4. 腎虧體虛，虛實夾雜 本病雖可偶見於中青年，但絕大
心痛的基本症狀，以憋悶、疼痛爲主。其發作有久暫，程
1. 辨發作時間與頻率 因情緒刺激、氣候變化、飲食及過
2. 辨心痛性質 心痛最常見的有胸悶、隱痛、悶痛、痛如
（1）胸悶、隱痛、悶痛：臨牀最爲常見，以左胸部憋悶不
激病史者，多兼肝鬱氣滯：悶痛兼乏力、心慌、氣短、自浙
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心脈不通，臨牀常有輕重之別或範圍廣窄之分。
頭昏、舌紅津少、脈細數等。也有個別屬心火而兼痰熱者。
爲寒邪侵襲，寒凝心脈之證。
容之：「旦發夕死，夕發旦死」，也可能隨發隨死。
三、治療方法
以求提高治療效果，獲取理想療效。
苔濁膩或厚膩，脈滑實有力。
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（2）刺痛：以前胸部刺痛，其痛短暫，部位固定、兼舌黯
或兼瘀斑瘀點、舌下靜脈曲張，脈弦澀或沉澀，多爲氣滯血瘀、
（3）痛有灼熱感：心痛胸中兼灼熱感，有虛實之分。實者
多兼肝火或心火亢盛，伴煩躁、氣粗、便結、舌紅苔黃、脈數
等；虛者多因心陰腎陰不足，心火偏亢，常伴心悸證忡、心慌
（4）絞痛或痛而兼寒：心痛難忍，遇寒加重，若伴有畏寒
肢冷，舌淡苔白，脈沉緊或沉遲，可爲冠心蘇合丸所緩解，多
3. 辨心痛順逆發作時間 短暫，發作次數較少，痛位多不
固定者，多屬順證，治療較易奏效，預後良好。若痛而脈亂，
痛兼汗出，痛兼四肢漸冰涼，痛兼神萎煩躁，劇痛不緩解等等，
均屬古之「真心痛」「厥心痛」重證，逆證者多。若救治得法、
及時，或可挽救，嚴重時則陰陽離絕，一痛而亡。如前人所形
古今治療心痛的方藥甚多，若辨證準確，用藥恰當，劑量
適宜，無偏頗之弊，一般常見的病程較短，症狀較輕者，臨牀
還是較易獲效的，尤在改善病人胸悶、心痛等症狀方面，收效
比較理想。但對病情較重，病機複雜者，治療往往頗費時日，
心電圖的改善尤其較難。因此在心痛的治療中，首先對常見常
用的證候方藥，要辨證精細，用藥嫺熟，掌握治療基礎規律，
然後再對病情複雜者加以深入研究，力求掌握其特點和規律，
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瓜蔞15g，薤白10g，絳香10g，丹參15g，三七3g（衝服），麥冬
10g，桂枝6g，生山楂15g，炒棗仁 15g，鹿銜草15g，川芎10g，
赤芍10g。方中瓜蔞、薤白、桂枝通陽散結，絳香、川芎行血中
之氣，合丹參、三七、山楂、赤芍化胸中之瘀血，麥冬、炒棗
仁養心陰心血，使寬胸活血而不傷陰血，鹿銜草強心益腎。方
中瓜蔞一味劑量可用15g 逐漸加大到30g，瘀血輕者可不用三
七、川芎，寒甚者可加附子、乾薑。
部位固定，夜間多發，或兼心悸，或兼脅脹、短氣，舌質黯紅，
或紫黯有瘀點、斑，舌下靜脈色紫而曲張明顯，脈弦澀，或
有結代。治法：活血化，通絡行氣。方藥：①血府逐瘀湯化
裁；②冠心1號方加減。上述兩方均爲治療瘀血爲主的心痛的
常用方，若確屬瘀血所致者，用之均有一定的效果。血府逐瘀
湯，活血之力較強，兼可行氣，痛甚者還可加絳香、乳香、元
胡等止痛之品。冠心1號方，活血化瘀之力較強，但較單純，
必要時可加入養血之當歸、白芍等，防止傷血、耗血。臨牀體
會，丹參一藥，活血兼可養血，活血不甚傷血，故可久用，用
量也可稍大一些，一般用15~20g，重證也可用到30g左右。生
山楂酸甘而溫，活血之力甚平穩，既可降血脂、擴張冠狀動脈，
又可防他藥膩胃，久用不會化燥傷陰，故也可作爲常用藥，但
必須用生者，胃酸過多者不宜。另外，瘀血心痛也常兼痰濁、
陽虛、陰虛，用藥時不可忽視。在疼痛比較明顯時，不論屬於
何種原因，均可用三七粉3g衝服。
以陽氣虛衰爲主者，常表現爲胸悶，氣短，甚至胸痛徹背，心
悸，汗出，畏寒，肢冷，腰酸乏力，面色蒼白，脣甲淡白或青
治法：通陽散結，寬胸活血。方藥：寬胸通痹湯爲主加減。
2. 心脈瘀阻、氣滯血瘀證 其症狀爲胸痛爲主，多呈刺痛，
臨
3.陽氣虛衰、陰寒凝滯證 此型多屬虛實夾雜型。臨牀有
紫，舌淡白或紫暗，脈沉細或沉微欲絕。若兼陰寒凝滯者，常
有猝然心痛徹背、遇寒加重、胸悶氣短、手足不溫等症狀。許
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平時可服用冠心蘇合丸。
陽化氣利水。
精神不佳、少氣懶言、體質較弱等。
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多醫家將以上分別論述，但實際上兩方面病機常同時存在，不
過偏重不同而已。治法：陽氣虛衰爲主者，治宜益氣溫陽，兼
散寒通絡；陰寒凝滯爲主者，治宜辛溫通陽，宣痹散寒。方藥：
偏於陽氣虛衰者，可用人參湯、參附湯加減；兼有虛脫者，用
參附龍牡湯加減；偏於陰寒凝滯者，輕者用瓜蔞薤白白酒湯加
桂枝、附子、檀香、枳實等溫陽行氣藥；寒凝重而心痛徹背，
背痛徹心，疼痛無休止者，可用烏頭赤石脂丸與蘇合香丸合用，
此型病人的特點有二：一是疼痛較劇，遇寒加重；二是有
陽虛惡寒、肢冷、脈微的表現。上述方劑可酌情合用，或以一
方爲主，稍事加減。由於虛實夾雜交混在一起，給辨證用藥帶
來一定的困難，臨牀要仔細分辨，用藥也要仔細斟酌，務求貼
切入微。還有個別病人表現爲腎陽虛衰水溼泛濫之證，症見心
悸、下肢浮腫、喘促不能平臥等症者，可用真武湯加減，以溫
4. 氣陰兩虛、血行不暢證 胸悶隱痛，心悸，氣短，時發
時止，倦怠乏力，面色少華，或頭暈目眩，舌質紅或舌邊有齒
印，脈細弱無力或結代，或有失眠多夢，精神疲憊等。此型有
偏於氣虛者，有側重於陰虛者，但更多的則是氣陰兩虛。臨牀
特點是悶、痛不重，或尚可忍耐，但大多兼乏力、不耐勞累、
治法：益氣養陰，養血活血。方藥：生脈散或炙甘草湯加
減。生脈散益氣養陰，常加丹參、山楂、三七，以加強活血之
力。炙甘草湯益氣養血，滋陰復脈，方甚平穩，不求速效，久
服有功。心神不安者可加酸棗仁、五味子、遠志，心氣虛甚者，
可加黃芪或太子參；心陰虛突出者可用補心丹或酸棗仁湯化裁。
心痛一證，臨牀表現複雜，分型過細反倒使人不得要領，總
不好掌握。臨牀若按以上4型辨證論治，再仔細辨別其虛實的
偏盛偏衰，輔以相應的加減，一般是會取得較好療效的。至於
還有一些比較少見的如兼心火、肝火亢盛者，或兼痰火的，兼
肝氣鬱結，肝陽上亢的，只要仔細辨別，其治不難。值得一提
的是西醫學所謂「高冠心」一病，即既有高血壓，又有冠心病，
臨牀甚爲常見。當其發作之時，應以其眩暈心痛孰主孰從兼而
顧之。另外，心痛兼有中風者也不少見，遇見此類病人，須認
真辨別，謹慎用藥，方能防止顧此失彼。再者對於古人「心本
於腎」的理論，辨證時也不可忽視。用藥上除上述辨證處方外，
我們還常在不同情況下分別選用丹參、麥冬、三七、鹿銜草等，
久用效顯。
第四節 心悸證
能自主的一種病證。其證有驚悸和怔忡兩種類型，且常伴有失
眠、眩暈、健忘、浮腫、耳鳴等症狀。古今文獻將心悸分爲驚
悸、怔忡兩類。驚悸常因驚恐、過度勞累、情緒激動等因素而
誘發，多因「驚」而悸，時發時止，不發作時一如常人，多爲
功能性病變，治療較易；證忡則無明顯誘因，病人心中終日悸
動不安，甚則空虛而動，動可搏衣，不耐勞累，常伴乏力、喘
脫、精神疲憊、脈虛或結代，多爲器質性病變，治癒甚難。也
有認爲驚悸即爲怔忡者。
動、心房顫動撲動、房室傳導阻滯、束枝傳導阻滯、病態竇房
結綜合徵、預激綜合徵等多種病因引起的心律失常、心力衰竭、
高血壓、心肌炎、心包炎、肺心病、風心病、甲亢、神經官能
症等多種疾病，在這些疾病的某一階段，可表現出心悸的症狀，
可參考心悸的理論和方藥進行辨證論治。
心悸是病人自覺心中悸動、驚惕不安或脈象參差不齊、不
心悸包括西醫多種疾病，如心動過速、心動過緩、過早搏
由於心悸一證所包括的病種甚多，病情輕重比較懸殊，故
其辨證不易，診治甚難，有許多證型治療頗難，故多數屬疑難
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病範疇。
一、病因病機
概括起來主要有：
守，此驚悸之所肇端。」
寧，此肝腎之虛而心氣之弱也。」
病理，此時爲主要矛盾，治宜活血化瘀，舒心通脈。」
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心悸的病因十分複雜，歷代論述和今人認識內容十分豐富，
心陰心血不足，心失所養。心陰心血因久病失養，或勞欲
過度，傷脾損腎，或各種原因的出血未復，或先天不足、稟賦
衰弱等原因，久而久之，心陰心血乏源或虧虛，導致心之陰血
兩虧，不能奉養於心，致心失所養而發生心悸。正如《丹溪心
法》所說：「人之所主者心，心之所養者血，心血一虛，神氣不
肝腎陰虛，虛火擾心，因年老體衰、久病失養、房勞過度
等原因導致肝陰不足或腎陰虧虛，一則肝陰不足，肝火內熾；
一則腎陰虧虛，水虧火旺，均可因虛火擾動心臟而成心悸之證。
如《石室祕錄》說：「怔忡之證，躁擾不寧，心神恍惚，驚悸不
心血瘀阻，氣滯絡阻，因心氣不足，心陽不振，不能鼓動
血液運行，致心血瘀阻，或寒邪人侵心脈，血寒而凝滯不通；
或因痹證日久，內侵心臟，致心脈痹阻；或年老氣血日衰，痰
溼痹阻脈絡；或外邪內侵於心，氣滯絡阻等等原因，使心失去
主血脈功能而悸動不安。如姜春華所說：「臨牀上，某些器質性
心臟病，如冠心病、風溼性心臟病、病態竇房結綜合徵等引起
的心律失常，症見心悸、心痛、舌紫、脈遲澀或結代，不論寒
熱虛實，必有心血鼓動不暢，血脈運行障礙或瘀血搏擊脈絡的
痰飲凌心，痰火擾心，由於脾失健運，溼聚成痰，或肺失
宣降，津凝成痰，或脾腎陽虛，氣化失司，水氣內停等，均可
致授飲內停，日久凌心射肺、致心惲不安。或費鬱化熱，感祕。
肝火，則痰熱內盛，上擾心神亦可致心悸之證。如《血證論》
中說：「心中有痰者，痰入心中，阻其心氣，是以心跳不安。」
凡痰飲內生者，病多日久，虛實夾雜，不光心病，還涉及肺、
脾、肝、腎等髒，故證情錯綜複雜，辨證甚難。
失養，或年老陽虛，或陰損及陽，或陰溼傷陽，或誤服寒涼傷
陽，久而久之，則可導致心陽虛弱，振奮無力，或心失溫養，
則可見心悸、胸悶、汗出、肢涼等證。正如劉渡舟所說：「凡是
由於各種原因，而傷及心之陽氣，諸如治療上發汗過多，或者
過服苦寒之品，而內伐陽氣，或因年老陽虛以及稟賦素弱等等，
皆可發生心陽虛的心悸證。」
日久最易耗氣傷陰而成氣陰兩傷，心氣虛無以貫心脈而周行全
身，心陽虛心失所養致成心悸、心慌、胸悶等症。也有因心膽
氣虛而心失所主，膽氣虛怯，而決斷失常，則遇事易驚恐不安
而致心悸。如突受驚嚇，突遇巨響，突見異物，或登高涉險，
心驚神搖，不能自主，並逐漸加劇，而時時心悸不已，如《濟
生方》所說：「驚悸者，心虛膽怯之所致也。」
二、辨治思路
本病，痰飲瘀血，常可擾及；雖爲中醫一證，而實則涉及許多
西醫疾病，虛實兼挾頗多，輕重緩急差異很大，故辨證頗難。
尤其是虛實並見，痰瘀相兼，氣血陰陽皆不足，主次難分之證，
辨證更難，據我們體會，可以從以下幾個方面去辨析：
氣明兩虛、心血虛及肝腎陰虛等；實證有痰飲、瘀血、火擾、
水氣等。臨牀辨證雖可分爲以上各種虛證、實證，但多諸虛並
如張仲景的炙甘草湯所治「心動悸，脈結代」，以心氣、心 進
心陽不振，陽虛作悸，由於心陽虛弱，缺乏鍛煉，或久病
氣陰兩虛，心虛膽怯，若素體心陽不足，復感溫熱邪毒，
心悸一病，病雖在心，然五臟皆可波及。心虛失養，雖爲
1.辨虛實 心悸一病，虛證常有心氣虛、心陽虛、心陰虛、
見，而以一兩種虛證爲主。如心氣虛日久，常有心陽不振；雙老。
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點，不計其餘。
別虛實主次，兼證的多寡，務必明察秋毫，方不致誤。
是怔忡，對指導治療、判斷預後都有一定意義。
續，或兼瘀阻。
制火，或心陰心血不足，心失所養之證。
重。
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爲主，同時輔以補心血、養心陰之品，因此辨證時且勿只顧一
心悸一證，虛實夾雜尤爲多見，虛證因可直接導致心悸，
如心氣心血不足，但兼痰飲、瘀血者亦不少。臨證需要仔細辨
2. 分驚悸 驚悸、怔忡雖是指的同一類疾病，但二者證候
輕重、治療效果及預後有較大差異。驚悸較輕，徵忡較重；驚
悸多呈陣發性，多屬功能失常；怔忡則有自覺胸中空虛而動，
不驚也發，持續時間較長，發作頻繁，勞累加劇，器質性改變
者多見，治療亦較棘手。臨牀應仔細辨審，首先辨別是驚悸還
3.察緩速 心悸之脈象無定數，臨證可以見多種脈象，以
緩、澀、數、疾、虛、細較爲常見。一般脈見緩者多心陽不振，
澀者多瘀滯，數者屬熱，虛則氣弱，細則陰虧血少，此爲常
規。另有結代脈象較爲常見，大多陰陽氣血俱虛而脈力不能接
臨證體會，心悸一證，分辨脈象緩速有一定辨證意義。凡
脈緩、遲而細弦，兼苔白胸悶者，多因痰飲上犯，心陽瘀阻；
若沉細或無力而緩者，多爲心氣不足；若脈細數或無力，舌質
嫩紅少苔，或兼有夢多、盜汗、心煩者，多爲肝腎陰虧，水不
4. 審主次 心悸一病虛實夾雜，兼證較多，臨證有多種證
型、多個臟腑同病。如無心臟本身病變而屬其他邪氣影響者，
一般病情較輕，治療容易奏效。若兼有肝腎陰虛、肝鬱化火、
痰火擾心、痰瘀同病等兼證者，病情較重。初病心悸時間短暫，
常可自行緩解者病輕，久病、年老體衰、日久不愈者，病情較
由於心棒爲一症狀，而導致心棒的原因衆多，常伴有不料。
其他兼有症狀，故辨證時，必須認真分辨其主次夾雜。以心悸
爲主症者，從心悸論治，若心悸僅爲他病一兼症時，當抓其主
次，仔細辨別引起心悸的病因病機，究因論治。
三、治療方法
虛證實證兩大類分別論治。虛者如心之氣血陰陽諸虛，實者如
痰飲凌心，瘀血阻滯，但臨牀屬疑難證候者，多諸虛同見，或
虛實夾雜。如心氣虛與心陽不振同見，心陰虛與心血虛同見，
或氣陰兩虛，或氣血陰陽俱虛而以一種虛證爲主，既有各種虛
證見證，又兼痰飲、瘀血、火擾等。但總的治法不外補虛、祛
痰、化瘀、寧心，或數法同用。
自汗，苔薄白、舌質淡紅，脈細弱。若心陽不振者，除上症外，
常兼胸悶，甚者喘促難臥，怯寒肢冷，且面色蒼白，舌質胖而
淡紫，脈沉細無力或沉遲。治法：心氣不足爲主者，補益心氣；
心陽不振者，溫陽益氣。由於心氣虛者，心血也常不足，心陽
不振者，心陰常兼不足，且心氣虛、心陽不振者，又多心神不
安，故常須配伍養血、養陰、安神之品。方藥：心氣虛者可用
張景嶽的五味湯加減；心陽不振者可用保元湯或桂枝甘草龍骨
牡蠣湯加減，甚者可加參附湯；心氣心血虛兼心陰心陽不足者
可用炙甘草湯加減。
斂陽。心神不安者可酌加炒酸棗仁、柏子仁、夜交藤等。保元
湯用人參、黃芪、甘草益心氣，肉桂振奮心陽。桂枝甘草龍骨
牡蠣湯用桂枝振奮心陽，甘草益心氣，龍、牡鎮心神，若加參、
附則益心氣補心陽之力更強。炙甘草湯用炙甘草、人參、大棗
補心氣，生地、麥冬、阿膠、麻仁益心陰心血，桂枝、白酒、
心悸的治療原則，在於辨清證候虛實的前提下，一般可按
1. 心陽不振證 心悸，氣短，動則加劇，頭暈，疲乏無力，
五味湯用人參、黃芪、甘草補益心氣，麥冬、五味子養陰
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生薑溫心通脈。此方氣血陰陽皆補，比較常用，但要注意方來，
藥物的劑量，一般甘草、生地用量要大，且勿忘加白酒以贊道。3010
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心脈。
脈。此方用於心肌炎及後期氣陰兩虛、脈律不整甚效。
心丹加減。
芽、陳皮，若用丸劑久服，用陳皮泡水衝服。
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多位醫家・未詳病名（未詳·第30案）
