（二）四診合參詳辨證
確的臨牀證型，避免辨證上的失誤，制定適宜的治則和方藥。
（三）避免一法治多證
地用瀉熱導滯通便一法去治多種證型，可防止治法用藥失誤。
（四）注意調養防復發
辣、肥膩之品，定時排便，適當增加運動，以避免病情反覆。
第三節
一、病案舉例
服藥3劑後大便自調，續進本方11劑，改服補中益氣丸月餘，斯疾乃愈。
說明了詳審病情的重要性。
第14章 習慣性便祕
臨證做到望、聞、問、切四診合參，抓住其主症，結合兼症，謹慎取捨，綜
合分析，注意其類證鑑別，詳加辨證，以找出習慣性便祕的發病機制，可確立正
腸胃積熱是習慣性便祕最常見的證型，瀉熱導滯通便是其主要治則，但不是
唯一法則。根據中醫辨證論治的原則，依不同證型謹慎選方用藥，避免不加分析
自我調養在習慣性便祕的治療康復中佔有重要地位，不良的生活習慣容易使
病情反覆。習慣性便祕患者應養成良好的生活習慣，合理安排工作生活，少食辛
誤案分析
病例1：陳某，女，62歲。患者半年來經常便祕或排便艱澀，十五六天才
排便1次，每次排便前下腹疼痛，臨廁努掙，痛苦難忍，他醫注射山莨菪鹼
（654-2）注射液亦不減，後改注射度冷丁注射液，使用開塞露，方能痛止排便。
查其舌質淡，苔厚燥，脈弦細，擬爲陰血虧損，陽明燥實，先後給予麻子仁丸、
增液承氣湯，或大承氣湯等方加減均罔效，患者病證尤加而拒藥。再詳查病情，
患者訴臨廁時肛門墜脹，氣短乏力，頭汗出，始悟乃「中氣不足，溲便爲之變。」
此爲氣虛不運，大腸傳導無力所致，遂改用補中益氣湯加火麻仁、肉蓯蓉治之。
［莊振裕，思維定勢對臨牀辨證的影響.浙江中醫學院學報，1994，18（4）：46］
分析：此爲便祕氣血陰陽辨誤，氣虛便祕誤診爲血虛便祕。本例患者初治時
醫師僅憑便祕、腹痛、舌質淡、苔厚燥、脈弦細等症狀就做出了陰血虧損、陽明
燥實的診斷，忽視了患者臨廁時肚門墜脹，氣短乏力，頭汗出等氣虛的見症，故
而診斷失誤，誤治勢必在所難免。如若臨證時做到詳審病情，綜合分析，多問幾
個爲什麼，則本例患者氣虛便祕的診斷不難確立，辨證失誤自可避免，這也充分
193
情平衡。
斂便下，諸症悉除而病癒。囑常服金匱腎氣調養善後。
胃腸病中醫驗案點評與誤案分析
病例2：秦某，女，55歲。患者自述產後6年來常感腰酸背痛，胃脘部怕冷，
喜熱飲食，白帶量多、質稀色白，月經周期提前、經量多，近2個月大便乾燥、
祕結，每7～10日1行，在某醫院屢服大黃等苦寒攻利之品，藥後則腹瀉，停藥
則大便復結，腹脹不爲瀉解。查見患者形瘦，面色萎黃，舌質淡紅，苔薄白，脈
細數。辨爲脾陽虛損，寒凝氣滯，兼腎陽不足，治宜溫中健脾，理氣行滯，佐以
補腎壯腰，方以理中湯加減。服藥7劑後，大便祕結好轉，腹脹、腰背酸痛減輕。
再守方去厚樸、積實等出入，連投20餘劑，排便通暢，日行1次，諸症悉除，病
［王發渭.高輝遠挽治誤用溫、寒、下、補驗案，中醫雜誌，1993,34 （5）：269］
分析：此爲便祕寒熱辨誤，冷祕誤爲熱祕。本例患者病由產後，且胃脘部怕
冷，喜熱飲食，白帶量多、質稀色白，舌質淡紅，苔薄白，脈細，脈症合參，當
屬脾陽虛寒。前醫只因見大便祕結，便誤診爲熱祕，屢投大黃等苦寒之劑下之，
圖一時孟浪之快，更傷脾胃之陽，故停藥則大便復結，腹脹不爲瀉解，此陰陽辨
誤也。如若臨證時仔細詢問病史，四診合參，詳加辨證，則辦證失誤自可避免。
病例3：王某，男，76歲。患者自述已6天未排大便，現面色無華，神疲肢倦，
言語氣短無力，查舌質淡紅，苔薄白，舌底系帶瘀阻，脈沉滑。診斷爲脾約證，
投開鬱潤腸通便之劑，翌日患者來訴：「服藥後無大便。」以爲病重藥輕，遂於原
方中加芒硝20g，投藥1劑。3日後患者來述：「服藥後大便1次，糞便稀薄，腹痛
難忍，四肢發涼，氣短加重，一陣陣頭眩欲僕地，近2日無大便。」患者面色晦
暗，形體悴弱，氣短懶言。詳問細慮，始知便祕已3年之久，每三四天大便1次，
重時用果導片方可緩解，患者大便並不過於幹硬，時有便意，臨廁無力排出，便
後汗出，平素頭暈，氣怯聲低，小便清長，喜熱怕冷，查舌質嫩，苔薄白，舌底
系帶明顯瘀阻，脈沉滑無力。此屬下元衰弱，腎陽不足，脾肺氣虛所致，藥用陰
寒之品，陽氣潛下，清陽不升，濁陰上犯，雖便I次是逆水行舟，強行蕩滌而下，
並招致諸症蜂擁而來，當屬虛祕，應投壯陽滋腎益氣之品。藥用黃芪湯、濟川煎
加減。次日患者高興來告，藥後大便已下，眩暈已減，呼吸較前順暢，手足變
暖，查舌質紅，苔白，舌底系帶瘀阻減輕。藥已中病，遵上方繼服3劑，服後汗
［閘喜、王曉立.便祕誤治得失談.吉林中醫藥，1992 （6）：13］
分析：此爲辨病辨證失當，冷祕誤診爲氣虛便祕。此例患者初治時未能詳細
詢問病史，辨證以偏概全，漏掉了面色晦暗，形體悴弱懶言，便祕已3年之久，
194
析，詳加辦證，則此例患者冷祕之診斷不難確立，誤診誤治不難避免。
10g，擊鼓再進，又服2劑而愈。
真辦證，謹慎選法用藥，方能避免誤診誤治。
通正復，再服補中益氣丸調理善後。
第14章 習慣性便祕
便不幹硬，時有便意但臨廁無力排出，便後汗出等，而僅憑已6天未排大便，舌
質淡紅，苔薄白，舌底系帶瘀阻，脈沉滑，作出了脾約證的診斷，投開鬱潤腸通
便之劑，結果造成了誤診誤治。如若臨證時能仔細詢問病史，四診合參，全面分
病例4：雷某，男，66歲，1986年9月18日初診。患者近1周來食少，肛門墜
脹，時欲大便，入廁良久、努掙不出，1日10餘次，腹部稍脹，兩三日偶解幹大
便少許，查舌質淡，苔白，脈緩。患者年前曾因肌門墜脹，餘投補中益氣湯加減
告愈，故仍診爲氣虛下墜，擬大劑補中益氣湯治之。藥後墜脹未減，腹滿愈甚，
細查其腹，壯若鼓，詳問患者，告日2天前外出，曾食冷雞蛋，且天熱飲水甚多。
餘頓悟，此爲虛中夾實證也，遂改弦易轍，治以通腑消積，佐以益氣之品，宗黃
龍湯加減。僅服藥2次，即腹中雷鳴，瀉下腐臭稀便數次，腹滿頓減，唯肛門墜
脹如故。食積已除，可治其虛證下陷，乃擬補中益氣湯加味，取2劑，水煎服。3
日後腹滿已消，食量漸增，肛門墜脹亦明顯減輕，效不更方，僅改黨參爲紅參
［劉信森，「虛中央實」治誤1例體會，四川中醫，1990（6）：32］
分析：此爲辨病辦證失當，脾虛食滯誤診爲中氣下陷。本例患者初治時醫者
問診不詳，忽略了患者「傷食」之病史；查體不周，忽略了腹脹如鼓之徵象。但
見其虛，輕率辦證，僅憑既往印象和表面症狀，臆斷爲單純氣虛下陷證，未料到
有飲食積滯夾於其中，故而造成了誤診誤治。如若臨證時能詳細詢問病史，則曾
食冷雞蛋且天熱飲水甚多之食滯的發病因素存在，若能仔細查體，則腹壯若鼓之
體徵不難發現，再四診合參，綜合分析，詳加辨證，則脾虛食滯之診斷不難確
立，診斷爲中氣下陷顯然是失當的。此例患者告訴我們，臨證必須詳審病情，認
病例5：秦某，男，68歲，1989年6月15日初診。患者素無他疾，近腹部隱痛，
大便乾結，口乾舌燥，舌紅少苔，脈數有力，筆者處方以「增液承氣湯。」1劑不
應，後加量再服，3劑後瀉下水樣便，次日身感神疲乏力，心悸氣短頭暈，腹脹
納呆不寐，大便繼而7日不下，再次來診。觀其神疲氣怯，面黃肌瘦，舌質淡，
苔白潤，脈沉細無力，病起於寒涼攻下太過，以補中益氣湯加味治之。5劑後便
［孫伯琴，張繼榮，吉光林.誤治舉隅.實用中醫內科雜誌，1994,8（3）：48］
分析：此爲治法用藥失當，年高體虛之熱結便祕，忽視其正氣虛衰，過用寒
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G 胃腸病中醫驗案點評與誤案分析
氣扶正，則誤診誤治是完全可以避免的。
「肺氣腫」病史，近1年來又兼便祕之證。始則每五六日才大便1次，每次均需努
嗽，但無發熱，小便黃，形體肥胖，面色灰暗，心律整齊，心音低鈍，呼吸音清
熱移於大腸，治以養陰潤肺，清熱通便，方用清燥救肺湯合麻子仁丸化裁。
如羊糞，餘症亦輕，效不更方，再予原方5劑，如前煎服。11月18日三診，患者
疾，當爲脾肺氣虛，傳導無力，故治以培土生金，補氣升提，方選補中益氣湯加
味。
自此大便即轉爲正常。
《景嶽全書•祕結》中強調：「此證當辦者惟二，則曰陰結、陽結而盡之矣，蓋陽
結者，邪有餘，宜攻宜瀉者也；陰結者正不足，宜補宜滋者也。」首診時既不考
慮年齡、宿疾，也未正視勢掙汗出、頭昏乏力等表現，僅從肺中燥熱移於大腸辦
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涼攻下致誤。本例患者腹部隱痛，大便乾結，口乾舌燥，舌紅少苔，脈數有力，
貌似一派熱結於腸之徵象，然爲何投增液承氣湯不應，反而變症叢生呢？細思患
者年近古稀，正氣已衰，雖有熱結於腸之標，但亦應顧及其正虛之本，不應一味
寒涼攻下，標本兼顧方爲正治。對於此例患者，如若初治時能四診合參，全面分
析病情，考慮到患者年近古稀，正氣已衰，注意攻補兼施，在寒涼攻下時佐以補
病例6：郭某，男，61歲，1976年10月23日初診。患者素有「慢性支氣管炎」
掙多時，甚或有賴開塞露導瀉。近日來即便使用開塞露，也得努掙至汗出方能解
出，以致每日均需配用番瀉葉泡水代茶，同時兼見頭昏乏力，口乾心煩，胸悶咳
晰，兩肺底可聞及捻發音，舌質暗紅而幹，舌苔薄黃欠津，脈浮大。辨證爲肺中燥
處方：生石膏（打碎）15g，北沙參、麥冬、黑芝麻、火麻仁各12g，光杏仁、
冬桑葉、川厚樸、炒枳實、茯苓、芒硝粉（包煎，後下）、生大黃（後下）各9g。
取3劑，每日1劑，水煎取汁，分2次服。10月26日二診，患者自述大便得解，狀
大便又爲5～6日1行，仍需努掙至汗出方能解出先硬後軟之大便，且排而不盡，
解時腹部絞痛，併兼有脫肛，查舌質暗紅，苔薄白，脈細緩。結合其年齡、宿
處方：我黃芪30g，黨參15g，廣陳皮、光杏仁各9g，升麻、柴胡各6g，全瓜
蔞20g，生白朮、全當歸、火麻仁、懷牛膝各12g，炙甘草3g。取5劑，仍如前煎
服，11個月24日四診，患者藥後大便二三日1行，並自解無痛苦，復予原方15劑，
［選自《中醫失誤百例分析》］
分析：此爲辦病辦證失當，肺燥兼脾虛誤診爲肺中燥熱移於大腸。本例患者
之便祕貌似一派肺中燥熱移於大腸之象，實則肺燥中央有脾虛氣虧，傳化無力。
證，燥熱雖去，脾氣大傷，以致便祕又起，更見脫肚，可見正治中又夾有誤治。
氣弱之徵象不難發現，肺燥兼牌虛之證很快能夠確立，誤診誤治自可避免。
二．教訓歸納
（一）審證不詳辨證失誤
處，如果臨證時審證不詳，辨證不細緻，很容易出現辨證失誤。
（二）亂用瀉熱導滯通便
法的關係，不加分析亂用瀉熱導滯通便之法，很容易出現失誤。
（三）治療不知守法守方
守方，用藥朝三暮四、今東明西，常常是臨牀療效欠佳的原因。
（四）忽視配合自我調養
便，不僅直接影響習慣性便祕的治療康復，也容易使疾病再發。
第14章 習慣性便祕
如若臨證時能四診合參，全面分析病情，則既有肺中燥熱移於大腸的表現，脾虛
就臨牀來看，習慣性便祕有諸多證型存在，同時不同證型間還有很多相似之
瀉熱導滯通便是其主要法則，但不是唯一法則，割裂瀉熱導滯通便與其他治
習慣性便祕的治療常是見效較快而徹底治癒較慢，容易反覆，治療不知守法
忽視配合自我調養，生活起居沒規律，飲酒不斷，嗜食辛熱之品，不定時排
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期症狀易被忽視，多數患者在確診時已經偏晚，直接影響治療的效果和預後。
慢，隱痛，腫塊未及或柔軟如綿，散漫不收，大便下暗血者爲陰，爲氣血衰。
晚期大腸癌患者，以儘量減輕病痛。
一，病因病機
等諸臟腑，屬本虛標實之證。
第15章 大腸癌
大腸癌包括結腸癌和直腸癌，是常見的消化道腫瘤。大腸癌的發病率在世界
不同地區差異很大，以北美、大洋洲最高，歐洲居中，亞非地區較低。在我國，
南方特別是東南沿海明顯高於北方。我國大腸癌的發病率男性高於女性，男女之
比約爲2：1，發病年齡多在40-60歲，發病高峯在50歲左右，但30歲以下的青
年人大腸癌並不少見。近年來，雖然診斷技術有了較大的進展，但由於大腸癌早
大腸癌以腹瀉、腹痛、腫塊、便血、貧血、腸梗阻爲主要表現，屬中醫學
「腹痛」「便血」「癥積」等的範疇。中醫認爲飲食所傷、情志失調、邪毒內侵諸
因素導致氣血瘀滯，結於大腸而發病。大腸癌的辨證首當辨虛實，依病程長短而
言，早期多實，晚期多虛，中期常以虛實夾雜爲主。其次當辨陰陽氣血盛衰，發
病總，可及腫塊、疼痛明顯，拒按，大便祕結，下鮮血者，爲氣血盛；發病緩
中醫雖有多種治療大腸癌的方法，但至今尚沒有哪一種方法能根治大腸癌。
中醫治療大腸癌以扶正治療、活血化察治療和抗腫瘤治療爲基本思路，權衡標本
虛實，辨證論治，做到祛邪不傷正，扶正勿忘祛邪，「治症」與「治癌」並施，
宜在辨證論治選擇方藥的前提下，結合現代研究成果適當加用具有抗癌作用的中
草藥。中醫治療大腸癌通常是在手術治療或放療、化療的基礎上配合應用，以提
高臨牀療效，減少化療、放療引起的不良反應，或用於不宜手術及放療、化療的
第一節 辨證論治
《醫宗必讀》中說：「積之成也，正氣不足，而後邪氣踞之。」中醫認爲大腸
癌是在人體正氣不足，陰陽失調的基礎上，復加飲食所傷、情志失調、邪毒內侵
諸因素，導致臟腑、經絡氣血功能失調，引起氣滯、血癌、痰凝、熱毒、溼邪蘊
久積聚，互相交結於大腸，乃致形成腫瘤。其病位主要在脾與大腸，涉及肝、腎
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多位醫家・便祕（未詳·第15案）
