多位醫家・發熱（未詳·第1案）

（三）溼重子熱型（急性黃疽型肝炎）
膩微黃，脈濡緩或濡數。
【治法】利溼化濁，佐以清熱。
【方藥】茵陳五苓散加味。
建曲12g，厚樸12g，甘草6g，大棗6枚。
暢通，則諸症自除。
的發生。
（四）寒溼困脾型（急性黃疸型肝炎、陰黃）
淡不渴，大便溏薄，小便色黃，舌質淡，舌體胖，苔白滑，脈沉緩無力。
【治法】健脾和胃，溫化寒溼。
【方藥】茵陳術附湯加味。
12g，豆蔻6g，青皮9g，砂仁6g，建曲12g，厚樸12g，甘草6g，大棗6枚。
正常，則黃疸、腹脹等症狀自除。
肝膽病中醫驗案點評與誤案分析 聖⑦』
。
【主症】身目俱黃，其色稍暗，無發熱或身熱不揚，頭重身困，神疲倦怠，
胸脘痞滿，噁心厭油，納差腹脹，口黏不渴，大便稀溏不爽，舌質淡紅，舌苔厚
茵陳18g，茯苓15g，白朮15g，薏苡仁15g，澤瀉12g，川棟子10g，鬱金12g，
龍膽草12g，豬苓12g，藿香12g，豆蔻6g，滑石12g，連翹12g，木通9g，薄荷9g，
【方解】方中用茵陳、龍膽草、滑石、木通清熱利溼退黃，豬苓、茯苓、薏
苡仁、澤瀉淡滲利溼，白朮健脾燥溼，使溼從小便而去；配以藿香、豆蔻、薄荷
芳香化濁，宣利氣機；川棟子、厚樸疏調氣機，連翹、鬱金清熱解毒，建曲和胃
安中，甘草、大棗補益中氣，調和諸藥。上藥合用，使濁化溼去熱清，中焦氣機
【注意】本型患者溼濁阻滯，溼重於熱，因「溼性重濁黏膩，不宜速去」，況
清熱易助溼，利溼常生熱，所以治療取效多較慢，臨牀中應注意善於守方，緩圖
以見功。急性病毒性肝炎尤其是急性乙型肝炎和急性丙型肝炎，常有慢性化的趨
勢，如何阻止急性病毒性肝炎向慢性肝炎發展，一直是困擾醫務界的一道難題。
大量臨牀研究表明，在中醫辨證治療的基礎上注意加用對肝炎病毒有抑制作用的
清熱解毒藥以及增強免疫功能的中藥，適當延長其治療用藥時間，可減少慢性化
【主症】身目發黃，色澤晦暗，形寒肢冷，右脅部疼痛不適，納差脘痞，口
茵陳15g，附子9g，乾薑9g，茯苓15g，白朮15g，澤瀉12g，鬱金12g，豬苓
【方解】方中茵陳、附子並用，以溫化寒溼退黃；白朮、乾薑、甘草健脾溫
中，茯苓、澤瀉、豬苓健脾利溼，鬱金、青皮疏肝利膽，豆蔻、砂仁、建曲、厚
樸行氣化濁健胃，大棗益氣養中。諸藥配合，使寒溼祛，脾胃和，中焦功能恢復
【注意】雖然寒溼困脾型患者以寒溼困阻中焦火主要病機，但也不可過用溫
4
。-
第1章 急性病毒性肝炎
燥之品，以防助陽生火，變生他證。在辨證用藥的同時注意適當加入清熱解毒之
藥，如連翹、鬱金、梔子等，有助於症狀的改善和肝功能的恢復。本型患者胃脘
脹滿不適、納差等中焦脾胃症狀較爲突出，容易誤診爲溼阻、痞滿等脾胃病，臨
證應詳加辨證，以防誤診。茵梔黃注射液、清開靈注射液等中成藥對絕大多數急
性黃疸型肝炎療效顯著，但其功能多 清熱解毒、利膽退黃，對於寒溼型患者並
不適宜。
（五）溼困脾胃型（急性無黃疽型肝炎）
黏膩不思飲水，納差噁心，脘痞腹脹，右脅部不適或隱痛，大便溏薄，小便稍
黃，舌質淡紅，舌苔白膩，脈滑或濡。
【治法】清熱利溼，理脾和胃。
【方藥】三仁湯加減。
杏仁12g，厚樸10g，藿香9g，豆蔻6g，白花蛇舌草12g，半夏9g，木通6g，砂仁
6g，建曲12g，甘草6g，大棗6枚。
病。
去正不虛。」
（六）溼鬱化熱型（急性無黃疽型肝炎）
-。
【主症】頭昏身重，神疲倦怠，惡寒發熱，身熱不揚，或低熱、不發熱，口
茵陳18g，薏苡仁15g，滑石18g，白朮15g，澤瀉12g，鬱金12g，赤芍12g，
【方解】方中杏仁宣通上焦肺氣，豆蔻開中焦之溼滯，薏苡仁利下焦之溼熱，
這3味藥乃三仁湯之主藥，配半夏、厚樸輔助杏仁、豆蔻宣通上、中二焦，滑石、
木通輔助薏苡仁清利下焦溼熱，合而用之，組成三仁湯以宣通三焦氣機，使留戀
於氣分的溼熱上下分消而解。茵陳、藿香、白朮、澤瀉清熱利溼健脾，透表化
濁；鬱金、赤芍活血化密，理氣止痛；滑石、甘草使溼熱從小便而去，白花蛇舌
草清利溼熱疫毒，建曲、大棗益中氣和胃氣。諸藥配合，可宜通三焦氣機，祛除
機體內之溼熱濁邪，恢復脾胃正常的生理功能，促使肝之疏通暢達，從而治癒疾
【注意】溼困脾胃型患者與中醫學的「溼溫」相似，其治療以清熱利溼化濁
爲重，但由於溼獨之邪易傷及脾胃，困阻清陽，所以在用藥時還應注意調理脾
胃，宜暢氣機。此類患者治療往往取效較慢，病程較長，在治療中要善於守方，
堅持用藥，不能操之過急。儘管急性無黃疸型肝炎從中醫辨證的角度來看有諸多
證型存在，其治療的方法也各不一樣，但將其概括起來不外「病初多溼熱，中期
失疏泄，後期易脾虛：早期重清利，中期需疏泄，後期調肝脾。苦寒當適度，邪
【主症】肢體睏倦，心中煩熱，胃脘脹滿，口苦納呆，噁心厭油，右脅部疼痛，
5
•、
頭痛頭昏，失眠多夢，急躁，大便幹，小便黃，舌質紅，苔黃膩，脈弦滑稍數。
【治法】清熱利溼解毒，疏肝健脾開胃。
【方藥】茵陳蒿湯加味。
仁6g，甘草6g，大棗6枚。
病自愈。
應鞏固治療一段時間，以徹底清除「餘毒」，防止演變成慢性肝炎。
（七）肝氣鬱滯型（急性無黃疽型肝炎）
噯氣噁心，頭暈煩躁，小便稍黃，舌質紅，苔薄黃，脈弦。
【治法】疏肝理氣，健脾除溼。
【方藥】逍遙散加減。
棟子9g，龍膽草12g，當歸12g，鬱金12g，
6g，大棗6枚。
病儘快康復。
肝膽病中醫驗案點評與誤案分析 金②」
茵陳24g，梔子12g，大黃6g，龍膽草12g，厚樸10g，丹參15g，赤芍15g，白
術15g，豆蔻6g，茯苓12g，紫草9g，半夏6g，滑石12g，柴胡12g，澤瀉12g，砂
【方解】方中茵陳、梔子、大黃乃《傷寒論》茵陳蒿湯方之組成，在此爲主
藥以清熱利溼解毒：龍膽草、滑石善清肝膽溼熱，以助茵陳蒿湯之功：赤芍、紫
草、丹參、柴胡、厚樸疏肝理氣，涼血化瘀，改善微循環；豆蔻、茯苓、半夏、
砂仁、白朮、澤瀉健脾化溼，醒脾開胃：大棗益氣和中，甘草調和諸藥。上藥合
用，具有清熱利溼解毒，疏肝健脾和胃之功，使肝膽溼熱除，肝疏脾健胃和，則
【注意】急性病毒性肝炎有慢性化的趨勢，應注意祛邪勿遲疑、用補勿過早、
治療要徹底。祛邪勿遲疑要求急性病毒性肝炎要及早診治，抓住時機，趁正氣未
虛，尚任攻逐之時，及早祛邪外出，如此則病易愈。溼熱之邪爲患，易見身體困
倦乏力等「假虛」之象，此時切勿過早使用補劑，過早用補往往會使毒邪復熾，
溼熱之邪更加膠結難解。急性病毒性肝炎臨牀症狀消失、肝功能恢復正常後，仍
【主症】胸脅脹痛，遊走不定，口乾口苦，納差腹脹，厭食油膩，肢體睏倦，
茵陳20g，虎杖12g，赤芍12g，黃芪18g，白芍15g，茯苓12g，白朮12g，川
柴胡12g，
陳皮12g，山楂15g，甘草
【方解】方中用白芍、當歸、柴胡、茯苓、白朮、甘草乃合逍遙散之意，以
疏肝理氣健脾：茵陳、虎杖、鬱金、龍膽草清熱利溼解毒，赤芍、白芍活血柔肝
止痛，黃芪、白朮、大棗益氣健脾，川棟子、陳皮、山楂理氣和胃，甘草調和諸
藥。上藥合用，既能清除溼熱毒邪，又能疏肝健脾和胃，改善自覺症狀，促使疾
【注意】肝氣鬱滯型患者多見於急性無黃疸型肝炎進入恢復期，以肝氣鬱滯
爲主要病機，經治療症狀可很快減輕甚至消失，此時往往被人們忽視而停止治
-6
。
一、病案舉例
不解，溼熱蘊結中焦之黃疸前期，治以解表清熱利溼爲法。
溼、通瘀退黃之方。
痛、養陰清熱除溼之目的。
第1章 急性病毒性肝炎
療。殊不知症狀消失不等於病已徹底治癒，應注意堅持用藥，直至肝功能恢復正
常、病毒複製指標陰轉、病已痊癒爲止。否則，過早停藥，會使死灰復燃而病復
發，或病情遷延而成慢性。急性肝炎是病毒性肝炎治療的關鍵時期，要抓住有利時
機積極治療，若遷延不愈演變爲慢性肝炎，則治療較爲困難，且易向肝硬化發展。
第二節 驗案點評
病例1：朱某，男，19歲，1995年4月12日初診。患者1周前開始出現惡寒發熱，
時有咳嗽，曾按「感冒」治療，症狀不減，2天來又逐漸出現納差、乏力、噁心、
腹脹、右脅部不適、尿黃等症狀。查體溫37.9°C，鞏膜輕微黃染，肝、脾未觸及，
肝區叩擊痛，舌質淡紅，苔黃膩，脈浮弦數，血清谷丙轉氨酶（ALT）624U/L，谷
草轉氨酶（AST）460U/L，血清膽紅素51.3umol/L，尿膽紅素陽性，抗HAV-IgM陽
性，HBSAg陰性。臨牀診斷爲急性黃疸型甲型病毒性肝炎，證屬外邪襲表，鬱而
處方：麻黃9g，連翹15g，杏仁9g，赤小豆30g，茵陳30g，鬱金15g，麥芽
30g，砂仁9g，赤芍24g，薄荷12g，滑石15g，木通12g，甘草6g。每日1劑，水煎
2次，分早晚溫服。服藥4劑，惡寒、發熱，咳嗽除，表證已解，納食增加，噁心
嘔吐止，唯黃疸有所加深，上方撤解表之劑，加入通瘀退黃之藥，組成清熱利
處方：茵陳30g，連翹15g，滑石15g，赤芍20g，白芍20g，木通9g，赤小豆
20g，鬱金15g，白朮15g，薏苡仁20g，大黃6g，延胡索12g，梔子15g，麥芽15g，
砂仁9g，甘草6g。又進6劑，飲食、睡眠轉佳，黃疸明顯消退，但仍有乏力、腹
脹、右脅部疼痛，查血清谷丙轉氨酶86U/，穀草轉氨酶72U兒，血清膽紅素
34.2umol/L，體溫36.4°C，鞏膜輕微黃染，肝脾脅下可及，質軟、無觸痛及叩擊
痛，舌質淡，苔薄黃，脈弦滑。病已明顯好轉，趨於恢復階段，在上方的基礎上
適當減用清熱利溼之品，加用疏肝健脾之藥，達到益氣健脾、疏肝解鬱、活血止
處方：茵陳20g，赤芍18g，白芍18g，鬱金15g，白朮15g，柴胡12g，當歸
15g，梔子15g，滑石15g，黃芪30g，陳皮15g，薏苡仁20g，山楂20g，延胡索
12g，牡丹皮12g，甘草6g。半個月後患者精神、飲食、睡眠正常，黃疸消退，自
述已無明顯不適之感覺，查體無異常，複查肝功能正常。繼續守方再服半個月，
7
查肝功能正常，病告痊癒。
穿始終的用法，就是基於這個考慮。
熱，熱重於溼，治以清熱解毒利溼爲法。
能正常，HBsAg陰性，繼續調理1個月痊癒。
得當，故而取效較好。
肝膽病中醫驗案點評與誤案分析 《2」
［選自《病毒性肝炎的中醫治療》］
點評：分期辦證，謹守病機，靈活用藥，方能取得好的療效。本例患者初診
時證屬外邪襲表，鬱而不解，溼熱蘊結中焦之黃疸前期，治以解表清熱利溼爲
法。經治療表證已解，病機發生變化，解表之藥宜及時撤去，加入通瘀退黃之
藥，組成清熱利溼、通瘀退黃之方。進入恢復期，溼熱毒邪已逐漸消除，其治療
應適當減用清熱利溼之品，加用疏肝健脾之藥，達到益氣健脾、疏肝解鬱、活血
止痛，養陰清熱除溼之目的。做到「觀其脈證，知犯何逆，隨證治之」是此病紫
成功的關鍵所在。大量臨牀研究表明，急性黃疸型肝炎在整個發病過程中都有瘀
血的病機存在，在辨證用藥時注意使用活血化瘀之藥，可縮短病程，提高臨牀療
效，常用的藥物有大黃、虎杖、赤芍、牡丹皮、山楂、當歸等，本例患者赤芍貫
病例2：周某，男，36歲，1994年10月7日初診。患者發熱（體溫38.°C左右）
7天，伴納呆脘痞，出現黃疸3天。現面黃如橘子色，眼結膜黃染，尿黃如柏汁，
脅痛，便祕，舌質紅，苔黃厚膩，脈弦數，查肝肋下4cm，劍突下6cm，觸痛，
肝功能檢查黃疸指數50U/，血清谷丙轉氨酶310U/L，麝香草酚濁度試驗18U/L，
HBSAg陽性。西醫診斷爲急性黃疸型乙型肝炎，中醫診斷爲陽黃，證屬肝膽溼
處方：茵陳30g，滑石30g，豬苓15g，茯苓15g，澤瀉15g，蒼朮10g，枳實
10g，川厚樸10g，黃連10g，梔子10g，柴胡15g，黃芩15g，大黃10g，虎杖20g，
白花蛇舌草30g。取3劑，每日1劑，水煎服。藥後熱退，大便通暢。上方續服7
劑，身黃漸退，小便清利。守方去大黃續服，3周後諸症狀完全消失，複查肝功
［何乃坤.菌陳湯治療急性黃疸型肝炎62例.新中醫，1996，28（7）：45］
點評：急性病毒性肝炎，陽黃，證屬肝膽溼熱，熱重於溼者，以清熱解毒利
溼爲法，方選菌陳湯治療，確有良效。《壽世保元》中說：「蓋溼熱鬱結於脾胃之
中，積結不散，而成黃疸」，故清利溼熱是治療黃疸的常用方法，只要辦證準確，
必能藥到病除。茵陳湯治療溼熱黃症確有良效，方中菌陳、梔子、黃連清熱利
溼，茯苓、豬苓、澤瀉、滑石利水滲溼，蒼朮燥溼運牌，枳實、川厚樸寬中消滯
祛溼；本例患者病屬熱重於溼之黃疸，故又加黃芩、大黃、虎杖、白花蛇舌草以
增強清熱解毒之效。本例證屬肝膽溼熱、熱重於溼之陽黃，辦證準確，治法用藥
8
。
牀診斷爲急性無黃疸型肝炎，以芳香化濁法治療。
後臨牀症狀消失，10天後複查肝功能正常。
子滲溼利水，使溼邪從小便而解。諸藥配合，切中其病機，故而藥後效果滿意。
K，注射液、10%門冬氨酸鉀鎂注射液，口服水飛薊素片、雞骨草膠囊等，症狀
有齒痕，苔薄黃，脈沉弦，體溫36.6°C，鞏膜輕微黃染；心肺無異常，腹軟無包
疏肝健脾除溼爲法。
12g，陳皮15g，枳殼12g，茵陳20g，虎杖18g，丹參20g，山楂20g，甘草6g。每
身體感覺較前有力，查血清谷丙轉氨酶68U/，穀草轉氨酶40U/，血清膽紅素
20.5umol/L，鞏膜不黃，肝脾仍肋下可及，無觸痛及叩擊痛，守方加黨參15g，
9
第1章 急性病毒性肝炎
病例3：劉某，男，15歲，1994年4月10日就診。患者7天前外出春遊，淋雨
後出現惡寒，回家自服感冒靈3片，惡寒消失，繼而感倦怠乏力，不思飲食，腹
脹，伴噁心厭油及小便黃，再服感冒靈無效，又服藿香正氣丸2袋，腹脹噁心稍
有好轉，今來我院就診。查其鞏膜不黃，心肺無異常，肝肋緣下lcm處可觸及，
有觸痛，肝區叩擊痛（+），舌質淡，苔白微膩，脈緩，血清谷丙轉氨酶150U/L。臨
處方：藿香10g，佩蘭10g，陳皮15g，法半夏10g，大腹皮10g，厚樸8g，千
荷葉10g，連翹10g，豆蔻10g，車前子（布包）20g。每日1劑，水煎服。服藥7劑
［廖安亞.芳奇化濁法治療急性無黃疸型肝炎120例.湖南中醫雜誌，1996，12 （2）：28］
點評：急性無黃疸型肝炎以溼困脾胃、阻滯中焦爲主要病機，以芳香化濁法
治療，效果良好。本例患者病屬急性無黃疸型肝炎，因感受外溼，溼困脾胃，阻
滯中焦，故症見倦急乏力，納少便溏，噁心欲吐，厭油腹脹。雷少逸《時病論》
中芳香化濁法原爲「治五月黴溼，並治穢濁之氣」而設，廖氏以之治療本例急性
無黃疸型肝炎，正切中病機。方中藿奇、佩蘭芳香以化濁；陳皮、法半夏溫燥以
化溼；大腹皮、厚樸理氣寬胸，暢中焦；荷葉升清使濁自降；豆蔻行氣化溼；車前
病例4：任某，男，23歲，1994年3月27日初診。患者2個月前患「急性黃疸
型乙型病毒性肝炎」，經予靜脈滴注葡醛內酯注射液、維生素C注射液、維生素
明顯好轉。現患者納差、乏力、腹脹，兩脅脹痛，小便稍黃，查舌質淡紅，邊
塊及壓痛：肝上界在第5肋間，下界在肋緣下2cm、劍突下3cm，肝區輕微叩擊
痛，肝質軟，脾臟可及。血清谷丙轉氨酶84U兒，穀草轉氨酶56U/，血清膽紅
素34.2umol/L，乙肝六項檢查HBSAg，HBeAg，抗HBc、抗HBc-IgM陽性。臨牀
診斷爲急性黃痘型乙型病毒性肝炎，證屬肝鬱脾虛，當餘邪未清之恢復期，治以
處方：赤芍15g，白芍15g，柴胡12g，當歸15g，白朮15g，黃芪30g，牡丹皮
日1劑，水煎服。服藥半個月，患者脅痛除，納食增加，腹脹減輕，小便轉清，
•
中藥湯劑如下。
療效，再擬下方製成蜜丸，每次12g，每日2次口服。
2個月，乙型肝炎表面抗體出現，病已痊癒。
複製指標轉陰，徹底清除病毒，防止死灰復燃。
肝膽病中醫驗案點評與誤案分析
何首鳥15g，繼續服用，並配服具有補氣活血化瘀作用的大黃蜜蟲丸（每次3g，
每日3次口服）。繼續治療3周，患者飲食、睡眠正常，自述已無不適之感覺，查
舌質淡紅，苔薄少，脈沉緩，血清谷丙轉氨酶46U/，穀草轉氨酶30U/，血清
膽紅素17.1umol/L，鞏膜無黃染，腹軟無抵抗及壓痛，肝臟在肋緣下剛可觸及，
壓痛不明顯，脾臟未觸及，乙肝六項檢查HBsAg，HBeAg，抗HBc陽性，抗HBc-
IgM陰性，病仍在恢復之中，但病毒複製指標無明顯變化，停服大黃蜜蟲丸，擬
處方：赤芍15g，白芍15g，柴胡12g，當歸15g，白朮20g，黃芪30g，牡丹皮
12g，陳皮15g，虎杖20g，丹參20g，黨參15g，何首烏15g，生薏苡仁20g，半枝
蓮15g，山楂20g，甘草6g。1個月後患者精神、飲食、睡眠均佳，查體無明顯陽
性體徵，肝功能正常，乙肝六項檢查呈現「小三陽」（HBSAg，抗HBe、抗HBc
陽性）。守方再進1個月，除乙肝六項檢查仍呈「小三陽」外，別無異常。爲鞏固
處方：白芍15g，柴胡12g，當歸15g，白朮20g，黃芪30g，牡丹皮12g，陳皮
15g，虎杖20g，丹參20g，黨參15g，何首鳥15g，三七9g，半枝蓮15g，山楂20g，
甘草6g。又服3個月，複查肝功能正常，乙肝六項檢查仍呈「小三陽。」繼續服用
［選自《病毒性肝炎的中醫治療》］
點評：注意鞏固治療，拔除病根，防止死灰復燃，是徹底治癒急性病毒性肝
炎、預防其慢性化的關鍵所在。本例患者病屬急性黃痘型乙型病毒性肝炎，證屬
肝鬱脾虛，當餘邪未清之恢復期，以疏肝健脾除溼爲法，當屬正治。一般的看法
爲自覺症狀消失，肝功能恢復正常，即算臨牀治癒，不過對不同類型的急性病毒
性肝炎患者來說，其治療是有區別的。甲型病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎一般不
呈慢性化，多呈自限性，在症狀消失、肝功能恢復正常後，一般就可遠時傳藥，
而乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎有慢性化的趨勢，病毒複製指標沒有轉陰，
病根不除，容易死灰復燃，在治療時一定要注意停藥不能過早。本例患者在自覺
症狀完全消失、肝功能恢復正常之後，仍堅持治療數月的時間，就是爲了使病毒
病例5：李某，女，20歲，因尿黃、面黃、乏力、納呆3天，於1995年10月
24日入院。入院時患者面黃如橘子色，神疲乏力，倦怠納呆，脅肋滿悶，小便短
黃，大便數日未解，查舌質紅，苔黃，脈弦滑。肝功能：血清谷丙轉氨酶200U/L
以上，麝香草酚濁度試驗8U/，血清膽紅素156.6umol/L，HBsAg陰性。西醫診
10
。
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用清肝解毒湯。
症狀完全消失，複查肝功能正常，以健脾舒肝湯調理善後。隨訪1年，未見復發。
利溼，涼血活血，解毒退黃，實驗證明以上藥物可抑制肝炎病毒，從而改善肝細
增強降低血清谷丙轉氣酶的作用，又可降濁；白茅根、大黃還可通利二便，使溼
涼血活血之功。仲景云：「見肝之病，知肝傳脾，當先實脾」
後，可防止病情反覆，鞏固療效。
天，伴噁心嘔吐，右上腹脹痛，厭油膩，尿黃如濃茶，大便乾結，查皮膚、鞏膜
中度黃染，肝肋緣下2cm，質軟，壓痛明顯，肝功能檢查異常，HBSAg陽性。臨
牀診斷爲急性黃疸型肝炎，以解毒、滲溼、清利、退黃、調肝爲治法，給予四草
大黃湯治療。
1劑，水煎服，因患者嘔吐而進食困難，同時給予10%葡萄糖注射液1 000ml，加
維生素C注射液2.0g，維生素B。注射液200mg，靜脈滴注，每日1次。用藥5天，
患者皮膚、鞏膜黃疸較前明顯減退，食慾增加，嘔吐止，囑再服中藥10劑。2月
23日複查，肝功能在正常範圍，臨牀症狀消失而愈。
現了滲溼、清利、退黃、調理肝膽脾胃之旨，符合「見肝之病，知肝傳脾，當先
實脾」及 「諸病黃家，但利其小便」之治則，故用於治療急性黃疸型肝炎，在改
11
第1章 急性病毒性肝炎
斷爲急性黃疸型肝炎，中醫診斷爲黃疸（陽黃），治以清熱解毒，利溼退黃，方
處方：茵陳30g，虎杖20g，板藍根15g，白花蛇舌草15g，蒲公英15g，柴胡
15g，鬱金15g，赤芍15g，白茅根30g，大黃6g，甘草6g。每日1劑，水煎服。藥
進3劑，大便通暢，小便轉淡黃，食慾增加，精神好轉。原方加減調治2周，諸
［徐小周，熊上中，陳家錦.清肝解毒湯治療急性黃症型肝炎165例.甘肅中醫，1998，11（③3）：26］
點評：急性黃疽型肝炎陽黃證，乃溼熱毒邪蘊鬱肝膽，蘊於血分，阻滯胃腸
所致，故其治療當以清熱利溼，涼血解毒，調理中焦爲基本原則。方用清肝解毒
湯，療效較好。清肝解毒湯中，茵陳、虎杖、板藍根、白花蛇舌草、蒲公英清熱
胞的炎症、水腫、壞死等病理變化，使肝功能得到恢復，有降低血清谷丙轉氨酶
的作用；柴胡、鬱金、赤芍、大黃等疏肝理氣，活血化瘀，增加肝血流量，既能
熱毒邪從二便而去；甘草調和諸藥。全方共奏清熱利溼，解毒退黃，疏肝理氣，
，以健脾舒肝湯善
病例6：劉某，男，18歲。1990年2月8日初診。患者納差、乏力、身目俱黃5
處方：白花蛇舌草30g，金錢草20g，益母草10g，甘草10g，大黃15g。每日
［戴福海，黃培蓉、四草大黃湯治療急性黃痘型肝炎 102例.新中醫，1995,27（10）：51］
點評：四草大黃湯治療急性黃疸型肝炎，每獲良效。戴氏所擬四草大黃湯體
。-
組成簡單，藥物來源較廣，也體現了用藥的廉驗。
二、經驗總結
（一）合理運用輔助檢查
及病原學等輔助檢查，是避免誤診誤治的可靠方法。
（二）詳加辨證，謹慎用藥
藥，才能避免辨證上的失誤，確立正確的治則和方藥。
（三）注意鞏固，祛除病根
以清除「餘毒」，祛除病根，防止演變成慢性肝炎。
（四）重視配合，自我調養
暢，早期強調臥牀休息，飲食應清淡易消化、富有營養。
第三節i
一．病案舉例
eG肝膽病中醫驗案點評與誤案分析 然車O」
-。
善消化系統症狀、增進食慾、消除黃疸、改善肝功能等方面療效滿意。該方藥物
急性病毒性肝炎容易與膽囊炎、膽石症、藥物性肝病、酒精性肝病、肝外梗
阻性黃疸等相混淆。重視其鑑別診斷，詳細詢問病史，合理運用肝功能、B超以
急性病毒性肝炎有急性黃疸型及急性無黃疸型之不同，其臨牀證型較多，只
有抓住主症，結合兼症，注意各證型之間的鑑別要點，做到詳加辨證，謹慎地用
急性病毒性肝炎尤其是急性乙型肝炎和急性丙型肝炎，常有慢性化的趨勢，
在臨牀症狀消失、肝功能檢查恢復正常之後的一段時間內，仍應注意鞏固治療，
自我調養在急性病毒性肝炎的治療康復中佔有重要地位，在藥物治療的同時
應重視配合自我調養。要樹立戰勝疾病的信心，做到生活有規律，保持心情舒
誤案分析
病例1：牛某，男，26歲，2001年4月8日就診。患者5天前開始出現惡寒發
熱，繼之納差、乏力、目黃、小便黃，遂到醫院診治。就診時患者身目俱黃，但
黃色不太鮮明，頭重如裹，胸脘滿悶，噁心嘔吐，納差厭油，腹脹便溏，查舌質
淡紅，苔厚膩微黃，脈弦滑，經檢查肝功能、乙型肝炎病毒六項指標等，診斷爲
急性黃疸型乙型肝炎，即用清開靈注射液、茵梔黃注射液、葡醛內酯注射液等靜
脈滴注治療，1周後上述症狀不但不減，反而又出現精神委靡、面浮肢腫、大便
12
°—
⑧¢G
第1章 急性病毒性肝炎
的療效，還易出現誤治。
•6
泄瀉（6～8次/天）等症狀，後邀醫生會診。查其面黃晦暗無澤，舌質淡紅，苔
白膩滑，脈沉弦滑，考慮初治時乃溼重於熱證，前醫應用大劑量的清熱利溼解毒
之劑，傷及中陽，而呈現寒溼困脾證，給予溫化寒溼、健脾和胃之劑治之。1周
後病情明顯減輕，守方加減繼續治療3周，患者自覺症狀消失，肝功能恢復正常。
［選自《乙型肝炎辦證與成方治療》］
分析：此爲治法用藥失當，屬黃疸之溼重於熱證而誤用大劑量清熱利溼解毒
之劑，傷及中陽，呈現出寒溼困脾證。清開靈注射液、茵梔黃注射液是臨牀最常
用的治療急性黃疸型肝炎的中藥針劑，其療效肯定，臨牀上很多醫生不加辯證，
一見急性黃疸型肝炎就用此藥，其實這樣是最易出現誤治的。清開靈注射液、茵
梔黃注射液只適用於中醫辦證屬於熱重於溼的急性黃疸型肝炎患者，對溼重於熱
者以及中醫辦證屬於陰黃者，則非上述藥物所適宜。在臨牀中應根據辦證選藥，
本例患者初治時根據辨證應屬溼重於熱型，其治療宜以利溼化濁、佐以清熱爲
法，前醫給予大劑量的清熱利溼解毒之劑如清開靈注射液、茵梔黃注射液，實屬
誤治，故而不但沒效，而且出現了變證。後者根據出現的寒溼困脾之病機，給予
溫化寒溼、健脾和胃之劑，則療效顯著。由上可以看出，不論應用中藥湯劑或中
藥針劑，均應辨證選取，不注意辦證甚至不加辨證地選方用藥，不但不能取得好
病例2：李某，男，35歲，建築工人，1982年8月因患黃疸，先後到某醫院傳
染科、中醫科以及上級醫院診治。當時患者面目及周身皮膚黃染，其色如橘，發
熱不揚，體溫在37.5°左右，倦怠乏力，食欲不振，口乾不欲飲，厭油膩，時有
噁心、嘔吐，脘腹脹滿，食後加重，心煩脅痛，大便時稀，小便呈濃茶色，無尿
痛、尿急、尿頻感。檢查：腹部平軟，無壓痛及反跳痛，未捫及包塊，肝下緣在
劍突下4.5cm、肋緣下1.5cm，肝區叩擊痛，脾臟未觸及，舌體胖嫩，邊尖紅有齒
印及痰血點，苔黃厚膩，脈沉弦數，化驗：血常規在正常範圍，肝功能谷丙轉氨
酶320U/，硫酸鋅獨度試驗18U/L，盧戈碘液試驗（+H+），黃疸指數30U/L，尿
膽紅素（++），尿膽原（+），超聲波檢查肝臟波型爲密集微波，膽囊空腹1.5cm，
未見明顯膽道擴張反射，胸部透視心肺（-），上消化道鋇劑透視胃及十二指腸位
置、形態均未見特殊，肝掃描右葉大、未見佔位性病變。臨牀診斷爲急性黃疸型
肝炎，中醫辨證屬溼熱型黃疸、脅痛，治療除用保肝類西藥外，投以中藥清熱燥
溼、利溼，疏肝利膽、健脾，佐以芳化、活血等法，迭進20餘劑。始服病情減
輕，以後療效不佳，症有增勢，察黃厚膩苔未減反劇，9月18日複查肝功能，谷
丙轉氨酶＞200U/，盧戈碘液試驗（+11+），黃疸指數22U/。9月下旬，在青島
13
34G
某醫院複診途中，尋求民間一位老中醫診治，給予下方。
桂枝6g，生山楂3g，三七粉（衝服）6g。囑每日1劑，水煎，分2次服。歸來讓
症出入調理，日漸康復。
明如若能四診合參，仔細分析，去僞存真，則可避免辦證失誤。
肝炎表面抗原亦轉爲陰性。
肝膽病中醫驗案點評與誤案分析 型 0」
處方：炒白朮30g，白茯苓30g，黨參15g，巴戟天15g，熟附子9g，肉桂6g，
前醫視方以決定是否服用，見其立法遣藥與己迥異，雖認爲與其舌證有些不符，
但不妨一試，囑服2劑。服後無不良反應，又進15劑，諸症狀明顯好轉，舌之淤
血及黃苔變淺，厚膩化薄。守方共服30餘劑，除舌尖較紅嫩外，齒印及瘀血點
消失，苔已化爲薄白，黃疸已退，諸症狀悉減。11月6日複查肝功能谷丙轉氨酶
＜20U/，硫酸鋅濁度試驗14U/，盧戈碘液試驗（+），尿膽紅素（-）。以後隨
［宋會都.察舌小記.山東中醫雜誌，1985 （5）：46］
分析：此爲辨證失誤，陽氣虧虛、脾失健運誤辦爲溼熱壅滯。本例西醫診斷
爲急性黃疸型肝炎，前醫只根據舌苔厚膩，即診斷爲陽黃溼熱壅滯型，不知舌象
表現的特殊性，也不結合低熱、倦急乏力、食欲不振、口乾不欲飲、食後腹脹
甚、大便稀、脈沉等症狀進行判斷，結果出現失誤，療效欠佳。後來民間老中醫
辨證給予健脾益氣、溫陽化溼之劑，切中其病機，取得較好的療效。通過該案說
病例3：孫某，男，45歲。患急性無黃疸型肝炎已4個月，經用苦寒滲溼劑
治療，谷丙轉氨酶由原來500U/下降爲260U/L，麝香草酚濁度試驗由20U/L下降
至12U/，乙型肝炎表面抗原陽性。因聽說養血藥對改善麝香草酚濁度不正常有
效，乃自服烏雞白風丸、當歸丸。1個月後麝香草酚濁度試驗下降爲10U/，但谷
丙轉氨酶反上升至500U/以上，同時自覺乏力，肝區脹痛，腹脹脘悶，口苦口
幹，喜飲，查舌質稍紅，有瘀斑及齒痕，苔薄黃而膩，脈弦細。此溼熱未盡，服
補藥後病邪留戀不解，現舌質稍紅，口乾口苦，喜飲，爲略有陰虛之象，如果滋
養肝陰則邪戀，若用苦寒清熱又恐化燥傷陰，故予辛涼甘淡之劑，既可避免損耗
肝陰，又能使溼熱餘邪得以清除，因有夾瘀，略佐活血通絡。處方：寒水石、生
石膏、滑石各30g，杏仁、金銀花、香附、焦山楂、焦神曲各9g，淡竹茹6g，通
草3g，茜草、茯苓、旋覆花各12g。服藥半個月，谷丙轉氨酶降至210U/L，麝香
草酚濁度試驗變爲8U/，諸症狀均減。繼續服用上藥1個月，肝功能正常，乙型
［選自《時門醫述》］
分析：此爲治法用藥失當，急性無黃疸型肝炎餘邪未清，誤進補藥，致使病
情反覆。急性病毒性肝炎，無論是黃疸型還是無黃疸型，經治療一段時間後臨牀
14
「G
第1章 急性病毒性肝炎
症狀多能很快得到控制，表面上看好像已恢復了正常狀態，但此時仍有不同程度
的溼熱疫毒殘留，如不徹底清除，餘毒會長期潛伏體內爲患，往往會演變成慢性
肝炎。本例患者溼熱未完全清除，初用苦寒滲溼之劑已使患者略有陰虛，故改投
辛涼甘淡之劑。時氏方中以寒水石、生石膏、金銀花辛涼甘寒清熱，以杏仁宣通
氣分，香附、茜草、旋覆花活血通絡，焦山楂、焦神曲健運中焦，滑石、通革、
茯苓淡滲利溼。諸藥合用，使溼熱去，正氣復，肝功能恢復正常，乙型肝炎表面
抗原變得以轉陰而告病癒。如若臨證時能做到因時辦證，根據病情的變化及時調
整用藥，對於養血藥對霨香草酚濁度不正常有效的觀點不盲從，服用鳥雞白鳳
丸、當歸丸前諮詢一下醫生，則誤治自可避免。
黃、小便黃5天，查肝功能異常，乙型肝炎病毒六項指標檢測HBSAg，HBeAg，
抗-HBcIgG，抗-HBclgM陽性，按急性黃疸型乙型肝炎入某院住院治療。入院後
經靜脈滴注茵梔黃注射液、10%門冬氨酸鉀鎂注射液、葡醛內酯注射液、維生素
C注射液、維生素K，注射液，口服雞骨草丸、益肝靈片、黃疽肝炎合劑等，6周
後自覺症狀消失，肝功能恢復正常，於5月22日出院。出院時囑其注意飲食調理、
戒除煙酒、調暢情志，繼續休養3個月。6月24日又以目黃、身黃、小便黃、納差、
乏力而再診治，查肝功能ALT186U/L，AST154U/L，總膽紅素TBiL64umol/L，
詢問其復發的經過，自述出院後起初半個月精神、飲食、睡眠如常人，並無不適
之感覺，唯適逢麥收，下田勞動了3天，前兩天感覺尚可，第三天即感身體疲乏
無力、納差噁心，繼而目黃、身黃、小便黃再次出現。考慮病情復發，即住院治
療，5周後病情穩定出院。
發。俗話說，疾病三分治、七分養，這足以說明疾病自我調養的重要。乙型肝炎
至今尚無特效的治療藥物，休息的合理與否關係到乙型肝炎能否順利康復，所以
乙型肝炎患者一定要注意合理的休息。一般病人在出院時僅是臨牀治癒，肝臟的
病變並非完全消失，急性肝炎通常在病後6個月才能完全康復。出院後應注意休
養，可先做一些輕微的活動，然後根據自己的體質狀況再逐漸增加運動量，但應
以不疲勞爲度。此例患者出院後適逢麥收，不注意休息，過於勞累，致使病情復
發。如若注意調養休息，防止過度勞累，則可避免病情復發。
15
病例4：李某，男，40歲，農民。患者2002年4月7日因發熱、目黃、身
［選白《35種內科病中醫辨治方法與誤治分析》］
分析：此爲急性黃疸型乙型肝炎恢復期調養護理失當，過於勞累致使病情復
病例5：崔某，男，65歲，因納差乏力、黃疸持續加重十餘天，於2001年7月
“G
直中脾胃，當急以術附溫中回陽。
勞動。
涼之偏性，臨證用藥應適可而止，不可過劑，否則矯枉過正，往往適得其反。
肝膽病中醫驗案點評與誤案分析
1日由外院轉入我院。查其血清膽紅素266umol/L，直接膽紅素150umol/L，谷丙
轉氨酶952U/，穀草轉氨酶305U/L，Y-穀氨酰轉肽酶420U/L，HBsAg，HBeAg，
抗HBc陽性，抗HEV陽性。臨牀診斷爲急性乙型黃疸型肝炎合併急性戊型肝炎，
給予靜脈補液，靜脈滴注維生素C注射液、維生素K，注射液、六合氨基酸注射
液、苦黃注射液、茵梔黃注射液、複方丹參注射液等，中藥湯劑以四逆散合茵陳
蒿湯加葉下珠、白花蛇舌草、虎杖等增減，每日1劑，水煎服。7月16日複查，血
清膽紅素142umol/L，直接膽紅素85umol/L，谷丙轉氨酶350U/L，Y-穀氨酰轉肽
酶305U兒，肝功能已明顯好轉。患者本應納食增加，體力漸復，然而卻不思飲
食，且食後噁心嘔吐，周身無力，腹痛腹瀉，起則頭暈，辨證是由於過用寒涼，
處方：白朮20g，附子、茵陳各15g，乾薑6g，茯苓30g。每日1劑，水煎服，
並停用苦黃注射液、茵梔黃注射液，減少液體量。7月18日複診，患者腹痛、嘔
吐已止，知飲思食，繼上方稍事加減，繼續服用。2002年1月21日來院複查肝功
能正常，HBsAg，抗HBe、抗HBc陽性，患者無不適之感覺，已能從事一般農業
［王輔民，黃痘病救逆紫及反思，中西醫結合肝病雜誌，2002，12（3）：173］
分析：此爲用藥失當，急性黃疸型肝炎過用苦寒，致使脾胃受損，失其健
運，出現變證。本例患者系急性黃疸型肝炎，以苦黃注射液、茵梔黃注射液、復
方丹參注射液靜脈滴注，中藥湯劑處以四逆散合茵陳蒿湯加減，雖藥後肝功能明
顯好轉，然由於苦寒克伐太過，脾陽受損，失其健運，出現不思飲食、周身無
力、腹痛腹瀉等症狀，故而停用苦黃注射液、茵梔黃注射液，以白朮、附子、幹
姜溫中回陽，以茯苓健運脾胃，以茵陳利膽退黃。藥後牌胃之陽回復，則腹痛、
腹瀉止，飲食增，肝功能逐漸恢復正常。此例患者的治療說明，藥物都有寒熱溫
病例6：範某，男，41歲，於1984年4月，因身重、乏力、面黃、皮膚黃3天
來院就診。症見面黃、身黃，鞏膜黃染如橘子色，口渴而欲飲，右脅部刺痛，脘
腹脹悶，身重倦怠，大便乾燥，小便深黃、量少，舌質淡紅，苔黃膩，脈濡數，
肝功能檢查黃疸指數39U/，谷丙轉氨酶480U/，凡登白試驗呈雙相反應，總蛋
白64g/，清蛋白34g/，球蛋白23g/，尿膽紅素、尿膽原、尿膽素呈陽性。診
斷爲急性黃疸型肝炎（陽黃），擬清熱利溼之法治之⋯⋯連服上藥12天後，諸症
狀大減，但唯感口淡乏味，鞏膜尚有黃染，面白無華，小便清長，擬清熱利溼、
消食健胃之法治之⋯•連進10劑，仍有脘腹脹滿，不欲飲食，又增短氣懶言，形
16
。
CG
餘，面色紅潤，諸症狀消失，肝功能檢查各項指標趨於正常。
整用藥，則可避免誤治發生。
二.教訓歸納
（一）審證不詳，辨證失誤
現辨證失誤。
（二）見病套藥，用藥失誤
藥失誤。
（三）不知鞏固，過早停藥
治的原因之一。
（四）不遵醫囑，疏於調養
的一個方面。
17
第1章 急性病毒性肝炎
寒怕冷，大便溏瀉，小便清長，腰酸腿軟等症狀。何以致此？經再三思考，因溼
爲陰邪，熱邪易清，溼邪難祛，上方用川黃連、黃芩、板藍根、梔子、生大黃等
苦寒藥品過多，敗胃困脾，故於上方中減去黃芩、黃連，加入溫脾暖胃之肉桂、
乾薑、砂仁各5g，白朮10g，薏苡仁15g。連服5劑，納食漸增，依法調理半個月
［甘錫民.用藥失誤案2則.湖南中醫學院學報，1986（1）：34］
分析：此爲用藥失當，過用苦寒而致脾胃受損。急性黃疸型肝炎陽黃證，治
用清熱利溼之法，證型與治法相適宜，並無失誤，且選用川黃連、黃苓、板藍
根、梔子、生大黃也無過錯。所不當的是服藥12天後出現口淡乏味、面白無華、
小便清長等脾虛溼阻之症狀，沒能及時撒減川黃連、黃苓、板藍根、梔子、生大
黃等苦寒藥品，應用苦寒藥過多，敗胃困脾，造成誤治。若醫者能辦證論治，有
是證用是藥，做到「觀其脈證，知犯何逆，隨證治之」，根據病情的變化及時調
急性病毒性肝炎有黃疸型及無黃疸型之不同，有諸多證型存在，同時還有其
兼見證、並見證，如果臨證時審證不詳，拘泥於臨牀經驗和常見之證型，極易出
急性病毒性肝炎以溼熱毒邪蘊結肝膽爲主要病機，清熱利溼解毒是主要治療
法則，但不是唯一法則，見病套藥，盲目應用清熱利溼解毒藥，乃臨牀常見的用
急性病毒性肝炎有慢性化趨勢，注意鞏固治療，以清除「餘毒」，拔除病
根，是防止急性肝炎演變成慢性肝炎的關鍵所在。不知鞏固治療，過早停藥是誤
急性病毒性肝炎直至目前尚無特異的治療方法，主要強調綜合治療，保持良
好的情緒，注意休息和合理的飲食營養十分重要。不遵醫囑，疏於調養也是誤治
第2章 慢性病毒性肝炎
病毒性肝炎尤其是慢性乙型肝炎是臨牀最常見的一種慢性傳染病，根據其臨牀表
現的不同可分爲輕度、中度和重度3種類型，部分慢性病毒性肝炎可進一步發展
爲肝硬化和肝細胞癌，嚴重威脅着人民的健康和生命。
區疼痛不適，發熱，黃疸，肝脾腫大等，屬中醫學「黃疸」「脅痛」「積聚」等的
範疇。中醫認肝炎病毒日久不去，正氣漸虛，肝鬱脾虛，氣滯血瘀是引起慢性
病毒性肝炎的主要病機。慢性病毒性肝炎多屬虛實夾雜之證，其辨證首先應辨是
陽等正虛的屬性與程度，辨血瘀與氣滯的主次，找出其主要矛盾。
則，在此基礎上，依辨證結果之不同，選用與之相適應的治療方法。
一，病因病機
炎病情遷延難愈的主要原因。
18
慢性病毒性肝炎是指急性病毒性肝炎病程超過6個月，或原爲乙型、丙型、
丁型肝炎或有乙型肝炎表面抗原攜帶史，本次又因同一病原再次出現肝炎的症
狀、體徵及肝功能異常者。乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒是慢性病毒性肝炎的主
要原因，此外尚有少數乙型肝炎病毒重疊丁型肝炎病毒感染使慢性肝炎病毒加
重。通常認爲甲型肝炎病毒和戊型肝炎病毒感染不演變爲慢性病毒性肝炎。慢性
慢性病毒性肝炎的臨牀症狀輕重不一，主要表現爲疲乏無力，食欲不振，肝
以黃疸主，還是以脅痛爲重，同時要辨病邪的性質和盛衰，辨臟腑、氣血、陰
中醫治療慢性病毒性肝炎，應針對「溼熱餘邪殘未盡，肝瘀（鬱）脾腎氣血
虛」的基本病理特點，以清熱利溼、疏肝健脾、滋補肝腎、活血化瘀爲基本原
第一節 辨證論治
急性病毒性肝炎轉爲慢性病毒性肝炎的病機，一方面溼熱毒邪結而不去，病
邪由氣分入血，瘀毒內停。另一方面病邪傷正，正氣不足，肝、脾、腎虧虛。正
虛則邪不易除，病邪不去則又不斷傷正，如此形成惡性循環，此乃慢性病毒性肝
慢性病毒性肝炎病程較長，病變廣泛，虛實錯雜，臨牀表現不一，常由於溼
熱疫毒未清，鬱於肝膽，滯留脾胃，肝脾受損，氣血虧虛，日久則傷及其他髒
。
$4G
第2章 慢性病毒性肝炎
陰陽兩虛、氣血兩虛等不同，失調性變化則多爲氣血失調（如肝鬱氣滯、氣滯血
瘀）、肝脾不調、脾胃不和、心腎不交等。慢性病毒性肝炎「溼」「熱」「瘀」（鬱）
「毒」「虛」縱橫交錯，相伴而生，雖然以「溼熱餘邪未盡，肝瘀（鬱）脾腎氣血
虛」爲基本病理特點，但不同時期、不同患者的病理變化不盡相同。
現。
面，一方面又有正氣不足、氣血不足之虛的一面。
響而突然病情加重，呈現出慢性病毒性肝炎急性發作。
二．證治方藥
（一）肝膽溼熱型
膩臭穢不爽，舌質紅，苔黃膩，脈弦滑或數。
腑，導致衰退性變化和失調性變化。衰退性變化可有陰虛、陽虛、氣虛、血虛和
慢性病毒性肝炎多由急性病毒性肝炎遷延不愈而來，雖然像急性期那種「溼
熱」象已大部分消退，但多未盡。另一方面，正氣不足，不能驅邪外出，肝鬱脾
虛亦貫穿於慢性病毒性肝炎的全過程。在慢性病毒性肝炎初期，一部分患者溼熱
餘邪較輕，而肝鬱脾虛之象如脅痛腹脹、納差便溏等症狀較爲突出，以肝鬱脾虛
爲主要矛盾，這類患者的主要病機是肝鬱脾虛、餘邪未清：也有一部分患者溼熱
之象較爲突出，類似急性病毒性肝炎肝膽溼熱之臨牀表現，但慢性病毒性肝炎常
伴有肝鬱脾虛，所以其病機應歸納爲肝膽溼熱、肝鬱脾虛，其中肝膽溼熱爲主要
矛盾。慢性病毒性肝炎初期以肝鬱脾虛爲主要矛盾的患者，若治療失當，病情繼
續發展，脾氣更虛，氣血乏源，久之可出現氣血不足、脾氣更弱之象，從而進入
慢性病毒性肝炎中期，此時以體倦乏力、動則汗出、脅下隱痛、少氣懶言、納差
腹脹等爲主要表現。慢性病毒性肝炎患者遷延日久，或呈現肝膽溼熱徵象的患者
治療不當，過量使用苦寒溫燥之劑，或過用「攻」「破」之劑傷陰，可使肝陰不
足，日久影響及腎，而成肝腎陰虛之證，此證也是慢性病毒性肝炎中期常見的表
多數慢性病毒性肝炎患者經積極治療會逐漸好轉，但也有部分患者長期不
愈，繼續發展，逐漸出現如肝脾大、肝臟變硬、面色晦暗、肝區疼痛固定不移、
舌質紫暗、脈弦澀等氣血瘀滯之徵象，此時已進入慢性病毒性肝炎的後期，多爲
肝硬化的早期階段，病情較重，呈現虛實錯雜之象，一方面有氣血瘀阻之實的一
慢性病毒性肝炎的全病程大致可分爲初、中、末三期，雖然其病機演變有一
定的規律性，但也有一部分患者，由於復感外邪、勞累過度、飲酒等諸因素的影
【主症】肢體睏倦，或有低熱，胸脅脹滿，食少納呆，噁心厭油，右脅部隱
痛不適，口乾口苦，手熱心煩，性情急躁，身目俱黃或不黃，小便黃赤，大便黏
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〝G
【治法】清熱利溼解毒，疏肝健脾養血。
【方藥】龍膽瀉肝湯合逍遙散加減。
12g，紫草10g，三七3g（衝服），甘草6g，大棗6枚。
清熱利溼解毒、疏肝健脾養血之功，切中肝膽溼熱型慢性乙型肝炎的病機。
毒性肝炎的治療，反而會加重肝臟的負擔。
（二）脾氣虛弱型
大便溏薄，甚則水腫、貧血，舌質淡胖，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細。
【治法】益氣健脾，養血柔肝。
【方藥】歸脾湯加減。
12g，三七（衝服）3g，建曲12g，山楂12g，甘草6g。
益氣養血，柔肝和胃化瘀之功效。
肝膽病中醫驗案點評與誤案分析 座⑦°
茵陳20g，虎杖15g，當歸12g，赤芍12g，柴胡12g，白芍15g，鬱金12g，梔
子12g，澤瀉12g，白朮15g，龍膽草10g，黃芩10g，車前子12g，茯苓15g，陳皮
【方解】方中龍膽草、梔子、黃芩、柴胡、車前子、澤瀉、當歸取龍膽瀉肝
湯之意，以清利肝膽溼熱：茵陳、虎杖、赤芍、鬱金、紫草清熱利溼，涼血活血
解毒；白芍、當歸、柴胡、茯苓、白朮、甘草取逍遙散之意，以疏肝健脾養血：
配陳皮理氣和胃，大棗補中益氣，三七活血化瘀、改善微循環。上藥合用，具有
【注意】此型患者雖與急性黃疸型肝炎之熱重於溼型、急性無黃疸型肝炎之
溼鬱化熱型有諸多相似之處，但慢性病毒性肝炎有其特定的病理因素存在，所以
用藥不盡相同，臨證時應注意區別，謹慎選藥。慢性病毒性肝炎的病情輕重、病
程長短不一，臨牀表現多種多樣，病機錯綜複雜，矛盾很多。具體到每個患者，
除有共性特徵外，更有其個性特點，在治療時必須仔細、全面了解病情，分析研
究患者的主要矛盾，根據辨證結果的不同，抓住其主要矛盾，對症併合理地進行
治療。否則，沒有重點地把各種治療方法、治療藥物都用上，不但無助於慢性病
【主症】面黃肌瘦，體倦乏力，動則汗出，脅痛隱隱，少氣懶言，納差腹脹，
白朮15g，當歸12g，黃芪20g，黨參15g，茯苓12g，赤芍12g，丹參15g，鬱
金12g，茵陳18g，黃精12g，白芍15g，木香6g，梔子12g，牡丹皮12g，穿山甲
【方解】方中黨參、白朮、茯苓、甘草乃四君子湯之意，以健脾益氣；黃芪、
當歸乃當歸補血湯之意，以補氣生血；白芍、黃精、鬱金養血柔肝，茵陳、梔
子、鬱金清除溼熱疫毒之邪，牡丹皮、赤芍、丹參、穿山甲、三七活血軟堅，建
曲、山楂、木香健脾理氣和胃，甘草調和諸藥。上藥合用，具有扶正祛邪，健脾
【注意】慢性病毒性肝炎多屬病邪久踞，正氣必虛，同時久病入絡，肝鬱氣
滯，氣滯而血察，形成「虛」（整個機體功能不足，特別是肝、脾、腎不足）、「實」
20
•-
必」，在治療中應注意應用活血化淤、軟堅消積之藥。
（三） 肝腎陰虛型
力，失眠多夢，五心煩熱，腰膝酸軟，納差腹脹，男子遺精，女子經少經閉、月
經先期，舌質紅，苔薄少，脈弦細。
【治法】滋陰補腎，養血柔肝。
【方藥】滋水清肝飲加減。
鱉甲15g，三七（衝服）3g，山楂12g，虎杖12g，川棟子9g，甘草6g。
以滋水清肝養肝；當歸、白芍、女貞子、生地黃、墨旱蓮滋陰養肝補腎，滋養陰
血；虎杖、茵陳、鬱金清除溼熱餘邪；鱉甲、三七、牡丹皮、赤芍、丹參、鬱金
麥冬養陰生津，山楂和胃消食，甘草調和諸藥。合而用之，滋陰養肝補腎而不助
溼傷脾，健脾理氣而不燥溼傷陰，肝、脾、腎三髒兼顧，溼熱餘毒、氣血瘀阻均
治，藥物相互爲用，故適用於慢性乙型肝炎肝腎陰虛型患者。
不僅因是陰藥沉靜使陰難復，更存在陰虧易戀邪，所以肝腎陰虛型慢性病毒性肝
炎的治療較爲困難。在臨證治療用藥時，要注意滋陰扶正的同時兼顧解除餘毒，
可用白花蛇舌草、半枝蓮、虎杖、鬱金之屬清解熱毒。因久病必密，況且陰虛絡
枯易滯血，所以還當配以養血活血，若瘀阻水滯出現腹水時，還當用益母草、澤
蘭之類化癌利水。慢性病毒性肝炎發展至肝腎虧損，恢復較爲困難，治療要恆守
治法和用藥，堅持療程，只要證不變法亦不變，水到自然渠成，若求效心切，朝
暮易法，忽視了證候、病程的規律，則難以獲得滿意療效。
（四）肝鬱脾虛型
午後或食後較甚，右脅部不適或脹痛、竄痛，肢體睏倦，大便溏薄，舌質淡紅，
21
第2章 慢性病毒性肝炎
G
（肝的局部滯，溼熱蘊留不去）錯雜的局面。在治療中應注意攻補兼施，補以
恢復正氣，增強機體抗病能力，以利於攻，攻以祛除溼熱瘀滯之邪，以利於補；
並做到攻而不猛，補而不滯。脾氣虛弱型慢性病毒性肝炎雖然沒有明顯溼熱疫毒
存在的表現，但溼熱疫毒之邪的存在是不言而喻的，用藥不能忘祛除溼熱餘邪。
脾氣虛弱型患者的瘀滯之象雖不明顯，但肝脾大均不同程度地存在，況且「久病
【主症】右脅部隱痛，勞累尤甚，頭暈耳鳴，兩目乾澀，口燥咽幹，神疲乏
白芍15g，何首鳥15g，茯苓12g，當歸12g，赤芍15g，鬱金12g，丹參12g，
生地黃12g，山藥15g，女貞子12g，墨旱蓮12g，茵陳18g，牡丹皮12g，麥冬12g，
【方解】方中當歸、牡丹皮、茯苓、白芍、赤芍、生地黃取滋水清肝飲之意，
理氣化瘀，軟堅散結：茯苓、山藥、甘草理脾祛溼而不傷陰；川棟子理氣和中，
【注意】理虛之法，益陽氣猶易，滋陰液恆難，慢性病毒性肝炎尤其如此，
【主症】胸脅脹滿，精神抑鬱，面色萎黃，納食減少，口淡乏味，脘痞腹脹，
。
苔薄白或白膩，脈沉弦或弦滑。
【治法】疏肝解鬱，健脾和中。
【方藥】柴胡疏肝散合歸脾湯加減。
三七（衝服）3g，茵陳18g，甘草6g，大棗6枚。
血、止疼痛、和胃氣之功效。
不覺地發展成了肝硬化，就是這個道理。
（五）肝脾血瘀型
差腹脹，舌質紫暗或有瘀斑，舌苔薄白或薄少，脈沉細澀。
【治法】疏肝健脾，活血軟堅。
【方藥】鱉甲煎丸加減。
茜草12g，生地黃12g，山楂12g，陳皮12g，甘草6g，大棗6枚。
肝膽病中醫驗案點評與誤案分析 2」
黨參15g，茯苓15g，白芍15g，半枝蓮15g，炒酸棗仁18g，虎杖15g，鬱金
12g，白朮12g，當歸12g，牡丹皮12g，建曲12g，川棟子10g，川芎9g，柴胡10g，
【方解】方中當歸、柴胡、茯苓、白朮、白芍、甘草乃柴胡疏肝散之意，以
疏肝健脾；當歸、白朮、黨參、茯苓、炒酸棗仁、甘草取歸脾湯之意，以健脾養
血；虎杖、半枝蓮、茵陳清熱利溼解毒，清除溼熱餘邪；三七、鬱金、牡丹皮、
川芎活血化瘀軟堅，回縮肝脾：川棟子、白芍疏肝理氣，柔肝止痛：建曲、大棗
補氣和中，健胃消食。諸藥合用，具有疏肝解鬱，健脾和中，以及清餘邪、化瘀
【注意】「見肝之病，知肝傳脾，當先實脾」「木旺易克土，肝病每傳脾」，在
慢性病毒性肝炎患者中，肝鬱脾虛型相當多見。在慢性病毒性肝炎的治療中，應
始終注意調理脾胃，使用苦寒之劑，謹防損傷脾胃，影響食慾和消化功能，以保
證脾胃的健運，使水谷之精微得以運化爲氣血津液，扶正祛邪。由於肝鬱脾虛型
慢性肝炎患者症狀較輕，有時甚至納差、乏力、腹脹等症狀也很少出現，查肝功
能輕微異常甚至正常，所以易被人們所忽視，但病毒在體內複製必然對機體產生
不利影響，病情隱形的進展是不同斷的，有相當一部分慢性病毒性肝炎患者不知
【主症】面色晦暗，形體消瘦，身睏乏力，右脅部刺痛，痛處固定不移，納
鱉甲15g，穿山甲15g，鬱金12g，黃芪20g，白芍15g，當歸12g，虎杖12g，
白朮15g，赤芍12g，川芎12g，柴胡12g，茵陳15g，茯苓15g，三七（衝服）3g，
【方解】方中白芍、當歸、柴胡、茯苓、白朮取逍遙散之意以疏肝健脾；配
陳皮、山楂理氣和胃，使肝疏脾健胃和；黃芪、當歸取當歸補血湯之意，以補氣
養血，扶助正氣；鱉甲、穿山甲、赤芍、川芎、三七、茜草、山楂理氣活血，化
瘀軟堅，通絡消積；鬱金、虎杖、茵陳清熱利溼解毒，祛除溼熱餘毒；當歸、赤
芍、白芍、生地黃、川芎取四物湯之意，以補血活血；甘草、大棗益氣和中，調
– 22
。
第2章 慢性病毒性肝炎
有扶正氣、除溼熱、祛餘邪、養陰血之作用，切中肝脾血瘀型慢性乙型肝炎患者
的病機。
理相結合，緩圖效機，多能應手。癥積已經形成，其治療較爲緩慢，非一朝一夕
之功，臨牀中應注意守法守方，切勿急於求成。
（六）脾腎陽虛型
胖，苔薄白或白滑，脈沉細或沉遲。
【治法】補腎健脾，溫化溼毒。
【方藥】保元湯加減。
山甲15g，三七（衝服）3g，建曲12g，甘草6g，大棗6枚。
兼顧滋腎陰，適用於脾腎陽虛、溼毒久羈之慢性乙型肝炎患者。
致使谷丙轉氨酶、穀草轉氨酶持續不降甚至反而升高。
和諸藥。上藥合用，具有疏肝理氣、健脾和胃、祛密活血、軟堅散結之功效，兼
【注意】根據肝脾血瘀型慢性病毒性肝炎的臨牀特徵，活血化瘀應是常規治
法，但每見用化密攻堅法而事與願違者，破瘀導致出血、消堅反致腹脹者，時有
教訓，是因爲囿於對症治療而未見病治源。癥積雖爲有形之徵，而究其本，則源
於正虛，脾虛則水谷運化失常，釀溼生痰：氣虛則血運無力，氣滯而血菸；瘀血
阻滯，痰瘀膠阻，易成癥積，同時慢性病毒性肝炎還有溼熱疫毒存在。對於此型
患者的治療，應從暢氣機、清溼毒、扶正氣、化瘀滯入手，消補兼施，清解與調
【主症】精神疲憊，面色蒼白或晦暗，肢倦乏力，畏寒喜暖，脅肋及胃脘部
隱痛不適，腰膝酸軟，納差腹脹，或下肢水腫，大便稀溏，或五更泄瀉，舌質淡
黨參15g，肉桂5g，補骨脂12g，白朮15g，茯苓12g，山藥15g，澤瀉12g，陳
皮12g，薏苡仁15g，乾薑6g，桑寄生15g，大腹皮10g，虎杖12g，土茯苓12g，穿
【方解】方中黨參、白朮、茯苓、甘草益氣健脾，肉桂、乾薑溫運脾陽，補
骨脂、肉桂、澤瀉、山藥、桑寄生補腎益陰助陽，虎杖、土茯苓清熱利溼解毒，
大腹皮、薏苡仁、茯苓利水滲溼消腫，穿山甲、三七活血化淤軟堅，陳皮、建曲
理脾和胃，大棗補氣和中。諸藥合用，健脾益氣，化溼解毒，活血軟堅，補腎陽
【注意】雖然慢性病毒性肝炎溼熱易傷陰，病至後期以肝腎陰虛者多見，但
陽虛之體發病，或慢性病毒性肝炎前期久用清利傷陽之品，毒戀陽虛，出現脾腎
陽虛之證者也時常可以見到，臨證時應仔細辨證。脾腎陽虛型慢性病毒性肝炎均
有不同程度的溼毒存在，且肝脾大，有瘀血內阻的情況，治療應在健脾益氣、溫
腎助陽的基礎上，注意適當配合化溼解毒、活血化瘀軟堅之品。另外溫陽應注意
陰中求陽，可多用溫潤之品，少用溫燥之藥，否則陽虛不除，溫燥中生，不僅患
者畏寒喜暖、納差腹脹、下肢水腫、大便稀溏等症狀難以改善，還可引起黃疸，
23
の
一，病案舉例
熱、化淤，方以柴芍六君子湯加減。
狀明顯緩解，病毒複製得到控制，肝功能檢查各項指標均恢復正常。
手，獲得良效。
肝膽病中醫驗案點評與誤案分析
第二節 驗案點評
病例1：潘某，男，29歲，2006年3月8日初診。患者2003年10月份體檢時發
現患有乙型肝炎，當時並無自覺症狀，自服益肝靈、中草藥治療，期間複查肝功
能大致正常。1周前因工作勞累出現乏力，納差，食後上腹飽脹，小便稍黃，遂
來我院就診。現患者脅肋部脹滿不適，乏力，納差，食後上腹飽脹，小便黃，大
便調，無口乾口苦，稍厭油，查體呈慢性病面容，皮膚無黃染，白睛發黃，舌
質暗紅，舌苔薄白，實驗室檢查乙型肝炎兩對半HBSAg，HBeAg，抗-HBc陽性，
肝功能檢查ALT 128U/L，TBi /DbiL: 35/9,A/G:46.1/24.4。西醫診斷爲慢性
病毒性肝炎（乙型）輕度，中醫診斷爲肝著，屬脾虛兼熱證，治以健脾、清
處方：柴胡10g，赤芍15g，太子參10g，茯苓15g，白朮10g，茵陳15g，丹參
15g，白花蛇舌草15g，鬱金10g，枳殼6g，葛根30g，甘草5g。取7劑，水煎服。
二診時患者乏力減輕，納食增多，查舌質暗紅，苔薄白，脈弦數，實驗室檢查乙
型肝炎兩對半HBSAg，HBeAg，抗-HBc陽性，肝功能檢查TBiL/DbiL：29/9，繼
續用中藥清熱解毒化瘀治療，並配合西藥護肝、降酶、退黃。三診時患者自覺症
［賀興東等《當代名老中醫典型醫案集•內科分冊》］
點評：以解毒、補虛、化瘀等法聯用治療慢性己型肝炎，可獲良效。慢性乙
型肝炎中醫診斷稱之爲肝着，是爲溼熱之邪纏綿難盡，日久成瘀，致正虛邪戀，
虛實夾雜，病症遷延難愈。治療中清熱解毒是爲祛邪，清除病因，補虛即可扶
正，增強正氣，化瘀而能固本，改善肝臟微循環，促進病變恢復，鞏固療效。本
例患者辦爲肝著之脾虛兼瘀熱證，爲虛實央雜之證，治療從健脾、清熱，化瘀入
病例2：廖某，男，30歲，1997年7月7日初診。患者1年前患黃疸型乙型肝炎，
經治療後肝功能恢復正常，但兩對半檢查呈大三陽，嗣後在1996年6月12日用幹
擾素治療。1997年2月複查兩對半無變化，肝功能檢查ALT升至104U/L，TBiL
30.6umol/L。1997年4月開始用聯苯雙酯和中藥治療，半個月前複查肝功能ALT
68U/L,AST 302U/L，Y-GT 97U/，球蛋白38.7g/L。來診時患者疲乏無力，右脅
24
〝G
紅，苔薄黃，脈弦細。此乃複合證型，治擬氣陰雙補，並以柔肝清熱。
AST9U/L,Y-GT18U/L，球蛋白32.4g/，兩對半呈小三陽。
諸藥合用，方藥對證，故收效較好。
利，諸脹、痛自解。
續服用1個月餘，1999年4月22日在某醫院複查兩對半，全部轉陰。
第2章慢性病毒性肝炎
隱痛，出汗較多，頭昏口乾，夜寐多夢，小便短黃，肝脾肋緣下可觸及，查舌質
處方：黃芪30g，太子參12g，沙參12g，當歸12g，生地黃15g，黃精20g，白
芍12g，茯苓12g，甘草6g，知母12g，牡蠣20g，川楝子12g，虎杖15g，板藍根
15g。服藥12劑後，疲乏明顯減輕，出汗減少，右脅痛基本消失，尿黃減淡，原
方略作增減。繼續服用12劑，查體肝脾肋緣下未觸及，複查肝功能ALT13U/L，
［王嶺.施奠邦辦治慢性乙型肝炎經驗，中醫雜誌，1998，39（11）：681］
點評：氣陰兩虛兼以肝熱證在慢性已型肝炎中時常可以見到。本例患者爲氣
陰不足兼以肝熱證，氣虛則疲乏無力、汗多，陰血不能濡養心神則夜寐多夢，肝
陰不足則右脅隱痛、口乾、脈弦細，舌質紅、苔薄黃、尿短黃爲陰虛有熱。其治
療宜氣陰雙補，並以柔肝清熱，所選方藥中，黃芪、茯苓健脾益氣，益衛固表止
汗；太子參補氣生津；沙參、生地黃養陰生津；當歸、白芍養血柔肝；黃精益氣
滋陰；知母清熱滋陰；川棟子行氣止痛；虎杖、板藍根清熱解毒；甘草調和諸藥。
病例3：郭某，男，25歲，1998年11月5日初診。患者納差，腹脹，乏力，肝
區脹痛，在某醫院檢測乙型肝炎兩對半呈「大三陽」，特來我院診治。此證爲肝
鬱氣滯，脾虛不適，治以疏肝健脾，清熱解毒，活血爲法，使血行氣行，經脈通
處方：柴胡30g，鬱金30g，五靈脂30g，香附30g，虎杖30g，黃精30g，當歸
30g，枳殼10g，厚樸10g，重樓10g，制狼毒10g，北五味子10g，桂枝10g，川芎
10g，紅花20g。服上方近2個月，患者腹脹消失，納食可，二便調，但臍周痛，
方藥稍作調整。處方：柴胡30g，鬱金30g，香附30g，虎杖30g，黃精30g，枳殼
10g，厚樸10g，砂仁10g，豆蔻10g，重樓10g，制狼毒10g，紅花20g，生薑3片，
大棗6枚。又服中藥1個月餘，患者臍周疼痛消失，肝區輕微陣痛，上方加五靈脂
30g，川棟子30g，當歸30g，焦三仙各30g，川芎10g，以加強行氣活血之力。繼
［王大憲.王梧川先生肝病驗案4則.中西醫結合肝病雜誌，2002，12（3）：28］
點評：肝鬱氣滯脾虛在慢性乙型肝炎中相當常見，疏肝健脾，清熱解毒，行
氣活血是治療乙型肝炎最常用的方法。慢性乙型肝炎的臨牀表現複雜多樣，但究
其病因病機，實則相同，或爲邪毒外侵，或脾胃虛弱，或他髒久病及肝，致使肝
一 25
鬱氣滯血瘀，治療上以疏肝清解、活血並用，方能直取其本。肝病日久多及脾
胃，故在療程後期應注重和中化溼健脾，脾氣健運，氣血生化有源，氣血充旺，
肝得其養，利其恢復，這也是中醫治療肝病的特色所在。
年餘，半個月前因勞累致使病情復發。現右脅隱痛不適，飲食減少，食後脘腹
作脹，體倦乏力，小便色黃，大便正常，查舌質淡紅，苔薄膩微黃，脈弦細滑，
肝肋緣 下2cm，劍突下3.5cm，質中等硬度，脾肋緣下未觸及，肝功能檢查ALT
358U/L,TBiL18.5umol/L，其餘正常，乙型肝炎兩對半檢查HBsAg，HBeAg，
抗-HBc陽性，HBV-DNA陽性，B超顯示慢性肝病、膽囊炎。西醫診斷爲慢性乙
型肝炎，中醫診斷爲脅痛，證屬溼熱內蘊，肝脾失調，正氣受損，治擬扶正解
毒，疏肝運脾，方用自擬蘆靈丸。
子30g，白芍15g，茯苓15g，丹參15g，柴胡10g，雞內金10g。將上藥（靈芝、虎
杖除外）60°C以下烘乾，粉碎成細粉，過100目篩，粗纖維與靈芝、虎杖一同加
清水共煎兩次，每次1小時，合併煎液過濾，濃縮至每毫升相當於原藥1g，再與
上述藥粉泛丸如綠豆大，60°C下烘乾即成，每次5g，每日3次口服。服藥10天後
右脅隱痛、乏力納少、脘腹作脹明顯好轉，繼服20天後臨牀症狀消失，肝功能
檢查顯示ALT65U/，TBi正常。繼續服用本藥丸1個療程，肝肋緣下lcm，劍突
服用本藥丸1個療程，6個月後隨訪未見復發。
正常，HBV-DNA陰轉。
肝膽病中醫驗案點評與誤案分析
病例4：薛某，男，37歲，2001年3月26日初診。患者既往有乙型肝炎病史2
處方：蘆薈30g，靈芝30g，虎杖30g，垂盆草30g，葛根30g，連翹30g，五味
下3cm，肝功能檢查ALT、TBi均正常，乙型肝炎兩對半檢查HBSAg，抗-HBe、
抗-HBc陽性，HBV-DNA陰性，B超顯示肝病性膽囊炎。爲鞏固療效，囑其繼續
［餘萬祥，等.自擬蘆靈丸治療慢性乙型肝炎 180例，四川中醫，2004，22（11）：49］
點評：溼熱疫毒之邪侵入機體，正虛邪戀，臟腑功能失調，是慢性乙型肝炎
的主要病機，標本兼治，扶正解毒，調整臟腑功能，是治療慢性乙型肝炎的基本
原則。中醫認爲慢性乙型肝炎的病機爲溼熱疫毒之邪侵入機體，導致臟腑功能失
調，機體免疫功能下降，由於邪毒久羈，耗氣傷陰，損傷正氣，形成正虛邪戀、
虛實央雜之病理特點，肝經瘀阻則是病機中轉環節，因此治療宜以扶正解毒爲
主，配合疏肝運脾、活血通絡，以標本兼治。自擬蘆靈丸養肝健脾補而不膩，清
熱利溼解毒而不傷正，通過扶正祛邪，達到保肝降酶，增強和調節機體免疲功
能，促進抗體生成，抑制乙型肝炎病毒複製，從而使臨牀症狀消失，肝功能恢復
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熱內蘊，由實致虛，治宜疏肝理氣，清熱解毒，益氣活血。
又服1個月，複查兩對半未見反覆。
效控制，機體免疫力得到提高，從而兩對半得以轉陰。
散結，清熱涼血，方選化肝煎加味。
第2章 慢性病妻性肝炎
病例5：曾某，女，18歲。患者於1988年12月患肝炎，曾住院以西藥治療1個
月餘，複查肝功能正常出院，住院期間化驗兩對半爲HBsAg，HBeAg，抗-HBc
陽性。近1個月來自覺肝區疼痛，腹脹不適，納差食少，小便色黃，複查肝功能
正常，兩對半檢查如前，查舌質紅，苔薄白，脈細弦。中醫辨證屬肝脾不和，溼
處方：柴胡6g，龍膽草6g，赤芍15g，鬱金15g，生黃芪15g，虎杖15g，佛手
15g，枸杞子15g，丹參30g，白花蛇舌草30g，茵陳30g，延胡索10g，川棟子10g，
懷牛膝10g，生地黃10g，敗醬草20g，半枝蓮20g，連翹20g。連服上藥14劑後，
肝區疼痛明顯好轉，腹脹緩解，胃納可，小便已不黃，舌脈同上。原方加大青葉
15g，連續服藥1個月後，複查兩對半全部轉陰。再予上方去柴胡，加當歸10g，
［周琴花，張雲鵬.治療乙型肝炎經驗舉隅，上海中醫藥雜誌，1991（9）：24］
點評：肝脾不和，溼熱內蘊，由實致虛者，治宜疏肝理氣，清熱解毒，益氣
活血。本例患者兩對半檢查HBsAg，HBeAg，抗-HBC陽性，屬乙肝大三陽，傳
染性較強。由於感受時行毒邪，使肝氣不舒、鬱滯，而見肝區疼痛，腹脹不適；
肝旺克牌，脾胃失於受納、腐熟，運化無力，故而納差食少。治療以疏肝理氣、
清熱解毒爲基本法則，調節機體免疲力，抑制乙型肝炎病毒複製。方中柴胡、鬱
金疏肝解鬱；龍膽草清瀉肝火；赤芍活血化瘀；黃芪補中益氣，增強免疲力；虎
杖活血祛瘀，解毒；佛手疏肝理氣和中；枸杞子滋補肝腎，改善肝細胞功能，促
進蛋白質合成；丹參活血化瘀，並可調整免疫功能；白花蛇舌草清熱利溼解毒，
提高機體非特異性免疫功能；茵陳清利溼熱；延胡索活血行氣止痛；川棟子活血
行氣；懷牛膝活血，補益肝腎；生地黃清熱養陰生津；敗醬草、半枝蓮、連翹清
熱解毒。全方共奏疏肝理氣，清熱解毒，益氣活血之功，使乙型肝炎病毒得到有
病例6：吳某，男，38歲。患者1992年發現患有乙型肝炎，之後常感神疲乏
力，檢查肝功能反覆異常波動。1993年4月因兄患肝癌死亡而心情鬱悶，神疲乏
力加重，並出現噁心、腹滿、納差等，經多方診治，雖服疏肝理氣、清熱解毒
及護肝等中西成藥4個多月，但症狀反而日漸加重，遂於8月5日入院。入院時患
者心煩易怒，失眠多夢，口苦，厭食油膩食物，胸脘痞滿，心下脹痛，尿黃便
祕，查舌質紅，邊尖有瘀點，舌苔黃燥，脈弦勁有力，ALT 476U/L，HBsAg陽
性，纖維內鏡顯示十二指腸壺腹部潰瘍。辨證屬肝鬱化火，血分熱熾，治以疏肝
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。
實10g，法半夏10g，赤芍15g，白芍15g，澤瀉15g，鬱金15g。每日1劑，水煎服，
同時配合心理疏導。2周後諸症明顯好轉，恐久用伐肝之品劫傷肝陰，上方加沙
參25g，玉竹15g，黃精15g，繼續服用。至8月24日，臨牀症狀完全消失，複查
肝功能正常，之後將上方製成丸劑，鞏固治療2個月，除乙型肝炎兩對半檢查呈
「小三陽外」，別無異常。
理疏導十分重要。慢性乙型肝炎患者的思想負擔較重，若情志不舒，心情鬱悶，
則可加重病情。由於肝鬱化火，故見心煩易怒、失眠多夢、口苦，治以疏肝散
結，清熱涼血。心病還需心藥醫，所以在藥物治療的同時宜配合心理疏導，採取
綜合性的治療措施，方能獲得良效。
二、經驗總結
（一）辨病辨證結合考慮
的原則性，又有其靈活性，突出個體化，有助於避免診斷和治療用藥失誤。
（二）審證入微辨證求精
注意其兼夾證、並見證，以避免辨證上的失誤，確立正確的治療法則和方藥。
（三） 熟練掌握中藥知識
做到正確選藥、恰當用藥，並隨病情的變化及時調整用藥，以避免用藥失誤。
（四）重視飲食起居調理
肝膽病中醫驗案點評與誤案分析聖②
處方：青皮10g，陳皮10g，牡丹皮10g，梔子10g，浙貝母10g，柴胡10g，枳
［周昌炎，難治性病毒性肝炎的辦治體會，中西醫結合肝病雜誌，2002，12（4）：248］
點評：情志因素影響慢性乙型肝炎的治療和康復，在藥物治療的同時注意心
辨病辨證結合考慮，根據慢性病毒性肝炎病毒標誌物、肝功能、B超等檢查，
辨西醫之病，能明確西醫診斷：四診合參，辨中醫之證，能突出中醫辨證論治的
特色。在治療慢性病毒性肝炎時中西合參，辨病與辨證結合考慮，既能體現治療
慢性病毒性肝炎的臨牀表現複雜多樣，其證型較多，且有其兼夾證、並見
證，臨證時應詳細詢問其病史，注意類證鑑別，做到四診合參，審證入微，辨證
求精。要抓住其主症，仔細分析，不僅要辨明是屬於哪一階段、何種證型，還應
中藥是中醫治療慢性病毒性肝炎的武器，選藥不當引發的治療失誤在臨牀
中時常可見。要認真學習中醫藥知識，熟練掌握中藥的性味歸經、功能主治、用
法用量及不良反應等，提高對相似中藥的分辨能力，注意中藥的配伍技巧，臨證
飲食起居調理在慢性病毒性肝炎的治療康復中佔有十分重要的地位。慢性
28
。
∞G2
一.病案舉例
3個月，其病漸愈。
意分清標本虛實，治療做到標本兼顧，則誤診誤治不難避免。
第2章慢性病毒性肝炎
病毒性肝炎患者在藥物治療的同時，要注意自我調養，重視飲食起居調理，戒除
吸煙飲酒，做到合理休息，規律的生活起居，避免過度勞累，保持心情舒暢，合
理選擇日常飲食，以調動機體各方面的積極性，最大限度地促進病體順利康復。
第三節 誤案分析
病例1：蘇某，女，45歲，1985年6月10日就診。患者患肝炎3年不愈，現右
脅部脹痛，食慾欠佳，形體消瘦，面部及手部有紅縷，硃砂掌明顯，舌質暗，脈
沉弦細澀，檢查肝功能麝香草酚濁度試驗18U/L，ALT 120U/L，總蛋白68g/，
清蛋白35g/L，球蛋白33g/L，HBsAg陽性，B超檢查提示脾大。四診合參，病屬
肝鬱血瘀，治以膈下逐瘀湯化裁。服藥2劑，自覺胃脘部不適，時有腹痛乾嘔，4
劑服盡，胃脘及腹痛甚，吐咖啡樣物，繼則吐血嘔血，急予雲南白藥、三七片及
補液治療，方血止病安。嗣後改以逍遙丸疏肝理脾，佐少量活血祛淤之品，調治
［張明正.活血化瘀法失治兩例.貴陽中醫學院學報，1994，16（1）：42］
分析：此爲辨證失誤，肝鬱脾虛血瘀誤辨爲瘀血內停。患者肝病日久，肝病
及牌，肝鬱脾虛，久之因虛致瘀，從而出現本虛標實、肝鬱脾虛血瘀之證，此類
患者在慢性乙型肝炎中較爲常見。本例患者屬本虛標實之證，雖見舌質暗、脈澀
等血瘀之表現，但不是主要矛盾，前醫辦證不清，不辦標本虛實，只注意其標，
急於求成而過用攻伐，因誤診誤治導致嘔血、吐血等。如若臨證時詳加辨證，注
病例2：李某，男，28歲，醫生，住院號1122。患者以肝區不適伴乏力1年餘
加重半個月爲主訴，於1989年2月1日入院。1987年10月因結婚勞累，感染急性乙
型肝炎，曾住院經中西藥治療3個月餘，後間斷自擬清熱解毒利溼、健脾和血理
氣之劑服用1年，肝功能及HBsAg仍異常，每遇感冒或勞累則加重。診時見右脅
不適，腰痛腿軟，口苦尿黃，乏力神疲，便溏不爽，日3～4次，顏面常生瘡癤，
舌質紅，苔黃膩多津，脈弦滑，檢查肝功能總膽紅素＜17.1umol/L，麝香草酚濁
度試驗18U/，谷丙轉氨酶180U/，HBsAg陽性。臨牀診斷爲慢性乙型肝炎，辦
證屬溼熱內蘊、脾腎氣虛之溼熱黃疸，擬三仁湯合茵陳蒿湯加調補脾腎、活血理
29
肝膽病中醫驗案點評與誤案分析
氣之品，治療半個月症狀無改善，再查肝功能總膽紅素<17.1umol/L，麝香草酚
濁度試驗20U/L，谷丙轉氨酶200U/L，HBsAg陽性。請醫師會診，見其層幹嫩紅
且時有盜汗，判斷爲「久病溼熱，熱灼肝陰，肝爲血體，久病必瘀，取一貫煎加
味治療，守方稍事出入40劑，再查肝功能總膽紅素＜17.1umol/L，麝香草酚濁度
試驗＜20UI，谷丙轉氨酶80U/L，HBsAg陽性，主症去其大半，舌稍紅，苔膩，
脈弦滑。效不更方，繼續服用50劑，諸症狀消失，肝功能正常，HBsAg陰性，隨
訪至今，病未復發。
加分辦，抓住此例患者脣紅而幹、時有盜汗的主症，可避免辨證失誤。
劑，每日1劑，水煎服。
［李波. 臨證誤治病例分析3則.河南中醫藥學刊，1995,10（1）：50！
分析：此爲辨證失誤，肝陰不足之脅痛誤辦爲溼熱內蘊之脅痛。在慢性乙型
肝炎中，以脅痛爲主要表現，中醫辦證屬於溼熱內蘊型者較爲多見，本例患者前
醫沒有仔細辨證，即按溼熱內蘊之脅痛治療，結果臨牀療效欠佳。殊不知在慢性
乙型肝炎中，久病溼熱灼及肝陰，而見肝陰不足之患者亦不少見，如若臨證時詳
病例3：宋某，男，40歲，2002年9月24日初診。患者患乙型肝炎3年，以
「納差、乏力加重半個月，伴目黃、小便黃1周」來診。診時患者目黃身黃，肢
體睏倦，胸脅脹滿，食少納呆，噁心厭油，右脅部隱痛不適，口乾口苦，大便
黏膩，小便黃赤，查舌質紅，苔黃膩，脈弦滑，體格檢查測體溫36.8°C，血壓
120/80mmHg，脈搏78次/分，鞏膜及皮膚輕度黃染，肝功能檢查ALT 160U/L，
AST 120U/L,TBiL 48umol/L，清蛋白38g/，球蛋白26g/L，B型超聲顯示肝脾
稍大，肝實質瀰漫性損害，膽、腎及胰腺無異常，乙型肝炎病毒六項指標檢測呈
「大三陽。」臨牀診斷爲慢性乙型肝炎，中醫辨證屬肝膽溼熱型，以清熱解毒、利
溼退黃、疏肝健脾爲治法。在服用葡醛內酯片、護肝片的同時，應用下列中藥湯
處方：茵陳30g，大黃12g，梔子12g，虎杖15g，赤芍15g，滑石15g，鬱金
12g，白朮12g，白芍15g，車前子15g，川楝子12g，黃連12g，柴胡12g，龍膽草
12g，麥芽12g，甘草6g，大棗6枚。服藥半個月，複查肝功能較初診時有所改善，
黃疸雖有所消退，但其他自覺症狀不減，並又出現精神委靡，口淡無味，時有清
涎自湧，腹痛腹瀉，日6～7次，查舌質淡紅，苔白滑，脈沉細滑。細審診斷、
辨證及用藥，診斷、辨證無誤，治則恰當，唯湯劑中有大黃、梔子、黃連、赤
芍、虎杖、茵陳等大劑量的苦寒藥，恐爲苦寒傷脾，中陽虛衰所致，遂守上述中
藥方劑，適當減少大黃、梔子、黃連等苦寒藥的應用，加入溫中健脾、利溼和胃
之藥，每日1劑，水煎，繼續服用。10天後患者精神明顯好轉，腹痛腹瀉、口淡
30
第2章 慢性病毒性肝炎
無味消失，守方加減繼續調治20天，自覺症狀消失，肝功能恢復正常。
劑量苦寒藥致使脾胃受損、中陽受傷者，實屬常見。辨證用藥，補偏救弊，平調
陰陽，是中醫治療疾病的基本原則，在臨牀中，有些病例診斷治則並無不當，但
每服其藥而效果欠佳，甚至病情加重，其中最主要的原因就是用藥失當所造成
的。注意藥物的功用特性及用法用量，根據病情恰當選擇、靈活應用，防止矯枉
過正，是避免用藥失誤的可靠方法。
疲，初診認爲是肝失疏泄，胃失和降，予疏肝安胃法，仿柴胡疏肝散加減。服藥
5劑，疼痛反增，口乾，納差，五心煩熱，大便乾結，舌光紅，脈細數。回顧吾
師常云：「肝病日久，陰虛血燥，切勿過分疏利，治當滋陰柔肝，加入麥芽、玫
正常上班。
可克服。
［選白《乙型肝炎辦證與成方治療》］
分析：此爲用藥失宜，過用苦寒傷及脾胃，中陽虛衰。在臨牀中，因應用大
病例4：邵某，女，20歲，1969年秋就診。患者已確診爲慢性肝炎，經中西
藥治療數月未效，後邀餘診治。診得其兩手脈弦，舌紅苔少，脅痛，納差，神
瑰之屬，既可疏肝，又能消導，更無傷陰耗液之弊」，實爲經驗之談。因而複診
時改用滋陰柔肝法，仿一貫煎加減•••5劑後病情緩解，繼服20餘劑，症狀消失，
［劉中洲.臨證失誤舉隅.江蘇中醫雜誌，1987 （4）：36］
分析：此爲辦證失誤，肝陰不足誤辨爲肝氣鬱結，致使治法用藥失當。本例
患者病程較長，雖首診時已見舌紅苔少、納差、神疲等陰血不足，肝失濡養之見
症，但初診仍辦爲肝鬱氣滯，致使辦證失誤，給予柴胡疏肝散加減，過分疏利致
肝用太過，灼傷肝陰，使陰血更虧，肝氣更加橫逆。所幸醫者複診時改用滋陰柔
肝法，仿一貫煎加減治療，求誤及時，爲時不晚，仍取得了較好的療效。如若臨
證時能四診合參，仔細分析，詳加辨證，則辨證失誤不難避免，治法用藥失當自
病例5：鄒某，男，51歲，1993年8月12日初診。患者因黃疸、肝功能異常於
1992年10月在某醫院住院，用中西醫治療，服中藥湯劑茵陳蒿湯及大黃煎劑灌
腸等，9個多月來病情未見好轉，黃疽不退，肝功能檢查示有加重之勢，神疲乏
力，脅脹隱痛，食少腹脹，口不甚渴，近又出現血壓升高，左側肢體麻木，十指
疼痛，屈伸不利，面浮肢腫，行走艱難，便祕洩黃。刻診患者身目俱黃，晦暗無
澤，舌苔黃而滑膩，舌邊瘀斑尖有紅點，脈沉細。一派寒溼夾瘀之徵，陽氣不
宜，土壅木鬱，膽腑疏泄不利，致黃疸久久不退，久病虛痰入絡，致血壓升高，
31
•-
〞4G
神比病前更健，幾次複查肝功能都在正常範圍，已參加正常工作。
化寒溼、疏肝運脾、化瘀利膽之劑，藥證相符，則不日而愈。
慢性乙型肝炎，中醫辨證屬肝陰不足之脅痛，治以養陰柔肝，理脾和胃。
10g，女貞子12g，茵陳24g，白芍15g，茯苓15g，澤瀉12g，
服用半個月自覺症狀完全消失。
肝膽病中醫驗寨點評與誤案分析
•。
左側肢體麻木，十指疼痛屈伸不利，脾虛不能運化水溼致四肢浮腫。治宜溫化寒
溼，疏肝運脾，化瘀利膽，方選茵陳術附湯加減化裁⋯⋯。服藥7劑後，黃疸稍
退，納食漸香，行走較前有力，血壓已恢復正常，二便通暢，肢腫漸消。二診守
原方意加減再服7劑，諸症狀漸漸改善。此後仍以溫化寒溼爲主，或加益氣活血，
或加驅風勝溼以除肝外因素，諸症漸平，肝功能恢復正常。1年後隨訪，自述精
［楊兆文，黃症辦誤3則，四川中醫，1996，14（2）：31］
分析：此爲治法用藥失當，屬溼熱證久用寒涼出現寒溼夾瘀。此例患者本屬
溼熱黃疸，用清熱利溼法治療本屬正治，但前醫久用大劑量的茵陳蒿湯及大黃煎
灌腸，屬過用寒涼瀉下之劑，此屬治法用藥失誤，故引發寒溼夾瘀之變證。臨證
時如若脈症合參，全面分析，謹守病機，用藥注意配伍，少用寒涼瀉下，應用清
熱利溼之劑恰到好處，則可避免誤治。後者根據出現的寒溼夾瘀之病機，投以溫
病例6：崔某，男，43歲，2001年3月19日初診。患者患乙型肝炎3年餘，時
有納差、乏力、腹脹，經常服葡醛內酯片、維生素C片、水飛薊素片等以緩解症
狀。半個月來納差、腹脹又重，並出現右脅部隱痛不適、口乾咽燥等，來醫院診
治。診時患者右脅部隱痛不適，遇勞加重，口乾咽燥，口苦心煩，頭暈目眩，納
差腹脹，大便幹，小便黃，舌質紅，苔薄少，脈弦細數，查肝功能ALT 84U/L，
AST 76U/L，TBiL 27umol/L，清蛋白38g/，球蛋白26g/L，B型超聲波顯示肝脾
稍大，肝回聲光點稍粗，乙型肝炎病毒六項指標檢測呈「大三陽。」臨牀診斷火
處方：生地黃12g，熟地黃12g，當歸12g，枸杞子15g，麥冬15g，川棟子
黃連12g，白朮12g，
玄參12g，鬱金12g，阿膠（烊化）12g，大黃12g，陳皮12g，甘草6g，大棗5枚。
每日1劑，水煎服。服藥5劑，右脅部隱痛、頭暈目眩、口乾咽燥稍減輕，繼續服
用1周，反而又出現脘腹脹滿甚、噁心、神疲乏力、大便稀溏（日4～5次）等症
狀。仔細分析診治經過，其診斷明確，辨證治法無誤，唯在用藥上使用生地黃、
熟地黃、玄參、鬱金、黃連、阿膠、大黃等苦寒清熱、滋膩礙胃之品過多，屬用
藥不當，苦寒之品傷及中陽，滋膩之品傷及脾胃所致。擬在上方的基礎上減少苦
寒滋膩之品，加入理脾和胃之藥以調理之。服用中藥8劑諸症狀明顯減輕，繼續
［選自《乙型肝炎辦證與成方治療》］
32
「AG
意苦寒清熱藥的用量，以防滋膩之品傷及脾胃、苦寒之品傷及中陽引起變證。
二．教訓歸納
（一）惑於西醫診斷，過分依賴檢查
毒性肝炎作用的中藥堆積治療，結果造成誤診誤治。
（二）拘泥臨牀經驗，辨證不夠細緻
存在，難免會出現辨證和治法失誤。
（三）治療原則欠妥，治則證型不符
根據不同慢性病毒性肝炎患者的病機而定，比如肝膽溼熱型黃疸應以清利肝膽溼
熱爲治則，肝陰不足之脅痛則應以滋陰柔肝爲治法，反之如果治療原則欠妥，治
則與證型不相符，甚至南轅北轍，則必將出現誤治。
（四）忽視自我調養，疏於飲食調節
在其治療康復中佔有重要地位。不遵守醫囑，忽視自我調養，疏於飲食調節，吸
煙飲酒，生活起居沒有規律，盲目地進補，心情長期抑鬱，不注意休息，甚至過
度勞累等，也是誤診誤治、臨牀療效欠佳的原因之一。
33
第2章 慢性病毒性肝炎
分析：此爲用藥失當，屬肝陰不足之脅痛，在應用養陰柔肝之法時，誤用苦
寒清熱、滋膩礙胃之品。在慢性肝炎中，以脅痛爲主要表現，中醫辦證屬肝陰不
足、肝腎陰虛者，在臨牀中相當多見，對於此類患者的治療，滋補肝腎、養陰柔
肝爲常用之治法。應當注意的是，由於此類患者肝病日久，多有肝鬱脾虛，所以
在用藥時應千萬注意健脾益胃，調理脾胃功能，儘量避免應用滋膩礙胃之品，注
臨牀中有一部分醫生，惑於西醫診斷，過分依賴檢查，忽視中醫辨證論治，
寒熱虛實不分，以西醫之病遣中醫之藥，見病毒複製活躍就用所謂具有抗病毒作
用的中藥，見肝功能異常就用能改善肝功能的中藥，甚至用所謂具有治療慢性病
由於此類原因出現的誤診誤治在臨牀中也時常可以見到。比如黃疽有陽黃、
陰黃之不同，有的醫生拘泥於臨牀經驗，一見黃疸就按陽黃治療；又比如脅痛有
諸多證型存在，有的醫生一見脅痛就只考慮臨牀常見的證型，而忽視其他證型的
正確的治療原則是治療成功的關鍵所在，慢性病毒性肝炎治療原則的選擇要
慢性病毒性肝炎是一種慢性病，至今中西醫均無理想的治療方法，自我調養
第3章 重型肝炎
勢。
主，病由氣分漸入血分。
相適應的治療法則。
重型肝炎是由於大範圍的肝細胞壞死或急劇嚴重的肝功能破壞所致的兇險的
臨牀綜合徵，是肝炎最嚴重的臨牀類型，多見於病毒性肝炎，也可見於藥物及中
毒引起的肝炎。本章主要述及病毒性重型肝炎，其他原因引起的重型肝炎的診
斷處理與病毒性重型肝炎基本相同。重型肝炎包括急性重型肝炎、亞急性重型
肝炎和慢性重型肝炎3種類型，雖然只佔肝炎總發病率的極少數，但由於其發病
急驟，病情進展迅速，多數患者在短期內合併多臟器功能衰竭，病死率高（爲
50%~90%），至今仍嚴重威脅人類健康和生命的一種疾病。近年來，由於重型
肝炎監護措施的建立，有關早期診斷的實驗室檢查的進步，新的護肝藥品的問
世，以及中西醫結合等有效療效的探索，使重型肝炎患者的病死率出現下降趨
重型肝炎以臨牀出現高度乏力、嚴重消化道症狀、深度黃疸以及肝性腦病等
症狀爲特徵，屬中醫學「急黃」「瘟黃」「疫黃」「血證」「臌脹」等的範疇。中醫
認爲由於疫毒過盛或久病正氣不足，以致邪氣進入血分，肝膽瘀滯，毒火攻心，
內閉清竅，灼傷血絡而成。重型肝炎的辨證當首辨邪氣的盛實及正氣的強弱，並
注意主在氣與主在血之不同。通常情況下初病多屬正盛邪實，以溼熱疫毒熾盛爲
重，主在氣分；進入中、後期，邪氣盛而正氣漸衰，以疫毒內陷、傷營動血爲
重型肝炎發病急，病情重，變化快，病死率高，治療應針對不同時期的不同
病機，力爭早期綜合治療和多途徑給藥，如口服、靜脈滴注、肌內注射、灌腸、
外數等，以頓挫病勢，維護正氣，尤應注意根據疾病的傳變規律，先安未受邪之
地，以防患於未然。中醫辨證治療只是其中的一個方面，宜在清熱利溼、瀉火解
毒的基礎上，根據不同發病階段的不同病機和邪正的盛衰，依辨證結果選用與之
34
。
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第3章 重型肝炎
第一節 辨證論治
一．病因病機
學之「急黃」，其病因多與感受溼熱疫毒有關，病機特點爲邪毒深重，內陷營血，
侵犯心肝。重型肝炎總的病機是在嗜酒、勞倦等致使正氣不足的基礎上，外感時
邪，溼熱毒盛，不得外泄，瀰漫三焦，正邪交爭劇烈，內擾肝膽，傷營動血，蒙
蔽清竅，終致腎虧氣竭血脫。但依病情演變的階段不同，而各有側重。在早期，
以溼熱疫毒熾盛，瀰漫三焦爲主：進入中期，則多見溼熱疫毒內陷，蒙蔽心竅，
擾亂神明；病情進一步發展，可出現熱毒傷營動血、腎虧氣竭血脫兩種不同的病
機，此時病已危重。
二.證治方藥
（一）熱毒熾盛型
嘔吐頻繁，食慾大減或無食慾，精神委靡，極度疲乏，腹部脹滿或有腹水，大便
祕結或黏滯不爽，小便黃赤短少，舌質紅，苔黃糙或黃黑起刺，脈洪大弦數。
【治法】清熱解毒，瀉火退黃。
【方藥】黃連解毒湯合茵陳蒿湯加減。
12g，石菖蒲12g，陳皮12g，白芍15g，地榆炭10g，玄參12g，水牛角粉10g，太
子參15g，蒲公英18g，連翹15g，虎杖12g，白朮15g，白茅根24g，赤芍18g，建
曲12g，甘草6g，大棗6枚。
黃蕩滌腸胃之瘀熱，以助退黃之力，四藥配合，具有清熱利溼解毒退黃之功；配
以連翹、蒲公英、紫花地丁加強清熱解毒之力，虎杖、鬱金增強清熱利溼退黃之
效；更用玄參、水牛角粉、白茅根、地榆炭清熱解毒，養陰涼血止血：牡丹皮、
赤芍清熱涼血，活血化瘀止血：陳皮、白芍、白朮、建曲、甘草疏肝柔肝，健脾
理氣和胃；石菖蒲清熱開竅；太子參、大棗益氣扶正和中。諸藥合用，具有清熱
解毒瀉火、利溼化瘀退黃之功，兼有涼血止血、疏肝健脾、柔肝止痛的作用，對
熱毒熾盛，正氣未衰之重型肝炎，用之有頓挫之效。
35
⑦②
重型肝炎是一個特殊的臨牀類型，發病急驟，病情兇險，病死率高，屬中醫
【主症】黃疸急起，迅即加深，色黃如金，高熱煩渴，右脅部疼痛、拒按，
黃連12g，大黃12g，梔子12g，茵陳30g，紫花地丁15g，鬱金12g，牡丹皮
【方解】方中茵陳清熱利溼退黃，黃連清瀉中焦之火，梔子清三焦之火，大
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肝膽病中醫驗案點評與誤案分析
3～4次口服。
（二）熱毒內陷型
常，或嗜睡，舌質紅絳，舌苔穢濁，脈弦細。
【治法】清熱解毒，息風開竅。
【方藥】千金犀角散加減。
麻6g，建曲12g，甘草6g，大棗6枚。
者之病機。
【注意】熱毒熾盛型重型肝炎患者以溼熱疫毒熾盛爲主要病機，治療宜以清
熱解毒瀉火、急以祛邪爲主，苦寒直折，但必須中病即撤，不可多投，否則損傷
正氣，易至邪毒內陷：同時應注意觀其脈症，根據病情的變化酌情取捨用藥。熱
毒熾盛型患者一般見於重型肝炎的早期，應抓住這一有利時機，積極救治，否則
病情發展至中期、後期，治療頗爲棘手，病死率很高。東漢醫家張仲景在《金匱
要略》中說：「黃疸之病，以十八日爲期，治之十日以上瘥，反劇爲難治」，可見
重型肝炎之難治。重型肝炎發病急，病情重，變化快，應採取多種措施；綜合治
療，中醫辨證分型治療只是其中的一個方面，在服用中藥時可打破常規，每日
【主症】高熱煩渴，身黃如金，小便黃少，脅痛腹脹，極度乏力，食慾缺乏，
噁心嘔吐，躁動不安，甚則狂亂、抽搐，或神昏譫語、神志恍惚，行爲舉止失
水牛角粉（代犀牛角粉）18g，茵陳30g，赤芍15g，連翹15g，大腹皮15g，
人參15g，黃連12g，生地黃12g，石決明24g，鉤藤15g，梔子12g，牡丹皮12g，
鬱金12g，麥冬15g，五味子12g，地榆炭12g，大黃6g，石斛12g，石菖蒲12g，升
【方解】方中水牛角粉是清熱解毒涼血的要藥，配黃連、連翹、梔子、大黃、
升麻以加大清熱解毒之力：取茵陳、赤芍清熱利溼，涼血化淤退黃：加生地黃、
石斛、牡丹皮、麥冬清熱解毒，養陰涼血：人參、麥冬、五味子益氣養陰，扶正
復脈：石菖蒲醒腦開竅；石決明、鉤藤清熱涼肝風：地榆炭涼血止血；鬱金、大
腹皮疏肝理氣利水；建曲、大棗、甘草益氣養胃和中。諸藥配合，共成清營分鴟
張之熱毒，救心肝耗灼之陰血，扶正涼血開竅之效，切中熱毒內陷型重型肝炎患
【注意】熱毒內陷型重型肝炎多由熱毒熾盛型進一步發展而來，由於溼熱疫
毒內陷，蒙蔽心竅，擾亂神明，所以此時神志改變較爲突出，其治療在清熱解
毒、扶正祛邪的同時，還必須注意涼血開竅，儘快促使患者神志清醒。重型肝炎
的臨牀表現和功能紊亂是複雜的，多方面的，目前中西醫均缺乏特效的治療方
法，其總的治療原則應是發揮中西醫各自的優勢，採取中西醫結合的手段，多途
徑用藥，多方法配合，針對重型肝炎病情發展各個階段的主要矛盾，抓住重點，
兼顧全面的綜合治療，積極搶救，以維持患者生命，防治各種併發症，阻斷肝細
36
第3章 重型肝炎
胞繼續壞死，促進肝細胞的再生，恢復機體內環境的平衡，最大限度地促進疾病
逐漸好轉、康復。
（三）熱毒動血型
便血、嘔血、皮膚發斑等熱毒入營、迫血妄行之證爲主要表現。臨牀表現爲高熱
煩渴，身黃如金，小便黃少，脅痛腹脹，極度乏力，食慾缺乏，噁心嘔吐，躁動
不安，神昏譫語，神志恍惚，鼻出血、便血、嘔血、皮膚發斑，舌質紅絳，舌苔
穢濁，脈弦細。
【治法】清熱解毒，涼血止血。
【方藥】犀角地黃湯合清營湯加減。
薏苡仁18g，連翹15g，人參15g，紫草15g，敗醬草15g，
牡丹皮12g，黃連12g，石菖蒲12g，麥冬15g，鉤藤12g，五味子12g，地榆炭12g，
鬱金12g，大黃6g，甘草6g，大棗6枚。
熱解毒，涼血化瘀止血：配黃連、連翹、敗醬草、大黃、地榆炭、紫草、白茅根
以增強清熱解毒，涼血止血之功：加茵陳、薏苡仁清熱利溼退黃；石菖蒲醒腦開
竅；鉤藤清熱涼肝息風：人參、麥冬、五味子益氣養陰，生津固脫：用黃芪、大
具有清熱解毒涼血之功，兼有益氣養陰扶正、涼肝息風醒腦、化瘀止血退黃之
效，故適用於熱毒傷營動血型重型肝炎患者。
邪交爭劇烈，內擾於肝膽，傷營入血，蒙蔽清竅，終致腎虧氣竭血脫，但依病機
和臨牀表現演變階段的不同而各有側重。熱毒動血型多由初、中期的重型肝炎患
其病死率極高，應採取綜合措施，中西醫結合，多途徑用藥，積極進行搶救。
（四）腎虧氣竭型
37
-。
【主症】此型除重型肝炎常見的症狀外，以高熱煩渴、神昏譫語、鼻出血、
水牛角粉（代犀牛角粉）18g，白茅根30g，白芍15g，黃芪30g，茵陳24g，
生地黃12g，
赤芍12g，
【方解】方中水牛角粉、生地黃、牡丹皮、赤芍乃犀角地黃湯之變方，以清
棗以增強補氣扶正之功；鬱金、赤芍疏肝理氣化瘀；甘草調和諸藥。上藥合用，
【注意】重型肝炎總的病機是外感時邪，溼熱毒盛不得外泄，瀰漫三焦，正
者治療失當或不能控制病情，病情進一步發展所致，熱毒動血型的出現標誌着重
型肝炎已進入後期。熱毒動血型患者不但溼熱疫毒內陷，蒙蔽心竅，擾亂神明，
還有熱毒入營，迫傷血絡，血熱妄行，其治療應在清熱解毒、醒神開竅的基礎上
結合涼血止血之法，以促使患者神志清醒，控制血熱妄行。重型肝炎進入後期，
【主症】此型除重型肝炎常見的症狀外，以尿少、腹水、手足厥冷、抽搐等
腎虧氣竭之證爲主要表現。臨牀表現爲高熱煩渴，身黃如金，右脅及腹上區疼
痛，極度乏力，食慾缺乏，噁心嘔吐，躁動不安，神昏譫語，神志恍惚，小便短
少，腹部脹大，手足厥冷、抽搐，舌質紅絳，舌苔黃厚而幹，脈弦細或細數。
【治法】清熱解毒，開閉固脫。
【方藥】生脈飲合參附湯加減。
6g，甘草6g，大棗6枚。
氣竭型重型肝炎之病機。
恢復，以冀早日康復。
第二節！
一．病案舉例
肝膽病中醫驗案點評與誤寨分析華≤②°
。
水牛角粉18g，西洋參15g，黃芪30g，大腹皮18g，茵陳30g，人參15g，白朮
15g，石菖蒲15g，敗醬草15g，車前子15g，麥冬12g，五味子12g，鬱金12g，黃
連12g，葛根12g，地榆炭12g，木通12g，牡丹皮12g，梔子12g，熟附子9g，大黃
【方解】方中人參、西洋參、麥冬、五味子乃生脈飲之意，以益氣生津；配
熟附子、黃芪、白朮益氣溫陽固脫：水牛角粉、黃連、大黃、敗醬草、牡丹皮、
梔子、地榆炭清熱解毒，涼血止血；葛根、鬱金、石菖蒲取葛蒲鬱金湯之意，以
醒腦化濁開竅；茵陳、車前子、大腹皮、木通清熱化溼利小便；甘草、大棗益氣
和中。上藥合用，具有清熱開閉固脫之功，兼有涼血化瘀利小便之效，切中腎虧
【注意】腎虧氣竭型是重型肝炎中最危重的一種證型，此型患者腎氣衰竭，
內閉外脫，治療較爲困難，如採取中西醫結合的方法全力救治，尚有一線生機。
此型患者正氣虧虛，生命危在旦夕，應在益氣救陰、扶正的基礎上，應用解毒開
閉之法，否則如不注意扶助正氣，不但病邪難祛，生命也難以維持。早期發現，
頓挫病勢，是搶救重型肝炎的關鍵所在。在發病極期患者食慾極差、頻繁噁心嘔
吐的情況下，應以靜脈滴注用藥和肌內注射用藥爲主，中藥湯劑內服爲輔，並可
結合鼻飼或保留灌腸，以儘快發揮藥效，待病情好轉穩定後，應以內服藥爲主，
並宜配合飲食調養、情志調節、起居調攝等，加速殘留黃疸的消退，加快體力的
驗案點評
病例1：劉某，男，36歲，因全身皮膚及鞏膜黃染，伴乏力、尿黃，在外院
治療1個月無效，於1997年2月12日轉院。查體神志清楚，精神一般，表情淡漠，
痛苦面容，面色晦暗如蒙塵，鞏膜深度黃染，脘腹脹滿、腹痛，口淡作嘔，小
便量少，呈濃茶色，大便溏瀉，色灰白，每日7～10次，寒熱往來，舌質淡紅，
苔白厚膩，脈弦細，心肺無異常，右肋緣下2cm可觸及肝臟，硬度中等，邊緣
光滑，脾臟未觸及，肝掌及腹部移動性濁音（+）。追問病史，1個月前因好友去
-38
第3章 重型肝炎
世，數日精神抑鬱，不思飲食，遂現此症。肝功能檢查黃疽指數160U/L，膽紅
素定性立即反應，定量30.8mg，清蛋白39g/L，球蛋白38g/，凝血酶原時間25.5
秒，谷丙轉氨酶143U/，B超檢查提示瀰漫性肝損傷。西醫診斷爲亞急性重症肝
炎（亞急性肝壞死），中醫辨證屬肝氣鬱結，脾失健運，溼熱燻蒸，治宜疏肝解
鬱，昇陽健脾燥溼，方選小柴胡湯加減。
草15g。每日1劑，加水1500ml，煎取1000ml，復煎取汁600ml，分2次服用。服
藥2劑，已無寒熱交作，服藥6劑，精神振作，胃納大增，進食香甜，已不作嘔，
腹痛減，面現喜容，小便量大，色淺黃，大便溏，色黃，每日2～3次，各項檢
查指標均有明顯改善，但仍面色晦暗。查舌質淡紅，苔薄白膩，脈濡細，改服茵
陳術附湯加味。
胡10g，葛根10g，丹參30g，赤芍15g。取5劑，每日1劑，水煎服。之後以上述兩
方交替服用，以善其後。1個月後除谷丙轉氨酶波動在15～60U/外，其他無異
常，痊癒出院。隨訪3個月，情況良好。
效。
劑。
處方：柴胡30g，白芍15g，清半夏30g，乾薑15g，生牡蠣20g，桂枝15g，甘
處方：茵陳18g，炒白朮10g，制附片10g，香附10g，鬱金10g，升麻10g，柴
［李國威.亞急性重症肝炎治驗1例，中國煤炭工業醫學雜誌，1999，1（3）：284］
點評：辦證論治彰顯中醫治療之特色和優勢。亞急性重型肝炎屬中醫學「急
黃」的範疇，其發病急驟，病情兇險，病死率很高，辦證論治是中醫治療之特色
和優勢。本例患者具有因悲傷過度出現亞急性重型肝炎這一關鍵因素，又佐寒熱
交作、胸肋苦滿、不欲飲食、心煩喜嘔、腹中痛、脅下痞硬這些體徵；中醫辦證
屬肝氣鬱結，脾頭健運，溼熱薰蒸；治宜疏肝解鬱，昇陽健脾燥溼；方選小柴胡
湯加減，治法用藥切中其病機，故而藥後其症狀體徵迅速改善，收到了良好的療
病例2：朱某，男，62歲，1995年5月11日，因鞏膜皮膚黃染加深伴噁心嘔吐
1周，進而昏迷2天入院。查體示體溫38.5°C，神志迷糊，鞏膜黃染（艹），有肝
臭，肝濁音界縮小，腹部脹滿，移動性濁音（+），肝脾未及，實驗室檢查黃疸指
數60U/L，谷丙轉氨酶500U/，血常規示白細胞15.6×10°L，尿三膽強陽性，西
醫診斷爲急性重症肝炎、肝性腦病。診見患者神志昏憒，狂譫陣作，膚色黃染，
腹脹，大便祕結，5日未排，尿色如醬，聞及戶臭，齒鼻衄血，口乾脣燥，舌質
紅絳，苔焦黃厚燥，兩脈洪數。中醫辨證屬肝風夾溼熱瘟毒化火動血，氣營兩
燔，清竅失靈，神明被蒙，投以清熱解毒，平肝息風，涼血化，通腑導滯之重
39
*G
繼進退黃平肝、涼血養陰之劑，調治3個月餘，痊癒出院。
炎患者，確有良效。
後黃疸完全消失，谷丙轉氨酶恢復正常而出院。
肝膽病中醫驗案點評與誤案分析
處方：水牛角30g，羚羊角尖3g，鮮生地黃15g，牡丹皮15g，大青葉30g，生
大黃15g，丹參15g，玄明粉12g，生梔子12g，茵陳50g，石膏30g，連翹15g，黃
芩12g，茜草15g。另以紫雪丹、神犀丹各2份，分4次灌服。上方連投6劑，排大
量黑褐色糞塊，夾少量血性黏液，穢臭難聞，經4日譫語止而神清，衄血亦得止。
［邵炳忠，重症肝炎治驗三則，浙江中醫學院學報，2000，24（3）：69］
點評：重型肝炎出現肝風夾溼熱瘟毒化火動血，氣營兩燔，清竅失靈，神明
被蒙病機者，投以清熱解毒、平肝息風、涼血化瘀、通腑導滯之重劑，可獲良
效。肝爲剛髒，體陰而用陽，陽明腑實，溫熱蘊結，陽亢火盛，風火相煸，邪犯
清竅，則呈重症肝炎。葉天士說：「入血就恐耗血動血，直須涼血散血」，蓋「涼
血散血」乃葉氏特爲溫病立法，着重在肝，足資借鑑。熱清則血寧，瘀化則血
止，實踐證明此法對凡屬氣營兩燔或熱入營血而並發彌散性血管內凝血的重型肝
病例3：張某，男，31歲。患者起病9天，病初有發熱、納差、噁心嘔吐，繼
則身目發黃，逐漸加重，今日上午突然神志不清，煩躁不安住院。查體見神志恍
惚，答非所問，拒絕檢查，皮膚黃染，右背皮膚有密集出血點，鞏膜黃染明顯，
瞳孔對光反射存在，心肺無異常發現，肝濁音界縮小，右肋下肝不能觸及，脾未
觸及，腹部無移動性濁音，膝腱反射亢進：化驗檢查示總膽紅素12.8mg/dl，凝血
酶原時間44.5秒，活動度15%，血氨110ug/dl，麝香草酚濁度試驗7U，麝香草
酚累狀試驗（+11+），谷丙轉氨酶2500U/L。臨牀診斷爲重型肝炎，急性肝壞死：
中醫辨證屬急黃，因溼熱內蘊，溼從火化，熱毒攻心所致。擬清營解毒之法，初
用清宮湯合安宮牛黃丸，用藥1劑，仍煩躁不安，叫鬧打人，改用犀羚鎮痙湯加
全蠍、地龍、僵蠶，重用大黃，另服安宮牛黃丸，藥後神志稍清，較爲安靜，但
反應遲鈍，繼服原方3劑，病人完全清醒，身目仍黃，脈弦不數，舌苔仍黃微膩。
改用茵陳、梔子、金銀花、連翹、黃芩、黃柏、茯苓、薏苡仁、澤瀉、滑石等加
減，2周後病勢已衰，正氣顯虛，黃疸減輕，脈緩舌白，改用扶脾化溼之劑，最
［選自《時門醫述》］
點評：急黃因溼熱內蘊、溼從火化、熱毒攻心所致者，治擬清營解毒，謹守
病機，隨病情的變化及時調整治則方藥，方可取得較好的療效。重型肝炎的中醫
辦證，一般認爲是溼熱熾盛化火所致，臟腑辦證的定位上除肝膽、脾胃外，還和
40
。
第3章 重型肝炎
心腎有關。出現昏迷的病機在氣分是陽明胃熱腑結或熱毒熾盛內陷，在血分則是
血結瘀阻，瘀熱互結，上擾心包。初則神志不清，狂亂號叫，打人罵人，或有喜
忘及幻覺，漸則由狂躁轉爲平靜，神志模糊，乃至昏睡不醒。本例患者的治療初
用清宮湯合安宮牛黃丸；繼用犀羚鎮痙湯加全蠍、地龍、僵蠶，重用大黃，另服
安宮牛黃丸；後來又改用菌陳、梔子、金銀花、連翹、黃芩、黃柏、茯苓、薏苡
仁、澤瀉、滑石等加減；至2周後病勢已衰，正氣顯虛，黃疸減輕，脈緩舌白，
改爲扶脾化溼之劑，就是謹守病機、隨病情變化及時調整治則方藥的最好體現。
月前因工作勞累，飲食不當，引起噁心腹脹，厭油膩，體倦乏力，間斷低熱，鞏
膜黃染，當地醫院按「急性黃疸型肝炎」治療，但療效不佳，黃疽指數持續上
升，病情加重，邀呂承全老師會診。診時患者不思飲食，口乾不欲飲，身睏乏
力，脅痛肢冷，腹滿瞋脹，輾轉不適，便溏尿赤，檢查鞏膜及皮膚均黃染，色晦
脈弦細。臨牀診斷爲陰黃、臌脹（亞急性肝壞死），辨證屬肝鬱氣滯，經脈瘀血，
陽氣衰微，溼從寒化，治以溫化寒溼，理氣化瘀。
訪1年，身體健康，堅持工作。
病例4：倪某，男，33歲。患者1971年患急性黃疸型肝炎，經治療病癒，4個
暗，腹部叩診有移動性濁音，肝濁音界明顯縮小，脾臟可觸及，肝功能檢查黃疸
指數90U/，腦磷脂膽固醇絮狀試驗（++），麝香草酚濁度試驗10U/，谷丙轉氨
酶500U/L，大便隱血（++），血常規檢查血小板60X10°，舌質淡紅，苔白膩，
處方：制附子9g，乾薑9g，肉桂3g，茵陳4.5g，白朮9g，甘草6g，巴戟天
9g，肉蓯蓉9g，陳皮9g，半夏9g，茯苓30g，砂仁9g，鬱金9g，三七（衝服）3g。
上方服10劑，飲食增加，黃疸消退，肝區痛減，下肢轉溫，仍胃滿尿少。宗上方
去砂仁、三七，加白芍18g，川厚樸、焦山楂、焦麥芽、焦神曲各9g，澤瀉15g，
繼續服用15劑，黃疸退淨，餘症悉減，小便量增多，但身睏乏力，精神不振。仍
宗上方去焦三仙，加黃芪18g。連服2個月，自覺症狀消失，肝功能檢查正常，隨
［選白《河南省老中醫經驗集錦》］
點評：重型肝炎並非均爲急黃、陽黃，中醫辦證屬陰黃者也常可見到，臨證
應詳審病情，辨證論治，切勿一見重型肝炎就不加分析地按急黃、陽黃治療。本
紫臨牀診斷爲陰黃、臌脹（亞急性肝壞死），辦證屬肝鬱氣滯，經脈瘀血，陽氣
衰微，溼從寒化，治以溫化寒溼，理氣化瘀，重在培土補腎，實着眼於肝。肝主
春生之氣，其德敷和，其攻舒啓，肝之春生之氣升，則脾陽升，一身之氣方能現
勃勃生機。但是平常囿於「肝無補法」，瀉肝伐肝者多，補肝益肝者寡，而明補
肝陽、補肝氣之理者更寥若晨星。昧者見脅痛、腹脹、納呆、懈急、脈弦者，動
41
€⑤
當細心椯摩。
白及粉6g，保留灌腸，每日2次。
肝膽病中醫驗案點評與誤案分析 華O』
輒疏肝理氣，清熱瀉肝，執以爲常，初生之氣何堪戕伐？致輕者童，重者殆。欲
春生之氣升，必賴腎陽之溫𤍥，脾陽之榮蔭，故方中補腎培土實着眼於肝之清陽
升發。肝陽虛的表現，常見有頭暈、腹脹、倦急、納呆、畏寒肢冷等，脈弦而不
任重按，諸症之中，以脈爲關鍵，明徹此理，則不蹈徒熱開破之復轍，此業道理
病例5：範某，男，24歲，1994年11月23日初診。患者1994年11月19日以「高
熱、意識不清、煩躁不安、便血14小時」爲主訴入某醫院治療。入院時患者伴有
譫語，時有嘔吐，嘔吐物爲咖啡色胃內容物，身目俱黃，其色如金，小便黃少，
大便如柏油樣，夾雜有鮮血，查體溫39.7°C，測血壓105/60mmHg，皮膚、鞏膜
明顯黃染，軀體可見散在出血點，頸軟，兩肺呼吸音清，心率92次/分，節律尚
整，未聞及雜音，腹部脹大，叩之有移動性濁音，中上腹輕壓痛，肝脾未觸及，
肝區明顯叩擊痛，血清谷丙轉氨酶840U/，穀草轉氨酶780U/，血清膽紅素
86umol 兒，凝血酶原時間20秒，清蛋白28g/，球蛋白28g/，血氨136ug/dl，血
常規血紅蛋白105g/，白細胞18.4X10° ，中性粒細胞0.84，淋巴細胞0.16，血
小板95×10°。其家屬交代入院前曾因「急性黃疸型肝炎」在某處治療3周。據
此診斷爲重型肝炎並上消化道出血，給予肝細胞生長因子、三支鏈氨基酸、精
氨酸、穀氨酸鈉、西咪替丁、6-氨基己酸、甘露醇、10%門冬氨酸鉀鎂、青黴
素、環丙沙星、清蛋白、新鮮血漿以及其他對症處理、支持療法等治療。用藥4
日，症狀不減，仍高熱、意識不清、煩躁不安，時有嘔吐，便血爲柏油樣夾雜有
鮮血，故請中醫會診，採取中西醫結合的方法治療。診時見舌質紅絳，苔黃厚而
幹，脈弦數，此爲重型肝炎後期、熱毒傷營、迫傷血絡之證。囑在原來治療的基
礎上加入下列中藥湯劑，每日2～3次，水煎服或鼻飼；配合清開靈注射液30ml，
加入10%葡萄糖注射液500ml中，靜脈滴注，每日1次；食醋50ml，加大黃粉4g，
處方：水牛角粉25g，生地黃18g，赤芍12g，牡丹皮12g，黃連15g，連翹
18g，茵陳30g，薏苡仁20g，大黃6g，西洋參20g，麥冬15g，五味子15g，白茅根
30g，地榆炭18g，石菖蒲15g，鬱金12g，紫草15g，黃芪30g，三七（另衝）3g，
甘草6g。4天後體溫漸降（波動在37.2～38.1°C），神志漸清，嘔吐止，大便仍呈
柏油樣，鮮血已消失，中藥維持不變，停用灌腸劑，其他療法視病情應用。10天
後患者體溫正常，神志清，大便色黃稍溏，每日2～3次，黃疸減輕，停用清開
靈注射液，中藥守方減水牛角粉、三七、石菖蒲、大黃，加白朮、焦神曲、焦麥
芽、焦山楂各15g，每日1劑，繼續服用，1周後停用，西藥根據病情增減。7周後
42
• –
第3章 置型肝炎
複查肝功能等均在正常範圍，患者自述無不適之感覺，查體無明顯陽性體徵，病
愈出院。
情重，變化快，病死率高，單純中醫或西醫治療其療效均不理想，應採取綜合措
施，中西醫結合，多途徑用藥，積極搶救，此乃提高臨牀療效的可靠途徑，中藥
醫結合治療的優勢。
不守，急進清營涼血、益氣固脫、解毒開竅之劑。
個月餘，肝功能基本恢復正常，患者後因經濟拮据自動出院。
•0
［選自《病毒性肝炎的中醫治療》］
點評：中西醫結合是治療重型肝炎、提高臨牀療效的可靠途徑。重型肝炎病
湯劑只是治療的一個方面，應用中藥可口服，必要時也可鼻飼或保留灌腸給藥。
本例患者病屬重型肝炎並發上消化道出血，單純用西醫的方法治療效果欠佳，在
西醫治療的基礎上又配合以內服中藥湯劑、食醋加中藥保留灌腸以及靜脈滴注清
開靈注射液等，以中西醫結合的方法積極救治，取得了較好的療效，彰顯出中西
病例6：蘇某，女，27歲，因噁心嘔吐半個月，身目黃染1周，神昏譫語3
天，於1996年10月12日入院。檢查體溫39°C，脈搏114次/分，呼吸21次/分，血壓
7.33/5.33kPa，意識喪失，深度昏迷，瞳孔對光反射遲鈍，鞏膜黃染+1，肝臟縮
小未及，實驗室檢查黃疸指數90U/，谷丙轉氨酶320U/，血常規白細胞21.4X
10°，血小板42×10°，出血時間11秒，凝血時間14秒，血漿硫酸魚精蛋白復
凝固實驗（3P試驗）陽性。臨牀診斷爲急性肝萎縮、重症肝炎並發DIC症。診見
患者深度昏迷，聲息粗鼾，目膚深黃，自汗涔涔，四肢厥冷，時有抽掣，鼻衄滲
滴，下肢現多塊瘀斑，大便祕結，少腹脹滿，按之硬實，舌質紅絳，舌苔黃膩而
燥，脈細數。中醫辨證屬瘟毒邪熱鴟張，充斥三焦，犯及營血，內閉外脫，神明
處方：水牛角60g，茵陳30g，生梔子12g，玄參15g，生地黃15g，大青葉
30g，金銀花18g，連翹9g，麥冬9g，赤芍15g，牡丹皮30g，西洋參10g，同時加
用安宮牛黃丸2粒兌化鼻飼。患者並發DIC伴休克前期，投上方加減連用5天，西
藥升壓、抗感染、抗凝、降血氨、糾正水電解質失衡及少量輸血，然一直昏迷不
醒，病情危殆。繼之在上述治療的同時並用生大黃15g，玄明粉15g，煎湯保留灌
腸：針刺合谷透勞宮、曲池、期門、內關、肝俞、至陽、足三裏等穴。患者灌腸
後排出大量黑穢糞便，3天後神志漸清，血壓回升，繼以清瘟敗毒飲加減連用1周，
邪熱大減，衄血瘀斑消失，黃疸開始減退，改投清熱養陰、化溼退黃之劑調理2
［邵炳忠.重症肝炎治驗三則.浙江中醫學院學報，2000，24（3）：69］
43
合，多途徑用藥，發揮綜合治療的優勢，病雖危重，但取得了較好的療效。
二．經驗總結
（一）西醫辨病與中醫辨證結合
治則和方藥。
（二）重視類似證型的鑑別診斷
免辨證失誤。
（三）切記注意辨別陽黃和陰黃
陽黃和陰黃。
（四）中西醫結合提高臨牀療效
方法積極救治。
肝膽病中醫驗案點評與誤案分析今』
點評：重症肝炎病情危重，宜採取中西醫結合的方法治療，在西醫治療的基
礎上根據辦證應用中藥湯劑內服、中藥保留灌腸，配合以針灸治療等，可取得較
好的療效。本例患者病屬急性肝萎縮、重症肝炎並發DIC，病情危重；中醫辦證
屬瘟毒邪熱鴟張，充斥三焦，犯及營血，氣虛血瘀，內閉外脫，邪犯清竅而神
昏。究其主要病機當屬氣虛血瘀，腑實內閉，舍開門驅賊而他法罔效，不必拘於
營分血分而慮下。其治療在應用西藥的同時，急進清營涼血、益氣固脫、解毒開
竅之中藥湯劑，同時配合生大黃15g，玄明粉15g煎湯保留灌腸以瀉下使邪毒外
出，針刺合谷透勞宮、曲池、期門、內關、肝俞、至陽、足三裏等穴，諸方法配
辨病與辨證相結合是現代中醫診治疾病基本的思路和方法，也是避免誤診誤
治的可靠手段。西醫辨病與中醫辨證結合，明確西醫重型肝炎的診斷，在此基礎
上辨中醫之證，找出疾病的癥結所在，有利於提高治療上的針對性，制定正確的
辨證失誤是常見的誤診誤治原因之一，在重型肝炎的諸多證型中，不論是熱
毒熾盛型、熱毒內陷型、熱毒動血型還是腎虧氣竭型，均有諸多類似之處，且常
相兼併見，重視類似證型的鑑別診斷，仔細辨別分析，有助於確立正確證型，避
重型肝炎患者黃疸較爲深重，從中醫辨證的角度來看絕大多數是陽黃證、急
黃證，所以有相當一部分醫生一見重型肝炎不加辨證地就馬上想到陽黃證、急黃
證，而忽視陰黃證的存在，由此引起的失誤時有發生，所以臨證應切記注意辨別
重型肝炎是病毒性肝炎最爲嚴重的一種情況，其病情重、變化快、病死率
高，至今中西醫均無理想的治療方法。中西醫結合，多方法配合，多途徑用藥，
是提高重型肝炎臨牀療效的可靠途徑，所以對重型肝炎通常均宜採用中西醫結合
44
€⑥
一．病案舉例
退黃，方以附子理中湯加味治之。
投健脾益肝中藥再服，10劑後出院，門診調治半載，完全康復。
證失誤，其誤診誤治不難避免。
第3章 重型肝炎
第三節 誤案分析
病例1：田某，男，29歲，因急性黃疸住某醫院治療。患者發熱，體溫39°C
以上，身目俱黃，黃色晦暗，疲乏無力，腹部脹滿，食欲不振，尿如濃茶，大便
稀溏，檢查血小板下降，膽鹼酯酶降低，凝血酶原時間延長，血清蛋白倒置，肝
功能檢查示轉氨酶、總膽紅素增高。西醫診斷爲亞急性重症病毒性肝炎，應用多
種保肝藥及對症治療，口服潑尼松：某中醫會診辨證爲溼熱瘀滯之陽黃，採用中
藥「去黃靈」靜脈滴注，並口服清熱解毒之中藥湯劑。中西醫結合治療20餘天，
療效不顯，病情進一步惡化，已報病危。請高輝遠老師會診時觀之神志昏迷，面
色晦暗，大便泄瀉，日8～9次，身目俱黃，色如煙黛，查舌質晦暗，苔白膩而
厚，脈細濡無力。高輝遠老師認爲：此非陽黃，乃陰黃也，急宜溫陽健脾，益肝
處方：人參10g，白朮10g，炮乾薑8g，我甘草5g，附子8g，白芍10g，茵陳
1.5g。每日1劑，水煎取汁300ml，分2次鼻飼。3日後病情稍見轉機，體溫略降，
每日大便2～3次，意識漸復。繼服10劑後體溫正常，黃疸明顯消退，腹瀉已止，
神志清楚，已能納食。守上方又服10劑，黃疸退盡，各項化驗指標基本正常。改
［選自《高輝遠臨證驗案精選》］
分析：此爲辦證失誤，陰黃誤辨爲陽黃。本例患者西醫診斷爲亞急性重症病
毒性肝炎，一般的看法是重症病毒性肝炎患者多爲陽黃中的急黃，前醫只觀其急
性黃疸與高熱之象，無視黃色晦暗、脈細濡無力等症狀，即將其辦爲陽黃，用清
熱解毒利溼之劑，屢投苦寒，實乃以水濟水，藥不對症而誤治，致使病情加重。
後來高老評審病情，認證準確，辨爲牌虛寒溼之證，用附子理中湯加味治之，溫
陽以制陰毒，方藥得法，次第有方，力挽重危，化險爲夷。初治時醫者若望、
聞、問、切四診均能詳查，四診合參，熟悉陽黃、陰黃之區別要點，則可避免辦
病例2：覃某，男，壯年。病發熱，雙目及全身皮膚黃疸，小便色黃如濃茶，
右脅部隱痛，納呆，精神倦怠。發病3天後診斷爲重症黃疸型肝炎，在某醫院住
院治療，給予西藥及中藥利溼退黃之劑，熱不退，黃疸日益加深，精神不振，煩
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肝膽病中醫驗案點評與誤案分析
躁，口渴，尿如醬汁，大便3日未解，時有譫語、鼻衄，進而昏迷，腹部稍脹，
醫院已下病危通知。中醫會診時患者壯熱，昏迷，皮膚及雙目深度黃疸，黃染呈
橘黃色，唇乾，舌質紅，苔黃厚，脈弦數，心肺未見明顯異常，肝下界在肋緣下
3cm，脾臟未觸及。中醫診斷爲急黃，此乃熱毒熾盛，溼熱內蘊，用清熱瀉火解
毒、佐以利溼開竅之法治之，給予茵陳蒿湯加味。
10g，甘草4g，熊膽（衝服）0.7g。每日1劑，水煎服。2劑後大便通，熱漸退，
神志漸清，能進食米粥少許。守原方去大黃，又服2劑後，去熊膽再服3劑，黃疸
漸退，食慾增加。又給予茵陳30g，梔子15g，板藍根12g，丹參12g，車前子10g，
鬱金8g，甘草4g，每日1劑，水煎服，連服10天，諸證悉除而愈。
內蘊型較爲多見，清熱利溼退黃爲其常用的治法，本例患者初治時不注意仔細辨
論治，必然病重而藥輕，藥不對症，延誤病情。
處方：茵陳100g，梔子20g，板藍根、丹參各15g，大黃、車前子、滑石各
［選自《南方醫話•急黃》］
分析：此爲辦證失誤，急黃誤辦爲一般的陽黃。在黃疸病中，以陽黃之溼熱
證，誤將急黃按一般的陽黃給予清熱利溼退黃之法治療，結果致使病情加重。急
黃是以發病急驟、熱毒熾盛、病情兇險、病死率高爲特點的一種黃疸病，發病之
初與一般的陽黃有諸多相似之處，需注意區別，若不辨急黃與陽黃，一概從陽黃
病例3：莫某，男，30歲。患者素有肝炎病史，近1周來自覺全身乏力，腹
脹不適，納差噁心，身目發黃，小便深黃，大便祕結，於1981年1月19日來我院
門診檢查，查肝功能示黃疸指數50U/，麝香草酚濁度試驗16U/L，谷丙轉氨酶
161U/，HBSAg陽性，皮膚鞏膜深度黃染，舌苔薄黃，脈弦緩有力，1月22日以
慢性活動性乙型肝炎住院。中醫辨證屬溼熱陽黃，擬以清熱解毒，利溼退黃之
劑，服藥旬日，病情未見好轉，黃痘持續上升，諸症反見加劇，於2月2日抽血化
驗，谷丙轉氨酶170U/，黃疸指數120U/，麝香草酚濁度試驗20U/，硫酸鋅濁
度試驗20U/，西醫診斷爲重型肝炎，亞急性肝壞死。按《金匱要略》論：「黃疸
之病，當以十八日爲期，治之十日以上瘥，反劇爲難治。」考慮溼熱黃疸，住院
治療旬日，未效而反劇者，是爲溼熱之邪夾毒深入，侵犯肝膽脾胃，瀰漫三焦而
成「急黃」之候，故改用甘露消毒丹加減，藥取白豆蔻、藿香、梔子、茵陳、滑
石、木通、石菖蒲、蒼朮、鬱金、枳實、大黃等水煎服。服藥3劑，患者自述藥
後較舒適，腹脹減輕，無噁心嘔吐，早餐能進食2兩，唯小便深黃，餘症同前，
仍按原方進，連服9劑，病情漸有好轉趨勢，仍宗前法，又服30餘劑，病情日益
好轉，於1981年5月22日痊癒出院，患者未用任何特殊西藥，如蛋白製劑、免疫
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製劑、胰島素、激素之類均未使用。
勢，之後隨病情靈活加減，方能避免治療用藥失當。
第3章 重型肝炎
•
［諶寧生，中醫治療重症肝炎21 例療效小結.新中醫，1983，15（5）：12］
分析：此爲用藥失當，溼熱瀰漫三焦，病情較重，治時病重而藥輕，藥不敵
病，未能及時控制病情。患者近1周來納差腹脹，噁心，身目發黃，溲赤便結，
是黃疽屬於溼熱者。黃疸因熱而作，治用清利之法，可謂正理也，然服藥的日病
不減輕而反劇，是因病重而藥輕，藥不敵病之故。徐靈胎曾謂：「天下有治法不
誤而始終無效者，此乃病氣深痼，非泛然之方藥所能愈。」 本例患者溼熱邪毒深
入，其治貴在變通。吳鞠通云：「溼熱氣蒸……內蘊水谷，必也以通氣分爲要」，
故醫以甘露消毒丹治之，方中苦溫芳化之藿香、白豆蔻、蒼朮宣化溼濁於中，梔
子、大黃清泄溼熱於下，茵陳、滑石、木通等清滲溼熱於前，全方可使溼熱邪毒
芳化解散，前後分消，邪去脾健，三焦氣機輸轉，則溼熱內蘊之證自愈。徐靈胎
說：「患大病以大藥制之，則病氣無餘，此甘露消毒丹之用也，患小病以小方處
之，則正氣不傷」，故患者病減勢緩之後，行舒肝健脾益氣之治。此例患者的治
療說明，辦證準確、治法得當是治療疾病取得好的療效的前提和基礎，而用藥合
理則是取得好的療效的關鍵。重型肝炎病情較重，用藥要取重劑，急以頓挫其病
病例4：吳某，患急黃（重症肝炎），全身乏力，飲食減少，噁心嘔吐，頭
暈，腹脹，厭油膩，嗜睡，右脅隱痛，身覺低熱，皮膚及鞏膜輕度黃染，肝功能
檢查轉氨酶高達256U/，擬診爲黃疸型肝炎收入院。入院後給予西藥保肝及對
症支持療法，中藥採用苦寒清熱利膽之劑，方用龍膽瀉肝湯合茵陳蒿湯加減。治
療月餘，諸症不減，病情呈進行性加劇之勢，黃疸迅速加深，診斷爲重症肝炎。
中醫會診見其面目晦暗而黃，腹脹納呆，噁心厭油，大便溏泄，小便短赤，舌苔
黃而厚膩，脈虛弦而緩，中醫診爲陽黃偏溼。若過用苦寒，勢必更伐脾胃，中土
敗傷，健運無力，溼熱難化。根據《金匱要略》「見肝之病，知肝傳脾，當先實
脾」之論述，用蒼朮、白朮、白豆蔻、茯苓、生薏苡仁、扁豆等健脾化溼之品爲
主，配合柴胡、赤芍白芍、川鬱金、枳殼以疏肝利膽，用茵陳、垂盆草、赤小豆
以清熱退黃。二診、三診患者病情明顯好轉，舌苔由厚膩轉爲薄黃，出現舌質紅
並有剝離現象，說明肝脾之陰損害已見端倪，在原方疏肝健脾、清熱化溼的基礎
上加用北沙參、生白芍、石斛以益肝脾之陰。四、五診患者曾出現寒熱交作，全
身關節酸楚，頭痛，鼻流清涕，隔日全身紅疹滿布，分析病情此系久病體虛，風
邪束表，內在溼熱毒邪化爲紅疹而外達，是病機向愈的轉折。根據「急則治標，
因勢利導」的原則，給予升麻葛根湯加減，以解肌透疹，清熱解毒，患者熱退疹
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消，恙情轉安。最後以逍遙散出入，疏肝理脾，調養氣血，善後收功。
則辦病辦證失當不難避免，治療用藥失誤自能克服。
6月28日痊癒出院。
肝膽病中醫驗寨點評與誤寨分析大金⑦』
［選自《長江醫話•急黃》］
分析：此爲辨病辦證失當，陽黃不辨溼熱輕童致誤。陽黃爲溼熱蘊蒸致病，
但溼熱有輕重不同，溼重者以健脾除溼爲主，熱重者以清熱利膽爲主，若不辨溼
與熱孰輕熟重，易發生誤診誤治。本例患者初治時實屬陽黃偏溼，然治療用藥不
辦溼熱輕重，給子苦寒清熱利膽之劑，方用龍膽瀉肝湯合茵陳蒿湯加減，過用苦
寒，藥不對症，治療1個月餘，諸症不減，病情呈進行性加劇之勢，黃疸迅速加
深，後來據辯證改用健脾化溼、疏肝利膽、清熱退黃之劑，藥後病情明顯好轉，
之後隨病情靈活加鹹用藥，病情逐漸康復。如若初治時能詳審病情，仔細辦證，
病例5：傅某，男，40歲。患者1978年12月中旬起病，噁心厭油，倦怠乏力，
漸見黃疸，至12月28日到當地醫院就診，查肝功能顯著異常，隨即住院，經用西
藥能量合劑、水解蛋白和輸血等治療，病情未見好轉，黃疸反而加深，皮膚鞏
膜呈金黃色，肝區疼痛加劇，腹水徵增進，不能進食。1979年1月18日複查肝功
能，結果黃疸指數175U/L，麝香草酚濁度試驗18U/，谷丙轉氨酶380U/，麝香
草酚絮狀試驗（+1+），腦磷脂膽固醇絮狀試驗（+1+），因病情危重，於1月20日
來我院就診，以重型肝炎（亞急性肝壞死）收住院。症見倦怠乏力，身目黃染如
金，煩躁不寧，數日來不能進食，便溏，尿如濃茶，肝區疼痛，腹脹明顯，舌苔
黃膩，脈弦滑。中醫辨證屬瘟黃，因溼熱瘟毒之邪侵犯脾胃，傷及肝膽，瀰漫三
焦所致，擬清熱解毒，利溼退黃爲法，方選甘露消毒丹加減，藥取茵陳、滑石、
木通、石菖蒲、黃芩、梔子、連翹、藿香、白豆蔻、土茯苓、白花蛇舌草、半枝
蓮、板藍根、枳殼、甘草、生大黃等。以此方連服60劑，病情日見好轉，黃疽漸
退，納食、精神轉佳，肝功能檢查結果亦不斷改善，黃疸指數速減，患者自覺症
狀明顯好轉，唯自覺口乾，時有煩熱盜汗，查舌質紅苔薄，脈弦細。辨證屬肝腎
陰虛，虛火作祟，擬以滋補肝腎而清虛火，改用知柏地黃湯加減，藥用知母、黃
柏、生地黃、懷山藥、五味子、澤瀉、茯苓、牡丹皮、麥冬、沙參、牡蠣、甘
草。此方又服20劑，煩熱盜汗等肝腎陰虛症狀漸除，但見食後腹脹，胃脘部有時
隱痛喜按，查舌苔薄白，脈細弱等，出現脾虛的證候，擬益氣健脾之法，方選參
苓白朮散加減治療。藥後病情日見好轉，以後多以調理脾胃爲主，有時滋養肝
腎，隨證加減，至6月21日檢查肝功能示谷丙轉氨酶等全部正常，住院157天，於
［諶寧生.中醫治療重症肝炎21 例療效小結.新中醫，1983，15（5）：12］
– 48
。
第3章 重型肝炎
虛。本例患者病屬溼熱癌毒之邪侵犯脾胃，傷及肝膽，瀰漫三焦所致之急黃證，
擬清熱解毒、利溼退黃之法，方選甘露消毒丹加減，辨證用藥均屬合理。然「邪
實者可攻，中病即已，毋過用也」
如若臨證時能謹守病機，隨病情的變化及時調整用藥，則其療效會更好些。
四肢不溫，脈息無力，呈一派陽虛寒溼之象，故改投溫陽散寒化溼之劑。
能基本正常，出院。
分析：此爲用藥失當，溼熱瘟毒，過用苦寒滲利，致使肝腎陰虛，中氣漸
』，此例患者藥後病情日見好轉，黃疸漸退，效
不更方，大劑苦寒滲利之藥連服60劑，雖見黃疸漸退，納食、精神轉佳，然苦寒
太過化燥，滲利久用傷陰，欲逐其邪反傷其正，致使肝腎陰虛，虛火作祟。之後
醫者用知柏地黃湯加減，滋補肝腎而清虛火，屬正治之法，故煩熱盜汗漸除，然
此方又連服20劑，陰精雖復而中氣漸虛，所以又以益氣健脾之法調之方得病癒。
此例患者的治療雖能把握病機，因證施治而終令病癒，然不可稱之爲「工巧。」
病例6：潘某，男，46歲。患者因肝功能異常8年，加重1個月餘，出現黃疸
腹水半個月，於1984年2月18日以慢性重型肝炎、原發性腹膜炎待排、肝內佔位
性病變待排入院。入院後經過一系列檢查，除外原發性腹膜炎和肝內佔位性病
變，根據其極度疲乏及明顯消化道症狀、深度黃疸（血清總膽紅素204mg/L）、
腹水徵明顯、血漿清蛋白/球蛋白比值倒置、凝血機制明顯下降（凝血酶原時間
24秒，活動度41%），診斷爲慢性重型肝炎。除輸液給予葡醛內酯注射液、維生素
C注射液、維生素K，注射液、三磷酸腺苷注射液、輔酶A注射液、胰島素注射液、
丹參注射液、利尿藥及糾正電解質失衡外，並於2月23日邀中醫會診。診見患者
面目一身悉黃，黃色晦暗，納呆便溏，頭目暈沉，口乾苦，舌質淡體胖，舌苔
白膩，脈小滑。中醫診斷爲溼困脾陽，給予茵陳胃苓湯加味以健脾利溼。1周後
症狀不見好轉，且出現大便溏瀉，每日達5～6次，胃脘冷痛喜溫按，畏寒喜熱，
處方：茵陳30g，炮附子（先煎）10g，甘草6g，乾薑6g，黨參15g，白朮
12g，茯苓15g，黃芪15g，桂枝10g。藥後病情逐漸好轉，守方治療3個月，自覺
症狀基本消失，5月22日複查肝功能，谷丙轉氨酶正常，血清總膽紅素26mg/L，
血漿清蛋白/球蛋白次35.2/33.4，凝血酶原時間17秒，活動度54.8%，麝香草酚濁
度試驗20U/以上，病情穩定。繼以益氣健脾、養血活血法調理1個月餘，肝功
［喻森山.重症肝炎驗案四則.中醫雜誌，1990，31（1）：6］
分析：此爲辨病辨證失當，陰黃陽虛寒溼之證誤辨爲溼困脾陽，致使治法用
藥失誤。臨牀上一般將黃疸分成陽黃、陰黃二大類，本例患者面目一身悉黃，黃
色晦暗，納呆便溏，頭目暈沉，顯爲陰黃。陰黃溼困脾陽所致者在臨牀中最爲多
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“pG
肝膽病中醫驗案點評與誤案分析
視陽虛寒溼證的存在，一看是陰黃即認爲是溼困脾陽，給予茵陳胃苓湯加味以健
脾利溼，顯然辦證失當，治法用藥有誤，故而藥後症狀不見好轉，且出現大便溏
瀉等，更見陽虛寒溼之象。《臨證指南醫案》中說：「陰黃之作，溼從寒化，脾陽
治在脾。」 後來改授溫陽散寒、利溼退黃之菌陳四逆湯，加入健脾益氣之四君子
湯、黃芪及溫經通陽之桂核，藥後症狀減輕，繼以益氣健脾、養血活血法善後調
則，臨牀應時時謹記。
二、教訓歸納
（一）疏於鑑別診斷
誤，出現治療誤治。
（二）囿於西醫診斷
然導致治法用藥失當。
（三）忽視中西結合
於提高臨牀療效。
（四）疏於護理調養
的重要原因之一。
見，但也有陽虛寒溼證等其他證型存在，本例患者實屬陽虛寒溼證，然初治時忽
不能化熱，膽液爲溼所阻，漬於脾，浸淫肌肉，溢於皮膚，色如東黃。陰主晦，
理而愈。本例患者的治療提示我們：寒者溫之，熱者涼之，此乃中醫用藥之原
重型肝炎與急性黃痘型肝炎在臨牀表現上有諸多相似之處，且部分急性黃疸
型肝炎可演變成重型肝炎，臨證時忽視輔助檢查，疏於鑑別，容易造成診斷失
辨證論治是中醫的特色優勢，如果囿於西醫重型肝炎之診斷，不加辨證地盲
目套用急黃證、陽黃證的診斷，一見重型肝炎就用清熱解毒、瀉火退黃之法，必
重型肝炎病情危重，中西醫結合是提高其臨牀療效的有效途徑，臨牀中過分
強調中醫療法的作用，單純應用西藥治療重型肝炎，忽視中西醫結合治療，不利
重型肝炎至今尚無特效治療方法，搞好護理工作，重視起居調養，做到充分
休息，注意飲食、熱能和靜脈營養十分重要，疏於護理和調養也是臨牀療效欠佳
50—
對較多。
還應根據臨牀證候特點辨明其溼熱之輕重、所主之臟腑、正邪的盛衰等。
方法。
一．病因病機
炎，遷延不愈者則多演變爲膽汁性肝硬化。
第4章 淤膽型肝炎
淤膽型肝炎可發生於任何一種病毒性肝炎的急性期或慢性期，是以肝內膽汁
淤積爲主要表現的一種特殊的臨牀類型，臨牀可分爲急性淤膽型肝炎和慢性淤膽
型肝炎。淤膽型肝炎在病毒性肝炎中較爲少見，其中以乙型病毒性肝炎引起者相
淤膽型肝炎的臨牀特徵爲自覺症狀較輕而黃疸較深，持續時間長，常伴有皮
膚瘙癢、大便顏色變淺或呈陶土色，並有明顯肝大等，屬中醫學「黃疸」「黑疸」
等的範疇。中醫認爲多爲感受溼熱疫毒之邪，毒邪較重，瀰漫周身，瘀滯血分而
成淤膽。淤膽型肝炎的辨證首先依據黃色鮮明或晦暗判斷其爲陽黃或陰黃，之後
中醫治療淤膽型肝炎，應根據淤膽型肝炎的病機，以清熱解毒、健脾利溼、
化瘀退黃爲基本原則，在此基礎上，依辨證結果之不同，選用與之相適應的治療
第一節辨證論治
淤膽型肝炎的發病與黃疸型肝炎有諸多相似之處，其起因是由溼熱疫毒引起
的，但在程度上多較深重，瀰漫周身、瘀滯血分，由於邪滯血分，血熱互結，致
使瘀血阻絡，病難速愈。淤膽型肝炎以溼熱疫毒和痰濁瘀滯血分，肝膽疏泄失
常，膽汁不循常道外溢爲主要病機，瘀熱互結、痰濁凝滯爲其主要病理特徵，其
病位主在肝膽，久而可影響脾腎。根據辨證通常將淤膽型肝炎分爲溼熱壅滯型及
痰溼瘀結型兩種證型，不過證型間常有兼夾。通常淤膽型肝炎在早期以邪實爲
主，中期表現爲虛實夾雜，末期則以虛爲主。淤膽型肝炎加重者可轉變爲重型肝
51
。
二、證治方藥
（一）溼熱壅滯型
弦滑。
【治法】清熱利溼，化瘀通腑退黃。
【方藥】茵陳蒿湯加味。
丹參18g，龍膽草12g，麥芽12g，甘草6g，大棗6枚。
車前子、茯苓滲利溼邪；鬱金、柴胡、白芍疏肝理氣止痛；大棗、麥芽消食開胃
清、溼除、瘀化、黃退，則病自愈。
用夕改是不利於疾病治療康復的。
（二）痰溼瘀結型
有齒痕，苔白膩或薄白，脈弦滑。
【治法】健脾化溼，利膽祛痰，化瘀退黃。
【方藥】茵陳五苓散加減。
甲15g，建曲12g，桃仁12g，甘草6g，大棗6枚。
肝膽病中醫驗案點評與誤案分析
【主症】身目發黃，色澤鮮明，黃疸較深，經月不退，但自覺症狀反而相對
較輕，右脅部脹痛或刺痛，胸脘痞悶脹滿，口乾口苦，心中懊儂，納呆厭油，皮
膚瘙癢，身睏乏力，小便深黃，大便乾結，其色淺或灰白，舌質紅，苔黃膩，脈
茵陳30g；大黃12g，梔子12g，連翹15g，茯苓12g，柴胡12g，虎杖15g，紫
草10g，赤芍15g，滑石15g，鬱金12g，三七（衝服）3g，白芍15g，車前子15g，
【方解】方中以茵陳、梔子、車前子、龍膽草、滑石清熱利溼退黃；大黃通
腑利膽：紫草、赤芍、丹參、三七活血化瘀涼血；連翹、虎杖清熱解毒；滑石、
益中；甘草調和諸藥。上藥合而用之，共成清熱利溼、化瘀通腑退黃之劑，使熱
【注意】本型患者由於溼熱壅盛，瘀阻血分，所以在應用清熱利溼退黃之法
的同時，應特別注意配合應用涼血活血、化瘀通絡之品，如赤芍、牡丹皮、紫
草、丹參、三七等，同時還可配合應用茵梔黃注射液、苦黃注射液等中成藥靜脈
滴注，以利提高療效。由於淤膽型肝炎取效較慢，在治療時應善於守法守方，朝
【主症】形體肥胖，面部虛浮，身目發黃，持續不退，色澤不鮮明，面額黧
黑，目眶晦暗，頭暈心悸，身睏乏力，右脅部隱痛不適，脘腹痞滿，噁心納呆，
厭食油膩，口中黏膩，皮膚瘙癢，小便深黃，大便色淡，溏而不爽，舌質紫暗邊
茵陳18g，茯苓15g，白朮15g，薏苡仁15g，赤芍12g，半夏9g，鬱金12g，紫
草12g，蒼朮12g，丹參18g，柴胡12g，三七（衝服）3g，連翹12g，陳皮12g，鱉
【方解】方中茯苓、白朮、薏苡仁、蒼朮健脾利溼：茵陳、連翹、鬱金清熱
52
。
第4章 淤膽型肝炎
利溼解毒；柴胡、鬱金、陳皮疏肝利膽：半夏、陳皮理氣化痰：赤芍、鬱金、紫
草、丹參、三七、桃仁涼血活血，化瘀退黃；三七、鱉甲軟堅散結：建曲、大棗
益氣和胃消食；甘草調和諸藥。上藥合用，具有健脾化溼祛痰，理氣疏肝利膽，
活血化退黃之功效，切中痰溼瘀結型瘀膽型肝炎之病機。
溼瘀結兩種證型，但淤膽型肝炎患者的病理過程其實是動態變化的，大多數呈現
由陽轉陰、由單純趨向複雜的過程。在早期正邪相爭，溼熱並重：中期則熱衰溼
減，虛象漸現：晚期以虛爲主，夾有微邪。在病程中氣滯血瘀、溼痰瘀結、肝膽
絡阻始終貫穿其中。
第二節 驗案點評
一、病案舉例
HBSAg陽性，遂到某醫院診治，檢查肝功能正常，診斷爲乙型肝炎表現抗原攜帶
者，因無明顯不適之感覺，未予治療。2002年1月25日飲酒後開始出現納差乏力、
西藥治療，自覺症狀逐漸減輕，但黃疸重而不見減輕，經多次會診分析，確診爲
身睏乏力，小便深黃，大便乾結，其色較淺，舌質紅，苔黃膩，脈弦滑，肝功能
酶原時間15秒，清蛋白37g兒，球蛋白26g/L，鹼性磷酸酶186U/L，Y-穀氨酰轉肽
熱壅滯型，洽以清熱利溼，化瘀通腑退黃爲法。
。
【注意】儘管根據臨牀表現和病機的不同可將淤膽型肝炎分爲溼熱壅滯和痰
病例1：朱某，男，34歲，2002年3月18日初診。患者1999年9月體檢時發現
目黃尿黃等症狀，即到該醫院治療，診斷爲慢性乙型肝炎，住院後經1個月餘的
淤膽型乙型肝炎，後至另一醫生處要求服中藥治療。診時患者身目發黃，色澤鮮
明，黃疸較深，右脅部脹痛，脘腹脹滿不適，口乾口苦，納呆厭油，皮膚瘙癢，
檢查血清谷丙轉氨酶108U/L，穀草轉氨酶96U/L，血清膽紅素145umol /，凝血
酶248U/L，B超檢查顯示肝增大，肝實質瀰漫性損害，無肝外膽管梗阻的表現，
乙型肝炎病原學檢測呈「大三陽。」臨牀診斷爲淤膽型乙型肝炎，中醫辨證屬溼
處方：茵陳30g，大黃12g，梔子12g，連翹15g，茯苓12g，赤芍15g，滑石
15g，鬱金12g，柴胡12g，虎杖15g，紫草10g，三七（神服）3g，白芍15g，車
前子15g，丹參18g，龍膽草12g，麥芽12g，甘草6g，大棗6枚。每日1劑，水煎
2次，分早晚溫服。同時配合苦黃注射液30ml，加入10%葡萄糖注射液500ml中，
靜脈滴注，每日1次；複方丹參注射液12ml，加入5%葡萄糖注射液500ml中，靜
脈滴注，每日1次。半個月後患者身體明顯輕鬆，黃疸有所減輕，口乾口苦、皮
53
肝膽病中醫驗案點評與誤案分析
。
膚瘙癢消失，納食增加，但仍右脅部脹痛、脘腹脹滿不適，並又出現大便稀溏，
日2～4次，複查肝功能血清谷丙轉氨酶76U/，穀草轉氨酶64U/，血清膽紅素
84umol /L，凝血酶原時間14秒，清蛋白37g/L，球蛋白26g/，鹼性磷酸酶102U/L，
Y-穀氨酰轉肽酶126U/，中藥守方去大黃、梔子，加炒白朮15g，川棟子12g，繼
續服用，苦黃注射液、複方丹參注射液的應用維持不變。繼續治療2周，患者黃
疸明顯消退，自述除仍稍有腹脹、右脅部隱痛外，別無明顯不適，體格檢查肝區
固療效。
草15g，甘草6g。
了2個多月，就是這個道理。
膽紅素156umol 兒，
無叩擊痛，複查肝功能血清谷丙轉氨酶54U/，穀草轉氨酶48U/，血清膽紅素
56umol 兒，凝血酶原時間14秒，清蛋白37g/，球蛋白26g/L，鹼性磷酸酶68U/
L，Y-穀氨酰轉肽酶74U/，病已明顯好轉，停用苦黃注射液、複方丹參注射液，
中藥宗上方加減繼續服用。又進中藥38劑，患者黃疽盡退，精神、飲食、睡眠均
正常，自述無明顯不適之感覺，查體無明顯陽性體徵，複查肝功能血清谷丙轉氨
酶、穀草轉氨酶、血清膽紅素、凝血酶原時間、清蛋白、球蛋白、鹼性磷酸酶、
Y-穀氨酰轉肽酶均在正常範圍，唯乙型肝炎病原學檢測呈「大三陽。」囑停服中
藥湯劑，將下方製成散劑，每次18g，每日3次，溫開水送服，連服3個月，以鞏
處方：黃芪30g，當歸12g，柴胡12g，赤芍15g，茯苓15g，鬱金12g，丹參
20g，紫草12g，白朮15g，虎杖15g，三七10g，茵陳24g，薏苡仁15g，白花蛇舌
［選自《乙型肝炎辦證與成方治療》］
點評：淤膽型肝炎中醫辨證屬溼熱壅滯型者，治以清熱利溼，化瘀通腑退黃
爲法，方選茵陳蒿湯加味，同時配合苦黃注射液、複方丹參注射液靜脈滴注，效
果良好。本例患者素有乙型肝炎表現抗原攜帶史，在此基礎上並發淤膽型肝炎，
確診爲慢性淤膽型乙型肝炎，中醫辨證屬溼熱壅滯型，根據辨證論治之原則選方
用藥，藥證相符，故而藥後病情逐漸減輕，取得了較好療效。需要說明的是淤膽
型肝炎的治療取效較慢，應注意守法守方，堅持用藥，本例患者僅中藥湯劑就用
病例2：田某，男，40歲，因右脅部脹痛不適、目黃、周身皮膚發黃、乏力
20天，於2005年4月15日初診。患者原有慢性膽囊炎病史5年，20天前惱怒後即感
右脅部疼痛，自服舒膽片治療，無明顯好轉。現患者兩脅脹痛，右脅明顯，口乾
苦，納差乏力，尿黃，舌質暗紅有瘀斑，苔黃厚膩，脈弦滑，體格檢查皮膚、鞏
膜重度黃染，肝右肋下2cm，觸痛明顯，肝功能檢查血清谷丙轉氨酶410U/L，總
直接膽紅素98umol /L，HBsAg陽性，B超檢查顯示無肝內佔
– 54
黃，以祛瘀化痰，除溼退黃爲治法。
及，複查肝功能正常。隨訪2年，病未復發。
所用方藥中，重用劉寄奴，《本草求真》中說劉寄奴治血「專入肝」
證相符，故能收到滿意的療效。
第4章 淤膽型肝炎
位性病變及肝外梗阻性疾病。臨牀診斷爲淤膽型肝炎，中醫辨證爲痰瘀互結之陽
處方：劉寄奴60g，丹參30g，瓜蔞15g，白朮12g，茯苓15g，牡丹皮12g。服
藥12劑，黃疸漸退，脅痛減輕，舌暗紅紫斑消失，苔薄黃膩，複查肝功能血清谷
丙轉氨酶156U/，總膽紅素84umol 兒，直接膽紅素35umol /L。上方把劉寄奴減
爲30g繼續服用，又用2周，諸症狀悉除，查體皮膚鞏膜無黃染，肝臟肋下未觸
［王琳瑛.重用劉寄奴治療淤膽型肝炎，中醫雜誌，2008,49（10）：914］
點評：在辦證選法用藥的基礎上，重用劉寄奴治療淤膽型肝炎，效果顯著。
淤膽型肝炎屬中醫學「黃疸」之範疇，中醫認爲黃症是因氣滯血瘀，形成積聚，
阻滯膽道，使膽汁外溢所致。《臨證指南醫紫》中說：「氣血不行則發黃」，《景嶽
全書》中也明確提出了黃疸的發生是「膽液泄」 所致，在《金匱要略•黃疸病脈
證並治》中更有「黃家所得，從溼得之」的記載。溼邪留滯，凝集成痰，即「痰
由溼生。」痰瘀互結致膽液不循常道，外溢肌膚，上注於目則身黃、目黃，下注
膀胱則尿黃。根據關幼波先生「治黃必治血，血行黃易卻」的經驗，王琳瑛治療
淤膽型肝炎時，常在辨證選法用藥的基礎上重用劉寄奴化瘀退黃，其效果很好。
，治肝膽血瘀
首推此藥；瓜蔞「蕩熱滌痰，舒肝鬱，緩肝急，獨有優也」；丹參、牡丹皮又爲
散瘀退黃之要藥；白朮、茯苓健脾除溼。全方共奏祛瘀化痰，除溼退黃之功，藥
病例3：劉某，男，23歲，1991年3月5日初診。患者1991年1月11日發病，初
起似感冒，身熱、胸悶、納呆、四肢乏力，到某醫院門診，查肝功能血清谷丙轉
氨酶3145U/，黃疸指數30U/，總膽紅素58.53umol /，直接膽紅素25.9umol 兒L，
麝香草酚濁度試驗6U兒，以「急性黃疸型肝炎」住院治療。入院3天後，身目俱
黃逐漸加深，其後49天中，黃疸指數直升至85U/，全身皮膚瘙癢難忍，經B超
檢查肝臟形態無異常，脾臟稍大，膽未縮小，確診爲「淤膽型肝炎。」給予護肝
退黃治療，晝夜靜脈滴注葡萄糖注射液、茵梔黃注射液等，輸血漿時又發生過敏
反應，然黃疸不減，反逐日加深，3月5日轉請中醫治療。診時患者神志清楚，精
神尚好，測體溫37.5°C，血壓12/8kPa，面色晦暗，身目黃染如煙燻，遍身皮膚可
見抓痕，白述頭昏、皮膚瘙癢難忍，右脅下隱痛，腹脹，不思飲食，大便溏薄，色
黑如醬，尿黃如濃茶，舌質淡紅，苔薄白，脈弦細。臨牀診斷爲陰黃（淤膽型肝
炎，非典型），辨證屬肝經寒溼癌阻，膽液外溢肌膚，治宜疏肝溫通，化瘀退黃。
55
。
肝膽病中醫驗案點評與誤案分析
10g，茯苓10g，柴胡10g，丹參10g，紅花8g，桃仁6g。取5劑，每日1劑，水煎，
分3次服。二診時患者身黃見退，頭昏、腹脹見減，食慾好轉，大便溏，糞色轉
黃，皮膚瘙癢、尿黃同前，體溫未退，查舌質暗紅，苔薄黃，脈弦細，治以疏肝
利溼，方用茵陳五苓散化裁。
30g，梔子10g，丹參15g，紅花8g，柴胡8g，雞內金10g，藿香10g，山楂10g。取
5劑，每日1劑，水煎服。三診時患者精神好，身黃大減，皮膚瘙癢漸止，複查黃
疸指數降至6U/，血清谷丙轉氨酶126U/，但頭昏時作，大便溏，糞色時黃時
黑，尿黃漸清，治以益氣扶脾，溫中化溼。
10g，梔子15g，鬱金10g，川棟子10g，茯苓皮15g，熟大黃8g。取5劑，每日1劑，
水煎服。四診時患者病情穩定，精神明顯好轉，續服上方10劑。五診患者目黃退
淨，納食正常，溲清癢止，但感午後腹脹，大便時稀溏，舌象、脈象同上，治以
疏肝理脾，益氣化溼。
薏苡仁30g，茯苓皮15g，當歸10g，白芍10g，梔子10g，虎杖15g，雞內金10g，
山楂10g。取10劑，每日1劑，水煎服，如便溏不止，可續服上方10劑。患者經服
上方30劑，體溫正常，腹脹消失，二便調，黃疸未見復發，精神、體力恢復正
常。
。
處方：茵陳30g，白朮10g，附片8g，梔子10g，虎杖30g，當歸10g，白芍
處方：茵陳40g，白朮15g，茯苓15g，豬苓15g，澤瀉10g，桂枝8g，金錢草
處方：茵陳40g，白朮15g，附片10g，黃芪15g，虎杖30g，紅花10g，桃仁
處方：柴胡8g，茵陳30g，附片8g，黃芪20g，蒼朮15g，白朮15g，山藥20g，
［選自《章真如臨牀經驗輯要》］
點評：肝經寒溼瘀阻，膽液外溢肌膚所致之陰黃（淤膽型肝炎），以疏肝溫
通、化瘀退黃爲治法，隨證情靈活變通治療，效果顯著。《金匱要略•黃疸病》
中說：「黃疸之病，當以十八日爲期，治之十日以上瘥，反劇爲難治。」 本例患者
黃疸持續7周以上，投藥繁多，證不見緩，足見其病情深重，不易取效。溼爲陰
邪，黏滯纏綿，考古今名醫，治黃多不離清、利、滲、化諸法。章氏臨證見陰黃
爲病，宗「百病皆生於氣」之旨，察患者病程綿長，尤慮其氣之鬱滯，虛贏與悖
逆，與溼互結，疾難速除，必須調其氣機，疏其血氣，令其暢達，而致和平。氣
者，人之根本也，流行全身，無處不達，氣暢則津行，溼邪得以化，其黃自退
矣。故首方擬疏肝溫通，化瘀退黃，藥中肯綮，效如桴鼓，服藥5劑，身黃則退。
《明醫指掌•黃疸》中說：「瘀血黃者，大便黑，小便利，抵當湯，桃仁承氣湯，
量人虛實，下盡黑物則愈」，是謂祛瘀生新，而黃自退矣。本例患者亦見便黑如
56
第4章 淤膽型肝炎
醬、營陰受損之徵，前四診方於利溼之中先後投以柴胡、鬱金、黃芪、川棟子等
入氣諸藥，佐以桃仁、紅花、丹參、當歸、白芍等入血之品，取其入血以通瘀，
入氣以解鬱，利溼與調氣理血並用，諸法兼備，何愁黃疸不自通耶。五診見患者
腹脹便溏爲溼邪滯留之象，故重用益氣化溼、疏導之品補中健脾，調理善後，亦
是遵先輩「假令病人脾衰薄，必以補中」之訓。
現患乙型肝炎，之後經常服用葡醛內酯片、護肝片等藥以改善肝功能，緩解症
狀。2002年3月25日因尿如濃茶、鞏膜及皮膚黃染加重到某醫院診治，按慢性乙
正診斷爲淤膽型乙型肝炎，繼續治療半個月，黃疸仍未見明顯消退，故要求服中
藥治療。診時患者身睏乏力，身日發黃，色澤不鮮明，頭暈心悸，右脅部隱痛不
適，脘腹痞滿，噁心納呆，厭食油膩，口中黏膩，皮膚瘙癢，小便深黃，大便色
淡，溏而不爽，舌質紫暗邊有齒痕，苔白膩，脈弦滑。體格檢查測體溫36.7°C，
血壓120/70mmHg，鞏膜及皮膚明顯黃染，無肝掌及血管痣，心肺無異常，肝肋
緣下1cm，劍突下2.5cm，肝區輕微叩擊痛，脾臟未觸及，肝功能檢查血清谷丙
轉氨酶126U/，穀草轉氨酶108U/L，血清膽紅素145umol/L，凝血酶原時間14
黃爲治法。
G.
病例4：劉某，男，41歲，2002年5月9日初診。患者嗜食肥肉，2001年7月發
型肝炎急性發作收住院。住院後經4周治療黃疸持續不退，之後經多次會診，修
秒，清蛋白37g兒，球蛋白26g/L，鹼性磷酸酶248U/L，Y-穀氨酰轉肽酶264U/L，
B超檢查顯示肝脾增大，肝實質瀰漫性損害，乙型肝炎病原學檢測呈「大三陽。」
根據中醫的辨證屬痰溼淤結型淤膽型乙型肝炎，以健脾化溼，利膽祛痰，化淤退
處方：茵陳18g，茯苓15g，鬱金12g，紫草12g，蒼朮12g，白朮15g，薏苡
仁15g，赤芍12g，半夏9g，丹參18g，柴胡12g，建曲12g，桃仁12g，三七（衝
服）3g，連翹12g，陳皮12g，鱉甲15g，甘草6g，大棗6枚。每日1劑，水煎2次，
分早晚溫服。服藥4周，患者身體明顯輕鬆，口中黏膩、噁心厭油、皮膚瘙癢消
失，黃疸有所減輕，複查肝功能血清谷丙轉氨酶68U/L，穀草轉氨酶66U/L，血
清膽紅素72umol/L，凝血酶原時間14秒，清蛋白38g/L，球蛋白26g/，鹼性磷酸
酶132U/L，Y-穀氨酰轉肽酶124U/L，病已明顯好轉，仍按原方案治療。又進中藥
38劑，患者黃疸明顯消退，自述已無不適之感覺，查體無明顯陽性體徵，複查肝
功能血清谷丙轉氨酶、穀草轉氨酶、凝血酶原時間、清蛋白、球蛋白、鹼性磷酸
酶、Y-穀氨酰轉肽酶均在正常範圍，血清膽紅素爲42umol/L，B超檢查顯示肝臟
稍大，乙型肝炎病原學檢測呈「大三陽。」擬停服中藥湯劑，在服用肝必復（每
次4粒，每日3次）、葡醛內酯片（每次200mg，每日3次）的同時，將下方製成散
57
劑，每次18g，每日3次，溫開水送服，連服3個月，以鞏固療效。
大，乙型肝炎病原學檢測呈「大三陽」外，其他一切正常。
辨證準確，方藥對證，故而藥後病情逐漸減輕，肝功能不斷好轉而恢復正常。
毒，清肝利膽，方選活血退黃湯。
後，囑忌煙酒，注意生活調攝。隨訪1年，無復發。
肝膽病中醫驗案點評與誤案分析冬②」
處方：黃芪30g，白朮15g，虎杖15g，當歸12g，鱉甲15g，穿山甲15g，赤芍
15g，茯苓15g，鬱金12g，丹參20g，紫草12g，三七10g，茵陳24g，薏苡仁15g，
白花蛇舌草15g，甘草6g。6個月後隨訪複查，已上班2個月，除B超顯示肝臟稍
［選自《乙型肝炎辦證與成方治療》」
點評：淤膽型肝炎並非都屬溼熱壅滯證，痰溼淤結證也常可見到，臨證只要
辨證準確，治法用藥得當，就能取得好的療效。就臨牀來看，淤膽型肝炎以溼熱
壅滯證較爲多見，所以有相當一部分醫者喜歡用清熱利溼，化瘀通腑退黃之法治
療淤膽型肝炎，珠不知淤膽型肝炎還有痕溼淤結證存在，不加分析地一見淤膽型
肝炎就用清熱利溼、化瘀通腑退黃之法治療，難免不出現失誤。辨證論治是中醫
的精華所在，本例患者身睏乏力，身目發黃，色澤不鮮明，頭暈心悸，右脅部隱
痛不適，脘腹痞滿，噁心納呆，厭食油膩，口中黏膩，皮膚瘙癢，小便深黃，大
便色淡，溏而不爽，舌質紫暗邊有齒痕，苔白膩，脈弦滑，據辦證屬典型的痰溼
淤結證，治用健脾化溼，利膽祛痰、化淤退黃之法，方選茵陳五苓散加減，可謂
病例5：黃某，男，48歲，1990年8月12日初診。患者1個月來低熱，疲乏無力，
脘腹脹滿，噁心嘔吐，厭油，右脅脹痛，尿黃量少，便祕色白，皮膚瘙癢，經治
療後無好轉，病情逐漸加重，近5天來納呆，精神委靡。診見面晦神疲，全身皮
膚萎黃，有抓痕及散在細小出血點，查鞏膜深黃，舌質暗紅，苔薄黃，脈弦，肝
肋下2cm，質實邊鈍，輕度叩擊痛，肝功能檢查谷丙轉氨酶3083.95U/，總膽紅
素202.3umol/L。臨牀診斷爲淤膽型肝炎，證屬溼熱蘊結肝膽，不得外泄，入於
血分，瘀熱互結，阻滯脈絡，逼迫膽汁外泄，浸漬肌膚，治以活血化瘀，涼血解
處方：赤芍30g，黃芩、大黃（後下）、車前子（包）、柴胡各10g，丹參、虎
杖、鬱金、生黃芪、茵陳各15g，生白芍、生地黃各20g。每日1劑，水煎服，同
時配合西藥保肝及支持療法。服藥5天後精神轉佳，大便已解，呈灰色，尿量增
多，腹脹痛減輕。藥中病機，原方赤芍改爲50g，隨病情減輕程度增減藥物或調
整劑量，西藥改爲葡醛內酯片、益肝靈片、維生素C片及維生素B。片等口服。治
療1個療程後，患者症狀體徵完全消失，肝功能恢復正常，予柴芍參苓白朮散善
［王英明.活血退黃湯治療淤膽型肝炎30例臨牀觀察.新中醫，1996,28（3）：47］
58
〝4G
第4章 淤膽型肝炎
治以活血化瘀，涼血解毒，清肝利膽，方選活血退黃湯，療效較好。本例患者病
情綿綿，細究病因，乃由感受溼熱毒邪，鬱蒸肝膽，以致肝失疏泄，氣血瘀滯，
阻滯肝絡，逼迫膽汁不循常道，發爲黃疸，治以活血化瘀，涼血解毒，清肝利
膽，方選活血退黃湯，可謂方藥對證，故而療效較好。此例患者的治療，充分說
明了辨證論治是中醫的特色和優勢所在，辨證論治，活選法用藥，是臨牀取得
好的療效之關鍵所在。
HBSAg陽性，肝功能正常，無其他不適，未予治療。2001年9月28日開始出現乏
力、尿黃、皮膚瘙癢、大便灰白，就診於某市第二醫院，診斷爲「病毒性肝炎，
乙型，慢性，淤膽型」，經保肝、退黃、抗感染治療，效果欠佳，黃疸持續加重。
2001年11月29日轉來我院第一次住院，給予保肝、降酶、退黃、促進肝細胞生長
洽療75天，病情好轉出院。2005年4月11日勞累後出現皮膚瘙癢、尿黃、目黃，
並逐漸加重，又到某市第二醫院住院，查肝功能谷丙轉氨酶170U/L，總膽紅素
624umol/L，直接膽紅素464umol/L，給予優思弗、促肝細胞生成素等治療1個月，
總膽紅素繼續上升，谷丙轉氨酶下降，爲求進一步診治來我院，門診以「病毒性
肝炎，乙型，慢性，重症淤膽型」收入院。查體神志清楚，皮膚、鞏膜黃染，肝
掌陽性，未見血管痣，皮膚無出血點，心肺未見異常，腹部平軟，無壓痛、反
跳痛，肝肋下未及，肝上界位於右鎖骨中線第5肋間，脾肋下2cm，質軟，無壓
痛，肝、脾無叩擊痛，莫菲徵陰性，移動性濁音陰性。實驗室檢查血常規白細
胞10.2>10°兒，中性粒細胞0.64，紅細胞3.55>10″，血紅蛋白113g/，血小板
350X10%/，肝功能示總膽紅素558.2umol/L，直接膽紅素400.1umol/L，谷丙轉
氨酶44U/L，鹼性磷酸酶164U/L，膽鹼酯酶4025U/L，乳酸脫氫酶299U/L，血脂
總膽固醇6.91mmol/L。三 甘油4.21mmol/L，乙型肝炎病毒標誌物檢查HBSAg，
HBeAg，抗HBc均陽性，凝血酶原活動度正常，尿常規檢查尿膽原（+），尿膽
紅素（++），尿蛋白（+），B超檢查顯示肝實質瀰漫性損害、脾大，膽囊實體樣
變。入院診斷爲病毒性肝炎，乙型，慢性，重症淤膽型。住院後給予以下治療：
①涼血活血之中藥，每日1劑，處方爲赤芍60g，丹參30g，桃仁30g，紅花30g，
三棱30g，莪朮30g：②保肝、退黃、補充凝血因子，如促肝細胞生長素、維生素
K」、熊膽膠囊、思美泰，先後行2次人工肝支持治療：③對症治療，患者6月2日
出現發熱，伴有咳嗽、咳黃痰，血常規檢查中性粒細胞0.882，提示有感染，給
予乳酸左氧氟沙星、痰熱清以消炎化痰止咳，6月6日查血鉀3.47mmol/L，電解質
59
點評：溼熱蘊結肝膽，瘀熱互結，阻滯脈絡，逼迫膽汁外泄之淤膽型肝炎，
病例6：褚某，男，21歲，2005年5月4日入院。患者1999年11月體檢時發現
⑧G
酶182U/，膽鹼酯酶3967U/，乳酸脫氫酶300U/L。
使痰化瘀通，氣血暢行，黃疸自然消退，用以下處方治療。
日2次，隨訪3個月，肝功能正常。
肝膽病中醫驗案點評與誤案分析
紊亂（低鉀血症），口服氯化鉀緩釋片治療。上述治療50餘天，黃疸仍進行性加
重，並感乏力、納差、皮膚瘙癢、灰白色大便等症狀較前加重，2005年6月16日
查總膽紅素609.6umol /，直接膽紅素442umol 兒，谷丙轉氨酶46U/，鹼性磷酸
爲明確下一步的治療，特進行病例討論，各醫生均認爲本患者黃疸長期不退
的主要原因是痰瘀膠結難解，以致肝循環障礙，臨牀或從溼論治，或從活血論
治，其療效均不甚理想，綜上則應痰瘀兼治，以疏通微循環，改善肝細胞代謝，
處方：丹參20g，川芎10g，赤芍30g，茜草25g，土鱉蟲6g，鬱金10g，白僵蠶
6g，豨籤草15g，瓜蔞15g，黃芪30g，白朮12g，茯苓12g，柴胡10g。患者於6月18日
開始用此處方，取4劑，水煎服。2005年6月22日化驗總膽紅素595.3umol/L，直接膽
紅素430.1umol/L，鹼性磷酸酶184U/，膽鹼酯酶3702U/，乳酸脫氫酶283U/L，
羥丁酸脫氫酶202U/L，三 甘油2.82mmol/L，尿常規檢查尿膽原（+），尿膽紅
素（++），繼服上方7劑。2005年6月28日化驗總膽紅素530.8umol/L，直接膽紅素
398.3umol/L，谷丙轉氨酶46U/L，鹼性磷酸酶180U/，膽鹼酯酶3 368U/L，乳酸
脫氫酶265U/。此時爲觀察療效，將處方改爲原涼血活血處方（赤芍60g，丹參
30g，桃仁30g，紅花30g，三棱30g，莪朮30g），取7劑，水煎服。2005年7月6日
化驗總膽紅素583.2umol/L，直接膽紅素423.2umol/L，谷丙轉氨酶49U/L，鹼性
磷酸酶178U兒，膽鹼酯酶3582U/L，乳酸脫氫酶317U/，三酰甘油4.12mmol/L，
黃疸又有反彈，再改用6月18日方，取7劑，水煎服。2005年7月12日化驗總膽紅素
538.6umol/L，直接膽紅素400.9umol/L，谷丙轉氨酶53U/L，鹼性磷酸酶175U/L，
膽鹼酯酶3740U/，乳酸脫氫酶302U兒。繼以6月18日方爲主加味，治療1個月
餘，2005年8月23日化驗總膽紅素34.5umol/L，直接膽紅素27.1pmol/L，谷丙轉氨
酶143U兒，穀草轉氨酶162U/，鹼性磷酸酶149U/L，膽鹼酯酶6204U/。於8月
24日出院，帶6月18日方加味30劑，繼續服用，1個月後複查肝功能及黃疸基本正
常，谷丙轉氨酶60U/。停服中藥，改用院內製劑肝得寧丸，每次12g（2丸），每
［史文麗.慢性重症淤膽型肝炎病案.中醫雜誌，2006，47 （9）：687］
點評：充分討論，詳審病機，確立正確的治療方案，方能取得好的療效。淤
膽型肝炎的病機複雜，其治療較爲困難，爲了擴展辦治思路，必要時應進行病案
討論，各抒已見，充分發揮各位醫生的治療優勢，以確立正確的治療方案，方能
取得好的療效。本例患者初治的相當長一段時間內，其療效欠佳，後經病案討
論，認爲本患者黃疸長期不退的主要原因是痰瘀膠結難解以致肝循環障礙，臨牀
60
論的重要性和必要性。
二．經驗總結
（一）重視鑑別診斷
理運用肝功能、B超等輔助檢查，以避免誤診誤治。
（二）做到詳加辨證
藥，才能避免辨證失誤，確立正確的治則和方藥。
（三）不忘活血化瘀
應用複方丹參注射液、三七總皁苷注射液等中成藥。
（四）注意守法守方
取得應有的療效，也是其誤診誤治的主要原因之一。
第4章 淤膽型肝炎
-。
或從溼論治，或從活血論治，其療效均不甚理想，應痰瘀兼治，以疏通徽循環，
改善肝細胞代謝，使痰化瘀通，氣血暢行，黃疸自然消退，思路正確，治法用藥
合理，故而後來取得了滿意的療效。此病案克分說明了對於疑難病例進行病案討
淤膽型肝炎在臨牀表現上與膽石症、癌性膽道梗阻、先天性膽道閉鎖、藥物
性淤膽型肝損傷、原發性硬化性膽管炎等引起的肝內外梗阻性黃疸有諸多相似之
處，其起病也類似急性黃疸型肝炎，臨牀中應重視鑑別診斷，詳細詢問病史，合
根據淤膽型肝炎臨牀表現和病機的不同，可將其分爲溼熱壅滯型和痰溼瘀結
型兩種證型，不過其證型間常有兼夾，只有詳細詢問病史，做到四診合參，抓住
主症，結合兼症，注意不同證型之間的鑑別要點，做到詳加辨證，謹慎選法用
邪滯血分，瘀血阻絡，微循環障礙貫穿於淤膽型肝炎發病的全過程，在淤膽
型肝炎的治療中，不忘活血化瘀，重視活血化密藥的應用，在辨證治療中適當配
合具有活血化瘀、改善微循環作用的中藥，有助於提高臨牀療效。同時也可配合
淤膽型肝炎由於溼熱疫毒瘀滯血分，交結難除，所以其治療取效較慢，完全
恢復需要較長的一段時間，臨牀中應注意守法守方，只要辨證準確，治法用藥得
當，就應堅持應用，以期獲得較好的療效。治法用藥朝用夕改，今東明西，實難
61
肝膽病中醫驗案點評與誤案分析
第三節 誤案分析
一、病案舉例
2001年3月單位體檢時發現HBsAg陽性，遂到某醫院診治，檢查肝功能正常，診
斷爲乙型肝炎表面抗原攜帶者，未予治療。2003年5月飲酒後開始出現納差、乏
力、日黃、尿黃、皮膚瘙癢、大便灰白等症狀，自服護肝片、雞骨草膠囊等藥半
個月餘，症狀不減。後到某醫院診治，經檢查確診爲淤膽型肝炎，服用某醫生所
開中藥湯劑治療2個月餘，黃疸消退，其他自覺症狀也完全消失，複查肝功能正
常。3個月前患者因飲食不節，納差、乏力、目黃、尿黃、皮膚瘙癢、大便灰白
等症狀再次出現，患者相信上次治療之醫生，就又到某醫院找原來的醫生診治，
前醫根據其症狀，不經檢查即考慮爲淤膽型肝炎又發，給予上次所用中藥湯劑治
療。先後服用30餘劑，病情不但沒見好轉，反而呈逐日加重之勢，今來我處診
治。爲明確診斷，避免耽誤病情，建議立即進行肝功能、B超等輔助檢查，後經
檢查確診爲肝硬化並發肝癌、阻塞性黃疸。遂到上級醫院進行介入治療，同時配
合化療以及中藥調理，現患者黃疸已退，精神飲食均好，除稍有乏力外，別無明
顯不適，病情穩定。
化並發肝癌、阻塞性黃疸，不結合輔助檢查、不加分析地仍誤認爲是淤膽型肝炎
又發，致使診斷治療失誤。乙型肝炎是難以根治之疾病，日久不愈容易引發肝硬
化、肝癌等，淤膽型肝炎只是其發病過程中的一個特定階段，臨牀中應注意定期
進行輔助檢查，以及時發現其病情變化，隨時調整治療方案，避免誤診誤治。本
例患者有乙型肝炎表面抗原攜帶史，因飲酒出現納差、乏力、目黃、尿黃、皮膚
瘙癢、大便灰白等症狀，經檢查確診爲淤膽型肝炎，給予中藥湯劑治療，由於方
藥對證，故而療效較好。納差、乏力、目黃、尿黃、皮膚瘙癢、大便灰白等症狀
的再次出現並不一定是淤膽型肝炎又發，肝外梗阻性黃疸、肝硬化、肝癌等也可
出現相似之症狀，前醫只從臨牀症狀判斷，不結合輔助檢查、不加分析地考慮爲
淤膽型肝炎又發，顯然失當，結果出現了誤診誤治。如若醫者臨證時能重視鑑別
診斷，及時進行肝功能、B超等輔助檢查，誤診誤治完全可以避免。
62
病例1：鍾某，男，42歲，2006年10月17日初診。患者平素並無不適之感覺，
［病案由李合國提供］
分析：此爲忽視病情的變化和輔助檢查，淤膽型肝炎病情已變，出現了肝硬
「兩對半」等，診斷爲乙型肝炎。住院治療1個月餘，自覺症狀消失，肝功能恢復
特改用中藥治療。當時患者身目發黃，色澤晦暗不鮮明，頭暈心悸，身睏乏力，
右脅部隱痛不適，脘腹痞滿，噁心納呆，厭食油膩，口中黏膩，皮膚瘙癢，小便
查其舌質淡紅，舌苔薄白，脈沉細。仔細分析，此例患者雖然屬淤膽型肝炎，但
化淤退黃爲治法，方用茵陳五苓散加減。
3g，連翹12g，陳皮12g，鱉甲15g，建曲12g，桃仁12g，甘草6g，大棗6枚。每日
1劑，水煎服。藥後患者泛吐清水、腹痛腹瀉逐漸消失，黃痘、皮膚瘙癢等症狀
肝功能正常。
治法用藥失當。在臨牀中，淤膽型肝炎中醫辦證屬溼熱壅滯型者居多，所以有相
當一部分醫者主張從溼熱壅滯立論治療淤膽型肝炎，前醫一見是淤膽型肝炎，不
加分析就給予具有清熱利溼、化瘀通腑退黃之治療淤膽型肝炎的驗方茵陳蒿湯加
味方治療，將典型的痰溼瘀結型淤膽型肝炎誤認爲是溼熱壅滯型，致使診斷治療
失誤。從中醫辨證的角度來看，淤膽型肝炎有溼熱壅滯型、痰溼瘀結型兩種證型
存在，且常有兼夾，臨證時應詳加辦證，恰當選方用藥，並隨病情靈活加減，不
能拘泥於西醫診斷和以往的經驗，否則極易出現失誤。如若前醫能在此例患者的
治療用藥前詳加辦證，則辨證及治法用藥失誤不難避免。
63
第4章 淤膽型肝炎
病例2：周某，男，44歲，2006年3月14日初診。患者2002年9月無明顯誘因
開始出現納差、乏力、腹脹、尿黃，遂到某醫院診治，經查肝功能、乙型肝炎
正常，病情好轉出院。之後納差、乏力、腹脹、尿黃等時有出現，肝功能反覆異
常，經常服用葡醛內酯片、雞骨草、護肝片等藥以緩解症狀，改善肝功能。2005
年11月20日因鞏膜及皮膚黃染、納差腹脹、皮膚瘙癢到某醫院住院治療，黃疸持
續不退，經多次會診，確診爲淤膽型肝炎，應用西醫治療1個月餘，療效不佳，
深黃，大便色淡，溏而不爽，查舌質紫暗，邊有齒痕，苔白膩，脈弦滑。前醫給
予具有清熱利溼、化通腑退黃之治療淤膽型肝炎的驗方茵陳蒿湯加味方治療。
服用中藥湯劑2周，症狀非但未減，反而加重，並出現泛吐清水、腹痛腹瀉等，
據中醫辨證當爲痰溼瘀結型，前醫之治法顯然失當，遂以健脾化溼、利膽祛痰、
處方：茵陳18g，茯苓15g，半夏9g，鬱金12g，紫草12g，黨參12g，乾薑6g，
白朮15g，薏苡仁15g，赤芍12g，蒼朮12g，丹參18g，柴胡12g，三七（衝服）
日漸減輕。守方加減調治近3個月，患者黃疸完全消退，已無不適之感覺，複查
［病紫由蔡小平提供］
分析：此爲辨病辦證失當，痰溼瘀結型淤膽型肝炎誤診爲溼熱壅滯型，致使
肝膽病中醫驗案點評與誤案分析
。
納差、乏力、腹脹，肝功能反覆異常，醫生建議進行抗病毒治療，因家庭經濟
五苓散加減。
查肝功能正常。
病例3：趙某，女，46歲，2001年4月18日就診。患者患丙型肝炎5年，時常
條件所限沒能接受，經常服用雞骨草、護肝片等藥以緩解症狀，改善肝功能。3
個月前因鞏膜及皮膚顯著黃染、納差腹脹、皮膚瘙癢到某醫院診治，經檢查肝
功能、B超等，確診爲淤膽型丙型肝炎，住院應用西藥治療2個月餘，療效欠佳，
今要求服中藥以緩解病痛。診時患者身目發黃，色澤晦暗不鮮明，頭暈心悸，身
睏乏力，右脅部隱痛不適，脘痞腹脹，噁心納呆，厭食油膩，口中黏膩，皮膚瘙
癢，小便深黃，大便色淡，溏而不爽，查舌質暗淡，苔白膩，脈弦滑。臨牀診斷
爲痰溼瘀結型淤膽型肝炎，治以健脾化溼、利膽祛痰、化淤退黃爲法，方用茵陳
處方：白朮15g，薏苡仁15g，赤芍12g，蒼朮12g，丹參18g，茵陳18g，茯苓
15g，半夏9g，鬱金12g，紫草12g，柴胡12g，三七（衝服）3g，陳皮12g，建曲
12g，桃仁12g，甘草6g。取6劑，每日1劑，水煎服。藥後患者覺得自覺症狀沒
有改善，就又找他醫診治，結果應用西藥和中成藥治療1個月餘，症狀仍無改善，
故而又來再治。細審患者，仍屬痰溼瘀結證，但脾虛之象已經出現。初診時雖然
辨證準確，方藥對症，然痰溼瘀結型淤膽型肝炎屬頑症痼疾，其治療取效較慢，
服藥僅6劑，未能及時見效，患者就改找他醫，可見臨證之難。在做好惠者思想
工作的前提下，仍守初治時之方藥進行調治。4周後再診，患者精神逐漸好轉，
黃痘有所消退，其他自覺症狀也有改善，宗上方加減繼續服用。之後每半個月復
診1次，又堅持服用中藥3個月餘，患者黃疸消退，其他自覺症狀也完全消失，復
［病紫由周正提供］
分析：此爲患者急於求成，出現的治療失當。淤膽型肝炎屬頑症瘋疾，至今
中西醫均無理想的治療方法，其治療起來較爲困難，見效緩慢。作爲醫生，要向
患者解釋清楚，作爲患者也要有思想準備，若不知道這些，醫生不知守方守藥，
今天用這種方法治，明天又用那種方法治，作爲患者急於求成，今天找這個醫生
治，明天又找那個醫生醫，不僅難以取得較好的療效，還容易出現治療失誤，甚
至耽誤病情。本例患者初診時辦證準確，方藥對症，然淤膽型肝炎屬頑症痼疾，
服藥僅6劑，未能及時見效，患者就改找他醫，結果服用西藥和中成藥1個月餘，
症狀仍無改善。如若臨證時醫生能向患者解釋清楚，作爲患者能有持久戰的思想
準備，不急於求成，做到守法守藥，則其療效可能要更好一些，此例患者的診療
經過不僅說明治療慢性病要善於守法守方，同時也揭示了醫患溝通的重要性。
一 64
失，複查肝功能正常。
復。
不振，治以清熱利溼，溫脾和中爲法。
澤蘭12g，車前子12g。服上方4劑二診時，患者口苦咽幹，小便深黃，查舌質紅，
黃疸指數14U/L，進一步辨證，證象溼熱未清，淤阻中焦，脾失健運，久病以致
氣虛血滯。遂改變前法，擬以清熱利溼，芳化活血，佐以益氣養血。
65
第4章 淤膽型肝炎
病例4：高某，男，42歲，2006年4月26日就診。患者因患慢性淤膽型肝炎在
某醫院住院，經服用雞骨草膠囊、葡醛內酯片以及中藥湯劑茵陳蒿湯加味，黃疸
消退，自覺症狀消失，肝功能恢復正常出院。出院後醫生囑其停服雞骨草膠囊及
葡醛內酯片，繼續服用中藥湯劑茵陳蒿湯加味半個月，以鞏固療效。患者自認爲
中藥沒有不良反應，多服一段時間病好的會更徹底，就自作主張到中藥店自己購
買中藥繼續服用。連進40餘劑，病情又現反覆，精神日漸委靡，面色蒼白，納差
腹脹，腹痛腹瀉。此乃過用清熱利溼、化瘀通腑退黃之茵陳蒿湯加味，致使寒涼
傷及脾胃之誤。「洽肝當先實脾」，清熱利溼應注意忌投大劑寒涼，健脾利溼和胃
實補救之上策，遂給予健脾丸合逍遙散組方進行調⋯•⋯服藥10劑，精神好
轉，納食增加，腹痛腹瀉消失，腹脹減輕。守方加減服至20劑，諸症狀完全消
［病案由李合國提供］
分析：此爲治法用藥失當，過用寒涼傷及脾胃。淤膽型肝炎中醫辦證屬溼熱
壅滯型者，以清熱利溼、化瘀通腑退黃之法治之，方選茵陳蒿湯加味，當屬正
治，但亦忌寒涼太過，並考慮患者體質等多種因素。是藥三分毒，中藥亦有不良
反應，不能長期服用。「見肝之病，知肝傳脾，當先實脾」，本例患者肝病已久，
在出院後醫生囑其繼續服用中藥湯劑茵陳蒿湯加味半個月，以鞏固療效，之後本
應停服中藥，或給予疏肝健脾和胃之劑調理善後，患者卻長期服用中藥湯劑菌陳
蒿湯加味，繼續清熱利溼、化瘀通腑退黃，濫消其「炎」，致使脾胃更傷，出現
精神委靡、面色蒼白、納差腹脹、腹痛腹瀉等脾胃虛寒之見症，病情遷延不愈，
甚或久釀成蠱，凡此種種，臨牀屢見不鮮，此醫生與患者之大誠。本例患者若能
聽從醫囑，出院後服用中藥湯劑茵陳蒿湯加味半個月能停服，則病情也不至於反
病例5：韓某，男，33歲。目黃、小便黃反覆不愈已近1年，查黃疽指數
13U/，曾診斷爲「毛細膽管肝炎。」現患者食欲不振，厭油、乏力，右脅部時
痛，腹脹便溏，小便黃，舌質淡紅，苔薄白，脈弦細滑。辨證爲溼熱未清，脾陽
處方：茵陳15g，豬苓9g，白朮9g，澤瀉9g，乾薑3g，桂枝5g，熟附片6g，
處方：茵陳60g，生黃芪15g，焦白朮10g，砂仁6g，杏仁10g，橘紅10g，藿
。-
香15g，酒黃芩10g，蒲公英15g，香附10g，澤蘭15g，白芍30g，當歸14g，通草
3g，車前子12g。服上方數十劑後，患者身體明顯輕鬆有力，食慾增加，腹脹消
失，小便已清，大便調，複查黃疸指數降爲5U/L。以後守方重用生黃芪進一步
調理，臨牀治癒，經隨訪未見復發。
原因，它可貫穿於病程的始終，後期正氣雖虛，溼熱之邪未清，也不得一味地用
溫補，否則易助熱壅溼，實邪不去，正虛更難復；亦有溼熱黃疸兼有脾虛者，若
誤用溫補之藥，則反易助熱傷正，加重病情。本例患者溼熱未清，而過多地應用
白朮、澤瀉、乾薑、桂枝、熟附片等補牌溫中之品，反而使溼熱之邪更加，出現
誤治。如若臨證能仔細分析，詳加辨證，靈活用藥，則誤治不難避免。
二、教訓歸納
（一）忽視鑑別，診斷失誤
似急性黃疸型肝炎，臨證忽視鑑別診斷，輕視輔助檢查，容易引發診斷失誤。
（二）泥於經驗，不加辨證
泥於經驗，不加辨證地抱守一法一方去治療淤膽型肝炎，必犯刻舟求劍之誤。
（三）見病套藥，用藥失誤
清熱解毒、健脾利溼、化密退黃之藥，由此引發的用藥失誤時有發生。
（四）不遵醫囑，疏於調養
自我調養，情志抑鬱，忽視合理的休息及飲食營養，也是誤治的一個方面。
肝膽病中醫驗案點評與誤案分析聖區己°
［選自《中國現代名中醫醫案精華》］
分析：此爲治法用藥失當，溼熱黃疸用溫中健脾之誤。溼熱是黃疸最常見的
淤膽型肝炎與膽石症、癌性膽道梗阻、藥物性淤膽型肝損傷、原發性硬化
性膽管炎等引起的肝內外梗阻性黃疸在臨牀表現上有諸多相似之處，其起病也類
黃疸之治，前人論述頗詳，留下了大量有益的經驗和方藥，用於治療淤膽型
肝炎的經驗方劑可以說不計其數，不過取得好的療效的前提是辨證應用。如若拘
淤膽型肝炎以溼熱疫毒瘀滯血分爲主要病機，清熱解毒、健脾利溼、化瘀退
黃是主要治療法則，但不是唯一法則，臨證忽視辨證論治，見病套藥，盲目應用
淤膽型肝炎直至目前尚無特異的治療方法，主要強調綜合治療，自我調養在
其治療康復中佔有十分重要的地位。醫生與患者失於配合，患者不遵醫囑，疏於
66
第5章 肝硬化
爲（3.6～8）：1。
爲脾腎陽虛和肝腎陰虛。臨證所見，往往本虛標實，虛實夾雜。
證結果之不同，選用與之相適應的治療方法。
第一節
一．病因病機
肝硬化是一種以肝組織瀰漫性纖維化、假小葉和再生結節形成爲特徵的慢性
肝病，臨牀上有多系統受累，以肝功能損害和門靜脈高壓爲主要表現，晚期常出
現消化道出血、肝性腦病、繼發感染等嚴重併發症。引起肝硬化的病因有很多，
在我國以病毒性肝炎（尤其是乙型肝炎、丙型肝炎）所致者居多，酒精中毒、循
環障礙、膽汁淤積、工業毒物或藥物的影響、代謝障礙、營養障礙以及免疫功能
素亂等也可引起肝硬化。肝硬化是我國常見的疾病和主要死亡病因之一，我困肝
硬化佔內科總住院人數的4.3%～14.2%，發病高峯年齡在35—48歲，男女比例
通常肝硬化的起病隱匿，病程發展緩慢，代償期症狀較輕，缺乏特異性，失
代償期症狀顯著，可有納差乏力、噁心嘔吐、出血傾向、內分泌紊亂的表現以及
脾大、腹水等。肝硬化早期屬中醫學「脅痛」「積聚」「癥積」的範圍，晚期則常
屬「臌脹」的範疇。中醫認爲飲食不節、過量飲酒、情志鬱結、血吸蟲感染，以
及其他疾病轉變（如黃疸、積聚等病遷延日久）等，致使肝、脾、腎三髒受病，
氣、血、水瘀結於腹中，是肝硬化發病的主要病因病機。肝硬化的辨證當辨邪正
之強弱虛實，以及主在的臟腑。根據病程和病邪的關係，一般早期多屬肝鬱脾虛
及肝脾血瘀：腹水已經形成，則屬水溼內阻、溼熱蘊結：後期多累及於腎，而分
中醫治療肝硬化，應根據肝硬化的病機，以標本同治、攻補兼施爲基本原
則，以行氣、化瘀、消水治其標，以調補肝、脾、腎治其本，在此基礎上，依辨
辨證論治
肝硬化的病因病機較爲複雜，病情遷延難愈，症狀多變，其發生常因正氣
虛弱、感受溼熱疫毒，酒食不節、運化失司，情志所傷、氣滯血瘀等，致使肝、
脾、腎受病，氣滯、血痰、水蓄而成。黃疸日久、感染蠱毒、飲食不節、嗜酒過
67
。
度等，均可導致肝脾內傷，肝喜條達而主疏泄，肝失疏泄，致肝氣鬱結，橫逆犯
脾，使脾失健運，可形成肝鬱脾虛。又氣爲血帥，氣行則血行，肝鬱氣滯，則血
行不暢，使脈絡瘀阻而成癥積。脾虛不能輸布津液，水溼內停，溼熱內盛，影響
水溼運行，均可使腹部逐漸脹大而形成鼓脹：肝脾長期受病，勢必影響及腎，腎
陽虛衰，則膀胱氣化無權，水溼不行而使鼓脹日益加重；腎陰耗傷，則肝腎陰
虛，虛火上炎，而耗血動血，甚則肝腎陰竭，而見神昏痙厥等。
滯，阻於肝脾之脈絡，水溼停滯不化，而呈「本虛標實」（即「正虛邪實」）；至
其末期，多累及於腎，有脾腎陽虛和肝腎陰虛之別，或二者兼而有之。
二、證治方藥
（一）肝鬱脾虛型
或有噁心嘔吐，大便溏薄，舌質淡，苔白滑，脈弦。
【治法】疏肝健脾，理氣化溼。
【方藥】柴胡疏肝散合四君子湯加減。
草6g，大棗6枚。
肝，治脾補氣化溼運中，共奏疏肝健脾，理氣化溼之功效。
早期沒能發現，直至出現腹水或大出血了才治療，就是這個道理。
（二）溼熱蘊結型
爽，舌質紅或舌邊尖紅，苔黃膩，脈弦滑。
肝膽病中醫驗案點評與誤案分析
總之，肝硬化的早期，多屬肝脾的氣滯和血淤；已見腹水形成，多屬氣血凝
【主症】脅下脹痛，腹部脹滿，暖氣不舒，納呆食少，食後脹甚，體倦乏力，
柴胡10g，枳殼10g，白芍12g，白朮12g，黨參12g，川芎9g，制香附10g，厚
樸10g，陳皮12g，雞內金12g，山楂12g，穿山甲10g，大腹皮12g，鱉甲15g，甘
【方解】方中柴胡、制香附、枳殼疏肝理氣，消除脹滿：白芍、川芎養血柔
肝，活血行氣：黨參、白朮益氣健脾，燥溼：陳皮、山楂、雞內金健脾和胃消食，
理氣寬中消脹；穿山甲、鱉甲軟堅散結，通達肝絡：大腹皮、厚樸化溼下氣寬中，
利水消腫：甘草、大棗益氣補中，調和諸藥。上藥合用，肝脾同治，治肝疏肝軟
【注意】肝鬱脾虛型多見於肝硬化代償期，病在肝與脾，常以氣鬱溼阻爲主，
治療當肝脾同治。治肝宜疏，但疏肝要預見氣鬱及血，肝絡瘀阻，需適當加入活
血軟肝通絡之品：治脾宜運，運脾要突出益氣行溼消脹滿，行溼之中用利水，消
脹最顯效。由於此類患者症狀較輕，易被人們所忽視，有相當一部分肝硬化患者
【主症】肢體睏倦或有低熱，身目俱黃或不黃，腹大堅滿，脘腹撐急，右脅
部隱痛不適，胸悶納呆，口苦煩熱，渴不欲飲，小便赤澀，大便祕結或便溏不
68
。
第5章 肝硬化
【治法】清熱利溼，疏肝健脾，利水消脹。
【方藥】龍膽瀉肝湯合逍遙散加減。
瀉12g，白朮15g，龍膽草10g，車前子12g，茯苓12g，陳皮12g，穿山甲10g，大
腹皮12g，鱉甲15g，甘草6g。
利肝膽溼熱：赤芍涼血活血：白芍、柴胡、茯苓、陳皮、白朮疏肝健脾養血，理
氣和胃；穿山甲、鱉甲軟堅散結，通達肝絡；大腹皮、陳皮、車前子利溼下氣寬
中，利水消脹；甘草益氣補中，調和諸藥。上藥合用，具有清熱利溼解毒，疏肝
健脾養血之功，兼能軟堅散結、通達肝絡、利水消脹，切中溼熱蘊結型肝硬化的
病機。
從臨牀來看，此類患者多數肝功能明顯異常，且常有感染的情況存在，若治療不
當，腹水可很快加重，甚至變生肝性腦病、肝腎綜合徵，出現上消化道出血等。
對於並發上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合徵以及出現腹水的肝硬化患者，單
用中藥治療顯得力量單薄，宜採取中西醫結合的方法進行治療。
（三）肝脾血瘀型
牙齦出血，右脅部刺痛，疼痛固定不移，面色晦暗，顏面、頸部等處可見紅點赤
縷，手掌魚際發紅，脣色紫褐，肌膚甲錯，舌質紫暗，舌苔薄白，脈沉細澀。
【治法】琉肝健脾，活血軟堅，行氣利水。
【方藥】鱉甲煎丸加減。
白朮15g，赤芍12g，川芎10g，柴胡10g，茵陳15g，茯苓15g，益母草15g，大腹
皮12g，葫蘆15g，甘草6g，大棗6枚。
肝疏脾健胃和：黃芪、當歸取當歸補血湯之意，補氣養血，扶助正氣：鱉甲、穿
山甲、赤芍、川芎、益母草理氣活血，化瘀軟堅，通絡消積：鬱金、虎杖、茵陳
清熱利溼解毒，祛除溼熱餘毒：大腹皮、葫蘆行氣寬中，利水消脹：甘草、大棗
益氣補中，調和諸藥。上藥合用，具有疏肝理氣、健脾和胃、祛瘀活血、軟堅散
脾血瘀型肝硬化患者的病機。
69
-。
茵陳20g，虎杖15g，赤芍12g，柴胡10g，白芍15g，鬱金12g，梔子12g，澤
【方解】方中梔子、龍膽草、茵陳、虎杖、鬱金、車前子、澤瀉清熱解毒，
【注意】溼熱蘊結型肝硬化溼熱毒邪較爲明顯，治療應以清熱利溼解毒爲重。
【主症】精神委靡，面色黧黑，腹大堅滿，按之不陷而硬，青筋顯露，時有
鱉甲10g，穿山甲12g，鬱金12g，黃芪20g，白芍15g，當歸12g，虎杖12g，
【方解】方中白芍、當歸、柴胡、茯苓、白朮取逍遙散之意，疏肝健脾，使
結、行氣利水之功效，兼有扶助正氣、除溼熱、祛餘邪、養陰血之作用，切中肝
【注意】肝脾血瘀型是肝硬化最常見的一種臨牀類型，其治療宜以疏肝健脾
•-
現實，治療的目的是緩解症狀，阻止病情繼續發展，防止併發症發生。
（四）水溼內阻型
嘔吐，小便短少，舌質淡紅或暗紅，苔滑邊有齒痕，脈弦細或弦緊。
【治法】運脾利溼，理氣行水。
【方藥】胃苓湯加減。
15g，甘草6g，大棗6枚。
注意「至虛有盛候，大實有羸狀」，做到祛邪不傷正，扶正不礙祛邪。
（五）脾腎陽虛型
無力。
【治法】溫腎健脾，化氣行水。
【方藥】附子理中湯合五苓散加減。
茯苓15g，車前子30g，大腹皮12g，陳皮12g，建曲12g，甘草6g。
肝膽病中醫驗秦點評與誤案分析 聖O」
爲基礎，配合以活血軟堅之品。對於腹大堅滿，出現腹水者，則宜結合行氣利
水，以迅速緩解症狀。溼熱餘毒存在於肝硬化發病的始終，在肝硬化的治療中，
注意適當配合清熱利溼解毒之品十分必要。肝硬化已經形成，要想徹底治癒並不
【主症】腹部膨脹如鼓，按之堅滿，面色萎黃，神疲乏力，胸悶納呆，噁心
黨參15g，白朮10g，鱉甲10g，穿山甲12g，厚樸10g，枳殼10g，赤芍12g，
茯苓15g，澤瀉15g，大腹皮12g，陳皮12g，鬱金12g，砂仁6g，車前子30g，葫蘆
【方解】方中黨參、白朮補氣健脾；枳殼行氣寬中，消除脹滿；厚樸行氣化
溼，消除脹滿；鱉甲、穿山甲軟堅散結，通達肝絡；陳皮、茯苓、砂仁理氣健脾
和胃；鬱金清熱利溼，祛除餘邪；澤瀉滲溼利水：赤芍活血化瘀：車前子、大腹
皮、葫蘆理氣寬中，利水消腫；甘草、大棗益氣補中，調和諸藥。諸藥合用，補
運脾氣，理氣化溼行水，兼能軟堅散結，通達肝絡，適宜於水溼內阻型肝硬化。
【注意】水溼內阻型患者多屬肝硬化失代償期之腹水輕症，雖爲肝臟受病，
但腹水之起關乎於脾，土壅脾虛，坤運不轉，中州沃土變澇窪。治此證單純運脾
則無功，匡正消蠱，運脾降濁有療效，在補運脾氣的同時，着重利溼降濁。在肝
硬化的治療中，除了掌握扶正祛邪，「虛則補之，實則瀉之」的原則之外，還要
【主症】腹部膨脹如鼓，按之堅滿，朝寬暮甚，胃納不佳，噁心嘔吐，小便
短少，面色萎黃或胱白，畏寒肢冷，腰膝酸軟，神倦便溏，舌質淡體胖，脈沉細
附子10g，黨參10g，白朮10g，乾薑5g，肉桂3g，澤瀉15g，三七3g（衝服），
【方解】方中附子溫陽補腎，振發元陽蒸化水溼；乾薑溫運中焦，祛散寒邪；
黨參、白朮補氣健脾，助脾運化：茯苓、澤瀉滲溼利水：車前子、大腹皮、陳皮
理氣寬中，利水消腫；建曲健胃消食：甘草調和諸藥。上藥合用，有溫腎健脾、
一70一
化氣行水之功效，對肝硬化出現脾腎陽虛、水溼不化者較爲適宜。
虛水失運化和氣化而成，治之應在脾的運化和腎的氣化上下功夫。
（六）肝腎陰虛型
紅絳或光剝，脈細數。
【治法】滋養肝腎，育陰利水。
【方藥】一貫煎合豬苓湯加減。
12g，甘草6g。
胃之功效。
易於化火動血，注意少佐涼血止血、化瘀止血之品也是十分必要的。
第二節
一．病案舉例
71
第5章 肝硬化
【注意】雖然溼熱之邪易傷陰，利水溼更傷陰，病至肝硬化後期以肝腎陰虛
者較多見，但陽虛之體以及久用清利傷陽之品，出現毒戀陽虛、脾腎陽虛者，在
臨牀中也時常可以見到，臨證時應詳加辨證，以免誤診誤治。脾腎陽虛型肝硬化
發於疾病的晚期，雖肝絡有察阻滯水氣，但陽虛水聚主要責之於脾腎，以脾腎陽
【主症】脅下隱痛，綿綿不休，腹部膨脹如鼓，按之堅滿，噁心嘔吐，小便
短少，面色黎黑，唇乾口燥，潮熱心煩，形體消瘦，腰膝酸軟，鼻衄牙宜，舌質
北沙參10g，麥冬10g，生地黃15g，枸子10g，牡蠣30g，澤瀉15g，豬苓
15g，三七3g（衝服），茯苓15g，阿膠10g（烊化），滑石12g，陳皮12g，建曲
【方解】方中生地黃、北沙參、麥冬、枸杞子取一貫煎之意滋養肝腎；澤瀉、
豬苓、茯苓淡滲祛溼利水：阿膠滋養陰血；三七活血化止血：牡蠣育陰潛陽；
滑石清熱化溼利水：建曲、陳皮理氣和胃：甘草調和諸藥。上藥合用，滋養肝腎，
育陰利水，養陰不礙水，利水不傷陰，養陰無滋膩之品，並有活血止血、理氣和
【注意】肝腎陰虛型肝硬化既有陰津虧虛，又有水溼阻滯，呈現矛盾之象，
滋補陰液不利於水溼的消散，利溼行水有礙於滋補陰液，所以治療較爲困難。臨
證應權衡利弊，恰當選藥，做到滋陰扶正不礙化溼利水，化溼利水之時不忘化
瘀，更不能再傷陰液，並應適當配合清除溼熱餘毒之藥。由於肝腎陰虛型肝硬化
驗案點評
病例1：陳某，女，68歲，1995年7月26日就診。患者患肝炎10年，近6個月
脘腹脹滿加重。現面色萎黃，精神不振，身睏乏力，腹部膨隆，動搖有水聲，入
⑧$G
肝膽病中醫驗案點評與誤案分析
暮足腫，胃納不佳，食後脘腹脹，入暮脹更甚，平時大便形細而不暢，小便次數
少，查舌質淡偏紫、體胖，苔薄膩，脈小弦無力，肝脾觸診不滿意，腹部有移
動性濁音，肝功能檢查清蛋白下降，白/球蛋白比例失調，血常規檢查血紅蛋白、
白細胞、血小板明顯下降，B超顯示肝臟呈網絡狀，腹部見大片無回聲區。病屬
肝硬化失代償期，證屬脾腎陽虛，血瘀水停，治以益氣溫陽，通絡利水。
15g，馬鞭草15g，葫蘆15g，大腹皮15g，澤瀉30g，茯苓30g，豬苓30g。日1劑，
水煎服，並囑患者休息、低鹽飲食，忌生冷水果之物。加減服藥2個月後，腹水
腹水未復發。
出，但停藥後立即復發。醫者必須緩圖以功，待正氣恢復，水溼緩除，方能持久。
處方：附子（先煎20分鐘）5g，穿山甲10g，丹參15g，生白朮15g，生黃芪
已消退，足腫已無，胃納已增，肝功能、B超檢查有不同程度的改善。隨訪至今
［選自《17種常見疑難病治驗思路解橋》］
點評：氣虛、血瘀、溼阻爲肝炎後肝硬化腹水的主要病機所在，其治療宜
謹守病機，緩圖以功。此例患者爲肝炎後肝硬化腹水，治療應從以下3個方面考
慮：一是該患者氣虛、血瘀、溼阻爲主要病機所在，黃芪、丹參、白朮、茯苓爲
必用之藥，四味合藥，有益氣利溼、通絡利尿、扶正不礙邪、祛邪不傷正之妙；
二爲利尿藥的應用，澤瀉、茯苓、豬苓用量需重，30g以下乏效，用於陽虛、氣
虛的患者，從未見過傷陰之弊；三爲治療此類患者，醫者不能貪其急功而用逐水
之藥，用後有兩種轉歸，一種服後腹痛而二便仍不多，另一種水溼雖從大小便而
病例2：畢某，男，60歲，2001年4月10日初診。患者因腹脹大、反覆發作2
年餘，加重伴雙下肢水腫2個月來診。診時患者腹部脹大不適，按之堅滿，雙下
肢水腫明顯，口乾苦，納呆，大便幹，尿少，乏力，查舌質紅，苔黃厚，脈細，
有肝掌和 蛛痣，腹部臌隆，有輕度壓痛，反跳痛不明顯，肝脾觸及不滿意，腹
水徵（+H+），雙下肢中度水腫，腹圍94cm，肝功能檢查ALT 60U/L，AST 80U/L，
總蛋白56g/L，清蛋白30g/，B超顯示肝硬化腹水、脾大。中醫診斷爲臌脹（肝
硬化腹水），證屬氣滯血瘀、溼熱內盛型，治以活血軟堅，行氣利水，清熱利溼。
處方：當歸6g，赤芍30g，丹參30g，鬱金12g，茵陳40g，龍膽草6g，金銀花
20g，梔子9g，白茅根30g，半邊蓮40g，冬瓜皮40g，茯苓皮30g，桂枝6g，香櫞
皮12g，薏苡仁24g，砂仁（後下）6g，鱉甲（先煎）20g，甲珠（先煎）10g，雞
內金12g。每日1劑，水煎服，並囑清淡飲食。4月20日複診，患者腹脹大及雙下
肢水腫消退，查舌脈同前，餘症悉減，查體腹部臌隆、腹部壓痛不明顯，移動性
濁音（+），腹圍86cm，繼守前法，上方加積實10g，白朮20g，生黃芪30g，厚樸
72
。
第5章 肝硬化
10g，以增強益氣行氣之功。5月18日再診，患者腹脹大及雙下肢水腫不明顯，飲
食、睡眠可，二便調，查舌質暗，苔白，脈弦，腹部平軟，無壓痛，腹圍79cm，
移動性濁音（-），複查肝功能ALT 30U/L，AST 51U/，總蛋白58 g/L，清蛋白
33g/，B超顯示肝硬化、脾大。遵前法，上方加澤蘭15g，繼服30餘劑，隨訪6個
月，無復發。
內可取效，宜守法守方，堅持治療，方能取得較好的療效。肝硬化腹水爲肝病久
羈而成，病機在於肝脾癥積內結，血瘀絡痹，「血不利則爲水」，水源不能下注膀
胱，停於中焦而成。血瘀阻滯，氣機失暢，氣行則水行，氣機不暢則使水溼更
盛。因此，只有解決了瘀血因素，才能使水道通利，氣機調暢，水無阻滯，下注
膀胱而腹水消退。肝硬化的形成非一期一夕，故肝硬化腹水的治療亦非短期內可
取效。新瘀宜急散，久瘀宜緩攻，活血應棄峻猛破血之品，宜選用當歸、丹參、
赤芍、鬱金等平和之品，活血而不傷正，養血而不滯血；以鱉甲、甲珠軟堅散
結；以行氣利水之冬瓜皮、奇櫞皮，使氣機調達而水溼易退，且利水之後不易反
復；以龍膽草、金銀花、梔子、半邊蓮、薏苡仁清熱解毒利溼。本方用藥的特色
消退，用量雖輕，卻可收四兩撥千斤之效。
脾虛型，治以清熱利溼、疏肝健脾爲法，方選丹梔逍遙散加減。
衄、體倦、腰痛仍存，給予滋陰清熱之法，方用知柏地黃湯加減。
［李懷長.曾月英教授治療肝硬化腹水的經驗，山西醫科大學學報，2003，34（3）：242］
點評：肝硬化的出現是一個漸進的過程，非一期一夕而成，其治療亦非短期
爲在方中加以少量桂枝，桂枝可通達陽氣，蒸化三焦，振奮脾腎陽氣，能溫陽以
助化飲，化氣以助利水，從而使陽氣通達，水氣得化，瘀血得通，有助於腹水的
病例3：尹某，男，37歲，因乏力、腹脹、鼻衄、齒衄反覆發作近1年就診。
患者於2002年做外科濤瘡手術時查出乙型肝炎病毒標誌物陽性，其母親及其兄亦
有乙肝。近1年來反覆出現上腹部不適，神疲乏力，時有鼻衄、齒衄，多次檢查
B超提示脾大、門靜脈高壓，肝功能檢查ALT、AST及TBi.輕度升高，胃鏡檢查
胃底、食管靜脈曲張，2005年3月來我科住院就診。入院時患者自述體倦乏力，
口乾口苦，上腹飽脹，雙脅陣痛，鼻衄、齒衄時作，查體面色灰黑無華，頸部可
見多個大小不一的蝴蛛痣，有肝掌，左脅下可打及痞塊，舌質淡紅，苔薄黃，脈
弦數。西醫診斷爲肝炎肝硬化（代償期），中醫診斷爲肝積，屬溼熱蘊結、肝鬱
處方：牡丹皮10g，梔子10g，柴胡10g，白芍15g，枳殼10g，茯苓10g，白朮
10g，太子參15g，虎杖10g，白花蛇舌草15g，鬱金10g，甘草5g。服藥2周後，患
者雙脅疼痛及口乾苦、尿黃明顯緩解，但覺五心煩熱，夜寐汗出，且鼻衄、齒
73
情好轉出院。
好效果。
宜滋補肝腎，健脾利水，攻補兼施，方擬蒼牛防己湯加減。
劑，自覺症狀消失而病癒。隨訪6個月，病未復發。
肝膽病中醫驗案點評與誤案分析
處方：知母10g，黃柏10g，生地黃15g，懷山藥15g，大棗10g，茯苓15g，澤
瀉10g，牡丹皮10g，茜草10g，牛膝10g，白花蛇舌草15g，薏苡仁12g，茵陳10g，
甘草5g。服上10劑後三診，患者鼻衄、齒衄消失，神疲乏力、口乾緩解，五心煩
熱、盜汗消除，續用六味地黃丸、一貫煎加減調服。40日後複查肝功能正常，病
［選自《當代名老中醫典型醫案集•內科分冊》］
點評：治療肝硬化，宜標本兼顧，根據病情的變化靈活選法用藥。肝硬化屬
中醫學「積聚」「癥瘕」的範疇，中醫也稱之爲「肝積」，其病機多因溼熱疫毒之
邪隱襲傷肝，日久溼毒傷正或肝鬱化熱，耗傷陰液而見肝腎陰虛之象，故其病情
常爲本虛標實，既有溼熱困阻、氣血瘀滯之象，又有正氣虧損的一面，治療當虛
實兼顧。本例患者的治療以祛邪爲先，佐以扶正，先以清熱利溼、疏肝行氣之
法，使溼熱疫毒之邪祛除，肝鬱得舒，繼以扶正爲主，滋養肝腎之陰，佐以清熱
利溼解毒，以圖標本兼顧。經診治患者症狀明顯改善，肝功能恢復正常，獲得良
病例4：王某，男，33歲，1993年5月26日初診。患者5年前無明顯誘因出現
牙齦出血，經當地醫院系統診治，診斷爲「肝硬化」，具體用藥不詳。自服雲芝
肝泰（每次1袋，每日2次口服）等保肝藥至今。1個月前自覺症狀加重，牙齦出
血較前多，伴腹脹大，乏力，故來院治療。現患者牙齦出血，腹脹大，乏力，尿
黃尿少，口乾明顯，大便調，納差，夜寐不安，查舌質暗紅，苔白，脈沉細。臨
牀診斷爲肝腎陰虛之臌脹（肝硬化）、血症，治療應補虛不忘實，瀉實不忘虛，
處方：蒼朮30g，白朮30g，防已40g，懷牛膝30g，女貞子15g，墨旱蓮24g，
白茅根30g，黃芪18g，陳皮6g。取3劑，日1劑，水煎服。服藥後牙齦出血、腹脹
大及雙下肢浮腫減輕，尿量增，尿色黃變淺，口乾減輕，乏力改善，納食增加，
夜寐較前安，查舌質暗紅，苔白，脈沉細，效不更方，守上方去黃芪，防己加到
80g，再加酸棗仁30g，龍骨30g，牡蠣30g，繼續服用。又守上方加減服用30餘
［選自《當代名老中醫典型醫策集•內科分冊》］
點評：臌脹屬肝腎陰虛者，當遵益陰不增液、除溼不傷津的原則，守方常服
方可取效。本例患者證屬肝腎陰虛，患者患肝病5年，勞欲久病，日久肝腎陰虛，
相火上浮，熱迫營血，以致牙齦出血；腎氣虛，膀胱氣化失司，故小便短少；日
久肝鬱克脾，運化失職，水液不能輸布，水液停聚中焦，故見腹部脹大；舌苔脈
74
第5章 肝硬化
湯治療肝腎陰虛型臌脹確有較好效果，乃經驗之談，其中別有深意，宜細思之。
脾腎，祛瘀化癥，利水消腫。
弱陽性外，皆恢復正常。隨訪2年，患者仍斷續服用中藥，病情穩定。
歸經、津液外滲而成，即所謂「血不利則爲水」
原則，予培補脾腎、祛瘀化瘢、利尿消腫之品進行調治。
消癥化瘀。
象皆肝腎虧虛之象。肝腎陰虛型臌脹多見於早期肝硬化，病程遷延，治療棘手，
當遵益陰不增液、除溼不傷津的原則，守方常服，方可取效。二至丸、蒼牛防已
病例5：李某，男，33歲，1988年4月25日就診。患者2年前診斷爲乙型肝炎、
早期肝硬化，曾2次因病情惡化，出現腹水及吐血住院搶救。1988年1月又因大量
吐血和腹水住蘭州某醫院治療3個月，不見好轉，病人精神負擔沉重，遂要求出
院，出院時檢查HBsAg陽性，ALT 325U/L，TTT 21.4U/L，總蛋白62g/，清蛋
白26g/，球蛋白36g/，血小板38X10°L。診時患者兩脅疼痛，脅下癥塊（脾臟
大），觸痛明顯，腹大如臌，小便不利，查舌質暗淡，脈弦澀。西醫診斷爲肝硬
化失代償期：中醫辨證爲虛瘀交錯，血瘀肝硬，脾腎兩虛，水津不化；治以培補
處方：白茅根30g，整甲30g，淫羊藿20g，仙茅20g，女貞子20g，黃芪20g，
丹參20g，大腹皮20g，豬苓20g，茯苓20g，澤瀉20g，莪朮9g。每日1劑，水煎
服，並加服舒肝消積丸（每次1丸，每日3次口服）。連續服藥3個月，腹脹、腹水
消失，諸症悉減，肝功能已接近正常。後以上方加減持續治療半年，肝脾回縮，
諸症悉除，患者無任何不適，並能堅持上班，於1989年3月6日化驗，除HBSAg爲
［何建成.周信有教授治療肝炎後肝硬化經驗介紹．新中醫，1996（12）：2］
點評：肝硬化腹水的形成多屬虛、瘀、瘢積互結，其治療宜攻補兼施，全面
兼顧，整體調節。肝硬化失代償期可見腹水形成，腹水之成，一由脾腎兩虛、腎
虛不化、脾虛不運而致水液瀦留，此因虛而致；一由肝失條達、氣滯血瘀、血不
』，此又由瘀所致。辨證亦屬虛、
瘀、癥積互結，其治療宜遵循全面兼顧、整體調節的宗旨，採取攻補兼施的治療
病例6：崔某，男，56歲，1991年11月13日就診。患者罹患肝病9年餘，發現
腹脹尿少4個月，曾在東北某醫院診斷爲「肝硬化腹水」，經用中西醫物治療，症
狀有所好轉。近因過勞，症狀反覆加重，遂來京診治。診時患者面色灰暗，形體
消瘦，腹部膨隆，腹壁靜脈隱隱可見，叩之有移動性濁音，腹水徵陽性，神疲易
倦，納差無味，下肢輕度水腫，小便少，查其舌質淡暗，苔白，脈沉弱。此爲肝
病傳脾，脾虛不能制水，水溼內停，肝脾同病，溼與瘀結之候，治宜健脾護肝，
75
肝膽病中醫驗案點評與誤案分析
10g，車前子10g，神曲10g，枳實10g，丹參15g，莪朮10g，炙甘草5g。每日1劑，
水煎取汁，分早晚空腹服，同時控制食鹽的攝入，飲食宜清淡。連服上藥7劑，
腹脹稍緩，小便較前增多，但午後下肢仍腫，神疲氣短，查舌苔薄白，脈細弱，
上方去炙甘草、枳實，加川附子6g，大腹皮10g，冬瓜皮10g，繼續服用。再進7
劑，諸症減輕，患者要求帶方回家繼續服用。前後共進46劑，家屬告知患者腹脹
已消，腹部變軟，腹水徵陰性，小便正常，飲食轉好，體力亦有恢復。現已退休
在家，停服湯藥，晨練氣功，病情穩定。
患者患有肝病史9年，肝病傳牌，脾虛不能制水，水溼內停，溼與瘀互結，故見
腹部膨隆，下肢輕度水腫，小便少，脾虛運化失司則納差無味。治療以健脾護
化瘀消瘢。諸藥配合，藥證相符，患者腹脹漸消，諸症減輕，病情穩定。
二，經驗總結
（一）仔細檢 重鑑別
MRI等檢查，做到去僞存真，有助於明確中西醫診斷，避免診斷失誤。
（二）詳加辨證找證型
辨證失誤。
（三）分清緩急巧用藥
•
處方：太子參10g，茯苓（帶皮）15g，白朮10g，陳皮8g，薏苡仁10g，厚樸
［選自《高輝遠臨證驗紫精選》］
點評：「見肝之病，知肝傳脾，」當先實脾，肝病每傳牌，治肝先實脾。本例
肝、消瘢化瘀爲基本原則，方中以太子參、白朮、甘草健脾益氣，培土榮木，健
脾以護肝；以陳皮、厚樸、枳實行氣助運；茯苓、車前子利水；丹參、莪朮活血
掌握肝硬化的辨病要領，重視鑑別診斷。詳細詢問病史，對患者進行仔細檢
查，做好鑑別診斷，根據病情需要進行肝功能、心功能、腎功能、B超以及CT、
肝硬化的臨牀表現複雜多樣，證型較多，注意各證型之間的鑑別要點，做
到審證入微，綜合分析，詳加辨證，分清其標本緩急，辨明標實與本虛的實質所
在，明晰其病位所在，找出其臨牀證型，並注意是否有兼夾證、並見證，能避免
分清肝硬化患者病情的輕重緩急，確立正確的治療方法，謹慎地選擇藥物，
並根據病情的變化隨時調整用藥，能避免治療用藥的偏差和失誤，提高臨牀療
效。對於標病突出、腹脹腹水明顯的患者，應急以治標，迅速緩解其症狀：而對
症狀逐漸緩解甚至消失的患者，則宜找出病根，緩圖以功。當然，在治標時不能
– 76
第5章 肝硬化
忘其本，在治本時也應注意其標，做到標本兼顧，祛邪與扶正結合。
（四）醫患配合重調養
吸煙飲酒，以配合治療。
第三節
一、病案舉例
四苓散加減。
焦，遂改從肺論治，方仿麻黃連翹赤小豆湯化裁。
20劑，諸症基本祛除。再仿參苓白朮散化裁，調理善後。
一。
醫生與患者密切配合，患者注意自我調養，有助於肝硬化患者順利康復。
醫護人員要幫助患者正確認識和對待肝硬化，解除其思想顧慮。患者應養成有規
律的生活習慣，保持心情舒暢，注意休息，避免勞累，重視飲食起居調節，戒除
誤案分析
病例1：李某，男，56歲，幹部。患者罹患「慢性肝炎」8年餘，1年前即出
現臌脹，並經某醫院有關各項檢查確診爲「肝硬化腹水。」近1周來午後低熱，口
苦發乾，嘔惡納差，脘痞腹脹，尿少而赤，大便不爽，於8月15日前來診治。診
時患者膚色萎黃，白睛黃染，面浮肢腫，腹大如鼓，查舌邊尖紅，苔黃膩，脈弦
細而數。辨證爲溼熱蘊結，氣鬱水聚，治以清熱利溼，行氣逐水爲法，方仿茵陳
處方：茵陳30g，炒白朮12g，廣陳皮12g，炒積實12g，川厚樸12g，炒梔子
10g，炒黃柏10g，廣鬱金10g，雲茯苓20g，車前子（包煎）20g，澤瀉15g，花檳
榔15g。取3劑，每日1劑，水煎取汁，分早晚服。8月18日二診，患者每日尿量由
原800ml減少爲500ml，腹脹益甚，餘症未減，舌苔脈象同前，證系水溼瀰漫三
處方：炙麻黃6g，連翹15g，陳皮15g，赤小豆30g，茵陳30g，杏仁10g，藿
香葉10g，炒山梔10g，炒黃柏10g，川厚樸12g，炒蒼朮12g，炒白朮12g，桑白皮
12g，澤瀉12g，茯苓皮20g，大腹皮20g。取5劑，每日1劑，水煎服。8月23日三
診，患者自述首劑藥後的尿量即增至1200ml，藥盡則腹水消去大半，復予原方
［選自《中醫失誤百例分析》］
分析：此爲臌脹忽視肺爲水之上源，單純從肝論治，不知從肺着手之誤。本
例臌脹初從肝治而無效，後從肺治而奏功，其因何在？客觀地說，本榮若單憑臨
牀症狀，從肺辦證依據不足，而其正誤得失均在於對病位與病機認識的偏差。根
據「肺爲水之上源」「諸氣臘鬱，皆屬於肺」之論述，蓋肺氣得以宣肅，非但可
77
•、
*.G
馴橫逆之肝氣，而且可和中焦之脾氣，使清氣升，濁氣降，出納有節，內聚之水
溼自然得以排除，這就是我們常說的「提壺揭蓋利水」 之法。如若醫者不能全面
掌握中醫理論知識，不熟悉肺爲水之上源之理論，則提壺揭蓋利水之治法不能夠
掌握。
個月前開始出現食慾減退，身睏乏力，腹部逐漸脹大，小便量少，曾在當地醫
院作B超等檢查，診斷爲「血吸蟲肝硬化、腹水」，經用利尿、護肝藥物，症情
未能控制，遂於1989年8月16日收住院。診時症見精神萎頓，形體消瘦，面色晦
暗，腹部膨隆，按之如囊裹水，臍突起，胃脘作脹，食後尤甚，納少乏力，口於
全消，小便量接近正常，查腹水徵（-），於1989年9月12日出院。
謹慎選法用藥，則誤診誤治自可避免。
肝膽病中醫驗案點評與誤案分析是
⑦。
病例2：洪某，女，50歲，農場工人。患者有「血吸蟲肝病史」20餘年。3
口苦，小便短少，大便質軟，舌質暗紅，苔薄而幹，脈細滑，體檢腹水徵陽性。
臨牀診斷爲臌脹，辨證屬溼瘀互結，陰虛內熱，肝脾不調，水溼瀦留，治以清熱
利溼，化察行水⋯⋯服藥5劑，腹脹不減，小便仍少，胃脘痞脹更甚，納少乏力。
詳審病情，知本病虛實夾雜，以脾虛爲本，淤血水溼爲標，治當標本兼顧，擬健
脾調肝，化瘀利水法，用鄒良才經驗方加減⋯•⋯4劑。三診時患者尿量稍增加，
腹皮見松，藥見效機，守方不更。服藥6劑後，小便量明顯增加，腹脹大減。邪
已十去六七，宜加強健脾之力，藥用黃芪、太子參、炒白朮等，服4劑後，腹水
［雷耀展.臨證救誤紫析.南京中醫學院學報，1990，6（4）：32］
分析：此爲脾氣虛弱，溼熱夾瘀，不辨其虛，一味祛邪之誤。本例患者從小
便短少，口乾口苦，舌質暗紅，知是溼熱夾瘀；但從納少乏力，腹部膨隆，按之
如囊表水，胃脘作脹，食後尤甚，大便質軟，知是脾虛。在這種本虛標實、虛實
夾雜的情況下，前診不辨其虛，一味祛邪，給予清熱利溼、化瘀行水之劑，使正
氣更虛，故而用藥無效。後診通過詳細辨證，始抓住脾虛爲本，瘀血水溼爲標，
以標本兼顧之法治之，避免了虛虛實實之誤。如若臨證時注意辨明其標本虛實，
病例3：楚某，男，47歲，1980年5月3日就診。患者患肝硬化7年，五度住院，
病久藥雜。每因「硬化」，即用龜甲、鱉甲鹹寒軟堅；轉氨酶高，即加五味子、
太子參所謂降酶；尿黃，就用茵陳、板藍根利膽退黃；貧血乏力，輒投參、芪、
歸、地滋補養血。然腹脹便溏，兩足浮腫不愈。所進飲食，強調「三高一低」，
雞蛋、牛奶、糖、水果無所不有。2日前，因飲食不慎，食管靜脈破裂出血，經
搶救血止。刻診見其面色晦黃，身體羸瘦，腹脹肢腫，四末不溫，便溏不止，氣
78
。
藥20劑，脹減瀉止，胃氣大開，生機已存。加薯蕷丸調治2個月，而出院調養。
不辨證之誤不難避免。
故？細思其舌脈有溼熱之象，且能食便祕，胃氣尚存。經云：「中滿者，瀉之於
大戟4.5g，研末，以大棗10枚煎湯送服。約1時許，腹痛，大小便俱下，瀉出大
量醬色液體，腹脹頓減。復以健脾溫中化溼之劑調理，1個月餘而安。
香，精神睏倦爲正虛之本。而首診採用補虛瀉實之所以無效，主要是標實與本虛
之下標實更爲突出。根據「急則治其標」的原則，應先去其標實。標本緩急辦不
清，從而導致誤診誤治。
79
第5章 肝硬化
息難續，舌白滑無苔，六脈俱沉。此五勝真氣衰憊，思及東垣教誨：「真氣又名
元氣，非胃氣不能滋之」，急予理中湯合參苓白朮散⋯•⋯服藥5劑，便瀉減少。服
［邵桂珍，等.誤補益關案例分析.中醫雜誌，1986（7）：23］
分析：此乃拘泥於西醫診斷，辨病不辨證之誤。醫者拘泥於西醫肝硬化之診
斷，不加辨證，直接根據某些現代藥理研究結果，選用對症藥物，濫用補益之
劑。以西醫病理加上中藥現代藥理進行治療，表面上看是用中藥治病，實際未辨
中醫之證，乃辦西醫之病而用中醫之藥，脫離了辦證論治這一中醫臨證的靈魂和
精華，致使正氣損傷，治病無效，這對於現代中醫臨牀是有啓發意義的。辨證論
治是中醫的特色和優勢，如若臨證不拘泥於西醫之病名，強調辦證論治，則辨病
病例4：謝某，女，32歲。患者腹大堅滿，下肢水腫，胸脘脹滿，四肢困
重，納谷不香，精神睏倦，大便祕結，小便短少，查血紅蛋白55g/，肝功能明
顯異常，臨牀診斷爲慢性肝炎、肝硬化腹水、肝腎綜合徵，除給予能量合劑等治
療外，肌內注射氫氯噻嗪（速尿），小便量乃少，腹大依然。診時面色萎黃，舌
苔薄黃而膩，脈沉弦數，診爲中氣不足，溼困脾胃，清陽不升，濁陰不降，氣、
血、水互結。投以健脾溫中化溼之劑，方用實脾飲加黨參、黃芪、豬苓、澤瀉。
服藥5劑，小便不行，腹大如鼓。膨脹虛中夾實，補虛瀉實，理在自然，不效何
內」「下之則脹已。」此乃溼獨瀰漫三焦，脾胃受困，中陽難以伸展，化溼祛濁實
爲關鍵。根據「急則治其標」的原則，暫可一攻，遂以十棗湯意，取甘遂4.5g，
［趙國仁.臨證誤治案記實.浙江中醫雜誌，1984（5）：222］
分析：此爲虛實夾雜，標本辨誤。本例患者臌脹屬於本虛標實之證，腹大如
鼓，小便不行，下肢水腫，胸脘脹滿，四肢困重，大便祕結屬邪實之標；納谷不
二者主次緩急判斷有誤。細思其舌脈有溼熱之象，且能食便祕，胃氣尚存，相比
病例5：李某，男，48歲，農民。患者患乙型肝炎數年，因腹脹脅痛伴便溏9
背部血管痣消失，肝大回縮，HBsAg轉陰。
除。
停中藥，立即採取相應的搶救措施，歷時5晝夜，終死於肝性腦病。
發了鼻衄和吐血。如若臨證時用藥謹慎一些，失誤自可避免。
肝膽病中醫驗案點評與誤案分析 30
•4
個月就診，查肝下緣在肋緣 下6cm，腹水徵明顯，腹及背部有散在血管痣，西醫
診斷爲乙型肝炎、肝硬化腹水，中醫診斷爲臌脹。初診以爲系脾虛氣滯⋯•⋯連服
中藥30劑，腹脹不減，脅痛加劇。診後三思，患者脅肋疼痛，但痛而拒按：腹脹
便溏，但便黃而臭，間有頭昏、乏力；舌質淡紅，但經常口渴尿黃，苔黃而幹，
脈弦帶數。此證並非脾虛，實乃肝鬱化熱，溼熱夾雜於下焦。故擬疏肝解鬱、清
利溼熱爲治法⋯⋯服上方90劑，腹脹略減，口已不渴，唯脅肋仍痛，乃結合外敷
陳粉散⋯••⋯只外敷60劑，脅肋痛止，腹已不脹，大便成形。繼服原方30劑，腹及
［曹立昆.肢脹病誤診兩側.湖南中醫雜誌，1989（1）：49］
分析：此爲辨證失當，肝鬱化熱、溼熱夾雜誤辯爲脾虛氣滯。臌脹一病，臨
牀常虛實互見，當分清主次，否則極易誤診。本例腹脹、便溏似是脾虛，給予健
脾益氣之劑而疼痛反甚是因爲忽略了脅肋疼痛，但痛而拒按，腹脹雖便溏，但便
黃而臭，舌質淡紅，但經常口渴尿黃、苔黃而幹、脈弦帶數等肝鬱化熱，溼熱夾
雜於下焦之象。醫者初診辦證失誤，法取扶牌，反助肝鬱，故腹脹不減，便溏難
病例6：魏某，男，58歲，幹部，1987年4月10日入院。患者5年前在某醫院
診斷爲肝硬化、脾功能亢進而行脾切除術，經過順利。近2個月來腹大、脅痛伴
低熱逐漸加劇，故而入院治療。檢查神志清楚，皮膚鞏膜無黃染，左側頸部及右
臂見有血管痣，腹部臌隆，肝觸及不滿意，腹水徵陽性，心肺無明顯異常，胸透
無異常，肝功能檢查血清谷丙轉氨酶250U/L。西醫診斷爲肝硬化腹水、脾切除
術後，經保肝及支持療法等調治1個月餘無效，反見惡化趨勢，要求服中藥治療。
診見形體消瘦，面色晦暗，腹如抱甕，脹滿納呆，食後尤甚，頭暈目眩，口乾心
煩，午後低熱（37.5～38.5°C），夜寐欠佳，大便次頻量少，小便短赤，舌紅邊
有紫斑，脈弦細而澀。辨證屬陰虛臌脹，選用一貫煎合桃紅四物湯加減••••服藥
1劑後，翌晨鼻衄，約2小時後相繼大量吐血，西醫診斷爲食管靜脈破裂出血，遂
［杜勉之.肝硬化腹水症誤治獻疑，江西中醫藥，1987（1）：55］
分析：此爲用藥失當，本屬陰虛內熱，誤投活血化瘀，傷絡出血。在辨證正
確的基礎上，只有選藥精當，才能達到應有的治療效果。蓋陰虛生內熱，熱盛可
傷絡脈，本例患者屬於陰虛膨脹，本易出血，雖有瘢積及舌脈瘀血見證，仍宜慎
用或少用活血化瘀之品，今投活血化瘀之品，更易耗血動血，迫血妄行，故而誘
-80
$G
二、教訓歸納
（一）拘泥經驗，辨證失誤
失誤。
（二）見病套藥，盲目利水
水，必將出現治法和用藥失誤。
（三）標本不分，緩急失斷
標，緩則治其本，如果標本不分，緩急失斷，易於造成誤診誤治。因腹水明顯、
腹脹難忍而濫用攻伐，以及顧及體虛而濫用補益致誤的病例，在臨牀中時常可以
見到。
（四）缺少鞏固，過早停藥
時間的鞏固治療，以穩定病情，防止病情反覆。缺少鞏固治療，過早停藥，忽視
防止復發，是常見的誤治原因。肝硬化腹水患者經治療腹水消退，停藥後再次出
現腹水者，在臨牀中常有發生。
81
第5章 肝硬化
肝硬化有肝鬱脾虛型、溼熱蘊結型、肝脾血瘀型、水溼內阻型、脾腎陽虛
型、肝腎陰虛型諸證型存在，並且常有其兼證、並見證，如果臨證時辨證不細
致，拘泥於臨牀經驗，一見腹水明顯就按水溼內阻型治療，一出現脅肋刺痛就只
考慮肝脾血密，或只注意臨牀常見的證型而忽視其兼證和並見證，極易出現辨證
肝硬化出現腹水者在臨牀中較爲多見，行氣利水、化溼利水是其常用的治療
法則之一，所以有相當一部分醫生見病套藥，盲目利水，把利水當成治療肝硬化
腹水的法寶，單純應用攻逐水飲之十棗湯治療肝硬化腹水的醫生不是大有人在
嗎？割裂利水與其他治療法則的關係，盲目或單純應用利水之法治療肝硬化腹
肝硬化常多種症狀同時出現，在這些症狀之中，有標本緩急之分，急則治其
肝硬化是一種難以治癒的疾病，自覺症狀消失並不代表病已治癒，還需較長
院的病例中，藥物性黃疸約佔5%。
氣滯與血瘀的主次等。
則，在此基礎上，依辨證結果之不同，選用與之相適應的治療方法。
第一節9
一．病因病機
毒入營等病理變化。
第6章 藥物性肝病
藥物性肝病簡稱「藥肝」，是指由於藥物和（或）其代謝產物引起的肝臟損
害。藥物性肝病可以發生在以往沒有肝病史的健康者或原來就有嚴重疾病的病
人，在使用某種藥物後發生程度不同的肝臟損害。隨着新藥的不斷出現，目前應
用於臨牀的藥物已逾萬種，其中大多數藥物需經肝臟代謝，藥物性肝病的發病率
亦日趨增加。據文獻報道，單能引起黃疸的藥物就有200多種，多方面產生肝損
害的藥物還要多，藥物性肝病佔所有藥物不良反應的10% ～15%，在因黃疸住
藥物性肝病的表現與人類其他各種肝病的表現大致一樣，可以表現爲肝細胞
壞死、膽汁淤積、細胞內微脂滴沉積或慢性肝炎、肝硬化等，其臨牀症狀主要有
納差、乏力、噁心、肝區不適疼痛、黃疸、肝脾大等，屬中醫學「黃疸」「脅痛」
「積聚」等的範疇。中醫認爲藥物傷及脾胃，肝臟受累，肝脾功能失調，氣滯、
溼阻，日久溼熱內生，氣血瘀滯，則發本病。藥物性肝病的辨證，首先當了解病
程的長短，辨明黃疸的有無、病邪的性質、正氣的強弱，並注意其所主的臟腑、
中醫治療藥物性肝病，應以清熱解毒保肝、健脾利溼、化瘀退黃爲基本原
𤩥證論治
中醫認爲素體虛弱、肝鬱脾虛或溼熱內蘊，復加藥物損傷，致使肝脾功能失
調、溼熱壅滯、氣滯血淤，則發脅痛、黃疸諸證，而呈現藥物性肝病。藥毒內
侵、蘊而不去是發生藥物性肝病的主要原因，氣虛、痰溼、溼熱、血密則是藥物
性肝病慢性化、遷延化的內在因素。由於機體正氣強弱以及藥物對機體的損傷諸
因素的不同，可出現肝鬱脾虛、溼熱蘊結、氣滯血密、痰瘀互結、肝腎陰虛、熱
82
第6章 藥物性肝病
二、證治方藥
（一）肝鬱脾虛型
午後尤甚，少氣懶言，四肢倦怠，面色萎黃，大便溏泄，舌質淡，苔薄白或白
膩，脈沉弦。
【治法】疏肝解鬱，健脾助運。
【方藥】逍遙散加減。
鬱金12g，車前子12g，建曲12g，山楂12g，竹茹10g，甘草6g，大棗6枚。
解鬱，健脾和胃；太子參、白朮、茯苓、甘草取四君子湯之意，以健脾益氣：陳
皮、建曲、山楂理氣和胃，以助運化：鬱金、車前子、竹茹清熱化溼利膽：甘草、
大棗益氣和中，調和諸藥。上藥合用，共成疏肝解鬱、健脾助運之劑。
性黃疸等病有諸多相似之處，臨證應注意鑑別診斷，詳細詢問病史，結合輔助檢
查，以確立正確的診斷。
（二）溼熱蘊結型
目發黃，小便黃少，或有低熱，舌質紅，苔黃膩，脈弦滑或滑數。
【治法】清熱解毒，利溼退黃。
【方藥】茵陳蒿湯加減。
12g，車前子12g，白芍15g，
麥芽15g，綠豆24g，甘草6g。
鬱金清熱解毒，利溼退黃；白芍養陰柔肝：薏苡仁、茯苓、佩蘭健脾化溼：丹參
活血化密：陳皮、麥芽理氣和胃消食；甘草調和諸藥。上藥合用，具有清熱解毒，
利溼退黃，健脾和胃之功效。
用，並注意合理休息，給予高熱能、高蛋白飲食，必要時靜脈補充葡萄糖和維生
素，以加速藥毒的排泄。
83
a
【主症】胸悶脅痛，精神抑鬱，急躁易怒，納食減少，口淡乏味，脘痞腹脹，
柴胡128，太子參12g，當歸12g，茯苓15g，白芍15g，白朮12g，陳皮12g，
【方解】方中白芍、當歸、柴胡、茯苓、白朮、甘草取逍遙散之意，以疏肝
【注意】藥物性肝病在臨牀表現上與急慢性病毒性肝炎、肝硬化、肝外梗阻
【主症】右脅部隱痛不適，噁心欲吐，心胸煩悶，納食減少，倦怠乏力，身
茵陳30g，梔子12g，薏苡仁15g，板藍根15g，白茅根15g，丹參12g，黃柏
鬱金10g，茯苓12g，佩蘭10g，竹茹10g，陳皮12g，
【方解】方中綠豆、茵陳、梔子、板藍根、黃柏、竹茹、白茅根、車前子、
【注意】對藥物性肝病的治療，關鍵在於找出對肝臟有損害的藥物並立即停
*G
（三）氣滯血瘀型
納差噁心，舌質紫暗或暗紅，苔薄少，脈細澀。
【治法】理氣活血消癥，健脾利溼退黃。
【方藥】理氣活血退黃湯加減。
當歸12g，麥芽15g，建曲15g，甘草6g，大棗6枚。
物性肝病的病機。
去治所有的藥物性肝病。
（四）痰瘀互結型
口黏咳痰，右脅部刺痛，舌質胖嫩紫暗，舌苔膩，脈弦滑。
【治法】健脾利溼，活血化痰，祛瘀消積。
【方藥】祛痰化淤湯加減。
玄參12g，建曲12g，山楂12g，甘草6g。
調和諸藥。上藥配合，具有健脾利溼，活血化痰，祛瘀消積之功效。
等，以促進藥毒的排泄。
肝膽病中醫驗案點評與誤案分析 」
-。
【主症】右脅部刺痛或脹痛，脅下癥塊，面色晦滯，身目發黃，脘痞腹脹，
丹參18g，整甲15g，三七（衝服）3g，茵陳18g，桃仁10g，紅花9g，茯苓
12g，鬱金12g，赤芍12g，金錢草12g，柴胡12g，梔子12g，綠豆24g，白朮15g，
【方解】方中丹參、鱉甲、三七、桃仁、紅花、當歸、赤芍理氣活血養血，
化瘀軟堅消癥：茵陳、茯苓、鬱金、金錢草、柴胡、梔子、白朮疏肝健脾和胃，
清熱利溼退黃：麥芽、建曲和胃消食；綠豆清熱解毒；甘草、大棗益氣和中，調
和諸藥。諸藥配合，共成理氣活血消癥，健脾利溼退黃之劑，切中氣滯血瘀型藥
【注意】由於引發藥物性肝病的具體藥物不同，所以臨牀表現也各不一樣，
臨證應四診合參，詳加辨證，根據病情的不同靈活選方用藥，切不可用一種方藥
【主症】面目虛浮，面色暗滯，身目發黃，頭暈心悸，肢體沉重，納呆脘痞，
山慈菇15g，金錢草15g，赤芍12g，三七（衝服）3g，鬱金12g，陳皮12g，
半夏9g，瓜蔞15g，丹參12g，梔子12g，白朮15g，綠豆24g，砂仁6g，牡蠣15g，
【方解】方中山慈菇、金錢草、鬱金、梔子、白朮、砂仁健脾和胃，清熱利
溼；赤芍、三七、丹參活血化瘀；陳皮、半夏、瓜蔞、玄參、牡蠣健脾化痰，軟
堅消積：綠豆清熱解毒，以解藥毒；建曲、山楂健胃消食，兼能活血化瘀；甘草
【注意】選用具有解毒和促進藥毒排泄的茶飲有助於藥物性肝病的治療和康
復，藥物性肝病患者可在醫生的指導下適當多飲綠豆湯、甘草茶、蜂蜜或白開水
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第6章 藥物性肝病
（五）肝腎陰虛型
痞，五心煩熱，舌質紅，苔薄少或花剝，脈細數。
【治法】滋補肝腎，健脾利溼，活血保肝。
【方藥】一貫煎加減。
12g，三七（衝服）3g，牡丹皮12g，陳皮12g，薏苡仁18g，綠豆24g，白芍15g，
麥芽12g，山楂12g，甘草6g。
薏苡仁、麥芽、山楂健脾化溼，消食和胃；綠豆清熱解毒保肝；甘草調和諸藥。
諸藥合用，具有滋補肝腎，健脾利溼，活血保肝之功效。
惕，儘可能選用無不良反應、對肝臟無損害的藥物，在服藥期間特別是應用新藥
時，應注意檢測肝功能。
（六）熱毒入營型
舉動失常，性情改變，嗜睡或心煩不寐，躁動不安，頻繁嘔吐，腹脹如鼓，鼻
衄、牙齦出血，或有嘔血便血，舌質紅絳，苔黃燥或少苔，脈細數。
【治法】清熱解毒，涼血止血，利溼退黃。
【方藥】清營湯加減。
15g，茵陳24g，薏苡仁18g，白茅根15g，大黃6g，綠豆24g，石菖蒲10g，紫草
12g，地榆炭12g，鬱金12g，建曲12g，山楂12g，甘草6g。
黃、綠豆、鬱金清熱解毒，利溼退黃；赤芍、生地黃、牡丹皮、白茅根、紫草、
地榆炭清熱涼血，化瘀止血；薏苡仁、建曲、山楂健脾化溼，消食和胃；甘草調
和諸藥。諸藥合用，共成清熱解毒，涼血止血，利溼退黃之劑。
停用造成肝損害的藥物，在此基礎上採取中西醫結合的方法積極救治，以阻止病
情發展，使之儘快康復。
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-。
【主症】面色黧黑，眩暈耳鳴，右脅部刺痛，腰膝酸軟，目澀咽幹，納差脘
生地黃12g，沙參12g，麥冬12g，當歸12g，枸杞子12g，川棟子9g，玄參
【方解】方中生地黃、沙參、當歸、枸杞子、麥冬、川棟子取一貫煎之意，
以滋補肝腎：玄參、牡丹皮、白芍清熱養陰柔肝：三七、山楂活血化密；陳皮、
【注意】藥物性肝病是完全可以預防的，關鍵是對藥物性肝病要保持高度警
【主症】高熱不退或高熱夜甚，重度黃疽，黃色鮮明且迅速加深，小便短少，
水牛角粉（衝服）24g，生地黃12g，赤芍12g，牡丹皮12g，黃連9g，連翹
【方解】方中水牛角粉、生地黃、牡丹皮、黃連、連翹、石菖蒲、茵陳、大
【注意】熱毒入營型是藥物性肝病較爲嚴重的一種情況，對此類患者應立即
第二節！
一．病案舉例
經查X線診斷爲右上肺結核進展期，應用異煙肼片（每次0.3g，
裁治療。
肝功能完全正常。
肝膽病中醫驗案點評與誤案分析壁天O」
驗茶點評
病例1：朱某，女，40歲。患者因消瘦、盜汗、咳嗽咳痰6個月，1994年2月
每日1次口服）、
利福平膠囊（每次0.45g，每日1次口服）、鏈黴素注射液（每次0.75g，每日1次肌
內注射）治療。兩周後出現黃疸，皮膚瘙癢，噁心嘔吐，上腹飽脹，食慾減退，
疲乏無力，口舌乾燥，尿黃少，色如濃茶，大便祕結，查舌質紅，苔薄黃膩，脈
弦滑，肝功能總膽紅素88umol 兒，間接膽紅素68umol /L，谷丙轉氨酶462U/L，
尿膽紅素陽性，尿膽原＞33umol 兒，血常規檢查白細胞8.4X10°兒，嗜酸性粒細
胞0.08。臨牀診斷爲藥物性肝病，立即停用抗結核藥物，給予中藥茵陳五苓散化
處方：茵陳30g，茯苓24g，澤瀉15g，白朮10g，陳皮9g，半夏10g，五味子
10g，生大黃6g，丹參15g，天花粉20g，沙參15g。服藥5劑，黃疸開始消退，惡
心嘔吐減輕，尿色轉淡，大便通暢。守方再服5劑，噁心嘔吐緩解，食慾漸增。
原方茵陳減半，去半夏、大黃、天花粉，加黃芪15g，懷山藥15g，每日1劑，共
服2周，黃疸退盡，食慾正常，其他症狀也完全消失，複查肝功能正常。1996年7
月因肺結核再度復發，當地醫生又給予利福平、異煙肼口服，2周後黃疸重新出
現，皮膚瘙癢，噁心嘔吐，肝功能異常，與第一次發病相似，再次給予茵陳五苓
散加減治療，1個月後轉氨酶下降，方中加入丹參20g，當歸10g，繼續服用2周後
［李玲，李麗娜，茵陳五苓散治療藥物性肝病5例.福建醫藥雜誌，1997，19 （2）：84］
點評：抗結核藥易於引發藥物性肝病，在停用抗結核藥的基礎上以清熱利
溼、保肝降酶爲治法，靈活選方用藥，效果良好。本例患者因肺結核應用異煙
肼、利福平等治療導致肝損傷，發爲藥物性肝病，病證合參屬中醫學「黃疸」的
範疇。因藥物損傷脾胃，蘊溼釀熱，致溼熱互結，燻蒸肝膽，肝膽疏泄失司，膽
汁不循常道，外溢而發爲黃疸。治療上首選立即停用導致肝損害的藥物，在此基
礎上以清熱利溼、保肝降酶爲治法，方選茵陳五苓散加減。方中茵陳作爲利膽退
黃的主藥，能使肝細胞壞死程度減輕、血清谷丙轉氨酶降低，促進膽汁分泌，並
可增加膽汁中膽酸及膽紅素的排出量；茯苓、澤瀉淡滲利溼；白朮燥溼利水；丹
參、大黃活血化瘀，祛瘀生新；黃芪益氣扶正；五味子酸鹹性溫，丹參微苦性
86
。
第6章 藥物性肝病
寒，酸可入肝，以酸味補肝體，苦可清熱，兩藥是降低轉氨酶常用的比較有效的
藥物。諸藥合用，共奏疏泄肝膽，清熱利溼，清除藥物毒性產生的有害物質，恢
復肝臟的正常功能之效。由於方藥對證，故而藥後療效較好。
茶，2個月後感覺腹脹、乏力，即到某醫院診治，檢查肝功能明顯異常，遂到我
院要求服中藥治療。查其谷丙轉氨酶364U/，穀草轉氨酶230U/L，無黃疸，舌
質暗紅，苔薄白，脈弦滑。臨牀診斷爲藥物性肝病，中醫辨證屬毒鬱血瘀，以清
熱解毒、活血化瘀、調和脾胃、發汗透表、升清降濁爲治法，方選升麻葛根湯加
味。
30g，鬱金30g，焦山楂30g，焦建曲30g，焦麥芽30g。治療半個月，患者自覺症
狀消失，複查肝功能谷丙轉氨酶120U/，穀草轉氨酶68U/。守方繼續調治半個
月，肝功能恢復正常。
中醫治療強調以清熱解毒、活血化瘀爲基本原則，進行辦證論治，臨牀觀察表明
升麻葛根湯加味治療藥物性肝病療效較好。升麻葛根湯方中升麻味辛甘而性寒
涼，主入肺、脾、胃、大腸經，功能散陽明肌表風邪，善升脾胃陽氣，清熱解
毒，透疹；葛根性平，輕揚升散，主入脾、胃二經，龍以陽明爲主，外能解肌開
腠理、發汗退熱、透發斑疹，內能鼓舞胃氣、生津止渴、昇陽除熱；升麻與葛根
配合，清熱解毒，生津昇陽，善解散陽明經之毒邪。赤芍味苦性寒，入血分，清
熱涼血兼活血，解血絡熱毒；甘草味甘性辛，善解百藥之毒，調和脾胃；赤芍、
甘草配伍，疏筋緩急，涼血解毒，善疏通厥陰經之瘀滯。升麻、葛根、赤芍、甘
草四藥配合，能清熱解毒活血，調和牌胃，發汗透表，升清降濁，達到「開鬼
門，潔淨腑，去菀陳莝」的功效。藥物性肝病屬藥毒稽留血分爲患，涉及肝膽脾
胃，肝藏血主疏泄，膽爲中清之腑，脾胃爲氣血生化之源、升降之樞。升麻葛根
湯功效恰中藥物性肝病之病機，加之隨證情加減，以啓動脾胃之陽氣，增加肝臟
血流量，促進炎症的消退和肝功能的恢復。
核持續服用異煙肼（每日400mg），近半個月來感覺肝區隱痛且逐漸加重，伴頭
暈，腰酸，噁心厭油，大便稍乾燥，小便黃赤，查舌質紅，苔薄黃，脈沉細數。
87
病例2：程某，男，26歲，2006年7月初診。患者自述因患高脂血症服生首烏
處方：升麻30g，葛根30g，赤芍30g，甘草10g，柴胡10g，枳實12g，丹參
［續海卿.升麻葛根湯加味治療藥物性肝病 27例.光明中醫，2008,23（5）：626］
點評：西藥治療藥物性肝病無特效藥，主要爲支持治療、脫敏和保肝治療，
病例3：劉某，男，31歲，1991年11月7日初診。患者2個月前因浸潤性肺結
•-
療。
物性肝病告愈。
勢。
斷爲黃疸，辨證屬溼熱並重型，治以清熱解毒祛溼爲法。
失，複查肝功能各項指標均已正常，停藥。
「G 肝膽病中醫驗案點評與誤案分析 0」
當地醫院診斷爲藥物性肝病，給予保肝治療20天，諸症狀不減，特來找王文正醫
師再治。王醫師以滋養肝體治其本，佐清熱燥溼治其標之法，給予一貫煎加減治
處方：沙參15g，當歸9g，麥冬12g，枸杞子15g，生地黃15g，川棟子8g，玉
竹9g，太子參15g，木瓜12g，龍膽草9g，敗醬草15g，褚實12g，五味子6g，砂仁
9g，生甘草6g。每日1劑，水煎服。20劑後脅痛厭油等症狀消失，唯感乏力，大
便稍稀，11月27日複查肝功能已正常，查舌質淡紅，苔薄少，脈弦細。上方去龍
膽草，減敗醬草爲9g，加白扁豆15g，炒山藥15g，再服12劑。調治1個月餘，藥
［張文海，王文正治肝病經驗拾萃、山東中醫學院學報，1996,20（6）：390］
點評：一貫煎加減治療藥物性肝病，效果較好。抗結核藥等所致的藥物性肝
病，乃藥物損傷了肝體致肝陰虧虛，繼而影響了肝用，症見溼熱之候，臨牀所見
肝體爲病，虛多實少，故治療多用清補之法，方選一貫煎加減，既養肝體，又護
肝用，輔以龍膽草、淡黃芩、敗醬草、小薊等清肝之品，以清熱利溼，改善肝功
能，每獲良效。本例患者因持續服用抗結核藥異煙肼引 發藥物性肝病，給予西藥
保肝治療20天，諸症狀不減，王醫師以滋養肝體治其本，佐清熱燥溼治其標之
法，給予一貫煎加減治療，取得了較好的療效，彰顯了中醫辯證論治之獨特優
病例4：郄某，男，61歲。患者右側胸痛1年餘，加重3個月，曾在某醫院
做CT檢查及淋巴結活檢，診斷爲「右肺鱗狀細胞癌」，於1990年9月18日住院進
行化療。病人11月21日行第二療程化療始即不欲食，且低熱，腹瀉，右上腹隱
痛，立即停藥，查肝功能黃疸指數72U兒，谷丙轉氨酶702U/，血清總膽紅素
127.5umol 兒。西醫診斷爲藥物性肝炎，請張醫師會診。診見患者身黃，目黃，
發熱，口乾口苦，胸脘滿悶，脅脹，納呆便溏，舌苔白膩微黃，脈細弦。中醫診
處方：茵陳30g，梔子10g，薏苡仁30g，馬鞭草30g，金銀花30g，連翹15g，
黃柏15g。每日1劑，水煎服。服藥7劑後黃疸漸退，兩脅脹痛，胃脘滿悶，口乾
不欲飲，上方加延胡索10g，玉竹15g，繼續服用。又服7劑後黃疸退，諸症狀消
［張秀玲，郭連澍.張文燦辨證治療藥物性肝炎經驗，河北中醫，1994，16（2）：24］
點評：中醫辨證論治藥物性肝炎，效果良好。張文燦主任醫師根據患者肝臟
受損後的不同臨牀表現，將藥物性肝炎分爲黃疸型和非黃疸型兩類，其中黃疽型
– 88
0-
當，故而藥後黃疸漸退，自覺症狀逐漸消失，肝功能恢復正常。
等，中藥取下方水煎服。
15g，茯苓15g。以上述方法治療40餘天，病癒出院。
儘快康復的目的。
第6章 藥物性肝病
G
又分爲熱重於溼、溼重於熱和溼熱並重型，非黃疸型則分爲肝鬱氣滯和肝腎兩
虛型。黃疸型熱重於溼者，擬以清熱解毒，利溼洪下法；溼重於熱者，擬利溼
化濁，清熱解毒法；溼熱並重者，擬以清熱利溼解毒法。非黃疽型屬肝鬱氣滯
者，擬以疏肝解鬱，清熱解毒法；屬肝腎陰虛者，擬滋陰養肝佐以解毒法。張文
燦主任醫師根據藥物性肝炎患者病情的不同，通過辦證採取上述方法治療，每獲
良效。本例患者因右肺鱗狀細胞癌應用化療藥物引發藥物性肝炎，中醫診斷爲黃
疸，辦證屬溼熱並重型，治以清熱解毒祛溼爲法，由於辨證準確，治法用藥得
病例5：吳某，男，52歲。患者因患右上肺浸潤型肺結核，在縣結防所行抗
結核治療，口服異煙肼、利福平、吡嗪酰胺1個月後，因出現食欲不振，噁心，
脅肋部脹痛、走竄不定，乏力，小便色深黃，收入我院傳染科。經查肝功能總
膽紅素60umol/L，直接膽紅素23umol /，谷丙轉氨酶＞200U/L，B超提示肝臟
增大，甲肝抗體陰性，乙型肝炎「兩對半」檢查陰性。臨牀診斷爲藥物中毒性肝
炎。停用抗結核藥物，靜脈滴注門冬氨酸、甘利欣、維生素C、肌苷、葡醛內酯
處方：柴胡10g，白芍15g，茵陳30g，鬱金10g，連翹15g，枳殼10g，何首烏
［張曉榮.中西醫結合治療抗癆藥致藥物性肝炎 23例.實用中西醫結合臨牀，2003,3（4）：36］
點評：針對肝膽溼熱、肝氣鬱結、肝牌不和、肝陰不足等不同病機進行施
治，是中醫治療抗結核藥引 發的藥物性肝炎的一般思路。藥物性肝炎是藥物所致
的肝臟損害，抗結核藥物異煙肼、利福平、吡嗪酰胺等均可導致肝臟損害。依據
藥物性肝炎的臨牀表現，可將其歸屬於中醫學「脅痛」「黃疸」的範疇，在治療
上西藥尚無將效的方法，中醫主要針對肝膽溼熱、肝氣鬱結、肝脾不和、肝陰不
足等不同病機進行施治，禾取中西醫結合的方法治療一般都可獲得滿意療效。本
病的病變主要在肝膽，但同時和脾胃關係密，肝病多傳脾，故有「見肝之病，
知肝傳脾，當先實脾」之說，因而在病的恢復期肝功能接近正常或恢復正常之
時，當酌情運用健運牌胃之藥，健牌疏肝以善其後。抗結核所致藥物性肝炎的治
療，關鍵還在早期發現，早期診斷，早期治療，及時停用損害肝臟的藥物，可阻
止發展爲重症藥物性肝炎。同時要囑咐患者注意飲食起居之調攝，飲食忌辛辣刺
激及肥甘厚味，以清淡、富有營養的飲食爲佳，保持心情舒暢和精神愉快，達到
– 89
「 G 肝膽病中醫驗案點評與誤案分析 」
細胞白血病，住院行VAP方案（長春新鹼、左旋門冬酰胺酶、潑尼松）及鞘內注
射甲氨蝶呤加地塞米松治療共2個月，達到臨牀完全緩解。1991年4月30日，再次
入院行常規強化治療，方案同上，用藥1周，出現納呆、噁心、嘔吐，目睛黃染，
極度疲憊，肝功能檢查谷丙轉氨酶250U/，總肝紅素342umol 兒。停用化療藥，
以10%葡萄糖注射液500ml加強力寧注射液80ml，靜脈滴注5天，未見好轉，請中
醫會診。取貫蚤解毒湯（貫衆30g，重樓30g，白花蛇舌草20g，連翹15g，生黃芪
15g，五味子15g，龍膽草6g，柴胡10g，蒼朮10g，木香10g）加升麻20g，半夏
功能出現上述症狀及肝功能異常，上方稍事加減即見效。
髒損害，基臨牀表現多類似於中醫的「黃疸」，屬「陽黃」之證，溼熱相合，東
毒湯爲治療藥物性肝炎的良方。
二．經驗總結
（一）重視鑑別診斷
斷失誤的有效方法。
（二）注意祛除病因
病例6：翟某，男，26歲。患者1991年1月28日被某省級醫院確診爲急性淋巴
垂盆草15g，服7劑，症狀消失，查肝功能正常。以後該患者每因化療損害肝
［哈錦明，曹會波，等.貫蛋解毒湯爲主治療藥物性肝炎42例.陝西中醫，1996，17（7）：296］
點評：貫蚤解毒湯治療藥物性肝炎，效果良好。藥物性肝炎是藥物引起的肝
蒸肝膽，膽汁外益發爲黃疸，故治療以清熱解毒、疏肝利膽爲法。貫蛋解毒湯
中貫衆、蛋休、白花蛇舌草清熱利溼解毒；龍膽草清肝火，瀉溼熱；黃芪、五味
子、蒼朮、木香益氣健脾，利溼和胃；柴胡、連翹疏肝祛風，通絡散結。諸藥合
用，可使毒邪祛，肝膽疏泄有權，膽汁歸循常道，脾胃運化正常。方中所加之升
麻，別有深意，考《本經》謂其「除百毒，避癌疫、瘴氣、邪氣、中毒、時氣毒
癘⋯⋯」，《本草備要》中謂「輕，宣，昇陽，解毒⋯⋯解百藥毒，吐蠱毒，殺精
鬼。」可見升麻長於攻毒解毒，從祛邪角度而言，升麻對藥物性肝炎尤爲適宜。
本例患者因化療引發藥物性肝炎，給予貫蛋解毒湯治療，每用即效，說明貫蛋解
重視鑑別診斷，做到詳細詢問病史，結合肝功能、B超等輔助檢查，重視藥
物性肝病與急慢性病毒性肝炎、肝硬化以及肝外梗阻性黃疸等的鑑別，是避免診
祛除引起藥物性肝病的病因是藥物性肝病得以順利康復的基礎，臨證要及時
找出引發藥物性肝病的具體藥物並立即停止使用，在此基礎上進行合理治療，才
90-
能使疾病順利康復。
（三）合理選方用藥
牀療效的重要途徑。
（四）不忘休息調養
茶、多食新鮮蔬菜等。
第一節j
一、病案舉例
疏肝解鬱、健脾助運爲治法，方選逍遙散加減治療。
第6章 藥物性肝病
以辨證論治爲前提，以清熱解毒保肝、健脾利溼、化密退黃爲基本原則，在
此基礎上依病情的不同恰當立法，合理選方用藥，是避免治法用藥失誤，提高臨
適當的休息調養有助於藥物性肝病的治療康復，藥物性肝病患者應在醫生的
指導下合理休息，保持心情舒暢，注意飲食調養，飲食應清淡易消化，並多飲
誤案分析
病例1：崔某，女，49歲，2006年3月22日初診。患者患腰椎間盤突出症多年，
經常腰腿酸沉疼痛，有時連及右下肢，行走不便。3個月前聽人說有個治療腰腿
痛的中藥驗方，每用必效，且無不良反應，就自作主張按方取藥服用。服藥後果
然效驗，1周後疼痛即完全消失，於是按原方配成中藥散劑，以便長期服用。服
藥期間腰腿痛沒再出現，但2個月後開始出現納差、乏力、腹脹，繼之又出現尿
黃、目黃等，遂到某醫院診治，考慮爲長期服用治療腰腿痛的中藥驗方引發的肝
損害，查總膽紅素60umol/L，谷丙轉氨酶286U/，穀草轉氨酶178U/L。臨牀診
斷爲藥物性肝病，中醫辨證屬肝鬱脾虛型，囑停服治療腰腿痛的中藥驗方，並以
處方：柴胡12g，太子參12g，白芍15g，白朮12g，陳皮12g，鬱金12g，當歸
12g，茯苓15g，車前子12g，建曲12g，山楂12g，竹茹10g，甘草6g，大棗6枚。
每日1劑，水煎服。服藥1個月餘，納差、乏力、腹脹、尿黃諸症狀不減，肝功能
沒明顯改善。引發肝損害的藥物已停用，辨證準確，治法用藥得當，爲何藥後無
效？是否有其他原因？後經詳細詢問病史，方知患者10年前剖宮產時曾輸鮮血
400ml，是否有病毒性肝炎存在？於是又查乙型肝炎「兩對半」、丙肝抗體、甲肝
抗體，結果顯示丙肝抗體陽性。此乃丙型病毒性肝炎，復加服用治療腰腿痛的中
藥驗方，誘發肝臟出現明顯的損害，單純按藥物性肝病實屬不當，遂調整治療方
案，在應用幹擾素配合利巴韋林抗病毒治療的同時，配合以疏肝解鬱、健脾助運
91
肝膽病中醫驗案點評與誤案分析
之中藥湯劑。3周後患者乏力、腹脹、尿黃減輕，納食明顯增加，複查肝功能總
膽紅素21umol/L，谷丙轉氨酶46U兒，穀草轉氨酶38U/。按原方案繼續治療3個
月，自覺症狀完全消失，複查肝功能恢復正常。之後停服中藥湯劑，應用幹擾素
配合利巴韋林抗病毒治療1年，患者丙型肝炎病毒複製指標轉陰。
椎間盤突出症，服用治療腰腿痛的中藥驗方後相繼出現納差、乏力、腹脹、尿
黃、目黃等症狀，查肝功能異常，診斷爲藥物性肝病似乎並無不妥，但忽視了諸
如乙型肝炎、丙型肝炎等其他疾病也可引發肝功能異常，況且有相當一部分肝炎
病毒攜帶者平時並無明顯不適之感覺，遇勞累、飲酒、服藥不當等誘因才出現納
差、乏力、腹脹、尿黃等症狀。此例患者實屬素有丙型肝炎，復因服用治療腰腿
痛的中藥驗方誘使病情加重，屬丙型肝炎與藥物性肝損害同時存在，初治時沒能
詳細詢問病史，忽視了病毒性肝炎的存在，沒能進行病毒性肝炎標誌物之檢測，
結果出現了漏診，所以藥後療效欠佳。如若臨證時能詳細詢問病史，重視鑑別診
斷，及時進行輔助檢查，則漏診不難避免，誤診誤治自可克服。
腰脊強直疼痛，活動受限，甚爲痛苦，雖多方治療，症狀不減。3個月前從網上
看到「強復康」治療強直性脊柱炎有特效，就自作主張購買服用。服後腰脊強直
≤O」
•
［病紫由蔡小平提供］
分析：此爲辨病失當，忽視輔助檢查，致使丙型肝炎漏診。本例患者素有腰
病例2：宋某，男，38歲，2007年3月20日就診。患者患強直性脊柱炎多年，
疼痛很快減輕，但服至2個半月時，患者逐漸出現右脅部不適、疼痛，伴有納差、
乏力、腹脹、尿黃等，遂到某醫院診治，經查肝功能等，確診藥物性肝病。給
予中藥益肝湯加減治療，並囑其戒除吸煙飲酒，停服「強復康」，注意飲食調理。
藥後患者右脅部不適、疼痛很快減輕，乏力、腹脹、尿黃逐漸消失，飲食漸增，
服至20天時，患者自覺症狀完全消失，複查肝功能恢復正常。醫生囑其繼續服
用上方3周以調理善後，但患者半個月後又來，自述近日又出現右脅部不適、疼
痛，且有噁心、納差，查其總膽紅素38umol/L，谷丙轉氨酶96U/，穀草轉氨酶
72U/。服藥後自覺症狀逐漸消失，肝功能恢復正常，繼續服同樣的中藥鞏固治
療，爲何近日又出現右脅部不適、疼痛，噁心、納差，肝功能異常？此種情況不
應該出現啊？細問之，方知患者在自覺症狀消失、肝功能恢復正常後，又開始服
用一種以馬錢子、川烏、草烏爲主藥製成的「活血止痛酒。」至此癥結已明，此
乃服用「活血止痛酒」致使尚未徹底恢復正常的肝臟再次受到傷害所致。隨囑
咐患者一定停服「活血止痛酒」等對肝臟有不良刺激的藥物，並戒除飲酒，在
此基礎上繼續給予中藥益肝湯加減治療。1周後惠者右脅部不適、疼痛消失，其
92
•～
84G
常。
者切不可自作主張應用中藥，一定要在醫生的指導下應用，以免出現不良反應。
的養肝護肝湯治療。
守方加減調治20天，患者已無不適之感覺，複查肝功能正常。
第6章 藥物性肝病
。
他症狀也有所減輕，守方繼續調治半個月，諸症狀完全消失，複查肝功能恢復正
［病案由李合國提供］
分析：此爲治療用藥失當，祛除了引發藥物性肝病之根「強復康」，又誤用
對肝臟有不良刺激作用的「活血止痛酒」，致使病情反覆。人們都知道中藥較西
藥有較高的安全性，但並不是說中藥就沒有不良反應，中藥同樣有不良反應，臨
牀也應謹慎使用，如若使用不當，同樣可引起腎損害、肝損害等不良反應。此例
患者的診治經過告訴我們，不論是服用中藥湯劑、散劑還是酒劑，都應謹慎，患
病例3：吳某，男，47歲，2005年11月8日就診。患者患腰椎骨質增生多年，
腰部疼痛，連及右下肢，活動受限，雖經服用中西藥、牽引等治療，症狀不減，
甚以爲苦。近因搬運糧食腰腿痛明顯加重，遂到某醫院診治，前醫給予蠲痹湯合
黃芪桂枝五物湯加減內服治療。服藥半個月，疼痛明顯減輕，繼續調治2個月餘，
患者腰腿痛消失，但又相繼出現右脅部脹痛、噁心欲吐、倦怠乏力、身目發黃等
症狀，經查肝功能、B超等，確診爲藥物性肝炎。停服治療腰腿痛之中藥，應用
西藥治療1周，症狀不減，今來我院，要求服用中藥治療。診時患者目黃尿黃，
胸悶脅痛，急躁易怒，納食減少，口淡乏味，脘痞腹脹，午後尤甚，少氣懶言，
四肢倦怠，大便溏泄，查舌質淡，苔薄白，脈沉弦，肝功能總膽紅素48umol/L，
谷丙轉氨酶124U/，穀草轉氨酶96U/，給予具有清熱解毒、利溼通腑益肝作用
處方：茵陳30g，梔子12g，大黃9g，薏苡仁15g，鬱金12g，板藍根15g，竹
茹15g，丹參12g，牡丹皮12g，車前子12g，白芍15g，茯苓12g，佩蘭10g，陳皮
12g，麥芽15g，甘草6g。每日1劑，水煎服。服藥10天，患者諸症狀非但未減，
反而出現噁心嘔吐、腹痛腹瀉等。藥後爲何無效？仔細分析，此例患者雖然是藥
物性肝炎，但據中醫辨證當爲肝鬱脾虛型，給予清熱解毒、利溼通腑益肝之養肝
護肝湯治療顯然失當，遂調整治法用藥，以疏肝解鬱、健脾助運爲治法，方用逍
遙散加減•⋯。藥後患者噁心嘔吐、腹痛腹瀉逐漸消失，其他症狀也日漸減輕，
［病案由朱磊提供］
分析：此爲辨病辨證失當，肝鬱脾虛型藥物性肝炎誤診爲溼熱蘊結型，致使
治法用藥失當。在臨牀中，藥物性肝病中醫辨證屬溼熱蘊結型者居多，況且通常
93
*pG
認爲藥物性肝病是藥毒對肝臟的損害，所以有相當一部分醫者一見藥物性肝病就
就給予具有清熱解毒、利溼通腑益肝作用的養肝護肝湯治療，將典型的肝鬱脾虛
不難避免。
常工作。
肝膽病中醫驗案點評與誤案分析壁乙
用清熱解毒保肝之劑進行治療。本例患者初治時一見是藥物性肝炎，不加分析地
型藥物性肝炎誤認爲是溼熱蘊結型，致使診斷治療失誤。從中醫辦證的角度來
看，藥物性肝病有肝鬱脾虛型、溼熱蘊結型、痰瘀互結型、肝腎陰虛型、熱毒入
營型、氣滯血瘀型等證型存在，且常有兼夾，臨證時應詳加辦證，恰當選方用
藥，並隨病情靈活加減，不能拘泥於西醫診斷和以往的經驗，否則極易出現失
誤。此例患者的治療如若初治時能仔細分析，詳加辦證，則辦證及治法用藥失誤
病例4：張某，男，44歲，2007年12月28日初診。患者3個月前收秋勞累過度
開始出現腰腿疼痛，痛連左下肢，時常有放電樣感覺，遂到某醫院診治，經查腰
椎X線攝片，診斷爲腰椎間盤突出症。醫生建議進行手術治療，患者懼怕手術，
故而改服消炎痛片、硫酸軟骨素片等，同時配合牽引進行調治。經治1周，腰腿
痛諸症狀明顯減輕，繼續調洽20天，患者腰腿痛完全消失，但服藥至6周後，又
相繼出現神疲乏力、納差、腹脹、尿黃等症狀，查肝功能明顯異常，乙型肝炎、
丙型肝炎、甲型肝炎等病毒性肝炎病毒指標均爲陰性。臨牀診斷爲藥物性肝病，
囑停服消炎痛片、硫酸軟骨素片等，給予清熱解毒、健脾利溼、保肝護肝之中藥
湯劑進行調理，半個月後患者精神明顯好轉，乏力、腹脹、尿黃消失，飲食轉爲
正常，但腰腿痛又逐漸出現且呈不斷加重之勢。基於治療腰腿痛的西藥易於誘發
肝損害，中藥多無不良反應的認識，改用治療腰腿痛之中藥化密通絡止痛方進行
調治。服藥近2個月，腰腿痛緩解，但又出現乏力、納差、腹脹、尿黃，且有明
顯的右脅部疼痛，查肝功能顯著異常，B超顯示肝臟增大、肝實質瀰漫性損害，
經多位醫生會診，仍確診爲藥物性肝病，於是停服治療腰腿痛之中藥化瘀通絡止
痛方，採用中西醫結合的方法治療藥物性肝病。20天後患者乏力、納差、腹脹、
尿黃諸症狀消失，唯腰部時有疼痛，複查肝功能恢復正常。鑑於服用西藥和中藥
均容易引起肝損害，且不能拔除腰腿痛之根，在做好患者思想工作的前提下，施
行了手術治療。術後患者恢復良好，現腰腿痛完全消失，沒有不適之感覺，已正
［病案由蔡小幹提供］
分析：此爲治法用藥失當，忽視中藥的不良反應，服用西藥治療腰腿痛出現
藥物性肝病，經治療正常後改服中藥治療，致使藥物性肝病再次出現。本例患者
患腰椎間盤突出症，服用西藥消炎痛片、硫酸軟骨素片等引發藥物性肝病，經治
94
則藥物性肝病是完全可以避免的。
功能恢復正常。
佳。藥物性肝炎的治療，首先應祛除引起肝損害的藥物，拔除病根，在此基礎上
根據病情的需要採取必要的保肝護肝措施，病情多能很快控制痊癒。此例患者系
例患者的治療說明諸方法配合在疾病的治療中是十分必要的。
95
第6章 藥物性肝病
療肝功能恢復正常，基於治療腰腿痛的西藥易於誘發肝損害，中藥多無不良反應
的認識，改用治療腰腿痛之中藥化瘀通絡止痛方進行調治，忽視了中藥同樣也有
不良反應，也可引發肝損害，結果又誘發了藥物性肝病。一般的看法，中藥無不
良反應，較西藥有較好的安全性，殊不知中藥服用不當有時也可引發嚴重的不良
反應，近年來關木通引發的腎損害事件、靜脈滴注清開靈注射液出現的嚴重過敏
反應致死事件等，給中藥的安全性敲響了警鐘，應用中藥尤其是長期應用中藥同
樣也應慎重。本例患者治療中如果能重視中藥的不良反應，使用中藥時謹慎些，
病例5：於某，女，36歲，2006年1月7日就診。患者2005年下6個月無明顯誘
因開始出現低熱、盜汗，時有咳嗽，之後時輕時重，每遇感冒則病加，曾按慢性
支氣管炎多方治療，自覺症狀始終無明顯改善。2005年12月經胸部X線攝片等檢
查，確診爲右上肺浸潤性結核，給予異煙肼片、利福平膠囊、乙胺丁醇片治療，
20天後低熱、咳嗽雖有所減輕，但又逐漸出現皮膚瘙癢，目黃身黃，右脅部疼痛
不適，納差脘痞，噁心嘔吐，疲乏無力等，查舌質紅，苔薄黃膩，脈弦滑，肝功
能示總膽紅素46umol/L，谷丙轉氨酶128U/，穀草轉氨酶86U/L。臨牀診斷爲藥
物性肝炎，給予護肝片、葡醛內酯片治療。服藥1個月餘，患者目黃身黃、右脅
部疼痛不適雖已消失，但仍納差脘痞、疲乏無力，複查肝功能總膽紅素42umol
兒，谷丙轉氨酶88U/，穀草轉氨酶72U/，Y-穀氨酸轉肽酶78U/。此例患者確
診爲藥物性肝炎無疑，按以往的經驗，應用護肝片、葡醛內酯片治療，通常20天
左右自覺症狀應該消失，肝功能可恢復正常，此例患者爲何治療1個月餘，病仍
未能康復？詳查其因，應爲未停抗結核藥之故。遂停用抗結核藥物，繼續服用護
肝片、葡醛內酯片，半個月後患者除時有咳嗽外，已無其他不適之感覺，複查肝
［病案由李合國提供］
分析：此爲疏於配合，沒能拔除引 發藥物性肝炎的病根，致使臨牀療效欠
應用抗結核藥引起藥物性肝炎，給予護肝片、葡醛內酯片治療可謂藥證相符，不
當的是在應用保肝護肝藥的同時沒能停用抗結核藥物，致使臨牀療效欠佳，如若
在應用保肝護肝藥治療的同時能及時停用抗結核藥物，則其療效會明顯提高。此
•
二. 教訓歸納
（一）忽視鑑別診斷
現上有諸多相似之處，由於忽視鑑別診斷，詢問病史不詳，缺少輔助檢查，引發
的診斷失誤時有發生。
（二）病根沒能拔除
應用藥物治療，而忽視及時停用有關藥物或可疑的藥物，由此導致的臨牀療效欠
佳以及病情反覆時常可以見到。
（三）盲目清熱解毒
熱解毒，也是常見的誤治原因。
（四）輕視自我調養
調養，也不利於其康復。
肝膽病中醫驗案點評與誤案分析 乙」
一。
藥物性肝病與急慢性病毒性肝炎、肝硬化、肝外梗阻性黃疸等疾病在臨牀表
拔除病根是治療藥物性肝病的關鍵，臨牀上重治療、輕預防，只知道積極
藥物性肝病是由藥物毒性引起的肝損害，乃熱毒爲患，所以清熱解毒是中醫
治療藥物性肝病常用的方法。但清熱解毒不是唯一方法，忽視辨證論治，盲目清
自我調養是藥物性肝病綜合治療的一個方面，有相當一部分病情較輕的患者
停用相關藥物後，經自我調養就能逐漸康復。醫生輕視自我調養，患者不知自我
96
第7章 酒精性肝病
精性脂肪肝、酒精性肝炎和酒精性肝硬化，這3種疾病可單獨或混合存在。酒精
性肝病在西方國家較爲多見，歐美80%～90%的肝硬化病因是由飲酒引起的。
在我困，對於病毒性肝炎引起的肝炎後肝硬化比較重視，酒精性肝硬化通常認爲
少見而重視不夠。近年來，隨着我國酒的消費量增加，臨牀所見酒精性肝病有逐
年增多的趨勢，值得今後注意。
表現，屬中醫學「脅痛」「黃痘」「積聚」等的範疇。中醫認爲嗜酒過度，脾胃受
損，運化失職，溼濁凝聚，鬱而化熱，引起臟腑功能失調而發病。酒精性肝病的
辨證首當分辨其虛實，再辨氣血、溼熱和所犯之臟腑。通常新病多實，久病多虛
或虛實夾雜：初病多屬溼熱，久病常爲氣血瘀阻：初病在肝、膽、脾、胃，久病
常波及肝、脾、腎。
出解酒毒的作用，可根據疾病發展的不同階段和證候特點，制訂相應的扶正、祛
邪之法。一般來說，初期宜清化溼熱、利膽退黃，中期宜行氣活血、消癖化痰，
後期則宜扶正祛邪、攻補兼施。
第一節 辨證論治
一、病因病機
聚，鬱而化熱，燻蒸肝膽，膽汁不循常道，浸淫肌膚而發黃。溼濁凝聚成痰，阻
滯氣機，血行不暢，脈絡壅塞，痰獨與氣血搏結而成積聚；若酒溼濁氣蘊聚中
焦，清濁相混，壅阻氣機，肝失條達，氣血鬱滯，脾虛愈甚，進而波及於腎，開
闔不利，水濁漸積漸多，終致水不得泄，遂成臌脹。
97
酒精性肝病是因長期大量飲酒所導致的肝損害，主要表現爲3種形式，即酒
酒精性肝病以納差乏力、右脅部不適或疼痛、黃疸、肝臟腫大等爲主要臨牀
中醫治療酒精性肝病，既要發揮辨證論治之特色，又要重視在不同病證中突
酒精性肝病的病因爲嗜酒過度，病機特點爲肝脾受損，運化失職，溼濁凝
。
二.證治方藥
（一）溼熱蘊結型
舌質紅，苔黃厚膩，脈弦或弦數。
【治法】清熱解毒，利溼退黃。
【方藥】茵陳蒿湯加味。
曲12g，山楂12g，甘草6g。
胃，疏肝養肝之功效。
下進行。
（二）溼邪困脾型
重便溏，舌質淡，苔白膩，脈弦滑。
【治法】健脾化溼，和胃解酒。
【方藥】胃苓湯加減。
共成健脾化溼，和胃解酒，養肝調肝之劑。
法用藥。
肝膽病中醫驗案點評與誤案分析壁0
—。
【主症】身目俱黃，發熱口渴、不欲飲，口苦，噁心嘔吐，納差脘痞，食後
作脹，噯氣不爽，或腹部脹滿，或脅下脹滿疼痛，大便祕結或溏垢，小便黃赤，
茵陳30g，梔子15g，茯苓15g，大黃10g，車前子12g，厚樸10g，黃芩12g，
板藍根18g，陳皮12g，竹茹12g，大腹皮12g，柴胡12g，鬱金12g，白芍15g，建
【方解】方中茵陳、梔子、大黃取茵陳蒿湯之意，以清熱解毒，利溼退黃；
車前子、黃苓、板藍根、鬱金清熱解毒，利膽除溼：竹茹、茯苓、厚樸、陳皮、
大腹皮、建曲、山楂理氣健脾，化溼和胃，消食和中；柴胡、白芍疏肝柔肝養
肝；甘草調和諸藥。上藥合用，具有清熱解毒，利溼退黃，健脾理氣，消食和
【注意】酒精性肝病是因長期大量飲酒所導致的肝臟損害，拔除病根、戒除
飲酒是治療酒精性肝病的前提和基礎，酒精性肝病的治療必須在戒除飲酒的前提
【主症】右脅部疼痛不適，脘悶腹脹，噁心嘔吐，胃納不佳，口淡不渴，身
蒼朮10g，厚樸10g，陳皮12g，薏苡仁15g，白朮12g，茯苓15g，豬苓9g，車
前子15g，澤瀉9g，茵陳18g，黃柏12g，白芍15g，建曲12g，麥芽12g，甘草6g。
【方解】方中豬苓、澤瀉、白朮、茯苓、蒼朮、厚樸、陳皮、甘草取胃苓湯
之意，以理氣健脾，化溼和胃；薏苡仁、建曲、麥芽健脾化溼，和胃消食解酒：
茵陳、黃柏、車前子清熱利溼：白芍柔肝養肝：甘草兼能調和諸藥。上藥合用，
【注意】溼邪困脾型酒精性肝病多見於酒精性肝病的早期，是臨牀最常見的
一種類型，其他類型多是在此基礎上演變而成的，臨證應注意隨病情演變靈活選
一 98
第7章 酒精性肝病
（三）膽熱瘀積型
吐，腹滿脹痛，大便祕結，小便短赤，舌質紅，苔黃糙，脈弦滑數。
【治法】清肝利膽，化溼逐瘀，解毒退黃。
【方藥】加味溫膽湯。
蒲公英20g，茵陳20g，丹參24g，金錢草30g，鬱金12g，虎杖12g，梔子12g，生
地黃12g，麥芽15g，龍膽草12g，赤芍12g，甘草6g。
化溼祛痰，清膽和胃；大黃、金銀花、連翹、蒲公英、梔子、生地黃清熱解毒，
養肝保肝：柴胡、黃苓、茵陳、金錢草、鬱金、虎杖、龍膽草清熱化溼，疏肝利
膽，解毒退黃；丹參、赤芍活血化瘀退黃；麥芽和胃消食；甘草調和諸藥。上藥
合用，具有清肝利膽，化溼逐瘀，解毒退黃之功效。
粒等治療肝炎的中成藥對酒精性肝病也有較好的治療作用，臨牀可根據病情選擇
應用。
（四）氣滯血瘀型
色黑，頭頸胸部朱紋赤縷，脣色紫褐，大便可有色黑，舌質暗紅或有癌點瘀斑，
苔薄少，脈弦澀。
【治法】疏肝養肝柔肝，活血化瘀消積。
【方藥】膈下逐瘀湯加減。
20g，大腹皮24g，茯苓15g，白朮15g，厚樸10g，鬱金12g，三七（衝服）3g，陳
皮12g，建曲12g，甘草6g。
養肝柔肝：桃仁、穿山甲活血化密，軟堅消積：黨參、白朮、茯苓、陳皮、建曲
健脾益氣，消食和胃調中；大腹皮、厚樸理氣化溼；鬱金清熱化溼利膽：甘草調
和諸藥。上藥配合，共成疏肝養肝柔肝，活血化瘀消積之劑，切中氣滯血瘀型酒
精性肝病的病機。
硬化已經形成，其治療取效較爲緩慢，臨證應注意守法守方，緩圖以功，切勿朝
用夕改。
99
【主症】身目俱黃，右脅部疼痛，高熱煩躁，口乾口苦，胃納呆滯，噁心嘔
柴胡10g，黃芩12g，姜半夏9g，枳殼9g，大黃10g，金銀花15g，連翹15g，
【方解】方中姜半夏、枳殼、陳皮、茯苓、甘草取溫膽湯之意，以理氣健脾，
【注意】除根據辨證應用中藥湯劑治療外，護肝片、雞骨草膠囊、肝復康顆
【主症】脅下積塊，疼痛不適，腹大堅滿，按之不陷而硬，青筋怒張，面暗
柴胡12g，當歸12g，桃仁9g，穿山甲15g，牡丹皮12g，黨參15g，白茅根
【方解】方中白茅根、牡丹皮、三七清熱涼血，化瘀止血；柴胡、當歸疏肝
【注意】酒精性肝硬化是酒精性肝病中較爲嚴重的一種表現形式，酒精性肝
第二節！
一.病案舉例
減。
覺，複查肝功能恢復正常，病已治癒。
肝膽病中醫驗案點評與誤案分析
驗案點評
病例1：尚某，男，34歲，2006年5月6日初診。患者平素嗜好飲酒，2年前曾
患酒精性肝炎，經戒除飲酒和服藥治療而愈。近3個月來因工作關係又開始飲酒，
初始時飲用紅酒，逐漸改爲白酒，並且越飲越多，半個月來每天必飲，多爲白
酒，每次200～400ml。近日出現納差、腹脹、噁心，認爲是飲酒傷胃所致，停
止飲酒，並自服多潘立酮、保和丸等，症狀不減，想到可能是酒精性肝炎又發，
今來我處診治。診時患者神疲乏力，目黃尿黃，右脅部疼痛不適，脘痞腹脹，惡
心嘔吐，胃納不佳，口淡不渴，大便溏薄，查舌質淡，苔白膩，脈弦滑，肝功能
檢查谷丙轉氨酶148U/L，穀草轉氨酶126U/，總膽紅素68umol/L，Y-穀氨酰轉肽
酶126U/，乙型肝炎、丙型肝炎、甲型肝炎等肝炎病毒標誌物陰性，B超顯示肝
脾稍大，肝實質瀰漫性損害。臨牀診斷爲酒精性肝炎，中醫辨證屬溼邪困脾型，
囑其立即停止飲酒，在此基礎上以健脾化溼、和胃解酒之法治之，方選胃苓湯加
處方：蒼朮10g，厚樸10g，白朮12g，茯苓15g，豬苓9g，車前子15g，陳皮
12g，薏苡仁15g，澤瀉9g，茵陳18g，黃柏12g，白芍15g，建曲12g，麥芽12g，
甘草6g。每日1劑，水煎服，同時配合葡醛內酯注射液0.6g，維生素C注射液
3.0g，維生素B。注射液0.2g，加入10%葡萄糖注射液500ml中，靜脈滴注，每日1
次。治療2周，患者目黃尿黃消失，噁心嘔吐、脘痞腹脹諸症狀減輕，納食增加，
複查肝功能谷丙轉氨酶72U/，穀草轉氨酶64U/L，總膽紅素26umol/L，Y-穀氨
酰轉肽酶60U/L。中藥守方繼續服用，停止靜脈輸液，配合口服益肝靈片（每次
77mg，每日3次），半個月後患者精神、飲食、睡眠如常人，自覺已無不適之感
［病案由徐心闊提供］
點評：在戒除飲酒的基礎上，採取中西醫結合的方法治療酒精性肝炎，療效
較佳。要治療酒精性肝炎，必須首先戒除飲酒，在此基礎上採取中西醫結合的方
法，應用西藥靜脈輸液以保肝解毒、促進酒精排泄，同時結合辨證應用中藥以恢
復機體正常的生理功能，是治療酒精性肝炎的可靠方法。本例患者曾患酒精性肝
炎，此次因飲酒再發，臨牀診斷爲酒精性肝炎，在立即停止飲酒的基礎上，採取
中西醫結合的方法治療，根據中醫辨證應用以健脾化溼、和胃解酒爲法，以胃苓
–100
◎
「AG
第7章 酒精性肝病
湯爲基礎方加減組成的中藥治之，同時配合葡醛內酯注射液0.6g，維生素C注射
液3.0g，維生素B。注射液0.2g，加入10%葡萄糖注射液500ml中，靜脈滴注，諸療
法配合，多管齊下，取得了較好的療效。
每日飲高濃度白酒200～250g，體重逐漸增加，近年來開始出現反覆右脅肋部脹
悶不適，活動後體倦乏力，肝功能定期檢查均顯示ALT、AST、Y-GT輕度升高，
膽固醇和三酰甘油明顯增高，肝炎病毒指標均爲陰性，B超檢查屢次提示中度脂
肪肝。先後在本市多家醫院診治，服西藥治療，療效不明顯，特於2004年10月來
我科住院要求服中藥治療。入院時患者形體肥胖，體重達90kg，自述右脅脹悶不
斷爲酒精性脂肪肝，中醫診斷爲肝癖（痞），證屬痰溼阻絡，肝氣不舒型；治以
祛溼化痰，通絡消痞，方用二陳湯合柴胡疏肝散加減。
10g，草決明10g，澤瀉10g，茯苓15g，虎杖10g，甘草5g。以上方爲基礎，根據
患者症狀和舌脈的變化加減服用，半個月後患者症狀改善，1個月後肝功能各項
指標恢復正常，膽固醇和三酰甘油較前明顯下降。出院後繼續給予上方加減服
用，並囑戒除飲酒，忌食脂甘厚味之品，適當運動。目前患者已無明顯不適，B
超檢查顯示肝臟形態和實質基本恢復正常，體重較前減輕約10kg。
絡爲法，可獲得較好療效。脂肪屬中醫 「痞證」「積聚」「肥氣」等的範疇，其病
瘀三者，分別予以祛溼、化痰、疏肝通絡之法，顯著改善其臨牀症狀，並促進肝
佐以清熱解毒、柔肝等法。
101
病例2：何某，男，48歲，2004年10月就診。患者自1990年以來長期飲酒，
舒，活動後體倦氣促，口中黏膩，查舌質淡，舌體胖，苔白膩，脈濡滑。西醫診
處方：法半夏10g，陳皮6g，枳實10g，柴胡10g，山楂30g，白芍15g，丹參
［選自《當代名老中醫典型醫紫纂•內科分冊》］
點評：酒精性脂肪肝的治療針對其病機溼、痰、瘀，以祛溼、化痰、疏肝通
因多爲長期飲酒及過食肥厚之品，致使痰溼內生，氣血鬱滯，痰瘀結於脅下而
成。正如《內經》所云：「肝之積，日肥氣。」本例患者的治療主要針對溼、痰、
功能恢復，有效降低血脂。臨牀應用時，可根據症狀的變化，體質的差異，酌情
病例3：中島松山，男，47歲，1995年6月3日初診。患者自述從23年前進入
公司任職以來，幾乎每天晚餐飲酒，而且多爲1～3瓶啤酒，或飲混合酒，但很
少進食主食。之後開始出現身體越來越胖，從大學畢業時的55kg，一年後增至
70kg，以後的10年間，體重漸增至90kg。後來體重開始慢慢下降，身體狀態開
始感覺越來越差，肝區有時出現疼痛，到某醫院檢查發現肝臟有酒精中毒現象，
後複查未見異常，病告臨牀治癒。
肝寧治療，方藥對證，服用方便，取得了較好的療效。
蒿湯加減。
肝膽病中醫驗案點評與誤案分析 參2」
肝功能檢查也出現轉氨酶升高，爲此醫生曾多次勸其停止飲酒，但無奈工作關
系，還是經常飲酒，只是比以前少飲了許多。儘管如此，肝臟的病情並沒有得到
好轉，5年前當再次因爲肝區疼痛而住院診治時，已發現是肝硬化早期，這才開
始願意接受戒酒和配合治療。經過一系列西藥治療後，病情時好時壞，且近6個
月來病情又有加重趨勢，經查肝功能及B超診斷爲早期肝硬化。建議取具有滋陰
養血、柔肝養肝、活血化瘀、軟堅散結、調和脾胃作用之保肝寧1料（取蒸首烏
90g，當歸120g，白芍120g，柏子仁80g，炒棗仁90g，枸杞子100g，鱉甲60g，生
牡蠣120g，三七粉15g，鉤藤60g，雞內金30g，生麥芽60g，以上藥物共研爲細
末，煉蜜爲丸，每丸10g），每次1丸，每日3次，溫開水送服，觀察病情變化，以
決定下一步治療方藥。1個月後患者病情已有明顯改善，肝功能檢查已接近正常
值，全身狀況也改善了不少，於是建議守方再服用3～6料（實際配了6料）。2年
［選自《現代名中醫肝病診治絕技》］
點評：以滋陰養血、柔肝養肝、活血化瘀、軟堅散結、調和牌胃之法，採用
中藥丸劑保肝寧治療酒精性肝病之早期肝硬化，療效較好。目前因飲酒過量而引
起的酒精中毒性肝病爲數不少，但治療的辦法卻不多，療效較差。一方面是因爲
患者總是很難戒酒，治療期間有時還會飲酒，從而影響治療效果；另一方面則是
因爲醫生用藥時過於強調對解除酒精毒性的治療，而對如何改善肝臟自身功能考
慮不足。一旦服藥有明顯療效，就應該堅持服藥，而不要半途而廢。如果採用中
藥湯劑，不僅浪費藥源，藥費較貴，且患者不易接受，本例患者採用中藥丸劑保
病例4：劉某，男，41歲，2006年11月24日就診。患者平素身體健康，以前
並不飲酒，近3個月來因工作關係開始飲酒，每次飲200～500ml，每日少者1次，
多者2次。半月前開始出現納差、乏力、尿黃、腹脹，自認爲是工作勞累所致，
沒有放在心上，近1周來上述症狀明顯加重，並出現目黃身黃，今來診治。診時
患者神疲乏力，身目俱黃，心煩口渴，噁心嘔吐，納差脘痞腹脹，脅下脹滿疼
痛，大便祕結，小便黃赤，查舌質紅，苔黃厚膩，脈弦數，肝功能檢查谷丙轉氨
酶248U/，穀草轉氨酶180U/，總膽紅素164umol/L，Y-穀氨酰轉肽酶160U/L，
乙型肝炎、丙型肝炎、甲型肝炎等肝炎病毒標誌物陰性，B超顯示肝脾稍大，肝
實質瀰漫性損害，膽囊壁稍厚。臨牀診斷爲酒精性肝炎，中醫辨證屬溼熱蘊結
型，囑其立即戒除飲酒，在此基礎上以清熱解毒，利溼退黃爲法治之，方選茵陳
102
第7章 酒精性肝病
。
皮12g，竹茹12g，大腹皮12g，厚樸10g，黃芩12g，柴胡12g，鬱金12g，白芍
15g，建曲12g，山楂12g，甘草6g。每日1劑，水煎服，同時配合口服雞骨草膠囊
（每次4粒，每日3次）、葡醛內酯片（每次0.2g，每日3次）。藥後患者身目俱黃、
噁心嘔吐諸症狀逐漸減輕，守方加減治療3周，患者自覺症狀完全消失，複查肝
功能谷丙轉氨酶68U/L，穀草轉氨酶56U/L，總膽紅素34umol/L，Y-穀氨酰轉肽酶
62U/。停服雞骨草膠囊和葡醛內酯片，中藥守方加減再進10劑，複查肝功能恢
復正常。
毒，利溼退黃爲法治之，方選茵陳蒿湯加減，療效較好。本例患者的發病起於大
量飲酒，以納差、乏力、尿黃、腹脹等爲主要臨牀表現，查肝功能明顯異常，乙
型肝炎、丙型肝炎、甲型肝炎等肝炎病毒標誌物陰性，B超顯示肝脾稍大，肝實
質瀰漫性損害，膽囊壁稍厚，確診爲酒精性肝炎無疑。根據中醫辦證，屬溼熱蘊
結型，戒除飲酒是治本之策，在此基礎上以清熱解毒，利溼退黃爲治法，方選菌
陳蒿湯加減，可謂治則合理，方藥對證，故而藥後療效滿意。
慢性丙型肝炎，住院治療後病情好轉，出院後沒有戒酒。2004年來我科診治，診
時症見右上腹疼痛，隱痛和刺痛相兼，伴乏力、納差、尿黃，體格檢查面色暗淡
無澤，明顯肝掌及血管痣，顏面部毛細血管嚴重擴張，舌質暗紅，苔薄白，脈
弦澀，B超提示肝臟明顯增大，肝活檢重視酒精性脂肪肝，肝功能明顯異常，谷
（痞），辨證屬肝脾血瘀型，治以疏肝健脾，活血化瘀。
兼以活血散結。
超顯示肝臟較治療前明顯縮小，已接近正常肝臟大小。
處方：茵陳30g，梔子15g，大黃10g，車前子12g，茯苓15g，板藍根18g，陳
［病案由李合國提供］
點評：酒精性肝炎中醫辨證屬溼熱蘊結型者，在戒除飲酒的基礎上以清熱解
病例5：劉某，男，31歲，2004年初診。患者1997年診斷爲酒精性脂肪肝、
丙轉氨酶最高達1902U/。西醫診斷力酒精性脂肪肝（重度），中醫診斷爲肝癖
處方：柴胡10g，白芍15g，丹參15g，鬱金10g，炮鱉甲10g，桃仁10g，紅花
6g，白朮10g，茯苓15g，太子參15g，雞內金10g，甘草5g。服藥1個月後，患者
腹痛明顯緩解，納食改善，查舌質淡略暗，苔薄白，脈弦，治擬疏肝健脾主，
處方：柴胡10g，白芍15g，丹參15g，鬱金10g，炮鱉甲10g，當歸10g，白朮
10g，茯苓15g，太子參15g，雞內金10g，炒麥芽15g，山楂10g，甘草5g。服用上
方1個月，患者腹痛消失，乏力明顯好轉，納食正常，複查肝功能基本正常，B
［選自《當代名老中醫典型醫案集 •內科分冊》］
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疏肝健脾、兼以活血，以善其後，效果較好。
血瘀之癥積、臌脹，以清熱利溼、化瘀消癥爲治法。
及腹水，只有輕度肝硬化。繼服上述中藥及複方丹參片2個月，病癒出院。
二．經驗總結
（一）詳細詢問病史，注意鑑別診斷
物性肝病以及肝外梗阻性黃疸等的鑑別，是避免診斷失誤的有效方法。
肝膽病中醫驗案點評與誤案分析
點評：活血化瘀、疏肝健脾法治療酒精性脂肪肝，療效顯著。酒精性脂肪肝
系由酒食不節，日久損傷肝脾，久而氣滯血瘀所致，究其原因爲酒精成患，但病
之本實屬肝脾血瘀，病變輕則脅下結塊，重則腹大如鼓，治療除戒酒外，還需針
對其病理而重在活血化瘀。本例患者的治療，先以活血化瘀，瘀血得化後，繼則
病例6：郭某，男，43歲。患者既往嗜酒10餘年，日飲800～1000ml白酒，
因右脅脹痛20餘天，加重伴腹脹1周入院。入院時患者右脅部脹痛，腹脹，目黃，
口乾苦，納呆，小便黃，大便溏，查雙目中度黃染，胸前區可見散在少量血管
痣，腹部膨隆，肝右肋下7cm，劍突下10cm，腹水徵陽性，B超顯示肝大，肝硬
化並腹水。臨牀診斷爲酒精性肝病之肝硬化，中醫辨證屬溼熱蘊結、水溼內停並
處方：茵陳15g，虎杖15g，梔子10g，大黃10g，黃芩10g，澤瀉10g，車前子
10g，丹參10g，赤芍10g，牡丹皮10g，薏苡仁30g，龍膽草8g。每日1劑，水煎
服。同時配合複方丹參注射液10ml，加入5%葡萄糖注射液500ml中，靜脈滴注，
每日1次：肝氨注射液250ml，靜脈滴注，每日1次：口服葡醛內酯片，每次0.2g，
每日3次。經治療1個月，患者脅痛、腹脹、目黃及肝大消失，複查B超已無肝大
［凌玲，中藥治療酒精性肝硬化 68例.陝西中醫，1998，19（7）：12］
點評：酒精性肝病之肝硬化中醫辨證屬溼熱蘊結、水溼內停並血瘀之癥積、
臌脹者，以清熱利溼、化瘀消癥爲治法，應用中藥湯劑，同時結合西藥，中西醫
結合治療，效果較好。本例患者屬中醫「臌脹」之範疇，酒食不節，損傷脾胃，
脾虛則運化失職，酒溼濁氣蘊聚中焦，清濁相混，壅阻中焦，氣血水溼交阻而成
臌脹。正如喻嘉言《醫門法律•脹病論》中所說：「脹病亦不外水裹、氣結、血
瘀。」臌脹之病，其發展或多或少都會出現血瘀之證，因此中藥組方中除選加丹
參等活血化瘀之品外，還配合複方丹參注射液及複方丹參片等，同時結合肝氣注
射液等西藥，以改善肝功能，加強改善肝臟微循環的作用，實踐證明療效較好。
結合肝功能、B超等輔助檢查，重視酒精性肝病與急、慢性病毒性肝炎、藥
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