12.何時希：程門雪評註《葉案存真》
（3）：32
13.侯恆太等：葉天士治咳藥組的臨牀驗證
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第二節咳血吐血
炎、支氣管擴張、肺癌等。吐血，又稱嘔血，是指胃中出血，常
見於胃、十二指腸潰瘍。兩者有區別。《臨證指南醫案》中有「吐
血」門，其實大多數是咳血，正如《金匱要略》將咳血包括在
「吐血」內一樣。張仲景將吐血治療主要分爲柏葉湯和瀉心湯寒熱
兩法，李東垣主張建立中氣，朱丹溪提出補陰抑火，明代謬希雍
提出「宜行血不宜止血……宜補肝不宜伐肝⋯⋯宜降氣不宜降
火。」葉氏在前人的啓示下，重視「見血休治血」的治本原則，以
調整機體陰陽爲主，其規律如下：
一、證治規律
（一）外邪襲肺
嗽血、脈寸口獨大，治當以疏風清肺，用桑葉石膏方（桑葉、薄
荷、杏仁、連翹、石膏、生甘草）、如果表症不甚，症見咳嗽痰血、
脈寸口搏指而勁，治宜清泄心營、肺衛之邪，用生地山梔方（生
蓄熱，症見嗽血痰多、喘逆脘悶、納谷減少、脈數促，治宜清肅
上焦氣分，用梔豉湯加味（蘇子、杏仁、香豉、黑梔皮、鬱金、蔞
皮、降香、桔梗）。如果邪鬱熱壅傷肺，症見咳吐膿血、或咳出腥
痰濁血、不時寒熱、音啞、脈澀、狀若肺癰者，治宜清肺行瘀化
痰，用幹金莘莖湯加杏仁、通草，或用麻杏石甘湯加桔梗、苡仁、
《上海中醫藥雜誌》1988；
《浙江中醫雜誌》1988；
咳血，又稱嗽血、咯血，是指呼吸道出血，常見於肺結核、肺
1.風溫上受：風溫襲肺衛，症見朝寒暮熱、咳嗽震動、氣逆
地、山梔、地骨皮、花粉、丹參、連翹、竹葉心）。如果上焦氣分
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桃仁、紫苑。如果陰氣已傷，症見咳嗆失血、熱灼氣升、舌赤、脈
寸大，治宜甘寒潤降以肅肺金，用枇杷葉沙參方（鮮枇杷葉、甜
杏仁、南沙參、川貝、甜水梨、甘蔗漿）。
2. 暑熱入犯：暑熱犯肺，症見發熱鼻塞、咳嗽咯血，治以輕
揚氣分爲主，用連翹牛蒡方（連翹、牛蒡子、通草、桑葉、鮮荷
葉汁、青菊花葉、生石膏）。如果熱入營絡，症見喉癢咳血、舌絳、
脈小數，治宜清心營爲主，用竹葉生地方（竹葉心、生地、銀花、
連翹心、玄參、赤豆皮），也可加丹參、鬱金；甚則寒熱、口碎、
舌泡，用犀角地黃湯加減（犀角、銀花、鮮生地、玄參、連翹心、
鬱金）。
〈二）肝鬱傷絡
1. 肝膽鬱火：肝膽相火鬱勃升騰，擾動陽絡，症見嗔怒佛逆、
咳逆、嘔惡痰血、血隨氣逆而出、耳目昏蒙、脈數澀小結等，治
宜開泄少陽，用桑葉丹皮方（桑葉、丹皮、黑梔、連翹、菊葉、菱
皮、川貝、橘紅），或生地丹皮方（生地、丹皮、澤蘭、茯苓、降
香、荷葉），或生地側柏方（生地、料豆衣、茜草、白芍、側柏葉、
談菜）。
2. 氣逆火灼：暴怒、驚恐、久鬱、努力等，致氣火升逆而上，
絡中血湧，症見咳血或咳痰帶血或誕血大吐、胸脘不爽或胸背脅
痛、不飢或食物不減、脈弦或脈數上出，治宜先降其氣，不宜寒
苦凝阻，仿繆仲淳「降氣不必降火」之法，用蘇子降香方（蘇子、
降香、丹參、楂肉、桃仁、鬱金、茯苓、黑梔皮），或降香蘇子方
《降香汁、蘇子、苡仁、茯苓、橘紅、鉤藤、白蒺藜、韭白汁），或
生地丹參方（生地、丹參、丹皮、降香、桃仁、牛膝、韭汁、童
便），甚則合大黃黃連瀉心湯。
3. 肝絡凝瘀：血絡痹阻，治宜活血通絡。如果症見陰瘧嗽血、
血來紫塊、努勞必發等，用桃仁鱉甲方（桃仁、鱉甲、桂枝、歸
須、大黃、蔚子），這是瘀血痹阻的重症。如果症見脅痛如針刺、
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香、茯神），以通血絡痹阻。
（三）勞傷肝腎
或有宿痞、失血咳嗽等，用旋復花湯加味（旋復花、新絳、歸須、
桃仁、柏子仁、茯神），或辛潤宣暢通劑（桃仁、丹皮、歸須、柏
子仁、澤蘭、降香木），或清絡宣通方（生地、丹皮、澤蘭、桃仁、
鬱金、琥珀末），或辛補通調方（柏子仁、生地、歸須、桃仁、降
1.肝腎陰虛：症見失血、血色紫黑、咳嗽、夜不得寐、脈左
堅上透或左大等，治宜補陰潛陽法，用復脈湯去參、桂、姜加白
芍（炙甘草、麻仁、生地、阿膠、麥冬、大棗、白芍），或大補陰
丸（黃柏、知母、熟地、龜版、豬脊髓），或瓊玉膏加減（鮮生地、
人參、茯苓、玻珀末），或虎潛丸加減（熟地、虎脛骨、龜版、黃
柏、知母、鎖陽、白芍、陳皮、羊肉、五味、天冬、麥冬）。如納
食不充肌膚、臥眠不能着左、遇節令痰必帶血、脈左細、右勁數，
是肝腎精血之傷延及氣分，議平補足三陰法（人參、山藥、熟地、
天冬、五味、女貞，或熟地、茯神、山藥、牡蠣、川斛、湖蓮）。
如衝氣咳逆、咳血、脈弦，是陰虛不納所致•治當攝納要，用
淡菜三七方（大淡菜、參三七、牛膝炭、茯苓、川斛、料豆衣）。
如逆氣血湧，腰痛足脛畏冷，藥宜取質靜填補，重着歸下，用人
參河車方（人參、熟地、鮮河車膏、茯苓、枸杞、五味、沙苑、紫
石英）。如咳血痰多嘔噦、日晡寒熱、夜深汗泄、脈左動數尺不附
骨，曾用鬱金、薑黃、韭汁、大黃逐瘀攻下無效，此屬腎精肝血
內奪，用人參胡桃方（人參、胡桃、紫石英、茯神、五味、萸肉、
河車膠、秋石）。如嗆血數發，脈已非實熱，少陰已虧耗，用都氣
丸、或生脈六味去丹、澤加阿膠、秋石蜜丸（人參、生地、麥冬、
五味、茯苓、萸肉、山藥、阿膠、秋石），或鹹寒補陰方（生地炭、
阿膠、龜膠、玄參、白芍、女貞、茯苓、料豆衣）。如痰血遺精，
用二地二冬方（生地、熟地、天冬、麥冬、龜版、秋石、龍骨、遠•
志）。如陰虛陽升，症見咳險咯血、五心熱、左脈數，用育陰和陽
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方（生地、阿膠、天冬、麥冬、茯神、川斛、牛膝、青鉛、童
便）。如每天下午氣火上升、嗽血，是少陰厥陰龍相上越，治宜固
陰潛陽方（人參、河車膠、熟地、五味、枸杞、茯苓、炒牛膝）。
如失血、能食而咳、脊痛腰酸、口乾喉燥、脈左堅，是腎臟不固
少納，治宜固陰益氣法，用固本丸加阿膠、芡實、蓮肉丸（人參、
天冬、麥冬、生地、熟地、阿膠、芡實、蓮肉）。如咳血、血沉着
濃厚，治宜鎮補肝腎，用熟地青鉛方（熟地炭、炒枸杞、歸身、牛
膝炭、茯神、青鉛、砂仁末）。如吐血、脈空大、有暴湧氣脫之勢，
治宜鎮補心腎，用熟地三七方（熟地、三七、青鉛、鮮蓮子、茯
神、石斛、牛膝、鮮藕汁）。葉氏還總結了加減法，他說：「倘嗆
逆有聲加青鉛，喉癢痛加阿膠、秋石、火尹用秋石湯煎藥、，加女
貞子，便祕加威蓯蓉、柏子仁。血止幾日，或涉思慮惱怒，復有
脅痛減食不甘，乃少陽木火犯脾，當泄膽益土，用四君加丹皮、桑
葉。」
2. 陰虛風動：陰虛陽升風動，症見咳嗽痰血、喉癢、脘中嘈
雜、脈數，治宜滋陰降火熄風、用生地阿膠方（鮮生地、阿膠、丹
參、牛膝、女貞、川斛、童便），或滋劑和陽方（生地、阿膠、天
冬、茯神、牡蠣、小麥），或和陽熄風方（阿膠、雞子黃、生地、
麥冬、生甘草、白芍）。如失血氣逆、脈弦勁，爲正氣已虛，治宜
甘緩熄風，用甘麥大棗湯加味（淮小麥、茯神、炙草、柏子仁、白
芍、棗仁）。
接續、症情危急，治宜攝陰陽法，用參附湯加味（人參、熟附、熟
地、五味、炙草、青鉛）。如真氣衰微、略血不止、寒戰面赤、四
肢逆冷、驚惕頭搖、脈細小如無，治宜鎮陰制陽，用景嶽鎮陰煎
加減（熟地炭、牛膝炭、肉桂、茯神、白芍、童便）。如肝腎內損，
陰傷及陽，症見久嗽失血、近日畏寒、吐血盈碗，治宜貞元飲加
減溫養（人參、熟地、桂心、茯苓、五味、白芍、童便）。如陰中
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葉天士・咳嗽（清代·第40案）
