻者，「先須斷酒」：對遺精、燥症，宜「晨進人乳一杯，使
•35
葉天士・未詳病名（清代·第1案）
