一．病案舉例
脾腎陽虛，治用四神丸加減。
查舌質淡紅，苔薄，脈弦，患者症狀緩解。
肝膽病中醫驗案點評與誤案分析學交』
第二節 驗案點評
病例1：馮某，女，72歲，2006年3月6日就診。患者女兒代訴，患者1990年
發現患慢性乙型肝炎，間斷治療，1997年開始出現乏力，嘔血，黑糞，在湘雅附
屬三院住院治療，診斷爲肝炎後肝硬化並食管靜脈破裂出血，經食管靜脈套扎術
止血治療，病情好轉出院。2003年8月開始出現腹脹大，間歇性意識障礙，在我
科治療緩解後出院。前幾天感冒，一直咳嗽，4小時前患者出現昏迷，由我院救
護車送入院。患者2003年曾診斷爲冠心病，心功能3級，對青黴素過敏。現患者
呈慢性肝病面容，皮膚、鞏膜無黃染，右下肺呼吸音減弱，可聞及少許溼囉音，
未查舌體與舌苔，脈弦細，肝功能檢查血清清蛋白31.4g/L，球蛋白33g/L，谷丙
轉氨酶153U/L，穀草轉氨酶53U/，腎功能Cr 172，BU/LN 11.65。西醫診斷爲肝
炎後肝硬化失代償期並肝性腦病3期、肺部感染，中醫診斷爲臌脹並肝厥，屬痰
溼內阻證，治以化痰祛溼開竅。靜脈滴注醒腦靜注射液，每日1次，同時配合以
西醫護肝及用乳果糖降低血氨，並囑低蛋清蛋白飲食，記錄24小時尿量，每3小時
測血壓、體溫及脈搏1次。再診時患者神志清楚，能回答問題，但精神差，時有咳
嗽氣喘，且小便失禁，查舌質紅，苔薄黃，脈弦數，血清膽紅素30umol/L，清蛋
白/球蛋白降低，考慮經開竅醒神治療後神志已清楚，能回答問題，經辨證現屬
處方：補骨脂10g，茵陳15g，生地黃15g，五味子10g，山茱萸10g，黃芪
20g；太子參20g。取5劑，水煎服，並囑其低蛋白飲食，調攝情志，防止外感，
注意休息。三診時患者精神好轉，偶有咳嗽氣喘，小便可，腹部脹大基本消退，
［選自《當代名老中醫典型醫紫集•內科分冊》］
點評：肝性腦病昏迷屬晚期肝硬化病情發展的嚴重階段，治療宜急則治其
標，採取中西醫結合的方法積極救治，方能取得較好療效。肝性腦病可由消化道
出血、肺部感染等誘發，屬於中醫臌脹之變證危候，臨牀有熱毒內陷、寒溼瘀
阻、蒙蔽清竅之分，本例患者爲老年女性，病程長且反覆發作，以反覆無力，腹
部脹大，伴神志不清爲主要症狀，辦爲痰溼內阻證之臌脹並肝厥。據急則治其
標、緩則治其本的原則，以化痰祛溼開竅爲法給予靜脈滴注醒腦靜注射液，配合
以西醫護肝及用乳果糖降低血氨，體現中西醫結合治療之優勢和中醫急救原則。
– 160
第11章 肝性腦病
住院。患者有肝硬化病史10年，1992年6月出現腹水，經治療腹水消失，半月來
精神疲乏，腹部脹大，頭暈嗜睡，周身發熱，牙齦出血，小便色黃，大便帶血，
近3天來又出現行爲異常，隨地大小便，沉默寡言，晝睡夜醒，查體鞏膜黃染，
臍周腹壁靜脈曲張，腹部膨隆，移動性濁音（+1），雙上肢撲翼樣震顫，數數校
正試驗陽性，肝功能檢查麝香草酚濁度試驗5U/，谷丙轉氨酶正常，血清總膽
紅素18.4umol/L，總蛋白63g/L，清蛋白21g/L，HBsAg陽性，舌質紅，苔少，脈
細弱。臨牀診斷爲肝硬化腹水、肝性腦病，中醫辨證屬肝病日久，正氣益虛，陰
液暗耗，溼熱瘟毒動血動風，上擾清竅，神明被蒙，治以清熱涼血、化瘀開竅、
益氣滋陰。
生地黃15g，姜竹茹15g，丹參15g，茵陳30g，生大黃（後下）10g，生曬參（另
燉服）15g，膽南星10g，天冬10g，麥冬10g。上方服3劑後，大小便自知，嗜睡
明顯減輕，上方去牛黃，紅參易生曬參減至6g，加大腹皮30g，迭進12劑，黃疸
日見消退，複查血清總膽紅素15.2umol/L，出血已止。繼以一貫煎加人參、天
冬、麥冬、白茅根、生黃芪等組方加減治療1個月餘，患者病情好轉出院。
險，病機複雜，病死率高，其治法可概括爲清熱解毒、清營涼血、平肝息風、化
瘀油濁、通腑導滯、益氣開竅和益氣養陰、溫陽化濁、回陽救逆等，楊氏認爲通
腑導滯、益氣養陰二法至汋重要。患肝性腦病時，機體新陳代謝嚴重障礙，陳慶
物質停滯體內，毒素隨血運行，引起中樞神經系統中毒，通腑導滯可使大腦功能
素亂的一系列中樞神經症狀和毒血症得以緩解，亦有助於降低血氨，排除膽紅素
和減輕腹水，起到祛邪以扶正的作用。其次在清除病理產物的同時，一定要顧護
正氣。本例患者楊氏給予生大黃後下以通腑導滯，清除體內毒素，以生曬參、天
化瘀，竹茹、膽南星、牛黃以豁痰開竅，藥後患者嗜睡明顯減輕，後經調理病情
好轉出院，可見治療肝性腦病要處理好祛邪和扶正的關係。
年來因工作緊張勞累，病情復發，於1984年1月5日以肝硬化腹水收住院。入院時
之沒指，頸、胸部有多個 蛛痣，患者自述乏力，口乾口苦，兩脅脹痛，伴氣
161
病例2：陳某，男，53歲，1993年5月26日因腹部脹大2周，行爲異常3天急診
處方：牛黃（衝服）1g，水牛角30g，大青葉30g，川黃連10g，牡丹皮10g，
［楊來祿.肝性腦病治驗舉隅.山西中醫，1996，12（3）：21］
點評：治療肝性腦病，要注意處理好祛邪與扶正的關係。肝性腦病病情兇
冬、麥冬益氣滋陰以扶正，合大青葉、黃連以清熱，牡丹皮、生地黃、丹參涼血
病例3：熊某，男，53歲，1984年1月5日初診。患者素有乙型肝炎病史，近
患者呈慢性重病容，面色黧黑，形體消瘦，腹部脹大如鼓，雙下肢明顯水腫，按
醫辨證屬邪毒侵犯營血，危及心包，擬清營解毒、醒腦開竅之法治之。
院，共住院168天。
蛋白/球蛋白倒置明顯好轉，患者自覺病情近愈而出院。
肝膽病中醫驗案點評與誤案分析
急，咳嗽，尿少，便結，查舌質深紅，光亮無苔，脈弦細而數，檢查HBsAg陽
性，谷丙轉氨酶正常，麝香草酚獨度試驗16U/，硫酸鋅濁度試驗20U/，血清
清蛋白13.9g/，球蛋白48.5g/L，清蛋白/球蛋白比值0.29/1，超聲波檢查提示肝硬
化腹水，胸部X線透視顯示雙膈明顯升高，雙肋膈堵塞，右下肺有盤狀肺不張改
變，考慮腹壓升高、胸腔少量積液。西醫診斷爲肝硬化腹水並胸腔積液，中醫診
斷爲臌脹，辨證屬肝腎陰虛兼水溼內停，治以滋養肝腎兼利水溼之法，方用一貫
煎合豬苓湯加減。服藥5劑療效不明顯，考慮方中之熟地黃滋膩故去之，加知母、
牡丹皮滋陰涼血，連服10餘劑，病情逐漸好轉，納食增加，腹部和下肢水腫均消
失。1月29日，患者因情緒波動等因素，出現多次煩躁不安，答非所問，雙手有
撲翼樣顫動等早期肝性腦病的症狀，給予穀氨酸鈉、穀氨酸鉀、精氨酸等多種抗
肝性腦病的西藥治療1個月餘，未能完全控制。至3月19日，患者病情加重，煩躁
不安，兩手顫抖，有時嗜睡，答非所問，查舌質紅絳無津，苔薄黃，脈細弦。中
處方：參須5g，麥冬15g，生地黃15g，金銀花15g，川黃連5g，丹參15g，玄
參15g，鬱金10g，石菖蒲10g，遠志5g。每日1劑，水煎服，另加服安宮牛黃丸
（每次1粒，每日2次）。藥後2天患者病情明顯好轉，3月22日神志清醒，手不顫
動，食慾漸進，仍按前法施治。患者精神、納食日益好轉，氣急、咳嗽諸症狀消
除，複查胸部X線透視肺野清晰，心膈正常，5月31日複查超聲未探及腹水，6月
13日複查肝功能清蛋白/球蛋白倒置明顯好轉，唯HBsAg仍爲陽性。患者自覺病
情近愈，心情愉快，飲食如常，體重增加，胸腹部及下肢水腫全部消失，面色現
華，查舌質淡紅，苔薄白，脈弦緩，此時陰虛之候全除，因患者時有腹瀉，爲脾
胃虛弱之候，改用益氣健脾之法，用參苓白朮散加減，以固其本，至6月23日出
［選自《當代名老中醫典型醫案集•內科分冊》］
點評：肝硬化肝性腦病，中醫辨證屬邪毒侵犯營血，危及心包者，以清營解
毒、醒腦開竅之法治之，可取得較好的療效。本例患者早期出現肝性腦病症狀，
給予多種杭肝性腦病的西藥治療1個月餘，未能完全控制，患者病情最終加重，
時有嗜睡，答非所問，中醫辦證爲邪毒侵犯營血，危及心包，急擬清營解毒、醒
腦開竅之法治之，在服用中藥湯劑的同時配合安宮牛黃丸，2天後患者神志清醒，
病情明顯好轉。經鞏固治療，最終複查胸部X線透視、超聲恢復正常，肝功能清
162
第11章 肝性腦病
下疼痛，伴腹脹腹痛，月經量多，疲乏倦怠，動則氣短，尿黃而少，大便如常，
查體腹部平軟，右上腹壓痛（+），無反跳痛，肝在右肋下約2cm，質稍硬，脾在
左肋下約3cm，觸痛（+），腹部移動性濁音（+），舌質淡紅，苔薄白，脈左滑，
右細弱，乙型肝炎「兩對半」檢查呈「大三陽」，肝功能檢查谷丙轉氨酶56U/L，
清蛋白32g/L，球蛋白42g/。西醫診斷爲肝硬化失代償期，中醫診斷爲肝積，辨
證爲肝鬱脾虛，溼熱阻滯。入院後給予中藥虎藍舌半湯合逍遙散加減，配合西藥
清蛋白等治療後，患者腹脹較前加重，夜間失眠，白天倦怠嗜睡，情緒低落，納
差不欲食，查舌質淡，苔白稍膩，脈左滑，右細弱，測血氨88umol/L。考慮爲肝
性腦病前期的表現，給予下方灌腸治療。
北沙參12g，川棟子12g，枸杞子15g。水煎灌腸，隔日1次。3劑後患者腹脹腹痛
消失，疲乏倦怠明顯減輕，情緒及納食明顯好轉，夜間己能安然入睡，唯月經量
多，淋漓不盡，伴兩脅隱痛，查舌質淡紅，苔薄，脈細弱，複查血氨60umol/L，
參合脈症，辨證屬脾虛不能攝血，肝氣鬱結，遂以歸脾湯加味治療。1周後患者
月經量較前減少，餘症狀均好轉。
期，經治療腹脹未減反而較前加重，一般情況較差，馬氏認爲是毒熱內蘊，瘀血
除腸內有毒物質，減輕腸道瘀血，改善腸道血液循環，消除腸道水腫。從現代藥
理研究來看，生地黃、牡丹皮、丹參、連翹、大黃均有保肝作用，運用上述藥物
進行灌腸治療，不但解決了因本病後期藥難以從口服的問題，對於預防和消除肝
性腦病的各種誘因有着積極的作用。以中藥灌腸法防治肝性腦病，採用辯病與辨
患者生命，這同中醫學「未病先防，有病早治」的治未病思想是十分吻合的。
163
病例4：徐某，女，29歲，1995年8月14日入院。患者入院時症見右上腹脅肋
處方：生地黃30g，當歸15g，牡丹皮18g，丹參20g，連翹18g，生大黃10g，
［馬鴻斌.中藥灌腸防治肝性腦病，中醫研究，1999，12（3）：84］
點評：中藥灌腸防治肝性腦病，有較好的療效。本例患者病屬肝硬化失代償
阻絡，腑氣不通所致，以解毒涼血、通腑化瘀之法，從而清除腸內積血積糞，排
證相結合、整體辨證與局部辨證相結合的原則，從而避免病情進一步發展而危及
病例5：韓某，女，68歲，2000年10月9日初診。患者素患肝硬化腹水，平時
服氫氯噻嗪、螺內酯等利尿藥，近2個月來形體消瘦，食欲不振，腹部逐漸膨隆，
再次以「乙型肝炎活動性肝硬化並腹水」收入我院。給予保肝利尿降酶等對症處
理，病情未能控制，腹部仍逐日膨隆，於10月18日行「腹水超濾腹腔回輸術」，
抽出原腹水4000ml，回輸純淨腹水500ml。術後第2天上午10時，患者自述鼻出
血，五心煩熱，發熱不畏寒，測體溫37.2°C，給予雲南白藥、化學冰袋、止血降
⑧$⑤
之犀角地黃湯加味。
探及液性暗區，肝功能正常而出院。
逆、竅絡阻塞之肝性腦病的病機，故而藥後效果顯著。
肝膽病中醫驗案點評與誤案分析 今乙〞
溫處理，下午3時仍發熱，體溫37.8°C，並突然出現神志不清，狂言妄語，煩躁
不安，定向力、理解力減退，計算力下降，撲翼樣震顫陽性，查血常規正常，血
氨78.8umol/L，舌質紅絳，苔剝脫，脈細數。診斷爲活動性乙型肝炎後肝硬化並
腹水，肝性腦病I度，中醫辨證屬陰液耗損，肝陰不足，血燥發熱，風陽上升，
竅絡阻塞，治當滋陰清熱，潛陽安神，方以孫思邈的《備急千金要方•卷十二》
處方：水牛角30g，知母15g，生龍骨30g，生牡蠣30g，生地黃30g，赤芍
15g，白芍15g，牡丹皮15g，玄參30g，石菖蒲15g，遠志15g。每日1劑，水煎服。
2劑後患者病情緩解，神志轉清，身熱也退，測體溫36.7°C。之後再合豬苓湯加
味，以養陰清熱，利水消脹，服用20劑，於2000年11月8日複查B超提示腹腔未
［史文麗，千金方治療肝性腦病醫紫三則.北京中醫藥大學學報，2001，24（3）：62］
點評：肝性腦病中醫辯證屬陰液耗損，風陽上逆，竅絡阻塞者，以滋陰清
熱、潛陽安神爲治法，方選《備急千金要方•卷十二》之犀角地黃湯加味，療效
較好。本例患者因長期服用利尿藥，加之放腹水量過多，以致陰液耗損，風陽上
逆，穿絡阻塞而出現肝性腦病。早在《備急千金要方》中就有「去水即去其氣血
也」之論述，史氏以犀角地黃湯加味，既可育陰液而潛浮陽，又能清虛熱而止出
血；佐以玄參增強涼血清熱解毒之作用；生龍骨、生牡蠣、石葛蒲、遠志以開竅
定志，潛陽安神；現代藥理研究證實水牛角含多種氨基酸，可用以糾正氨基酸代
謝素亂，達到降血氣的作用；牡丹皮、赤芍、白芍、生地黃均有抗菌作用，可以
幹擾腸道細菌的產生和繁殖。上述諸藥配合，標本兼顧，切中陰液耗損、風陽上
病例6：曹某，男，25歲。患者1987年患乙型肝炎，每年春天復發。今因身
目黃染、脘腹脹滿1個月餘，高熱煩躁4天，以「早期肝性腦病」於1995年9月11
日急診入院。診時患者神昏，周身發黃，煩躁不安，夜寐不寧，噩夢頻作，四肢
抽動，白睛深黃如金，齒衄甚重，脘腹脹滿，下肢水腫，大便漆黑，小便深黃如
濃茶，測體溫39.8°C，查舌質紅，苔黃厚膩，脈滑數，血常規白細胞11.2×10%L，
中性粒細胞0.84，淋巴細胞0.16，凝血酶原時間36秒，總膽紅素167umol/L，直
接膽紅素76umol/L，麝香草酚濁度試驗12U/，鹼性磷酸酶18U/L，谷丙轉氨酶
490U/，血氨46umol/L，清蛋白29g/L，球蛋白46g/L，B超檢查顯示肝區光點增
強增粗，分布不勻，脾大，少量腹水，膽囊炎性改變。臨牀診斷爲慢性重症乙型
肝炎，早期肝硬化，早期肝性腦病，乃毒羈久伏，熱毒熾盛，化火生風，痰瘀互
164
第11章 肝性腦病
結，相互作祟，堵塞心竅之證，治以涼營泄毒，清心開竅，方用清營湯合葛根芩
連湯加石菖蒲鬱金湯化裁。
石菖蒲15g，茯苓15g，水牛角50g，牡丹皮10g，葛根10g，黃芩10g，大黃10g，
鬱金10g，黃連6g。水煎2次，兩煎混合，同時取安宮牛黃丸4粒，每日分4次用藥
汁送服，並且每日使用華蟾素注射液10ml，加入5%葡萄糖注射液250ml中，靜脈
滴注，結合靜脈滴注門冬氨酸鉀鎂、維生素K、支鏈氨基酸、核糖核酸以及靜脈
注射哌拉西林等進行綜合處理。第3天高熱始退，神志轉清，繼以疏肝健脾、活
血泄毒等綜合調治近2個月，自覺症狀改善，黃疸消退，腹水消失，複查肝功能
基本正常，於1995年11月1日出院，門診繼續鞏固治療。
病是您慢性肝功能嚴重衰竭時常見的併發症，其症狀迭現，病情兇險，病死率高，
治療棘手，臨牀多採用中西醫結合的方法進行救治。治病「必伏其所主，而先其
所因」，錢氏治療肝性腦病從毒論治，取得了較好的效果，不但可遇制病情的發
展，還可改善症狀，縮短病程。肝性腦病患者大多毒、溼、熱、火、痰、瘀、虛
錯綜交雜，互爲因果，而毒始終是致病的主導因素，溼是毒演變的條件，熱是毒
溼演變的病理結果，虛是毒的致傷後果。治療時在辦證使用清心開竅藥的同時，
方中用蒲公英、大黃、梔子、黃苓等，其清熱泄毒效果明顯，水牛角用至50g，以
清熱解毒涼血。同時使用華蟾素不但加強滅毒泄毒的力度，而且有調整免疫、護
肝、退黃、降酶、改善蛋白代謝等作用。本例患者病屬肝性腦病，病情兇險，綜
合處理，使患者病情穩定，逐漸向愈，說明從毒辦治肝性腦病是可行的。
二．經驗總結
（一）中西合參重視辨證
更有針對性；重視中醫辨證，能突出中醫辨證論治的特色，使治療具有個體差
異。中西合參，辨病與辨證相結合，在明確西醫診斷、中醫診斷的前提下，仔細
辨證，能避免誤診誤治，提高臨牀療效。
（二）祛除誘因標本同治
處方：蒲公英30g，赤芍30g，白芍30g，生地黃30g，玄參15g，梔子15g，鮮
［錢普明、肝性腦病從毒辦治研探.浙江中醫雜誌，1997，32（2）：56］
點評：肝性腦病病情危重，宜來取中西醫結合的方法進行綜合救治。肝性腦
西醫辨病較中醫有明顯的優勢，辨西醫的病能明確肝性腦病的實質，使治療
肝性腦病是由嚴重肝病引起的，急性感染、上消化道出血、大量利尿或放腹
165∞
治法用藥失誤，提高療效的可靠方法。
（三）恰當選法謹慎選藥
生，所以還應做到謹慎選方用藥。
（四）中西醫結合療效好
綜合治療的效能，提高臨牀療效。
一，病案舉例
肝膽病中醫驗案點評與誤案分析二金乙』
•0
水以及不適當地應用鎮靜藥等，是引發肝性腦病的常見誘因，臨證做到標本同
治，在積極治療原發病、祛除引發肝性腦病誘因的基礎上治療肝性腦病，乃避免
在確立肝性腦病的治療原則時，要根據肝性腦病的病機，依辨證結果而定，
不能毫無目的地亂用，只有根據病情恰當選法，才能避免出現治則失誤。用藥正
確與否是治療成敗的關鍵所在，在臨牀中治療原則正確而用藥不當者也時有發
肝性腦病病情較重，一旦發生其預後極差，關鍵在於預防和早期發現，及時
治療。單純應用中醫或西醫的方法治療肝性腦病其療效均不理想，臨牀中應注意
採取中西醫結合的方法，諸療法配合，多途徑用藥，積極進行救治，以充分發揮
第三節 誤案分析
病例1：常某，男，64歲，2005年11月12日就診。患者平素血壓較高，經常
服用複方降壓片以控制血壓，緩解頭暈頭痛等症狀。1993年單位體檢時發現乙型
肝炎表面抗原陽性，但肝功能正常，沒有服藥治療。1997年開始出現右脅部隱痛
不適，時有納差、腹脹，檢查肝功能異常，之後經常服護肝片、肝太樂等以改善
肝功能，緩解右脅部隱痛不適、納差、腹脹等症狀。2002年6月因右脅部疼痛不
適、腹脹、牙齦時有出血，再次到醫院診治，診斷爲肝炎後肝硬化，住院治療2
個月，病情好轉出院。2005年2月又因肝硬化腹水住院治療，3個月後病情穩定出
院，出院後一直服藥鞏固治療。10天前患者因受涼感冒出現惡寒發熱、頭痛倦怠，
自服感冒藥症狀不減，並逐漸出現腹部脹大如鼓、納差噁心、尿黃等，遂到醫院
住院治療。臨牀診斷爲肝硬化腹水，採取中西醫結合的方法治療，5天後惡寒發
熱消失，腹部脹大減輕，其他自覺症狀也顯著緩解，但前天上午突然出現頭暈頭
痛，精神呆滯，繼之言語不清，漸至昏迷不省人事。主治醫生認爲是肝硬化腹水
並發肝性腦病，按此治療2天，病情無絲毫減輕的徵象，請科主任檢查，科主任
考慮中風，經CT等檢查確診爲腦出血。後採取中西醫結合的方法綜合治療肝硬
166
第11章 肝性腦病
化腹水和腦出血，1周後患者神志漸清醒，20天後病情明顯好轉並穩定。
病。肝硬化腹水患者易於並發肝性腦病，但引起昏迷的原因是複雜多樣的，如腦
出血、糖尿病酮症酸中毒等均可出現昏迷，如若臨證時忽視輔助檢意，不注意分
辨，把眼只盯在肝硬化並發肝性腦病上，容易造成誤診誤治。本例患者患肝硬化
數年，肝臟損害嚴重，稍有誘因就可出現肝性腦病，此次發病因於受涼感冒，逐
漸出現腹部脹大如鼓、納差噁心、尿黃等症狀，治療中突然出現頭暈頭痛，精神
呆滯，繼之言語不清，漸至昏迷不省人事，經治醫生不假思索地就認爲是肝硬化
腹水並發肝性腦病，似乎並無過錯，因爲此類患者出現肝性腦病的可能性是相當
高的，不當的是忽視了及時做CT、血氣等輔助檢查，沒有考慮患者素有高血壓
病史，結果將肝硬化腹水並發腦出血誤診爲肝硬化腹水並發肝性腦病，診斷失誤
必將導致治療失敗，故而治療2天病情無絲毫減輕的徵象。如果臨證時能詳細詢
問病史，多問幾個爲什麼，重視鑑別診斷，不拘泥於肝硬化腹水易於並發肝性腦
病，及時進行輔助檢查，誤診誤治自可避免。
前發現患有乙型肝炎，2年前因肝硬化在某醫院住院治療，3個月後病情穩定出
院，出院後一直服用護肝片、肝復康等藥鞏固治療。10天前因神疲乏力、腹部脹
大如鼓、納差噁心、目黃尿黃到某醫院診治，經查肝功能、B超等，診斷爲乙型
肝炎活動性肝硬化並腹水，住院後經補充清蛋白、護肝降酶、利尿、抗感染以
溫37.9°C），口服小柴胡顆粒、清熱解毒口服液2天，發熱不退，並突然出現精神
。
［病案由孟毅提供］
分析：此爲診斷失誤，肝硬化腹水並發腦出血誤診爲肝硬化腹水並發肝性腦
病例2：智某，男，49歲，2006年12月8日就診。患者平素飲酒較多，5年
及支持療法等治療1周，患者神疲乏力、腹部脹大如鼓諸症狀不減，病情未能控
制。於前日行「腹水超濾腹腔回輸術」，術後第2天患者開始出現惡寒發熱（測體
呆滯，表情淡漠，定向力、理解力減退，計算力下降，查其撲翼樣震顫陽性，測
血氨102.8umol/L。考慮爲肝硬化腹水行「腹水超濾腹腔回輸術」誘發的肝性腦
病，遂調整用藥，在原護肝降酶、利尿、抗感染以及支持療法等西醫治療的基
礎上，給予清開靈注射液40ml，加入10%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，每日
1次，同時餵服安宮牛黃丸（每次1粒，每日2次）和由黃連解毒湯加減組成的中
藥湯劑（每日1劑）。用藥3日，患者發熱雖然有所減輕，但精神更加疲憊，並出
現嗜睡、語言錯亂以及腹瀉（每日7～8次）。患者患肝硬化腹水並發肝性腦病，
在西醫治療的基礎上配合以治療肝性腦病常用的中成藥清開靈注射液、安宮牛黃
丸以及由黃連解毒湯加減組成的中藥湯劑，理應取得較好的療效，爲何藥後病情
167
。
素38umol/L，清蛋白34g/L，球蛋白31g/L。
出「見病套藥」的框框，根據辨證用藥，則可避免治法用藥失誤。
肝膽病中醫驗寨點評與誤案分析42」
不減反而又出腹瀉？再查病情，恍然大悟，此例惠者之肝性腦病，中醫辨證當屬
痰濁內閉型，其治療當以除溼滌痰開竅爲法，方宜選滌痰湯加減，應用具有清熱
解毒、涼營開竅之清開靈注射液、安宮牛黃丸以及由黃連解毒湯加減組成的中藥
湯劑，顯然藥不對證，故而不能取效，反而苦寒之藥傷及脾胃，損傷中陽，致使
精神更加疲憊，出現腹瀉。遂調整治法用藥，採取中西醫結合的方法進行綜合治
療，中藥以健脾除溼、滌痰開竅爲法組方。5天後惠者精神明顯好轉，嗜睡消失，
對答逐漸切題，守法繼續治療，病情日漸好轉，住院治療至1個半月，患者自述
除仍稍有腹脹脘痞外，別無明顯不適之感覺，複查B超腹水消失，血復正常，肝
功能檢查血清谷丙轉氨酶96U/，穀草轉氨酶72UI，鹼性磷酸酶70U/，總膽紅
［病案由尹園有提供］
分析：此爲治法用藥失當，「見病套藥」，痰濁內閉型肝硬化腹水並發肝性腦
病，誤用清熱解毒、涼營開竅之劑。辨證論治是中醫之特色和優勢，臨證不注意
辨證，「見病套藥」，辨西醫之病而套中醫之藥，常常出現誤治。此例患者患肝硬
化腹水，行「腹水超濾腹腔回輸術」 誘發肝性腦病，中醫辦證當屬痰濁內閉型，
其治療應以除溼滌痰開竅爲法，而治療時一見肝硬化腹水並發肝性腦病，不加分
析地就「見病套藥」，給予治療肝性腦病常用的中成藥清開靈注射液、安宮牛黃
丸以及由黃連解毒湯加減組成的具有清熱解毒、涼營開竅作用的中藥湯劑，以期
使其快速清醒，結果藥不對症，故難取效，反而苦寒之藥傷及脾胃，損傷中陽，
致使精神更加疲憊，出現腹瀉。如果臨證時重視辦證論治，不爲昏迷所迷惑，跳
病例3：齊某，男，63歲，2005年4月8日就診。患者患乙型肝炎十餘年，4年
前出現肝硬化，2年前出現肝硬化腹水，曾多次住院治療。15天前以「腹部脹大
如鼓、納差、尿黃15天」爲主訴，按肝硬化腹水收入某醫院住院治療，住院後應
用西醫的方法治療10餘日，病情未能控制，反而出現昏迷，醫生建議轉上級醫院
繼續治療，患者家屬限於經濟條件而拒絕。後來聽說某位中醫治療肝病有特長，
就轉到該處，該醫生告訴家屬：「我採用中醫的方法治療各種肝病已20餘年，治
愈了衆多的疑難肝病患者，只要按我的要求去做，保證能使患者病情逐漸穩定好
轉。」患者家屬聽信了該醫生的話，就在該醫生處治療，不但餵服中藥湯劑和安
宮牛黃丸，還靜脈滴注茵梔黃注射液和清開靈注射液，並結合針灸治療，這樣堅
持治療了8天，錢沒少花，患者病情不但毫無起色，反而進一步加重，患者家屬
與其他親屬再三權衡，認爲還是到上級醫院救治爲妥，故今急診轉我院治療。入
168
。 1
第11章 肝性腦病
院時患者病情極其危重，住院後雖經多次會診、多方治療，但其病情還是每況愈
下，於第5天死亡。
分強調中藥的療效，單純應用中醫方法治療肝硬化腹水並發肝性腦病，致使病情
加重，延誤了最佳治療時機。肝硬化腹水並發肝性腦病病情嚴重，預後較差，其
治療較爲困難，單純應用中醫或西醫的方法均難以取得滿意的療效，宣來取中西
醫結合的方法積極進行救治。此例患者應用西醫的方法治療10餘日，病情未能控
制，醫生建議轉上級醫院繼續治療，患者家屬限於經濟條件而拒絕，後來聽說某
位中醫治療肝病有特長，就轉到該醫生處，該醫生盲目自信，過分強調中藥的療
效，結果患者錢沒少花，病情卻毫無起色，反而進一步加重，延誤了最佳治療時
機，儘管後來轉到上級醫院，經多次會診、多方治療，但還是不治而亡。如若醫
生不盲目自信，患者家屬能聽從醫生的勸告及時將患者轉到上級醫院救治，其預
後可能截然不同。
現肝硬化3年，1年前曾因肝硬化腹水住院，經治療2個月，腹水消失，病情好轉
出院。近因感冒發熱，患者腹水再現並加重，並於3天前出現行爲異常，故而住
院治療。入院時患者精神呆滯，表情淡漠，懶言嗜睡，口唇乾燥，面赤氣粗，時
有煩躁，定向力、理解力減退，計算力下降，腹部脹大，納呆噁心，大便祕結，
小便短赤，查體鞏膜輕度黃染，腹部膨隆，腹壁靜脈曲張，有移動性濁音，雙上
肢有撲翼樣震顫，舌質暗紅，苔濁黃膩，脈弦滑，肝功能檢查血清谷丙轉氨酶
246U/L，穀草轉氨酶284UIL，Y-穀氨酰轉肽酶420U/L，總膽紅素36umol/，清蛋
白30g/兒，球蛋白36g/，測血氨96.8umol/L。臨牀診斷爲肝硬化腹水並發肝性腦
病，中醫辨證屬毒火攻心型，在西醫利尿、降酶保肝以及對症處理、支持療法治
療的基礎上，配合以中藥湯劑犀角地黃湯加減以清心瀉火、醒腦開竅，同時靜脈
滴注清開靈注射液（每次40ml，加入10%葡萄糖注射液500ml中，靜脈滴注，每
日1次）。治療6天，患者口唇乾燥、面赤氣粗消失，但肝性腦病漸深，其他症狀
也有日漸加重之勢，再審病情，從中醫角度來看，此患者既有毒火攻心之徵象，
又有痰濁內閉的表現，其病機虛實夾雜，乃毒火攻心與痰濁內閉兼見之證，單純
應用清心瀉火、醒腦開竅之法治療，實難奏效。遂在西醫治療維持不變的基礎上
調整中醫治療原則，改變中藥湯劑組方，方選滌痰湯合犀角地黃湯加減⋯⋯。3
天后患者神志漸清醒，1周後精神明顯好轉，依上述治療原則繼續調治2個月餘，
169
•。
［病案由李合國提供］
分析：此爲患者家屬限於經濟條件不願轉上級醫院救治，醫生盲目自信，過
病例4：郭某，男，56歲，2004年6月14日就診。患者患乙型肝炎10餘年，出
•-
患者腹水消失，肝功能基本恢復正常。
克服。
肝膽病中醫驗案點評與誤案分析
［病案由蔡小平提供］
分析：此爲辦證失當，每火攻心與痰濁內閉兼見之證誤辨爲單純的毒火攻心
證。肝性腦病的病機複雜多樣，儘管中醫通常將肝性腦病分爲痰濁內閉型、毒火
攻心型、陰虛陽亢型以及陰陽兩虛型等證型進行辦證治療，但就臨牀來看，常常
是諸證型相兼併見，臨證若只注意常見的證型而忽視其兼夾並見，則很容易出現
辦治失誤。此例患者既有毒火攻心之徵象，又有痰濁內閉的表現，實屬毒火攻心
與痰濁內閉兼見之證，其病機複雜，虛實兼夾，初治時辦爲單純的毒火攻心型，
顯然辦證失當，故而藥後療效不佳。臨證時若能詳細收集臨牀資料，做到四診合
參，詳加辨證，仔細分析，認真鑑別，則辦證失誤不難避免，治法用藥失誤自可
病例5：張某，男，45歲，2005年5月23日就診。患者患乙型肝炎7年，時有
納差、乏力、腹脹，經常服葡醛內酯片、水飛薊素片等以緩解症狀。3年前病情
有所加重，經查肝功能、B超等，診斷爲乙型肝炎後肝硬化，多次住院治療以穩
定病情，經常服藥以緩解症狀。2周前因感冒患者病情再次加重，發熱惡寒，腹
部脹大如鼓，納差噁心，小便短少，雖服藥治療數日，病情仍呈逐日加重之勢，
門診以肝硬化腹水並發肝性腦病收住院。入院時患者壯熱煩躁，口唇乾燥，神昏
譫語，定向力、理解力減退，面赤氣粗，身目黃染，腹部脹大如鼓，厭食噁心，
大便祕結，小便短少，測體溫38.9°C，查體鞏膜明顯黃染，腹部膨隆，腹壁靜脈
曲張，有移動性濁音，舌質紅，苔黃膩，脈弦數，肝功能檢查血清谷丙轉氨酶
356U/L，穀草轉氨酶248U/，Y-穀氨酰轉肽酶260U/L，總膽紅素87umol/L，清
蛋白30g/，球蛋白37g/，測血氨78umol/L，B超檢查提示肝硬化、大量腹水。
臨牀診斷爲肝硬化腹水並發肝性腦病，中醫辨證屬毒火攻心型，採用中西醫結合
的方法進行治療。西藥進行對症處理和支持療法，中藥採用以下治療方法：①清
開靈注射液30ml，加入10%葡萄糖注射液500ml中，靜脈滴注，每日1次；②安宮
牛黃丸，每次1粒，每日2次，口服或鼻飼：③食醋50ml，加大黃粉5g，白及粉
6g，保留灌腸，每日2次：④應用具有清心瀉火、醒腦開竅作用的中藥湯劑（水
牛角粉6g，生地黃15g，鬱金15g，赤芍15g，梔子12g，大黃9g，石菖蒲12g，牡
丹皮12g，茯苓12g，半夏12g，竹茹15g，膽南星9g，黃連12g，甘草6g），每日1
劑，水煎，分2次口服或鼻飼。3天後患者壯熱煩躁消失，神志逐漸清醒，小便量
大增，大便變爲稀溏，藥已見效，仍按原方案治療。繼續治療1周，患者病情沒
能繼續改善，精神反又疲憊，並出現腹痛腹瀉、嘔吐清涎等。初治時療效很好，
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第11章 肝性腦病
爲何守法繼續治療病情沒能繼續改善，精神反又疲憊，並出現腹痛腹瀉、嘔吐清
涎等？細思之，當是過用清熱解毒、清心瀉火之劑，苦寒太過之故，乃證變而治
法方藥沒能隨證情變化所致的治療失當。遂改變治法和用藥，在西醫治療原則和
用藥不變的前提下，停用清開靈注射液、安宮牛黃丸及保留灌腸藥，中藥湯劑減
少清熱解毒、清心瀉火、醒腦開竅之用藥，適當增加健脾和胃化溼之品，以扶正
祛邪⋯⋯。藥後患者精神逐漸好轉，其他自覺症狀也日漸減輕，依上述治療原則
根據病情變化靈活加減，繼續治療調養1個月餘，患者腹水完全消失，肝功能基
本恢復正常，自述除仍稍有疲乏、納差、腹脹、尿黃外，別無明顯不適之感覺，
病已明顯好轉並穩定。
當。肝硬化腹水並發肝性腦病病情重、變化快，臨證應注意隨病情的變化及時調
整治法用藥，做到「觀其脈證，知犯何逆，隨證治之」
固守一法一方，忽視證變法亦變，藥應隨法變，很容易出現誤治。本例患者初治
時辨證準確，治法用藥得當，故而療效較好，不過3天後患者壯熱煩躁消失，神
志逐漸清醒，小便量大增，大便變爲稀溏，說明病情已有變化，其熱毒攻心之象
已漸退，此時應及時調整治療原則，但醫者仍固守原治療方案，沒能隨病情的變
化及時調整治法用藥，結果出現治法用藥失當，繼續治療1周，患者病情未能繼
續改善，精神反又疲憊，並出現腹痛腹瀉、嘔吐清涎等。如若臨證時能詳加辨
證，做到證變法亦變，藥應隨法變，則治療失當不難避免。
二.教訓歸納
（一）忽視結合現代檢
結合是確立正確診斷、避免誤診誤治的可靠方法。臨牀中忽視現代檢查致使診斷
失誤，以及不辨西醫之病只辨中醫之證導致臨牀療效欠佳甚至引發的治療失誤時
有發生。
（二）固守醒腦開竅之法
腦開竅是中醫治療肝性腦病的重要法則，但不是唯一法則，取得好的療效的關鍵
在於辨證論治。如果囿於西醫診斷，見病套藥，固守醒腦開竅之法，則極易出現
治法用藥上的失誤。
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［病案由韓振宏提供］
分析：此爲固守一法一方，忽視證變法亦變，藥應隨法變，致使治法用藥失
，方能取得好的療效，若
肝性腦病是西醫之病名，診治時注意結合現代檢查、西醫辨病與中醫辨證相
肝性腦病是嚴重肝病致使的痰濁蒙蔽清竅、神明失用所引發，滌痰清心、醒
多位醫家・感冒（未詳·第3案）
