三、特應性皮炎與脾和心的關係
病臟腑的核心在心、脾。正所謂「諸溼腫滿，皆屬於脾；諸痛癢瘡，皆屬於
心。」目前，大多數醫家普遍認同特應性皮炎的發病與脾虛關係密切。小兒生
長發育全賴脾胃源源不斷地運化水谷，化生精微以滋養。一方面小兒生機蓬
勤，發育迅速，較成人而言，對飲食精微的需要更加迫切；另一方面「成而
未全，全而未壯」的臟腑功能決定了小兒胃腸嫩弱，化生和吸收功能薄弱，
從而形成一對供需矛盾。明代醫家萬全將這對供需矛盾形象地稱爲「脾常不
足。」因脾居中焦，脾健能夠灌溉四旁，脾虛日久，不獨脾胃本身患病，也必
然影響到肝、肺、心、腎等其他臟器發生病變，易寒易熱、易虛易實表現尤
爲突出，並以表裏兼病、寒熱夾雜、虛實互見、寒鬱化熱等爲特點。《幼科發
揮•原病論》日：「脾胃虛弱，百病蜂起，故調理脾胃者，醫中之王道也。」
人身之元氣與生俱來，但又有賴於後天水谷精氣之充盈，故《景嶽全書》云：
「兒先天之有不足者，但得後天培養之力，則補天之功亦可居其強半，此脾胃
之氣所關於人生者不小。」《外科正宗》認，治療瘡疥全賴調理脾土。故脾
虛貫穿特應性皮炎發病的始終。
母，脾爲心之子。心藏神主血脈，賴脾胃運化水谷精微而化生，而脾胃運化
之氣又需心血濡養，心神主宰。二是脾臟與心臟經脈相通。《靈樞•經脈》
云：「脾足太陰之脈•••••其支者，別上膈，注心中。」「足陽明胃經••⋯•屬胃，
散之脾，上通於心。」心脾在生理上的密切聯繫必然決定其病理上的互相影
響，正如李東垣《脾胃論•飲食勞倦所傷始爲熱中論》指出：「若飲食不節，
寒溫不適，則脾胃乃傷，喜怒憂恐，損耗元氣。即脾胃氣衰，元氣不足，而
心火獨盛。心火者，陰火也，起於下焦，其繫於心，心不主令，相火代之；
相火，下焦包絡之火，元氣之賊也。火與元氣不兩立，一勝則一負。脾胃氣
虛，則下流於腎，陰火得以乘其士位。」其中，「火與元氣不兩立，一勝則一
負」更是至理名言，點明心火獨盛與脾胃元氣虛衰的動態關係，歷代醫家
所尊祟。李杲在《脾胃論》中提出了「火」、「心火」、「陰火」、「腎火」、「相
火」等多個與火相關的概念。尤其以「陰火」的概念頗耐人尋味，在歷代醫
家中頗有爭議。「陰火」到底是指什麼？李果肯定了脾胃元氣虛弱是陰火產生
的根源，但概念上不夠清晰。李時珍對此作了明確的鑑別。他說：「諸陽火，
遇草而熱，得木而燔，可以溼伏，可以水滅；諸陰火，不焚草木而流金石，
第四篇杏林探索！
特應性皮炎的病因在於先天稟賦不耐、胎毒遺熱和後天飲食調攝，而發
心火與脾虛關係密切。一是心和脾兩者在生理上屬母子關係，心爲脾之
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名師與高徒
命於君火也。諸火均聽命於君火。
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士深究李東垣的脾胃學說，創脾陰理論，使「陰火」的概念更完善。
證，然病源仍在脾胃，又不可不知。
得溼愈焰，遇水益熾，以水撲之，則光焰詣天，物窮方止；以火逐之，以灰
撲之，則灼性自消，火焰自滅。」可見，「陰火」是相對於「陽火」而言。這
裏的「火」，是指熱的現象；「陰」是該熱象的性質。陰火的本性屬標熱本寒。
然而，陰火是統一於心火的。如《脾胃論•安養心神調治脾胃論》云：「夫陰
火之熾盛，由心生凝滯，七情不安故也…⋯心君不寧，化而爲火⋯•若心生
凝滯••而脈中惟有火矣。」心火、腎火和相火雖有起源臟腑的差異，然而內
在性質是統一於心火的。《格致餘論》云：「二髒（肝腎）皆有相火，而其系
上屬於心。心君火也，爲物所感則心動，心動則相火亦動。」「君火不妄動，
相火惟有稟命守位而已，焉有燔灼之虐炎，飛走之狂勢也哉。」由此，相火聽
臨牀所見火之起因因人而異。朱丹溪所言「相火」，主要是人之「情慾無
涯」所致。朱丹溪言：「夫以溫柔之盛於體，聲音之盛於耳，顏色之盛於目，
馨香之盛於鼻，誰是鐵漢，心不爲之動也。」又指出：「火起於妄，變化莫測，
無時不有，煎熬真陰，陰虛則病，陰絕則死。」這種「相火」是陰虛火旺的邪
火，爲元氣之賊，多發生於成人，與特應性皮炎的關係不大。其發生可以不
經過脾胃虛損的環節，而直接損耗腎陰，引動「相火」。李東垣所謂「陰火」
由心生凝滯、脾胃虛弱所致。李東垣所處的戰亂年代，人們奔走勞倦，七情
過極，飲食不節而往往傷脾胃陽氣爲主，因此他的解釋是符合臨牀實際情況
的。及至明清，溫病流行，後期往往耗傷脾胃之陰，表現爲身熱不退，葉天
歷史的經驗證明，疾病的性質會因時而變，對於「陰火」理論的認識不
應只限於氣虛發熱、陰虛發熱的傳統認識，而應根據臨牀實際豐富其內涵。
分析現代社會特應性皮炎的發病情況，由於製冷技術的普遍應用，兒童嗜食
寒涼太過，脾胃陽氣爲陰寒所鬱，亢奮於內，不得宣發，鬱而化火，致陰火
實證。寒涼太過，久而損傷脾胃，或學習緊張，饑飽失常，脾胃陽氣受損，
心火獨盛，導致陰火虛證。或過食寒涼兼夾煎炸香燥食物，或兼感風寒溫熱
之邪，而導致陰火陽火夾雜。脾胃虛弱日久又常導致他髒不足而兼見多髒虛
綜上所述，特應性皮炎的發病可能遵循以下途徑：其一，父母命門伏火，
導致小兒先天稟賦不耐，心火獨盛，脾胃虛弱，一觸即發。其二，孕母妊娠
時因飲食肥甘厚味發物，或外感寒熱毒邪，或服藥影響，或七情鬱而化火，
先天胎毒遺熱，犯於心脾，以致出生後即溼熱蘊結，心火獨盛而發病。久而
元氣虛損，脾胃虛弱，心火虛亢。其三，小兒後天飲食調養不當，內傷脾胃，
或七情所鬱，久而化火，心火獨盛，耗傷元氣，脾胃虛損，心火脾溼而發病。
其病因主要歸於先天稟賦不耐、胎毒遺熱，與後天飲食失調、外感六淫、七
情所鬱、藥物影響等多種因素相關，各種病因在疾病的進程中可以存在交叉
錯雜。而核心病機關乎心火，脾虛，心火累及脾胃，脾虛導致心火，心火脾
虛交織互見，虛實錯雜。
四、特應性皮炎心脾病機的臨牀實踐
根據臨牀實踐，我們觀察到特應性皮炎患者發作期通常表現爲煩躁，舌
尖紅，脈偏數，皮損表現爲偏紅、或有滲液，伴瘙癢劇烈等心火偏盛的表現。
此乃心火或擾動神明，或火盛及土而致脾胃溼熱，外泄於肌膚，而出現皮膚
瘙癢，煩躁，皮疹偏紅、滲出，舌尖紅等症狀。緩解期患者常常表現爲皮疹
不鮮，胃納呆，或肢體疲乏，舌質偏淡，脈濡等脾胃偏虛的表現。本病具有
慢性反覆發作的特點，而表現爲皮損顏色偏暗，皮膚乾燥，部分肥厚，苔蘚
化等多見。此乃病程日久，脾虛胃弱，化源不足，無以養心，心脾兩虛，或
脾胃不運，宗氣不生，運血無力，肌膚失養而致。
誠然，臨牀所見，特應性皮炎的發作期和緩解期往往沒有截然的界限，
同樣心火偏盛和脾胃虛弱在病程中往往相互交織，虛實互見。清心培土法則
正是基於上述認識而提出的治療特應性皮炎的基本法則。代表方清心培土方
由太子參、淮山藥、薏苡仁、生地、連翹、燈心草、甘草等組成。立方用藥
既有四君子湯之中正平和、健脾培土之義，又有導赤散之清心導赤、泄邪從
下之功。方中遭以太子參培土滲溼，清補脾胃；而連翹爲瘡家要藥，可清心
火，又解熱毒。正如葉天土謂連翹「辛涼，翹出衣草，能升能清，最利幼科，
能解小兒六經鬱熱。」在清心解表之中，饒有清心透表之力。參翹二藥共奏培
土清心之功效，爲君。生地涼血養陰，燈心草清心除煩導赤，輕清而能去實，
甘淡而不傷正。薏苡仁、淮山藥平補脾胃，健脾除溼，助君調理心脾，共爲
臣藥。甘草調和諸藥爲佐使。全方緊扣病機，輕靈平正，清而不傷正，養而
不留邪，共奏清心培土、祛風止癢之功。
我們隨訪了清心培土方治療停藥後3個月的患者，結果顯示，清心培士
方治療特應性皮炎具有較好療效，對於緩解病情、減少復發、減少外用激素
製劑用量和對症治療藥物方面具有較好的作用。
本次隨訪時間相對較長，在觀察中醫藥治療特應性皮炎的遠期療效方面
具有一定的意義。本次隨訪沒有實施隨機對照觀察，屬於探索性的初步研究，
尚不能完全除外其他因素導致患者的病情緩解。清心培土法治療特應性皮炎
第四篇杏林探索！
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人名師與高徒
方治療特應性皮炎的療效。
460
中的作用呢？
一、從歷史來看，急重症是中醫學的優勢
同
危重症的治療。
的臨牀研究已經得到科技部「十一五」科技支撐計劃的資助，初期工作已經
開展。我們進一步的研究將採用隨機雙盲安慰劑對照設計，以探討清心培土
中醫急診學科的認識與思考
圖北京中醫藥大學東直門醫院 劉清泉
中醫急診的範圍非常廣泛，臨牀上我們將疾病的程度分爲三個等級，即
急症、重症和危症。急症：疾病發生、發展比較緊急，但不一定危及生命。
重症：這類疾病比急症帶給患者的痛苦要重，而且病情嚴重，很可能威脅到
患者的生命。危症：這類疾病一旦發生，患者的生命隨時都會受到威脅。這
三類疾病中中醫比較擅長的是對於急症和重症的治療。急診醫學在中醫診療
系統中佔有重要的地位。但近百年來，中醫急診學科的陣地正在逐漸縮小。
那麼，中醫能否及時有效地治療急症，能否充分發揮其在維護人類生命健康
中醫最大的優勢在於急症、重症的診斷與治療，從中醫學術幾次大的飛
躍和中醫學發展最爲繁榮的幾個階段來看，都與中醫藥治療急症、危重症密
切相關。東漢著名的中醫學家張仲景在《傷寒論雜病》序中談到「餘宗族素
多，向餘二百，建安紀年以來，猶末十年，其死亡者，三分有二，傷寒十居
其七。」這說明當時流行的疾病之危重，從一個側面反映出《傷寒論》所治疾
病多是急危重症，並且首次提出六經辨證的思路。晉代葛洪的《肘後備急方》
記述的是治療各種急危重症的單方驗方，此書是中醫第一本急救手冊，危重
症、急症的用藥，處理的方法等都囊括在內。其中一些治法是非常有效的，
如目前在國際上都非常有名的青蒿素，其原創就是《肘後備急方》以鮮青蒿
榨汁治療瘧疾。在金元時期，中醫的發展空前繁榮，但最爲突出的還是對於
病學說的興起。實際上，當時的溫病主要是指各種烈性的傳染病，當然也屬
於危重病的範疇。所以，從六經辨證的形成到金元四大家在學術上的發展，
一直到溫病學派中衛氣營血、三焦辨證學說的創立，任何一種對於中醫學來
說具有劃時代意義的辨證方法的確立都是根源於危急重症的治療。因此從歷
史的淵源上來看，中醫本身就是以治療急症、危重症爲主要內容的。中醫自
古以來許多急症治療與慢性病調理方面都有很顯著的效果，只是隨着社會的
發展和現代醫學的湧入，從事中醫急診的人相對而言越來越少了，很多中醫
藥的學者也逐漸將研究的重點轉向慢性病的防治上了，但是經過近百年，尤
其是20世紀四五十年代以後，整個中醫的發展並不是很快，從某種意義上說
中醫的療效甚至在退化。究其原因，其中很重要的一點就是中醫的研究對象
搞錯了，重點放在了慢性病的治療上，卻忽略了中醫真正的優勢——急危重
病。所以整個中醫學的發展是與急症、危重症的治療有着密切關係的。
一、以急診爲突破口，發展中醫學術
在20世紀80年代，我國專門成立了11個中醫急診研究協作組，進行了
如多髒衰、胸痹心痛、血證、厥脫證和急性熱病、急性腦病的研究等。經過
大量的臨牀和實驗研究，確實取得了一些成果，其中具有標誌性的成果有基
於急性熱病、急性中風研究的清開靈注射液在臨牀治療中的應用，有基於厥
脫證的參附註射液在臨牀治療中的應用等。目前政府機構對中醫急診的發展
越來越關注。1997年國家中醫藥管理局在全國10個不同的醫院建立了中醫
急症中心，2007年又確立了23個中醫急診臨牀基地建設單位，目的就是要
拓展中醫急症，發展中醫急診學術。中華中醫藥學會也已經將中醫急診列爲
二級學會。從中醫教育上來看，已經把中醫急診學作爲一門很重要的中醫臨
牀專業課進行教授，並且規範、統一了教材。
很多中醫界的前輩也在呼籲中醫在急症方面大有潛力。如急性腦血管病，
中醫治療非常有優勢，但是目前來說療效並不是非常好，這主要是因爲治療
方法混亂，臨牀研究缺乏科學性，不能夠得到共識；對於急性感染性疾病在
抗生素出現以前，中醫藥一直是治療的重要方法，但其效果並不是很好，否
則自古以來不會有衆多的醫家對於熱病進行不懈的研究。隨着20世紀抗生素
的問世，感染性疾病的病死率明顯下降，但是中醫在感染性疾病中還是有很
多的空間可以發揮。因爲隨着時間的推移，臨牀上出現了大量的耐藥菌株，
尤其是一些重症感染用抗生素後出現的一些不良反應、二重感染、耐藥等情
第四篇 杏林探索！
中醫學發展的另一個飛躍是在明清時期，其學術上最爲重大的發展是溫
461
市
名師烏高徒
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和確切的療效。
合徵（MODS）的臨牀診療指南具有重大的學術意義。
三，正視急診現狀，呼喚中醫臨牀思維的研究
況西醫學暫時沒有很好的解決辦法，這正是中醫值得深入研究的問題。我們
在臨牀研究中發現，通過中醫藥的介人和應用，二重感染和不良反應等問題
能夠得到改善，甚至對於耐藥菌羣也有一定的影響，有利於今後的進一步研
究和探索。中醫對於出血類疾病，尤其是中等量的出血具有療效優勢，如消
化道出血中特別是潰瘍類、腫瘤晚期的出血，通過中醫治療可以很快止血。
另外，重症哮喘治療過程中有許多環節是需要中醫藥參與以彌補現代醫學的
不足的，通過中西醫的結合達到良好的治療目的和效果，可縮短療程。急性
呼吸衰竭，尤其是慢性呼吸衰竭出現的急性發作中醫也有很多行之有效的傳
統的方法。呼吸衰竭如果危及患者的生命，我們可以首先考慮進行機械通氣，
上呼吸機，但是上機以後，就出現了其他的問題，如脫機的問題、感染的問
題、營養的問題等等，這些問題都是機械通氣不能解決的，也可能因這些問
題使機械通氣失敗，患者死亡。針對這些，正確使用中醫藥可以減少上機的
比例，縮短上機的時間，減少併發症的發生。在中西醫結合領域如通腑瀉下
治療急腹症（包括腸梗阻、闌尾炎等），以及急性心肌梗死、心衰疾病的治療
中中醫不僅有非常重要的地位，而且有確切的療效。2006年獲得全國科學大
獎的活血化密成果中最重要的一點就是運用活血化瘀的方法對於心血管疾病
進行治療。由此可以看出，中醫在急症治療的各個領域都有非常重要的地位
實際上，從20世紀80年代後期到本世紀有一些醫學上的有識之士也已
經把研究的注意力轉移到危重症上來了，而不是僅專注於慢性疾病的防治。
如中西醫結合對於多髒衰的研究、對於急性心肌梗死的研究等。在整個中醫
學體系中，治療危重症的經驗非常豐富，但是也非常可惜，很多經驗已經丟
失，甚至已經失傳了，需要現代的中醫急診工作者不遺餘力地加以研究和發
掘。目前，許多學者也開始嘗試將中醫學體系中的一些經驗用於本專業的一
些危重症的研究，這是一個非常有前景的研究方向。如由北京友誼醫院感染
危重病醫學科王寶恩教授、張淑文教授牽頭的「十五」重大攻關課題「中西
醫結合治療多臟器功能障礙綜合徵降低病死率的研究」，全國有60家醫院參
加。這一研究成果對於建立有中國特色的中西醫結合治療多臟器功能障礙綜
目前，中醫急診在急危重病的診療中所佔的比例並不算大，出現此現象
多是由於很多從事中醫急症研究的醫者自信心不足，尚不知道自己使用中藥
能否把患者治好，因此在臨牀中中西藥混用，中藥和西藥都在起作用，到頭
來就不知道是中藥起效還是西藥起效，這其中還包括一些不良反應的評判。
更深層次上也說明他們在臨牀中並沒有正確認識到中醫在治療危重症上的優
勢和確切的療效。關鍵是怎樣找出一個面、一個着眼點去具體操作。目前一
提到中醫治療急症就想到中醫治療高熱、中風、急腹症等，實際上並不是中
醫只能治療這些疾病，不過是因爲中醫在這一領域研究得比較多、比較透，
而在其他領域中研究和思考得相對少一些而已。在現代危重病領域中醫急診
的研究要由點到面，通過治療一個危重症病例救治過程中的一個點深入，逐
步找到一個面，在危重症治療過程中，逐步達到如果沒有中醫的參與，其死
亡率會明顯增加，中醫的合理參與使治療的成功率和成活率明顯提高，使中
醫在危重症的治療中「不再可有可無，而是必不可少。」
考慮到辨證施治，也不了解中藥的使用方法和宜忌。許多中藥製劑的研製和
開發偏離了中醫傳統的理、法、方、藥以及辨證體系，在臨牀上的應用也步
入了一個誤區，不是中藥，是植物藥，如丹參注射液屬中醫活血化瘀類藥，
在臨牀上一提到活血化瘀類的藥物許多人就會想到抗凝、擴張動脈等，但是
中醫的活血化瘀並不是抗凝和擴張血管就能夠概括的。丹參注射液一般認爲
用於實證的治療，用於虛證的治療就沒有效或還可能出現一些副作用，一些
人因此認爲這個藥效果不好，實際上是沒有做到辨證用藥，效果當然就不會
好。現在對於證效關係的研究極少，其原因主要是這方面的研究難度太大，
這從一定程度上限制了中醫的發展。但是儘管難，我們也要進行這方面的研
究，因爲如果長期將這個問題擱置起來，將會導致廢醫存藥情況的發生。還
以丹參注射液爲例，丹參注射液中的有效成分是丹參酮，具有活血化瘀的作
用，但是據研究，丹參注射液還具有抗炎、殺菌的作用，可以用於一些肺炎
的患者，這就是用「抗凝、擴張血管」解釋不清的問題了，但反過來用中醫
的辨證方法來看，這個患者雖然屬肺炎，但其臨牀表現可能就是一個中醫的
瘀血證，那麼用丹參注射液就是順理成章的了。但是目前許多人都「喪失」
了辨證的能力，只會辨病了，如冠心病用活血化瘀、擴張動脈的藥，肺炎用
清熱解毒、殺滅細菌的藥，這種用藥的方法與中醫講的辨證論治的方法相差
很遠，這也從一定程度上限制了中醫藥在急症臨牀中的應用。因此，要呼喚
中醫臨牀思維的研究，用中醫學思考問題的方法研究急症。
四、加強人才培養，揚長補短，中西融合
人才是學科發展的核心，沒有中醫急診隊伍，中醫急診學科的發展將成
第四篇 杏林探索！
另外，目前很多西醫院也在用中藥製劑，但是對中藥的使用多數都沒有
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/名師與高徒
陽固脫法」的範疇等。
大，最終形成一個比較完整的體系。
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遼寧省肛腸醫院柳越冬
遼寧中醫藥大學 陶弘武
一.中醫對類似本病的最早記載
爲空談。目前的人才建設，應當側重於臨牀技能的培養，加強中醫經典的學
習和應用，如《黃帝內經》、《傷寒論》、《金匱要略》、《千金方》、《瘟疫論》
等。這些經典著作中蘊含了中醫治療急症的豐富內容。除此之外，還要有扎
實的現代醫學的急救知識，掌握現代醫學急救知識就可彌補中醫在急救技術
上的不足。作爲技術而言，並沒有中西醫之別，應用現代技術製造的先進設
備爲中醫診療服務，更好地扶危濟困、濟世活人是醫學的最大目的。同時，
我們更應該加強對現代急救技術中醫理論內涵的認識，如機械通氣技術的使
用使中醫「喘脫」的患者起死回生，我們是否可以將其歸屬於中醫學的「回
從傳統上來說，並不存在中醫急診學這一個學科，但是中醫體系中包含
有非常豐富的中醫急診學的內容，中醫急診學是利用中醫的理論研究危重病
的一門學科。從大的方面來說，它也屬於現代危重病急救醫學研究中的一個
分支。想要讓這個分支不斷地壯大只有通過從事中醫急診學的學者們從不同
的角度、不同的領域中對其進行研究和探索，使它的點越來越多，面越來越
潰瘍性結腸炎的中醫病名辨析
潰瘍性結腸炎（Ulcerative colitis,UC）是慢性非特異性潰瘍性結腸炎
的簡稱，是一種不明原因的炎症性腸病。其有三大主症：泄瀉、腹痛、便血
或膿樣黏液便，常伴有乏力、消瘦、發熱等症。UC一般呈慢性遷延過程，
常反覆急性發作，可致嚴重併發症。中醫醫籍中並無潰瘍性結腸炎病名，但
據臨牀表現應屬於「痢疾」、「泄瀉」、「便血」、「腸澼」、「大瘦泄」等範疇。
中醫對類似本病的認識記載較早，《黃帝內經》將本病稱爲「腸澼」、「赤
沃。」如《素問•至真要大論》提出：「火淫所勝••••民病注泄赤白，小腹痛
溺赤，甚則血便。」「厥陰之勝，少腹痛，注下赤白。」「少陰之勝，腹滿痛溏
泄，傳赤沃。」《素問•六元正經大論》說：「太陽司天之政，四之氣，風溼
之爭，民病注下赤白。」《素問•太陰陽明》云：「飲食不節，起居不時者，陰
受之。陽受之則入六腑，陰受之則入五臟⋯⋯人五臟則膜滿閉塞，下爲飧泄，
久爲腸澼。」此可謂類似本病的最早記載。
二、《中醫臨牀診療術語》中將潰瘍性結腸炎以「大瘕泄」命名
《中醫臨牀診療術語》中，將潰瘍性結腸炎以「大瘦泄」命名。「大瘕泄」
之名出自《難經•五十七難》。在《難經》中，潰瘍性結腸炎被稱爲「大腸
泄」，「小腸泄」，「大瘦泄」，並對其臨牀症狀進行了描述。「大腸泄者，食已
窘迫，大便色白，腸鳴徹痛」。「小腸泄者，溲而便膿血，少腹痛。」「大瘕泄
者，裏急後重，數至固而不能便，莖中痛。」對於《難經》中描述的「大瘕
泄」，後人有多種解釋。
1. 痢疾
《研經言》云：「今之痢，即《難經》五泄中之大瘕淮。」
2.陰虛似痢症，由腎虛所致
治宜補腎，用附桂八味丸加補骨脂、肉豆蔻、阿膠等。《醫貫•痢疾論》
云：「又有一等陰虛似痢者，即五泄中大瘕泄者是也。大小便牽痛，愈痛則愈
便，愈便則愈痛，其證紅白相雜，裏急後重，悉似痢疾，必小便短澀而痛，
或不通而痛，或欲小便而大便先脫，或欲大便而小便自遺。」
3. 腎泄
《羅氏會約醫鏡•雜證》云：「大瘕泄者，即腎泄也，每在五更明之時。」
4.熱泄之一
宜用八正散加木香、檳榔，再用天水散。《雜病源流犀燭•泄瀉源流》
云：「大瘕泄者，裏急後重，數至圊而不能便，莖中痛，即寒溼而變爲熱
泄也。」
5. 泄而腹有瘕聚
清懷抱奇《古今醫徹•雜症》云：「大瘕瀉，則腹中有瘕，時作時止也。「
三、「痢疾」病名沿用至今
張仲景有「熱利下重」、「便膿血」和「下利赤白」的描述，將痢疾和泄
第四篇 杏林探索！
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人名師馬高徒
統一。
四、「休息痢」更能準確反映慢性潰瘍性結腸炎的特性
刻的認識，都可供讀者反覆揣摩，並借鑑、應用於臨牀。
氣乘之而成。
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補虛，與李東垣的補中昇陽有異曲同工之妙。
腎爲主，並提出了邪留於衝任、脾腎不足的新認識。
機的認識與隋代巢元方一致。
瀉統稱爲「下利。」其在辨證論治上有很大發展，提出了「治利」的法規。隋
《諸病源候論》提出「冷痢」、「熱痢」、「赤白痢」、「水谷痢」、「休息痢」、「久
痢」等幾十種，在認識上又有進步。晉葛洪在《肘後備急方》中，首先用
「痢」稱本病，將痢疾與泄瀉從病名上徹底地區別開來，爲後世醫家所接受。
宋嚴用和《濟生方•痢疾》中云：「今之所謂痢疾者，古所謂滯下是也。」倡
導痢疾病名，至今沿用。隨後，對本病的認識在證候分類上，也開始趨於
「休息痢」下痢時發時止，日久難愈，飲食減少，倦怠怯冷，嗜臥，臨廁
腹痛裏急，大便夾有黏液或見赤色，舌質淡苔膩，脈濡數或虛數。「休息痢」
以時發時止、經年不愈爲辨證重點，符合潰瘍性結腸炎的發病特點，包括病
名、病因病機、治法、遣方用藥等各方面，歷代醫家對於「休息痢」都有深
（1）隋巢元方《諸病源候論•卷十七•痢病諸候》首先提出「休息痢」
的病名。他認爲，「痢疾」有「冷痢」、「熱痢」、「赤白痢」、「水谷痢」、「休息
痢」、「久痢」等幾十種，休息痢的形成是由於腸胃虛弱，胃管有停飲，冷熱
（2） 南宋張果《醫說• 卷第六•臟腑泄痢》中應用輕清和氣之法，重在
（3）宋朱肱《類證活人書》認爲，休息痢的病因病機是痢初失於通利，
溼熱留於衝任，髒氣受傷，「氣血愈陷，清陽不升。」治應調和氣血、培補脾
（4）宋竇材《扁鵲心書》提出休息痢最重，應早治，並認爲過服寒涼下
藥必死。「痢因暑月食冷，及溼熱太過，損傷脾胃而致。若傷氣則成白痢，服
如聖餅、全真丹、金液丹亦可；若傷血則成赤痢，服阿膠丸、黃芩芍藥湯。
初起腹痛者，亦服如聖餅，下積血而愈，此其輕者也；若下五色魚腦，延綿
日久，飲食不進者，此休息痢也，最重，不早治，十日半月，害人性命。」
（5）明張昶《百病問對辨疑•卷三•痢疾問對辨疑》對於休息痢病因病
6）明秦景明《症因脈治》卷四有外感休息痢、內傷休息痢之別。因治
療失宜，或氣血虛弱，脾腎不足，以致正虛邪戀，溼熱積滯伏於腸胃而成。
發作時，治以清熱化溼爲主，或兼補氣血，或兼補脾腎，選用香連丸、駐車
丸、倪氏補理煎方等。緩解期，可見神疲乏力，食欲不振，形體消瘦，四肢
不溫等症，治以健運脾胃、補益氣血爲主，選用補中益氣湯、八珍湯等方；
腎虧者用四神丸。
氣血虛、脾胃虛、腎虛，並提出用八物湯、補中益氣湯、四神丸等加減治療；
一是誤服澀藥餘毒不散或有積，所用方劑爲古芩術湯、神效丸、六神丸或通
玄二八丹等。
宜用通因通用之法，獨巴豆一味，碾炒蠟丸如龍眼大，空腹服之。
治要訣•卷八•大小腑門 •痢》、明李中梓《醫宗必讀•卷七•痢疾》、明龔
延賢《萬病回春•卷之三•痢疾》、明徐春甫《古今醫統大全•卷之三十六•
滯下門》、明馬兆聖《醫林正印•卷三•痢疾》、清喻昌《醫門法律》、清陳士
鐸《辨證錄•卷之七•痢疾門》、清李用粹《證治匯補•卷之八• 下竅門•痢
疾》、清張璐《張氏醫通•卷七•大小府門•痢》、清沈金鰲《雜病源流犀
燭•卷十五•痢疾源流》、清陳修園《時方妙用•卷三•痢疾》、清汪文綺
《雜證會心錄•疫邪作痢說》、清何夢瑤《醫碥 •卷三•雜症•痢》、清林珮琴
《類證治裁•卷之四•痢疾論治》等大多數醫家對休息痢的認識基本未突破前
人的認識，認爲痢疾補塞太早，又加以不慎調攝，以致餘邪不盡而形成休息
痢，但積累了豐富的用藥經驗。
隱匿之地，治當消除其邪，伏邪去，則邪自不作，且提出了治療方藥。
休息痢的病情皆不甚重但不易根除的原因。病因之一是指現代醫學的阿米巴
痢疾和細菌性痢疾遷延不愈而言；病因之二是由外感之熱潛伏未淨而成，而
非因痢之毒菌未淨。在治法上，創立了拙擬燮理湯、拙擬通變白頭翁湯、拙
擬生化丹等方劑。
毒痢」、「熱痢」、「冷痢」等；從瀉下物的性質形態證情命名者，有「赤白
病」、「水谷痢」、「膿血痢」等；從臟腑命名者，如「大腸泄」「小腸泄」、「腸
澼」等，然而能準確反映慢性潰瘍性結腸炎特性的病名，當以「休息痢」爲
最恰當。
第四篇 杏林探索！
（7）明李梴《醫學入門》認爲，休息痢的病因病機一是過服涼藥，以致
（8） 明趙獻可《醫貫•痢病》認爲，休息痢的病機爲寒積在大腸底，治
其他醫家，如明孫一奎《赤水玄珠 •痢門•休息痢》、明戴思恭《祕傳證
467
（9）清唐容川《痢證三字訣》指出，休息痢止而復作，是瘀熱伏於膜原
（10） 清張錫純《醫學衷中參西錄•第五期第六卷•論痢證治法》分析了
類似慢性潰瘍性結腸炎的中醫病名繁雜而衆多，以病因而論者，有「疫
/名師與高徒
中醫治療腰椎間盤突出症
的現狀與發展
獨到的優勢。
一、治療腰椎間盤突出症常規技術方法概述
1.平臥休息
468
而定。
2. 推拿按摩
恢復正常功能。
圖天津中醫藥大學第一附屬醫院王金貴
腰椎間盤突出症是臨牀常見病、多發病，是一種退行性病變，多發於中
青年，其主要表現爲腰腿痛，活動功能受限，並且常常反覆發作，嚴重影響
患者的工作、生活、學習，且近年來本病的發病率逐漸上升，因其病因病機
尚未完全明了，故目前尚無一種能夠完全根治本病的方法，但中醫療法有其
休息靜臥是治療腰椎間盤突出症（以下簡稱腰突症）最基本的方法。據
報道，腰突症若以平臥休息制動等爲前提，再配合其他療法綜合治療，其療
效明顯優於未平臥休息組。因爲平臥休息能夠減輕和避免突出的椎間盤進一
步壓迫神經根以緩解症狀。但平臥休息不是完全絕對的，應視病情輕重緩急
推拿按摩是我國傳統療法的重要組成部分，該法以其痛苦小、無創傷、
效果好而成爲腰突症主要治療方法。推拿作用機理一般爲降低椎間盤內壓力，
增加盤外壓力，促使突出物的萎縮；推拿還可以改變突出物的位置，松解粘
連，解除或減輕對神經根的壓迫；加強局部氣血循環，促使受損傷的神經根
推拿手法雖然可以使突出的椎間盤發生位移或變形，但手法過重可造成
小關節及周圍軟組織的再損傷及椎間盤再突出，手法過頻不利於炎性物質的
吸收，使用不當可使椎間盤、後縱韌帶鈣化、骨化，椎管進一步狹窄。這也
正是推拿手法雖然對腰突症有很好的療效，但也需要與其他療法相結合綜合
治療的原因所在。
3. 針灸
通過針刺可驅使經氣下行，行氣過經，經脈暢通，從而改善局部微循環，解
除肌肉痙攣，並調節體內的鎮痛物質釋放，從而達到緩解腰腿痛的目的。但
針灸不能有效改善突出物與受壓神經的位置，在重建脊柱內外力學平衡方面
不如推拿療法。
4.牽引
降低椎間盤內壓，減輕神經根受壓，從而緩解症狀。但牽引的重量、時間，
以及時機的掌握有所爭議，尚未有統一的認識。掌握不當等原因造成患者腰
痛等臨牀症狀加劇的情況時有發生。
5. 藥物療法
可分爲中藥治療和西藥治療兩大方面。
（1） 中藥治療：中藥治療叉分爲中藥內治和中藥外治。
療的優勢是能夠靈活辨證加減施治，正是由於中醫的辨證使中藥治療腰突症
無統一的治則和方藥，故而存在着療效不確切、治療時間周期較長等不足。
從而達到增強藥效、使藥物直達病所的目的，增強療效，但其療效缺乏按照
循證醫學原則進行的科學驗證。
種藥物均存在不同程度的毒副作用及醫療費用普遍偏高問題，因而限制了其
廣泛應用，同時部分藥物的作用機理尚需進一步的科學論證。
6. 功能鍛煉
治療上主要以伸展爲原則，以促進復位和保持復位後位置。但是功能鍛
煉只能是輔助治療腰突症，它的主要作用是促進功能的恢復，並預防腰突症
的復發。
7. 其他
近年來超短波、電療、熱磁等物理療法也成爲腰突症的輔助治療方法。
其原理爲鎮痛和改善局部微循環，松解粘連，減輕神經根及周圍組織瘀血水
第四篇杏林探索！
腰突症是針灸適應證中應用針灸治療最廣泛的病種之一。有學者認爲，
牽引的機理是可以增寬病變椎間隙，改變神經根與突出物的空間位置，
中藥內治：中藥治療腰突症也是臨牀常用的中醫特色技術之一，中藥治
469
中藥外治：主要是選用適當的藥物並通過加熱或超短波等其他理化手段，
（2）西藥治療：主要採用脫水、消炎、營養神經類藥物進行治療，但每
/名師與高徒
的臨牀和實驗論證，所以在臨牀治療腰突症中只能起輔助作用。
二、綜合療法是腰椎間盤突出症治療的發展方向
目前治療腰突症的各種方案的有效性可信度不高。
1.腰突症療效評價體系的建立是最佳綜合療法形成的前提
470
體系。這就爲腰突症最佳綜合療法的形成打下了良好的基礎。
2. 辨證分期療法一分期分型中醫綜合治療方案的形成
腫，促進炎性滲出物吸收，從而減輕疼痛。但以上方法尚未得到科學、嚴謹
腰突症複雜的發病機制，以及易反覆發作的特點，預示單一治療手段治
療該病的局限性。現代醫學、中醫學的推拿、針灸和中藥等技術在臨牀治療
腰突症中發揮了重要作用，以上技術均各有優勢和不足。目前仍多局限於單
一中醫手段治療腰突症的臨牀研究，而中醫多種技術的組合研究往往是幾種
手段的簡單拼湊，中醫（也包括西醫）治療腰突症的另一面臨的難題是療效
評價，因爲缺少科學、客觀的測試儀器評估中醫治療技術的臨牀療效，所以
在腰突症的中醫臨牀研究中，國內學者大多參考國家中醫藥管理局頒布
的腰椎間盤突出症的診療標準（見《中醫病證診斷療效標準》），該標準確實
有重要的指導意義，但由於對治癒、顯效和無效定義的關鍵症狀較爲簡單、
主觀，不能真實、細緻地反映出患者的恢復情況，再者該標準缺乏科學客觀
的實驗室指標的支持，而常規的影像技術 CT 和 MRI，由於顯示的突出物與
療效的相關性不強，不能作爲評估療效的指標，因此運用該診療標準難以客
觀評估各種治療方法的療效差異。腰突症療效評價體系的不完善是制約治療
技術發展的瓶頸，因此，運用科學客觀的測試儀器，結合具體細化的量表評
估，綜合評價腰突症的臨牀療效，並以此優選評估治療技術或方案，從而逐步
建立腰椎間盤突出症療效評價體系，是目前腰突症臨牀研究最爲關注的問題。
我科在本症系統治療的研究中運用神經肌電、超聲影像、免疫學等理論，
採用脊柱運動指數、肌電圖、肌骨彩超、血NO 和IL-6等客觀指標，結合信
度和效度值均較高的 Oswestry 腰痛評估量表，在揭示該症不同階段綜合療法
治療腰突症作用機制的基礎上，以 Oswestry腰痛評估量表爲主線，對量表與
每個客觀指標進行相關分析，肌電值、超聲評分值、脊柱運動指數、外周血
NO、IL-6 含量測定均與 Oswestry功能障礙指數具有相關性（P<0.01,P<
0.05），顯示各組客觀數值與患者腰痛功能恢復具有相關一致性，由此說明上
述客觀指標評估技術可以作爲評價腰突症病程進展不同階段客觀療效評價標
我們根據中醫辨證論治原則和腰突症不同病理發展特點，充分吸收借鑑
中西醫治療腰突症的科研成果，打破中醫治療本病辨證分型不分期的傳統理
論，建立了腰突症急性期、緩解期和恢復期三期診斷標準，其根據中醫辨證
論治原則和該病不同病理階段而制定。經過多年的臨牀研究，提煉出能顯著
區別於其他各期、有代表性的關鍵症狀作爲急性期、緩解期和恢復期各期的
辨證要點。
（1） 急性期：以腰腿部疼痛爲主，咳嗽、排便等腹壓增高時疼痛加劇；
病理分析此期爲神經根水腫階段，即突出椎間盤壓迫硬脊膜和神經根，引起
充血、水腫。
治療以止痛爲主，推拿禁用整復類手法，慎用放鬆類手法（擦、拿、揉
法），隨着疼痛的逐漸減輕可適當使用放鬆類手法，採用中藥燻蒸、溼敷治
療、靜滴抗炎類注射液，中藥敷貼。具體治療方法如下：
中藥燻蒸方法：患者仰臥位，腰部暴露於燻蒸口處，燻蒸20分鐘。中藥
燻蒸處方：海桐皮湯加減（《醫宗金鑑•正骨心法要旨》）。
中藥溼敷方法：患者俯臥位，溼敷藥袋墊於腰部，溫度以患者耐受爲度。
中藥溼敷處方：海桐皮湯加減（《醫宗金鑑•正骨心法要旨》）。
中藥敷貼方法：將敷貼膏貼於患側腎俞、大腸俞穴。中藥敷貼處方：消
瘀止痛膏（《理瀹駢文》）。
中藥療法：治則爲活血化瘀，消腫止痛；處方採用身痛逐瘀湯加減。
（2）緩解期：腰腿自覺疼痛消失，活動受限，活動時引起疼痛；病理分
析此期神經根充血、水腫基本消失，但突出物與神經根的位置尚未改變，神
經損傷尚未恢復。
治療以舒筋通絡爲主，推拿治療運用理筋類手法（彈撥、按壓、拔伸），
配合針刺、儲藥罐治療。針刺取穴：大腸俞、環跳、委中、陽陵泉等穴，平
補平瀉刺法。
中藥療法：治則爲舒筋活絡，調理氣血，處方採用獨活桑寄生湯加減。
（3）恢復期：腰腿痛基本消失，活動欠靈活。病理分析此期神經損傷基
本恢復，但椎間盤關節位置發生變化，小關節錯縫並紊亂。
治療以理筋整復爲主，推拿治療運用理筋類手法（彈撥、按壓、拔伸），
配合功能恢復導引操。
中藥療法：治則爲柔筋益氣，調補肝腎，處方採用金匱腎氣丸。
以上辨證分期法經過上述動態療效評價體系的統計學分析，證明該方案
優於其他現行方法。
第四篇杏林探索
471
走
/名師與高徒
3. 綜合療法中需要解決的治療技術問題
從中醫各專業技術角度進行分析，主要有兩點：
472
這些方法進行整合優化，才能構建具有中醫特色的綜合醫療模式。
及便於掌握的中醫綜合治療方案才是今後的發展方向。
（1）過分注重推拿手法本身的操作技巧，忽略了對腰突症發病規律的研
究和採用與該病不同發病階段相對應的手法：由此在某種程度上制約了手法
最大功效的發揮，以及易造成醫源性損傷的隱患。如在發病早期有神經根水
腫、腰痛劇烈、活動受限，傳統推拿在此期常因運用扳法造成軟組織損傷、
椎間盤突出物增大和馬尾綜合徵等醫源性損傷。表面分析來看，腰突症基本
的病理特徵是突出髓核擠壓刺激神經根，治療的根本原則就是解除髓核的壓
迫，手術的髓核摘除和整復手法都是基於以上原理。而針對腰突症不同的發
病階段，尤其是在急性期，髓核突出擠壓刺激神經根致缺血、水腫及炎症，
患者腰腿疼痛劇烈，而且由於腰部肌肉嚴重痙攣緊張，運用整復手法時患者
施治體位難以擺放到醫者理想的操作體位，肌衛的增加使患者自身髓核內壓
進一步升高，而且阻礙醫者操作手法的發力，此時醫者往往加大整復手法的
操作力量和幅度，這樣便容易加劇髓核突出致神經及腰部軟組織損傷。綜合
分期法根據腰突症急性期的病理特點和整復手法的安全問題，選擇了禁用整
復手法，運用中藥燻蒸、溼敷及中藥製劑以活血化瘀止痛，從整體調節，以
減輕神經炎症水腫，待疼痛緩解，肌肉痙攣緊張減輕，輔以軟組織放鬆手法。
以上技術組合，安全係數增大，從中充分體現出根據疾病發病特徵選用適宜
治療技術的優勢。近5年來我科就診的患者中就有25%左右是在農村及社區
醫院接受推拿手法治療後病情加重者，所以如何針對腰突症不同的發病階段
選用適宜高效的手法是治療該病的關鍵問題，此問題目前國內少有研究。
（2） 強調專業療法的單一施治，忽略了以推拿爲主的中醫多種技術的有
機結合治療：這也是針灸等其他中醫學科所面臨的問題。其實中醫各技術手
段在治療腰突症方面各有優勢與不足，推拿可以改善突出物和受壓神經的空
間位置以及重建脊柱內外源力學平衡；針灸能消除病變局部的炎症，改善受
壓神經的微循環及鎮痛；中藥治療的優勢是能夠靈活辨證加減施治。綜合療
法的關鍵是從分期辨證的角度制定出恢復功能的理、法、方、藥的統一標準，
徹底改變中醫臨牀多爲一種或幾種技術簡單結合運用，缺乏創新性的理論指
導和中醫技術的有機整合的不利局面；形成規範化的統一治療方案。只有將
綜上，在研究腰突症不同階段發病特徵的基礎上，運用循證醫學的研究
方法評估並建立治療腰突症的客觀療效評價體系和療效肯定、安全有效，以
圖福建中醫學院 李燦東
料進行綜合分析，從而判斷疾病所在的部位，病因、病性、病機等，爲臨牀
治療提供依據的證候歸類方法。在特定的歷史條件下，受中國傳統哲學思想
的影響，中醫學形成了以整體觀念、辨證求因、宏觀調節爲特點的整體醫學
理論體系，在辨證思維方面形成了自身固有的特色。
一、中醫辨證思維方式與特徵
框架，即以五臟爲中心、經絡爲聯繫的整體觀和以人體爲中心與自然界息息
相關的「天人合一」觀，強調機體、自然、社會、心理的統一，整體與局部
的統一和表裏上下的統一。中醫辨證在方法學上應用了比較、類比、分類、
歸納演繹、分析與綜合、反證等，如中醫的「揆度奇恆」、「司外揣內」、「援
物比類」、「假物取譬」、「辨證求因」等都是邏輯思維方法的具體應用。除了
邏輯思維外，中醫辨證還應用了非邏輯思維，在辨證特徵方面突出了整體性
和模糊性。
1. 整體性思維
整體性思維是中醫辨證思維的基本方式，是從整體而非局部的方式進行
診斷，其主要特徵是強調診斷過程中的整體性原則，主張把患者的內在病理
變化和外在徵象始終作爲一個有機的整體進行分析，在疾病診斷過程中不僅
注意到患者的臨牀表現，還要注意到外部環境，如地理、季節、氣候等的變
化。在辨證思維中體現整體、聯繫、有序、動態的特點。
2. 模糊性思維
模糊是相對於精確而言的，自然界的事物是互相聯繫和滲透的，沒有絕
第四篇杏林探索！
從思維特徵談臨牀辨證的局限性
辨證就是在中醫理論指導下，將四診所收集的症狀、體徵及有關病情資
中醫學把天、地、人、時的統一關係作爲研究對象，建立了相應的理論
473
走
/名師與高徒
3. 發散性思維
方向具有多角度、多層次、多側面的特點。
4. 直覺性思維
能在短時間內通過一兩個臨牀表現抓住疾病的本質。
5. 想象性思維
474
出現動搖不定症狀者都辨爲「風證。」
二、中醫臨牀辨證的局限性
重的誤診現象，中醫辨證的局限性主要體現在以下幾方面：
1.辨證方法不統一
對分明和固定不變的界限。中醫診斷學中的症狀出現頻率、嚴重程度，證的
輕重、轉歸等都是相對模糊的概念。如四診中「微熱」、「低熱」、「壯熱」；辨
證中的「風熱犯肺」、「肺熱熾盛」、「痰熱壅肺」等都具有模糊性思維的特徵。
發散性思維是指尋求變異，將一個現象從多方面考慮以得出病證診斷結
論的思維方式。其思維活動常常是隨機應變，觸類旁通，即抓住患者主要臨
牀表現特徵，運用各種辨證理論和邏輯思維方法從橫向進一步確定病位、病
性、病勢。例如：發熱一症有表證和裏證之分，裏證之中還可分虛實；實證
之中尚有經證、腑證、血熱等差異；而虛證中尚有氣虛、陰虛之別。思維的
直覺性思維是一種突如其來的頓悟或理解，是在實踐經驗基礎上形成的
對客觀事物的一種比較迅速、直接綜合判斷的思維方式，是一種直接的靈感。
直覺性的基礎是醫生的理論水平和經驗積累，其次是對事物的判斷能力，其
想象性思維是醫生在原有感性認識的基礎上，藉助具體形象進行思考的
一種思維方法，即「取類比象」或「援物比類」的辨證思維模式。例如，自
然界的「風」具有善行而數變的特點，因此，臨牀上凡是關節遊走性疼痛或
理論上說，因爲對象是一致的，所以不管採取何種辨證方法，其辨證結
果都應該是一致的，但事實並非如此，其主要原因之一就是思維模式的不同。
辨證論治是中醫學的特點和精華，對疾病進行辨證診斷是中醫診斷應有
的特殊的內容，它是治療疾病立法處方的主要依據。辨證錯誤是臨牀中最嚴
中醫辨證方法很多，最早形成的是張仲景《傷寒論》的六經辨證，它奠
定了中醫辨證論治的理論體系，八綱辨證、病因辨證、氣血津液辨證、臟腑
辨證、三焦辨證、衛氣營血辨證、經絡辨證等都是在此基礎上發展起來的。
由於形成的年代不同，辨證思維存在着差異，各種辨證方法有着各自的局
限性。
（1）八綱分類的模糊性：八綱辨證是各種辨證方法的總綱，但八類證的
分類和層次是不一致的。陰陽二綱可以概括其他六綱，表、實、熱屬陽；裏、
虛、寒屬陰。但是臨牀辨證不能局限於單一的八綱證候這個層次，因爲單純
的表證、熱證、實證，或單純的裏證、虛證、寒證是不存在的。八綱有相兼、
轉化、錯雜、真假，當出現陰陽兩組證交叉重疊時，如裏虛熱證、表實寒證
等，要用陰陽進行歸類是很難的。又如，在陰證、陽證中有陰虛證、陽虛證；
在虛證中有陰虛證、陽虛證；熱證中有實熱證、虛熱證；寒證中有實寒證和
虛寒證。這些證的分類不明確，相互之間交叉重疊。因此，八綱辨證看起來
似乎條理清楚，但實際做起來卻是很複雜的。
（2）不同辨證方法的交叉：不同的辨證體系具有不同的適用範圍，側重
點不同。例如，三焦辨證和衛氣營血辨證主要是針對外感熱性病傳變規律而
創立的，臟腑辨證主要用於內傷雜病。因此，不同辨證方法的證候分類有很
大的差別，但其中卻有許多交叉重複，如太陽經證在八綱辨證中屬表寒證，
在臟腑辨證中屬風寒犯肺；三焦辨證的上焦病證在衛氣營血辨證中屬衛分證，
在臟腑辨證中屬風熱犯肺。其次，由於不同辨證方法的理論基礎不同，臨牀
診斷標準（辨證依據）不同，傳變規律也不一樣。如太陽經證與風寒犯肺同
屬表寒證，但是前者屬寒邪襲表，太陽經脈不利，故以「惡寒發熱、頭暈、
脈浮緊」爲主症，內傳陽明經則爲陽明經證而見「胃家實」或傳於少陽經而
見「口苦、咽幹、目眩」；而後者爲風寒襲肺，肺氣不宣而以「惡寒發熱、咳
嗽氣喘、鼻塞、流清涕」爲主症，寒邪不解，人裏化熱則轉爲熱邪壅肺，而
見「高熱、咳喘、痰黃稠、口乾、舌紅苔黃、脈數。」造成這些差別的主要原
因並不是病證本身的差異，也不是不同時代疾病譜的變化，而是不同的認識
方法對同一病證辨證結論的表達不同。但是在臨牀實踐中卻常因此而影響診
斷的正確性。總之，衛氣營血辨證強調的是溫熱之邪侵犯人體，從表到裏的
發展過程，三焦辨證側重點是溫熱之邪從上而下的傳變過程，臟腑辨證則立
足於不同臟腑的常見證，八綱辨證是對不同證候在時間和空間的概括。前二
者側重點在疾病發生的規律和證與證之間的聯繫，而後二者側重點是證的分
類，因此出現了同證異名的現象。
辨證理論，證候包含了病性、病位、病勢和類別，但是四個要素的合理性沒
有論證，排列組合不規範。其次是證名規範沒有形成。一個規範的八綱證名
應當是幾個字，包含了多少個組合，有沒有不同層次，這些層次之間，證與
第四篇 杏林探索！
475
（3）證的要素、層次不統一：首先是證的要素不明確。根據傳統的中醫
/名師與高徒
斷依據是「除了表證就是裏證。」這些都給臨牀辨證帶來困難。
2. 證的真假錯雜
476
了另一方面，有的醫生乾脆不加辨證直接處方。
3. 臨牀表現的多樣性
證之間究竟有什麼關係，這些都是未知數。如表證、裏證、熱證、實證是一
個層次，與陰證、陽證不應屬同一個層次，表寒證、表熱證、裏寒證、裏熱
證是一個層次，表實寒證、裏虛熱證等又是一個層次。如果辨證的絡脈不清
晰，就談不上準確的診斷。第三，每個證的診斷標準沒有建立，症狀中有過
多的或然性。例如，表證的診斷依據是惡寒發熱、脈浮，但是是否每個表證
患者都有這些表現？是否有了這些表現就可以診斷爲表證？又如，裏證的診
在八綱辨證中，證的錯雜真假十分常見，如寒熱錯雜、虛實夾雜、表裏
同病。由於個體體質有差異，對邪氣的易感性也不同，故單純的證是很少見
的，錯雜證佔大多數。從理論上區別這些證候似乎並不困難，但是許多症狀
本身就具有兩重性，如感冒患者見有發熱、咳嗽，究竟是表證、裏證還是表
裏同病，辨起來不是一件很容易的事，因爲發熱、咳嗽既可見於表證，又可
見於裏證；又如高熱患者，見有神疲少氣、口乾便祕，一方面屬熱邪致病特
點，另一方面是氣津兩傷，如何判斷其屬虛屬實，還是虛實夾雜，這個度的
把握是很困難的，但是診斷學又要求我們對上述證候作出明確的答覆。臨牀
上八綱證的誤診中，錯雜佔相當部分，往往是診斷了其中的某一方面而忽略
其次，假象是疾病危重階段出現與本質相反的現象，是八綱辨證的難點。
對於此類病證，及時準確的診斷是十分重要的，但是真象和假象的界定缺乏
客觀標準。例如，中醫診斷學常以身熱是否喜加衣被、喜暖或惡熱；面色是
否浮紅嬌嫩；肢冷是否冷過肘膝；腹痛的喜按或拒按；腹滿是時減或常滿不
減等來判斷寒熱、虛實的真假，可操作性很差。如果把診斷的依據寄托在對
這些模稜兩可現象的分析綜合基礎上，則醫者的主觀因素佔有很重要的地位，
誤診在所難免。因此，真假判斷的失誤是八綱中最常見也是最嚴重的失誤。
仍然以八綱爲例，其內容雖然簡單，但是用八個字概括臨牀千變萬化的
病證難度也是很大的。一方面，任何一個症狀都具有很多方面的辨證意義。
如發熱、胃痛、嘔吐等等均可見於八綱中任何證候。另一方面，一個證候又
具有多種分類方法和表現方式。這裡有其辯證法的合理內涵，但是充分體現
了中醫學思維的模糊性和發散性。如裏證範圍很廣，除了極少部分屬表證或
半表半裏證（半表半裏證實質也是裏證）外，其他的病證都屬裏證，因此裏
證又有裏實熱和裏虛熱之分，裏實熱又分爲無形熱盛和有形熱結。證候的不
確定性和症狀的多面性往往是誤診的原因。由於證的發展演變是一個過程，
從甲證到乙證的發展中，兩證的臨牀表現有許多交叉。也就是說，甲乙兩證
可以有許多共同的臨牀表現。如裏實熱證轉爲裏虛熱證，患者所見的發熱面
紅、口乾、煩躁、尿赤、便祕、舌紅少津、脈數等症狀是二者共有的，臨牀
上要進一步研究發熱的高低、面紅的部位、時間等，實際上也是很困難的。
此外，同一證在不同的患者卻有完全不同的證候表現，也增加了診斷的難度，
如裏虛證可能表現爲神疲少氣乏力；或午後潮熱，長期低熱不退；或頭暈眼
花等。對此，應引起高度的重視。
4.同證異症或同症異證
「症」是疾病的臨牀表現，是通過四診收集而來的。「證」是疾病的本質，
是對疾病特定階段的病理本質的概括和綜合。「症」是「證」的基礎，對
「症」綜合分析識別的結論就是「證。」中醫診斷學往往是先提出「證」，再列
出所應具備的症（證候）。這與臨牀診斷的認識規律是相反的，由於認識過程
的顛倒，臨牀醫生往往是按圖索驥，其弊端是顯而易見的。要做到診斷準確，
前提是對各個證的辨別依據（症）的界定準確。但臨牀實踐告訴我們，這幾
乎是不可能的，任何一個症都有其雙重性和或然性。臨牀上普遍存在的是同
一證有不同的表現，而同一症狀可見於不同的證。例如，「脾陽虛證」的診斷
依據是脾的表現「食少、腹脹、便溏」等加上陽虛的表現「神疲少氣乏力、
聲低懶言、形寒肢冷、動則益基、舌淡胖苔白、脈弱」等，但是臨牀上診斷
「脾陽虛」不可能要求上述表現悉具。患者甲可能沒有便溏，患者乙可能不具
食少腹脹，患者丙可能同時具有食少、腹脹、便溏，三者是否都可診斷爲脾
陽虛證。如果是，那麼本證的診斷核心依據是什麼。三個脾陽虛患者是否有
差別？差別在哪裡？又如，「咳喘」可見於肺氣虛、肺陰虛、風熱犯肺等，也
可見於肺腎氣虛、肝火犯肺、脾肺氣虛等，是不是咳嗽一症都屬肺病？如果
是當爲何證，依據是什麼？不同的證型的咳嗽是否有什麼不同？等等。事實
上，我們都知道，並不是只有肺的病證才有咳嗽。正如《內經》所說：「五臟
六腑皆令人咳，非獨肺也。」但是在什麼情況下其他臟腑的病證才會見到咳
嗽？不同臟腑的咳嗽有無不同？這些問題值得研究。
總之，辨證是中醫的基本特色之一。中醫學經歷了漫長的歷史長河，逐
漸形成了不同的辨證體系。儘管各種辨證方法各有其長處和優勢，但是諸種
辨證方法所歸納的具體內容依然存在着一些名實異同，甚至相互矛盾的現象。
所以只有對其各自的內容與特點有一個全面的了解，並認真分析，不斷探索，
第四篇 杏林探索
477
/名師與高徒
需要，爲臨牀、教學、科研服務。
讀醫藉 做臨牀
圖河北醫科大學中醫學院 董尚樸
478
業內一直在呼籲和鼓勵「讀經典，做臨牀。」
得振聾發聵了。
乏獨到之處。所以，醫籍無邊界，能讀儘量讀，書山有路「讀」是徑。
共同的特點是實在、切用，重在辨證和組方選藥。
才能逐步建立一套較爲客觀和簡要的現代辨證體系，以適應不同層次的辨證
儘管多年來對中醫是不是科學以及是什麼性質的科學有着種種的探討，
但中醫是經驗醫學應該是不爭的事實。既然是經驗醫學，那麼，學習、運用、
研究中醫就離不開汲取經驗。經驗有直接經驗和間接經驗。個人實踐的心得
體會是直接經驗，這個經驗無論多少，總是有限的。間接經驗是他人的經驗，
包括古人的和今人的。中醫學的間接經驗無論深度還是廣度，幾乎都可以說
是無限的。獲得間接經驗的主要途徑是讀書，所以近年來爲了提高學術水平，
其實，讀書、臨證，是歷代從醫者的基本行爲方式，這是由行業性質決
定的。只是一些年來讀書有所忽視，臨證也有所忽視，所以老話重提，就顯
讀書，我個人認爲範圍要大，能讀多少就讀多少。我習慣於「讀醫籍」
這個說法。「經典」的概念不好把握，四部還是五部？雖然是精髓，就從業來
說，範圍顯然小了。《證治準繩》是不是？《太平聖惠方》是不是？把範圍放
大呢，就不好用「經典」這個詞了。說「名著」吧，範圍是大了些，可是歷
史留下來的多數是名著，不好說有哪幾本不是「名著」而不讀它。再說，價
值大小，該不該稱「名」，讀過才知道呀。而且有些書籍雖然偏僻些，但是不
醫籍大致分兩類，一類偏於理論，一類偏於臨證經驗。當然，二者不能
截然分開，金元醫家的著作大都既有新理論又有新經驗。如果主要做臨牀工
作，還是多讀臨證經驗記錄，如《孫一奎醫案》、《醫學衷中參西錄》、《石室
祕錄》、《筆花醫鏡》、《醫林改錯》等等。這類書籍有大部頭，有小薄本，但
每個臨牀醫生都有自己擅長治療的病證和擅長使用的方藥，這是中醫的
特色之一。這種擅長的形成有着多方面的因素，但主要因素是讀書的過程和
臨證的過程。臨證中，所在地區的地理、氣候等自然條件和常見病、多發病
規定了醫生的努力方向，而常讀的、喜愛的醫著裏的診治方法則往往成爲最
早、最多被運用的方法，因而就出現了有人擅治外感，有人擅治虛勞，有人
習用仲景方，有人偏愛丹溪方等等。這是讀書與臨證的結果。但是這是長期
形成的，在臨牀實踐中逐漸掌握了一部分疾病的治療規律，在博覽羣書的基
礎上逐漸找到了最有使用價值的醫籍。因而，業醫者不可以一開始就抱定我
專攻什麼病、專取什麼書的念頭。顯然，不同的書有不同的經驗，不同的疾
病有不同的治療方藥，在醫療實踐中「半部《論語》治天下」的想法一般來
說是狹隘的。
讀書與臨證的重點要放在臨證上，要明確讀書是爲了臨證，爲了提高診
治水平。有了這個前提，讀書的基本方式就自然分明了。一是經典性的醫著
要反覆讀，以提高理論水平。如《黃帝內經》、《傷寒論》、《難經》等。二是
綜合性著作要經常讀，如《景嶽全書》、《醫宗金鑑》等，培養基本的、全面
的診治能力，避免顧此失彼，甚至掛一漏萬。三是帶着臨牀問題去重點讀。
這一點往往體現在閱讀專科類書籍和大型方書上。例如治療長時間高熱不退
的患者，就要重點地研究那些溫熱病學的著作和類方。這一點還突出體現在
研讀本草類著作上。一般來說，很少有人通讀本草類著作的，如《神農本草
經》、《證類本草》、《本草綱目》等，但是當我們對某一效方的藥物配伍理解
不透的時候，或者在實踐中發現某藥另有某種作用的時候，或者用某藥後出
現某種反應的時候，我們就要查閱前人的認識和經驗。
讀書是爲了臨證，臨證時則要善於融通醫籍。也就是要博學活用，學以
致用，讓學到的知識成爲臨證思辨的內容。這是最爲重要的，所謂「中醫思
維」除了整體觀念、辨證論治等基本原則外，廣博的中醫藥知識和經驗成爲
思維內容應該是這個概念的主要內涵。
例如，我曾接診一位長期失眠的患者，50歲，男性，體瘦，乏力，健
忘，面白，食少，多食則胃脘脹悶不適，甚至疼痛，常暖氣泛酸，舌淡苔白，
脈細弱。診爲氣血兩虛，心神失養。給予補氣養血安神之劑，收效不大。思
及患者有胃失和降的表現，飲食不足則氣血生化無源。結合《內經》「胃不和
則臥不安」的名訓，囑其做胃鏡檢查，胃鏡提示「慢性淺表性胃炎。」遂改用
健脾和胃、理氣降逆之法，兼以養血安神。用藥7劑，諸症好轉，睡眠也明
顯改善。繼續調節用藥兩月餘，飲食如常人，體態漸豐，無自覺症狀，睡眠
第四篇 杏林探索！
479
/名師與高徒
良好。胃鏡示：無異常發現。
480
告愈。
又如，一患者60歲，女性，教授。10月底發病，發熱1月餘，自下午2
時起，體溫逐漸升高，至夜達38.5°C左右，汗出淋漓，浸溼衣被，而後熱勢
稍減。晨7時許，體溫開始下降，最低降至37.6°C。現代醫學生化檢查，無
陽性發現，是量使用抗生素無效。診見患者面紅，胸腹灼熱，身潮，手足冰
涼，舌苔黃厚膩，脈沉濡數。自述暑期搬家時，勞累而熱，用涼水衝澡後，
似有感冒症狀，又不明顯，數日後消失。惟餘頭目昏蒙，不欲飲食，持續入
秋，但能堅持工作。後突發高熱，除頭沉、納差、精神萎靡、手足心冰涼外，
無其他明顯不適。此病北方極爲少見，聯想到《溫病條辨》，診爲伏暑，用蒿
苓清膽湯爲主方加減，清透暑溼，開鬱達邪。服藥1日後，熱勢大退，手足
轉溫。3日後出院回家繼續服藥，但自服藥起5日間體溫停留在37°C左右。
此時，西醫專家堅持要做結核病治療（住院時胸透提示肋膈角有少許積液），
我同意可先做結核病檢查。於第6日下午乘車往結核病醫院。途中感覺風涼，
寒戰數次。至醫院因積液量少未能抽出，但患者惡寒發熱，只得在醫院住下。
第7日上午再次出現39°C高熱不退。下午5時約我前往診治。診見高熱、口
渴、大汗、脈洪大，無惡寒。結合醫院上午血常規檢測白細胞明顯增高
（11.5X10°/L），聯想到與《傷寒論》的白虎湯證十分吻合，即用白虎湯原
方1劑，石膏加至80g，立即煎服。晚8時，脈靜身涼，體溫36.5°C。至第8
日上午，患者自覺周身通泰，精神清爽，惟感飢餓，食慾旺盛。詢我是否可
以自由飲食。我正處于欣喜之中，未作深思，慨然應允。下午，我爲學生教
授《內經》課，恰好分析《素問•熱論》，講到熱病已愈，「食肉則復，多食
則遺」，心中大呼「糟糕」！果不其然，第9日上午病家再喚，言昨日中午燉
牛肉半斤，連湯食下，夜間體溫復升，達38°C。晨起後降至37.6°C。診見口
渴，舌紅少苔，脈細而數。囑節制飲食，每日分數次喫盡大西瓜1個。至第
11日，患者康復如常。再囑謹慎風寒，清淡飲食。以後未再復發，大病
老年期輕度認知障礙
的中醫研究思路及社區模式初探
曙北京中醫藥大學東方醫院 張允嶺高芳
金香蘭 陳寶鑫
人口老齡化已經成爲世界性問題，隨着老齡人口的迅速增加及醫學的發
展，人類疾病譜、死亡譜已經轉變爲與生活方式密切相關的慢性疾病。老年
期癡呆成爲危害健康的重大慢性病，與心臟病、癌症和腦血管病處於同等重
要的地位。世界衛生組織（WHO）公布其爲全球性的難治性疾病，現今的
醫學水平尚不能阻止其進程，更不可能使其病癒如初，其直接和間接醫療費
用都很高，給患者、家庭和社會帶來了極大的負擔。隨着疾病譜的改變以及
健康觀念的更新，國家在「十一五」中長期科技發展規劃綱要中明確提出
「疾病防治重心前移，堅持預防爲主，促進健康和防治疾病結合。」目前對於
臨牀上病程漫長、漸進加重、難以逆轉的老年期癡呆研究重心也在前移。正
常老年人到癡呆發生存在一個過渡階段，多稱爲輕度認知障礙，在這個階段
進行適當的幹預，可以延緩或阻止癡呆的發生。但輕度認知障礙病情較輕，
人們普遍認爲是腦老化過程中的自然現象，並不認爲是癡呆的早期表現，而
且缺乏可以自我發現問題、簡單易操作的工具，故絕大多數患者在此階段不
會主動就診，導致輕度認知障礙的患者多隱藏在社區、家庭中，而就診患者
多數已進入癡呆階段，甚至影響到生活自理能力，病情不可逆轉，故如何早
期發現、早期幹預輕度認知障礙成爲關鍵。
一、總體研究思路
傳統中醫文獻中沒有「輕度認知障礙」的名詞術語，其描述可見於「善
忘、喜忘、健忘」等病證中。中醫學認爲，其多是由於七情內傷，飲食不節，
久病耗損，年邁體虛，臟腑功能失調，氣血津液輸布失常，腦失清陽之助、
津液精血濡養，加之風、火、痰、密等病邪爲患，日久蘊結壅滯，釀生濁毒，
第四篇杏林探索】
481
走
/名師與高徒
體現了中醫以預防爲主的思想。
查防治模式。
482
體系。
二、開展社區健康教育
參與。
敗壞形體，損傷腦髓，漸使腦髓空虛，元神失養，神機失用而爲病。其病位
在腦，與腎、肝、脾關係密切，病性爲本虛標實，其中腎精虧虛爲核心。《靈
樞•經脈》曰：「人始生，先成精，精成而腦髓生。」「人之精與志，皆藏於
腎。」《素問•逆調論》云：「腎不生，則髓不能滿。」輕度認知障礙多發生於
老年人，與年齡增長、腎精虧虛密切相關。《扁鵲心書》云：「凡人至中年，
天數自然虛衰，或加妄想憂思，或爲功名失志，以致心血大耗，癡醉不治，
漸至精氣耗盡而死。」《千金翼方•養性》云：「人五十以上，陽氣日衰，忘前
失後，興居怠惰，計授皆不稱心。」在具有腎精虧虛基礎的中老年人羣中，篩
查有記憶力下降、反應遲鈍等可疑症狀的患者，可以早期發現輕度認知障礙，
由於輕度認知障礙患者病情輕，多隱藏於社區，故要早期發現患者，醫
院要轉變服務模式，醫生要轉變理念，不能只在醫院等待患者，而要走進社
區，積極開展社區工作。針對輕度認知障礙的特點，結合我國國情及醫療衛
生現狀，通過大量的前期工作，我們初步探索了輕度認知障礙社區辨識、篩
一是通過社區健康宣教提高人羣對認知障礙的認識；二是驗證和逐步推
廣輕度認知障礙辨識系統，使中老年人學會和掌握自我辨識的方法；三是確
立專業篩查系統，神經科醫師從自我辨識暴露問題的人羣中篩查並診斷輕度
認知障礙患者；四是設計前瞻性方案，對明確診斷者給以中醫綜合幹預，並
長時程追蹤隨訪；五是通過建立健康檔案，對高危人羣、可疑患者進行監控，
並定期評價。通過以上模式的建立，逐步形成輕度認知障礙社區防治完整
社區健康教育是以社區爲單位，以社區中的人羣爲對象，針對個人、家
庭、羣體，包括社區健康居民、亞健康和已患某種疾病的人羣，圍繞「建設
健康社區」的目標，開展有組織、有計劃、有評價的健康教育活動與過程。
社區健康教育是一項複雜的社會系統工程，需要社會、政府各部門的支持和
（1）政府。健康教育是政府行動，是政府職能的延續，政府重視、給予
強有力的政策支持以及公安、民政等多部門的協調配合十分重要。
（2）社區居委會。社區居委會與社區居民聯繫十分密切，負責健康教育
的組織、協調工作，有了居委會的宣傳，居民對健康宣傳工作的誤解會少一
些，信任多一些，社區健康教育才能順利開展。
（3）各級醫院。三級醫院承擔對一、二級醫院和社區衛生站的技術指導、
人才培養的工作。一、二級醫院和社區衛生站要緊密配合三級醫院，協助科
普宣教工作的開展。
（4）媒體。利用廣播、電視、報刊、雜誌、網絡等大衆傳媒擴大覆蓋面，
採取人們喜聞樂見的形式，廣泛宣傳老年期癡呆的防治知識，形成全民防病
的氛圍。
東方醫院腦病團隊在豐臺區政府、區衛生局，方莊地區辦事處的大力支
持下，聯合、帶動方莊醫院（一級醫院），在方莊地區建立了15個衛生網點，
啓動了「老年期癡呆宣教、辨識、篩查，中醫藥防治走進方莊社區」的活動，
覆蓋轄區人口約15萬，定期、連續、循環進行健康教育，提高人羣對認知障
礙的認識。開展社區健康諮詢，必要時進行家庭訪視，採取個體化健康教育。
針對中老年人記憶力差，反應力、理解力均有不同程度下降的特點，教育內
容力求簡單易懂，避免使用過多醫學術語；對文化程度較低的老年人採用個
別交談，結合形象比喻進行講解。同時，提高家屬的參與意識，打造了政
府一社區一醫院的社區醫療服務平臺，初步建立了以政府爲主導、以三級甲
等醫院爲主體，帶動社區醫院，完善的社區醫療網絡。
三、建立健康檔案
在大人羣、廣覆蓋社區健康教育基礎上，爲中老年人羣建立健康檔案，
進行健康管理，能夠全面、動態地記錄中老年人羣的健康、疾病情況，一方
面有利於醫生對患者進行準確的病情評估、制定合理的治療方案、判斷預後；
另一方面，能夠爲醫學研究者提供有價值的資料，進行數據統計分析，掌握
疾病的流行情況、發病特點，爲醫療決策提供依據，有利於醫學的發展，也
可爲進行社區衛生服務工作的評價提供資料。東方醫院腦病團隊深人社區，
採取定期、定點健康講座，電話訪問，登門訪問等多種形式指導中老年人羣
應用自我辨識系統，進行危險因素的調查。自我辨識異常或存在血管源性危
險因素的高危人羣爲重點監視人羣，已建立與認知障礙相關的中老年人健康
檔案 500餘份，主要由一般人口學資料、病史調查、實驗室理化檢查及神經
心理學測查、神經影像學檢查資料組成。與此同時，建立數據庫，定期追蹤
隨訪，長時程監視，全過程監督，綜合性指導，及時記錄病情變化，動態更
新數據庫，建立認知障礙的監測體系和信息統計系統。
第四篇 杏林探索丿
483
/名師與高徒
四、加強自我辨識
484
醫診療疾病的思維方式。
五、制訂專業篩查系統
診斷、早治療。
輕度認知障礙患者理解力、注意力、記憶力等下降，不能充分理解、吸
收健康宣教的知識，部分老年人文化程度偏低，學習更加困難。另一方面，
由於傳統觀念的影響，部分老年人對「癡呆」有潛在的牴觸心理，認爲自己
不可能存在這方面問題，也不會主動就醫。針對此特點，我們一方面進行廣
泛、反覆宣教，提高人羣對認知障礙的知曉率，消除認識上的誤區；另一方
面，提供一種簡便易懂、易操作的自我檢測工具，建立適用於老年人羣的輕
度認知障礙自我辨識系統，「早發現、早治療」，阻止、延緩癡呆的發生。
2006年美國食品藥品監督管理局（FDA）提出PRO概念，東方醫院與
中國中醫科學院合作，引入PRO理念和技術方法，借鑑IRT 的現代測量技
術方法，制訂了基於患者和親密看護者報告的認知障礙自我辨識系統。該系
統以患者最關心的問題爲條目，建立條目域體系及條目池，形成A、B條目
庫。在社區通過200例認知障礙患者的初試表明，A、B庫對中老年人羣輕
度認知障礙的辨識具有較高普適性和實用性，可以成爲一種成本低廉、簡便
易學、易操作、易推廣的自我檢測工具。通過健康宣教及自我辨識系統的普
及，方莊社區老年人對認知障礙的知曉率、就診率明顯提高。中醫文化講究
「天」、「地」、「人」，注重人的自我感受，問診在中醫診治疾病中佔有重要地
位，是客觀的理化檢查不可替代的。PRO理念符合以患者自我感受爲主的中
自我辨識系統普適性高，老年人自我操作容易，在一定程度上能夠做到
患者的自我暴露和發現，但自我評價主觀性強，客觀性不足，可能誇大或掩
飾某些症狀，而且由於老年人缺乏醫學專業知識，準確性也有欠缺，因此在
社區「廣覆蓋、大人羣」自我辨識的基礎上，對自我辨識系統有異常者進行
專業篩查，建立一個客觀、科學的專業篩查系統是十分必要的，以期做到早
目前，輕度認知障礙診斷的金標準尚沒有建立，各家標準不一致，給臨
牀工作帶來困難，結果難以推廣。建立輕度認知障礙專業篩查系統，對於老
年期癡呆的防治具有重要的意義。近幾年隨着神經心理學及影像學技術的發
展，東方醫院腦病團隊以血管源性輕度認知障礙爲切入點，參照2006年
NINDS-CSN 血管源性認知障礙統一標準制定了專業篩查系統，主要包括神
經心理學檢測及證候學觀察，從認知功能、生活能力、社會功能等方面選擇
敏感的神經心理學量表，進行專業篩查。比如對有認知功能下降主訴、專業
篩查存在認知功能下降但未達到癡呆、存在血管源性危險因素者，診斷爲血
管源性輕度認知障礙者進行中醫證候學觀察，填寫證候觀察表（主要由一般
人口學資料、病史調查、中醫症狀觀察表組成）、中醫症狀觀察表（包括核心
症狀、周邊症狀、舌脈象），目前已篩查出300餘例患者，通過統計學分析，
發現腎精虧虛、痰密阻竅是輕度認知障礙的主要證候，爲進一步研究輕度認
知障礙證候分布特點、中醫藥幹預治療提供了基礎。
六，進行中醫綜合幹預
「九五」攻關期間，在王永炎院士的領導下，重點研究老年期血管性癡呆的中
醫藥防治，研製出具有益腎降濁、活血化痰作用的複方蓯蓉益智膠囊。自
2004年以來，針對腔隙性腦梗死輕度認知障礙、腦白質疏鬆輕度認知障礙中
醫證候學和臨牀防治進行研究，發現腎虛、痰濁、密血是認知障礙發病的關
鍵因素，對王永炎院士提出的「毒損腦絡、腦髓」發病學觀點進一步深化，
確立了益腎降濁、活血化痰爲基本治療法則。在此基礎上，2007年設計前瞻
性方案，在方莊社區進行複方蓉益智膠囊治療輕度認知障礙的臨牀研究，
取得了初步效果。輕度認知障礙病機複雜，病情多變，單靠藥物難以取得最
佳效果，必須在長時程監控基礎上實行綜合幹預方案，包括合理膳食、戒煙
限酒、適度鍛煉、心理平衡、社會支持、行爲幹預等一般治療，藥物、針灸、
氣功、按摩等多種治療手段相配合，方可取得理想效果。
七、做出效果評價
評價包括對社區老年人羣健康教育效果的評價和對輕度認知障礙患者綜
合幹預效果的評價。對社區健康教育效果的評價可借鑑美國健康教育專家
Green 提出的 PRECEDE 框架分析評價方法，主要評價整個社會的健康效益，
如健康行爲方式的養成，社區老年人認知障礙的發病率，對輕度認知障礙患
者進行長時程、定期的追蹤隨訪，觀察癡呆轉化率、心腦血管病等相關事件
發生率以及死亡率的下降等。對輕度認知障礙綜合幹預效果的評價主要從認
知功能、日常生活能力、社會功能活動、中醫症狀改善方面以及重要事件發
生率方面進行評價，完善健康檔案。效果評價需要多方面、連續、動態進行，有
近期療效的評價，有遠期療效的評價；有社會效益的評價，有經濟效益的評價。
第四篇杏林探索！
東方醫院腦病團隊對認知障礙證候學及中醫幹預進行了大量研究：國家
485
尼
/名師與高徒
的中西醫研究
圖廣東省中醫院 林啓展 範立明
486
病的研究進展作一綜述。
一、西醫認識
1. 基本概念
良、B微球蛋白澱粉樣變等有關。
2. 病因
因是最基本的病因。
社區健康宣教、健康檔案、自我辨識、專業篩查、中醫綜合幹預、追蹤
隨訪是密切聯繫、互相滲透、不可分割的系統，通過這個系統，能有效地開
展輕度認知障礙社區防治工作，早期發現、早期幹預，以減少癡呆的發生。
維持性血透患者微炎症反應狀態
血液透析是終末期腎病患者的主要治療措施之一，其目的在於替代所丟
失的部分腎功能。隨着人們對尿毒症認識的逐步深人和血液淨化技術的不斷
發展，血液透析經驗逐漸成熟。但是如何進一步提高透析患者存活率和生存
質量，減少透析患者長期的併發症仍然是從事血液淨化工作者亟待解決的問
題。其中，微炎症狀態是目前研究較多的課題，本文僅就近年來中西醫對本
微炎症是指尿毒症患者沒有全身或局部明顯的臨牀感染症狀，但存在低
水平、持續的炎症狀態，主要表現爲如白細胞介素 （interleukin，IL）和腫
瘤壞死因子 a （tumor necrosis factora,TNF-a）的細胞因子和炎症相關蛋白
（如血漿C反應蛋白 CRP、纖維蛋白原、血清澱粉樣蛋白）的輕度升高。其
實質就是免疫性炎症。其與患者進行性炎症性疾病如動脈粥樣硬化、營養不
慢性腎衰竭患者並發炎症的可能原因包括腎衰竭本身、接受血液淨化、
繼發感染及不恰當治療，臨牀大多數患者爲多種因素並存，而腎臟本身的原
能失常，自始至終都伴隨着炎性因子的異常表達，患者接受長期血液淨化治
療則成倍地加重了炎症反應的發展。
證據一血清C反應蛋白（CRP）升高（＞8rag/L），35%～65%規律性血
透的終末期腎病患者表現出慢性持續性炎症狀態。
IL-8、IL-10、IL-12）、腫瘤壞死因子（TNFs）、血小板活化因子（PAF）、
轉化生長因子（TGF）、表皮生長因子（EGF）、胰島素樣生長因子（IGF）
等。這些細胞因子導致了肝臟細胞的急性反應蛋白合成異常。與之伴隨的血
清蛋白標誌物包括急性正性時相蛋白（如CRP、血清澱粉樣蛋白A、纖維蛋
白原、a-酸性蛋白、a-糜蛋白）的升高；急性負性時相蛋白（如白蛋白、前
白蛋白、轉鐵蛋白）的降低。無論是慢性腎衰竭非透析患者、血液透析還是
腹膜透析患者，都有不同比例的患者出現CRP增高，表明在腎臟損害和/或
腎功能減低背景下機體免疫應答已發生改變，導致促炎症狀態（proinflam-
matorystate），出現急性時相反應，刺激單核細胞/巨噬細胞釋放細胞因子，
肝臟合成、分泌CRP。
3. 致炎機制
（1）腎功能衰竭：腎功能衰竭時促炎症因子和代謝產物的積聚可能導致
炎症。CRF 患者血漿中晚期糖基化終末產物 （advanced glycation end prod-
ucts,AGE） 和晚期脂質氧化產物水平隨腎功能的降低而升高。AGE 有激活
單核細胞的作用，從而引發炎症反應。同時，炎症又可以使AGE 的產生增
加。AGE 及其相關的複合物有修飾蛋白的作用，包括對血管內皮、脂蛋白的
修飾，從而促進CRF患者血管病變的進展。因此認爲，腎功能減退與炎症反
應之間存在聯繫。同時，腎功能衰竭時血漿抗氧化活性降低，腎功能衰竭時
穀胱甘肽過氧化酶活性降低，血漿中紅細胞內超氧化物歧化酶和穀胱甘肽過
氧化酶的活性均降低。CRF 患者氧化應激不僅使血管損傷的危險增加，而且
激活了炎症反應。
有學者對66例透析前患者血清 CRP及相關指標進行了爲期1年的跟蹤
研究，23例（35%）CRP升高，糖尿病與非糖尿病患者之間無差別，通過相
關因素分析認爲透析前炎症具有普遍性，CRP升高預示持續的炎症狀態。
（2） 透析治療：一般認爲，透析過程無論是血透還是腹透均能使患者暴
露於刺激的機會增多，從而可能促進炎症的發生。血液透析本身可以誘發微
第四篇杏林探索
現在比較一致的觀點認爲，原發及各種繼發腎臟疾病均存在機體免疫功
研究證實，30%~50%的透析前期、血透及腹透患者體內有炎症活動的
與腎臟疾病關係最密切的細胞因子包括白細胞介素類（如IL-1、、IL-6、
487
人名師與高徒
炎症因子。
氧化損傷。
4.微炎症狀態與心血管疾病、營養不良、貧血的關係
髒病工作者的廣泛重視。
488
心血管疾病的進展比一般人羣明顯加速，而更難治癒。
患者營養不良的重要環節。
炎症反應，並在微炎症反應的變化中起重要作用。無論是透析管路的隱性感
染，透析液G-菌污染，還是血管通路的慢性感染，均可以刺激單核細胞釋放
同時血透患者在透析過程中會丟失一些抗氧化物質以及鋅、硒和 Vit C、
VitE等，使得患者對氧化損傷的敏感性增加。透析不但不能減少氧化損傷
反而可能使氧化應激加重。氧化應激使脂質過氧化增強，細胞膜同樣會受到
另外，內毒素是產生細胞因子和炎症介質的罪魁禍首，透析液不純又是
產生內毒素的根源。故使用無內毒素的超純水後，CRP 和細胞因子水平能顯
著降低。此外，有證據表明，透析膜也具有阻斷內毒素通過的屏障作用。
近年來的研究認爲，心血管疾病、營養不良、貧血是維持性血液透析患
者高死亡率和住院率的主要危險因素，而炎症與上述併發症的發生、發展密
切相關。炎症作爲影響維持性血液透析患者預後的強烈預測因子應該引起腎
（1）動脈粥樣硬化：心血管系統併發症爲血透患者的主要死因。據ED-
TA報道，52.6%的透析患者死於心血管系統併發症。有證據表明，炎症反
應的程度與尿毒症患者心血管事件的發生率和病死率密切相關。微炎症反應
狀態是心血管事件危險性的標誌之一。CRP可能通過激活補體系統，並參與
血管壁的粥樣硬化過程，而且長期的微炎症狀態可以改變血管內皮細胞的結
構和功能，導致動脈粥樣硬化的形成。微炎症狀態在體內影響動脈斑塊形成、
促進其發展的同時，又積極參與血管重塑，促進血管鈣化，使血液透析患者
（2）營養不良：維持性血液透析患者常見營養不良，有學者提出，MHD
患者可能存在着兩種類型的營養不良：I型爲單純營養不良，主要和蛋白質
能量攝入不足、尿毒症毒素瀦留等因素有關，I型可能與炎症有關，可伴隨
血漿 CRP、前炎症因子水平升高，與心血管併發症可能有着一定的聯繫。有
研究發現，CRP 與 Alb 存在負相關，MHD 患者中相當一部分存在I型營養
不良，該型營養不良與炎症關係密切；提出降低炎症反應強度是治療 MHD
（3） 貧血：貧血是影響維持性血液透析患者長期生存的主要危險因素之
一。有研究證實，血清 CRP 水平與血細胞比容、血紅蛋白濃度成反比，在微
炎症狀態下，將患者血紅蛋白水平提高到理想水平，所需要的EPO 的量較無
炎症狀態患者高30%~70%，表明炎性細胞因子既可抑制紅細胞生成，也可
增加體內鐵的消耗，炎症狀態可導致血液透析患者鐵的吸收減少，從而影響
使用EPO 的療效，並隨EPO抵抗的改善CRP也同步下降。
5.治療
管併發症的發生，改善營養不良狀態和貧血。近年用於臨牀報道的治療藥物
主要有如下幾種：
降脂作用外，可以抑制炎症細胞聚集、激活、增殖、分化及細胞因子釋放，
從而具有抗炎和免疫調節作用。有研究證明，舒降之20mg/d，可顯著降低
MHD患者血清CRP、IL-6水平，顯示出改善患者微炎症狀態潛能，且此作
用獨立於其調脂功能。
下降的速度，並可改善預後。國內外研究發現，應用該類藥物可以降低
CRP、TNFa 等炎症指標水平。有研究觀察到口服氯沙坦50~100mg/d，可
顯著降低 MHD 患者血清IL-1B、IL-6、TNF-a 和 CRP水平，顯示出該藥除
具有降壓作用外，還具有改善微炎症狀態的潛能，且這一作用在試驗期間隨
時間延長而明顯。
（3）阿司匹林和維生素E：二者在血透患者中的應用仍有爭論，有人認
爲，其具有抗炎症作用，並可以降低血液透析患者心血管併發症的死亡率。
也有學者認爲，它們長期服用並沒有系統性抗炎症作用。
（4）微循環改善藥物：有實驗證明，羥苯磺酸鈣可顯著降低 MHD患者
血清 Hs-CRP、IL-6水平，顯示出改善患者微炎症狀態的潛能，拓寬了治療
微炎症狀態的手段。
（5）肉鹼：MHD患者普遍存在L-肉鹼缺乏，補充外源性L-肉鹼可以降
低血清Hs-CRP、IL-6水平，改善營養狀態和貧血。
（6）透析：動脈硬化、營養障礙以及很多透析併發症都與細胞因子和炎
症介質有關，而內毒素是產生這些因子的罪魁禍首。透析液不純是產生內毒
素的根源。有證據表明，透析膜也具有阻止內毒素通過的屏障作用。血液透
析中引起微炎症反應的因素很多，透析膜生物相容性是導致微炎症反應的一
個因素。因此，提高透析液的質量及改善透析膜的生物相容性也是改善血液
透析患者炎症狀態的重要措施。
第四篇杏林探索
研究表明，對微炎症狀態的早期幹預治療，可以減少血液透析患者心血
（1）他汀類藥物（羥甲基戊二酰單酰輔酶A還原酶抑制劑）：除傳統的
（2） ACEI 和 ARB：無論正常人羣還是慢性腎臟病患者都可減緩腎功能
489
市
人名師馬高徒
二，中醫認識
1. 病因病機
濁、毒邪。
病，且易感染的基本病因病機。
2. 治療
490
微炎症反應狀態的臨牀報道和實驗研究較少。
（1臨牀報道
0.05），說明益氣固腎液在一定程度上能改善血透患者的微炎症狀態。
慢性腎衰竭古代文獻中未見專門論述，可歸於中醫學中的「水腫」、「癃
閉」、「關格」、「溺毒」、「虛勞」等範疇，參照國家標準《中醫臨牀診療術
語》，其被命名爲「慢性腎衰」。中醫學認爲，本病屬虛實夾雜，本虛標實，
以正虛爲主，邪實爲標。慢性腎衰的形成，存在着「虛、濁、瘀、毒」四大
病理機制，其中，虛以腎爲中心，兼及肺、脾、肝，在正虛的同時多夾瘀、
從中醫學角度來看，尿毒症期維持性血透患者類似於中醫學「關格」、
「窿閉」、「腎勞」、「溺毒」等，其基本病機多爲正虛邪實，正虛多爲腎元虛
憊，氣血虧虛；邪實則與溼、濁、痰、瘀、熱有關，其正與邪、虛與實、寒
與熱的矛盾始終貫穿病情的全過程。一般認爲，透析後患者本虛以脾腎氣虛
爲主，「氣虛血瘀」爲慢性腎衰血透患者微炎症狀態、營養不良、心血管疾
中醫藥對血透患者的治療目前主要有以下3個方面：一是針對血透並發
症的治療；二是針對提高血透效果的治療；三是針對保護殘餘腎功能，提高
患者生存質量的治療。近年中醫藥對血透患者治療的研究已由臨牀經驗報道
發展到中藥藥理的實驗研究，取得了較大進展。但對中醫藥改善維持性透析
1） 複方製劑：我們在採用常規血液透析的同時，配合中成藥通脈口服
液、大黃膠囊口服，在改善患者營養不良方面收到較好療效。治療組在症狀
程度及所佔比例方面顯著低於對照組，身體質量、AMC、血紅蛋白、血漿總
蛋白、白蛋白、轉鐵蛋白均顯著高於對照組，且無不良併發症及副作用。
左琪等在常規碳酸氫鹽透析液中加入有益氣活血功效的益氣固腎液治療，
觀察其對維持性血透患者血漿 TNF-a、IL-6水平的影響，治療組與對照組治
療後比較，血漿 TNF-a水平明顯下降（P<0.05），IL-6水平有所下降（P＞
伍勁華的觀察發現，口服腎衰合劑後，患者血內炎症介質CRP、IL-6均
明顯下降，與西醫常規治療比較，P<0.01，提示整體功能指標 Cr、CCr 亦
比常規治療療效好。
李靖、瞿偉臨牀觀察了倍生顆粒對維持血液透析患者相關炎症和營養指
標白細胞介素-6（II-6）、高敏C-反應蛋白（Hs-CRP）、清蛋白、前清蛋白、
轉鐵蛋白的影響，結果證實，倍生顆粒可以改善維持性血液透析患者微炎症
狀態。
2） 單味藥：李富岐、霍靜琪等的觀察顯示，治療組在常規治療基礎上加
服大黃，可以降低 ESRD維持性血液透析患者的 CRP 和 IL-6，使 TNF-a不
上升。蒲超等的實驗發現，透析加丹參組在服藥後1個月、兩個月、3個月
MHD患者的 MDA、AOPP（血漿氧化應激指標）血漿水平明顯低於服藥前
（P<0.01），提示丹參具有明確的抗氧化的能力，能夠顯著改善MHD患者的
氧化應激，有抗氧化應激的作用。王鴻泰等的觀察發現，加用薑黃、女貞子
能降低炎症介質（IL-6、TNF-a、Hs-CRP）的濃度。
（2） 實驗研究
張曉東等的實驗證實，在慢性腎衰竭大鼠模型中存在微炎症狀態；活血
復腎膠囊可能具有調節慢性腎衰竭微炎症狀態的作用。
雖然目前不乏關於中醫中藥對維持性血液透析微炎症狀態的臨牀實驗報
道，但由於樣本含量較少，觀察時間較短，還不能推斷出有明確的臨牀治療
作用，因此，還需要嚴格按照隨機、對照、雙盲設計的多中心、大樣本臨牀
研究的證實。
三、展望
常表達，患者接受長期血液淨化治療則成倍地加重了炎性反應的發展，雖然
隨着透析技術和經濟水平的提高，許多透析患者得以長期生存，但是如何降
低透析併發症和提高患者的生活質量是人們面臨的重要課題。MHD 患者存
在微炎症狀態已得到很多研究證實，雖然機制仍不甚明確，但它與諸多影響
MHD患者預後的因素密切相關，微炎症狀態的治療還不成熟，進行怎樣的
幹預治療可改善 MHD患者的預後將是人們研究的方向。
第四篇 杏林探索
491
尿毒症患者均存在機體免疫功能失常，自始至終都伴隨着炎性因子的異
/名師與高徒
張明才王翔黃仕榮
難題提供新的思路和方法。
492
一、「椎間盤病因說」的局限性
「椎間盤病因說」受到一定程度的質疑。
基於「骨錯縫、筋出槽」病機認識
的椎間盤病證診治新觀點
上海中醫藥大學附屬曙光醫院 詹紅生石印玉
我國政府向WHO 提交的《2005年中國國家環境與健康概況》中的統計
數據顯示，包括頸椎和腰椎在內的椎間盤病證發病率居我國各種慢性難治性
疾病的第八位。在「椎間盤病因說」的指導下，各種手術和非手術方法雖取
得一定療效，但仍有許多理論和技術問題並未得到合理解決，包括如何進一
步提高和鞏固椎間盤病證的療效、如何降低復發率和致殘率等。中醫學關於
「骨錯縫、筋出槽」的病機認識及其相關治療技術可爲我們攻克這一重大醫學
以往認爲，椎間盤變性、膨出或突出及繼發性病理改變是引起椎間盤病
證臨牀發病的直接原因。在這一學說指導下，湧現出衆多針對椎間盤的手術
治療方法。但是新近發表的一項在美國進行的大型多中心隨機對照研究
「脊柱患者轉歸研究臨牀試驗（SPORT）」結果顯示，兩年內手術治療組與常
規非手術治療組患者所有的主要和次要轉歸評價指標均有大幅度改善，患者
各時期症狀改善的組間差異無統計學意義。以上結果提示，手術治療椎間盤
病證的遠期療效並不優於常規非手術治療，同時，也使這一長期指導臨牀的
在各種非手術療法中，中醫手法是最爲常用的治療方法之一。受「椎間
盤病因說」影響，早期認爲手法治療可促使突出的椎間盤還納，由於缺乏足
夠的證據支持，後來又修正爲手法治療可以改變神經根與突出椎間盤的位置
關係，通過松解神經根與局部組織的粘連而起效，即所謂的「位移學說。」但
是對於手法治療有效的病例進行CT或MRI複查時，卻很難發現突出的椎間
盤有明顯的位置改變。所以，實際的情形很可能是神經根相對於椎間盤發生
了位移，而椎間盤本身並未發生明顯的位置變化。
能滿足臨牀需要，並在一定程度上成爲進一步提高臨牀療效的理論障礙。
二、「骨錯縫、筋出槽」的病機理論認識
1.「骨縫」和「筋」的基本概念
重視對患者骨縫的檢查。如唐•藺道人《仙授理傷絞斷祕方》說：「凡左右損
處，只需相度骨縫，仔細捻捺、忖度，便見太概。」
緊密連接於骨關節的一部分組織，如現代解剖學之關節囊、滑囊、滑膜、肌
腱、韌帶、肌筋膜、軟骨和椎間盤等組織均可歸之爲「筋」的範疇。
在正常情況下，筋、骨緊密相連，各歸其位，通過筋的「束骨」作用，
維繫着骨關節及其與周圍組織的正常結構關係，並完成生理範圍內的各種功
能活動。
2. 「骨錯縫、筋出槽」病機理論的淵源
所謂「骨錯縫」或「骨縫開錯」是指骨關節正常的間隙或相對位置關係
發生了細微的異常改變，並引起關節活動範圍受限。正如《醫宗金鑑•正骨
心法要旨》所述之「骨節間微有錯落不合縫者」。「筋出槽」則是指筋的形態
結構、空間位置或功能狀態發生了異常改變，可表現爲筋強、筋歪、筋斷、
筋走、筋粗、筋翻、筋弛、筋縱、筋卷、筋攣、筋轉、筋離、筋長、筋驟、
筋縮等多種形式。臨牀上，筋出槽者，未必骨錯縫；而骨錯縫時，必有筋
出槽。
「骨錯縫、筋出槽」可發生於任何關節部位，而脊柱則是好發的部位之
一。《醫宗金鑑•正骨心法要旨》記載：「背骨，自後身大椎骨以下，腰以上
之通稱也。先受風寒，後跌打損傷者，瘀聚凝結，若脊筋隴起，骨縫必錯，
則成傴僂••••或因跌僕閃失，以致骨縫開錯，氣血瘀滯，爲腫爲痛。」並指
出，脊柱部位「骨錯縫、筋出槽」臨牀還可表現爲「面仰頭不能重，或筋長
骨錯，或筋驟，或筋強骨髓頭低。」清代錢秀昌的《傷科補要》在論述背脊骨
傷中指出：「若骨縫疊出，俯仰不能，疼痛難忍，腰筋僵硬。」
從文獻中記載的脊柱部位「骨錯縫、筋出槽」的臨牀表現可以看出，它
第四篇 杏林探索！
因此，目前基於「椎間盤病因說」的有關手法作用機制的理論解釋已不
骨縫是指骨關節的正常間隙。中醫骨傷科在臨牀診療過程中，歷來十分
根據《素問•五臟生成》「諸筋者皆屬於節」的論述，可以認，筋是指
493
名師與高徒
與現代椎間盤病證有許多相似之處。
三、椎間盤病證「骨錯縫、筋出槽」說的臨牀基礎
療可恢復脊椎關節正常的位置關係和活動範圍。
2.02mm，經拔伸整復手法治療後也恢復到正常水平。
494
的位置異常和活動受限，經手法調整治療後恢復到正常水平。
法復位時要糾正患椎關節突關節的錯縫」。
四、椎間盤病證「骨錯縫、筋出槽」說的實驗依據
突的相對位置也必然起變化，表現在棘突的偏外，關節突關節的錯縫」。
大量臨牀研究結果表明，包括頸椎和腰椎在內的椎間盤病證普遍存在相
應的脊椎關節位置關係異常或/和活動受限，即「骨錯縫、筋出槽」。手法治
有研究者通過測量頸椎功能位X線片椎體的水平位移和角度位移，發現
符合神經根型頸椎病標準的患者與健康受試者相比，C4~C5 和C5~C6椎體
分別水平位移1.57mm 和1.67mm，椎體分別角度位移2.16°和 4.68°，差異
具有統計學意義。椎動脈型頸椎病患者有意義的椎體位移則發生在C3~C4
和CA~C5，水平位移分別爲 0.93mm 和1.18mm，角度位移分別2.65°和
1.04°，經旋轉手法治療後均恢復到正常水平。本課題組的一項研究結果顯
示，椎動脈型頸椎病患者與健康受試者相比，頸椎功能位X線片上有意義的
椎體位移同樣發生在C3~C4 和 C4~C5，水平位移分別1.93mm 和
對1596 例腰椎間盤突出症患者X線片的測量結果顯示，有1519例（佔
95.2%）存在腰椎間隙狹窄，具體表現爲前窄後寬或前後等比例變窄。提示
腰椎間盤突出症患者存在椎體前傾或後仰移位，由此可導致腰椎關節突關節
在基於大量臨牀觀察的基礎上，當代骨傷科專家馮天有明確提出：「椎間
盤突出症的病理變化應該包括纖維環的破裂、髓核突出和患椎關節突關節的
錯縫及椎間韌帶的損傷。」在治療方面，認爲「目前臨牀上對腰椎間盤髓核突
出可導致患椎關節突關節錯縫，未予重視，在治療時，亦未能主動糾正患椎
關節突關節錯縫，往往患者雖已臨牀治癒，但患椎關節突關節仍有錯縫，遺
有輕重不等的腰部症狀、體徵，使本病由明顯的臨牀表現轉入間歇期，一旦
遇適宜刺激仍可復發。」因此，「爲了預防椎間盤突出症的復發，必須強調手
「髓核突出後破壞了脊柱的內在平衡，進而使內、外平衡失調，導致兩椎
體相對位置的改變。因爲椎體和棘突、關節突是一個整體，所以棘突和關節
頸椎解剖學研究結果表明，椎間盤突出症引起的椎間隙狹窄與椎間孔大
小存在密切關係。椎間隙狹窄1mm，椎間孔的面積就會減少20%~30%；椎
間隙狹窄2mm，椎間孔的面積就減少30%~40%；椎間隙狹窄 3mm，椎間
孔的面積則減少35%~45%。在椎間隙不同程度的狹窄後，椎間孔現存的橫
切面差異具有統計學意義。這種由於椎間隙狹窄後所導致的神經根在椎間孔
內受到壓迫的情形不能被忽視，它可能是引起神經根型頸椎病發病的直接
原因。
在人體頸椎寰樞關節標本上進行的模擬觸診力所致的寰樞椎位移的實驗
結果顯示，由於解剖結構的不對稱（錯縫），受試標本中均表現出各自的運動
特徵和不同程度的不對稱性（例如，小關節的傾斜度 17°～35°），所以不對
稱性的關節解剖結構可引起不對稱的關節動力學特徵。它對於甄別生理性還
是病理性骨錯縫具有參考意義。
用立體定標方法測量發現，進行腰椎斜扳法時，一側L4 小關節面之間
可產生4mm以上的分離。此時關節的間隙或容積增加，伴隨着滑膜關節內壓
力的下降，關節內滑膜液的氣體被釋放出來形成氣泡，同時，關節腔內的關
節液流到關節內壓力較低的部位引起氣泡的崩解，所產生的能量可觸發「呆
嗒」樣聲響，提示關節面之間發生了一定位移。因此，這種聲響也常常被用
來作爲錯縫關節得到矯正的標誌之一。
五、「骨錯縫、筋出槽」的診治原則和方法
對於「骨錯縫、筋出槽」的治療，《醫宗金鑑》指出：「手法者，正骨之
首務•••••當先揉筋，令其和軟，再按其骨，徐徐合縫，背膂始直。」《傷科補
要》云：「輕者僅傷筋肉易治，重則骨縫參差難治，先以手輕輕搓摩，令其骨
合筋舒。」清代胡廷光《傷科彙纂》則說：「脊背腰梁節節生，原無脫髂亦無
傾，腰因挫閃身難動，背或傴僂骨不平。大抵脊筋離出位，至於骨縫裂開弓，
將筋按捺歸原處，筋若寬舒病體輕。」
可以看出，手法是治療「骨錯縫、筋出槽」的首選方法。對於單純的筋
出槽病證，治療較易，以松解類手法令其和順、歸槽即可；而對於既有筋出
槽，又有骨錯縫者，當先揉筋，輕輕搓摩，令其和軟，將筋按捺歸原處，再
施以矯正關節類手法，使手法作用力深達骨關節部位，令骨縫對合，最終恢
復「骨合筋舒」的正常狀態。
椎間盤病證乃現代醫學術語。顧名思義，其病因、病位在椎間盤，很自
然地其所有的治療也是圍繞着椎間盤而展開的。在認識疾病的發生、發展和
轉歸方面，我們可以借鑑現代研究的新成果，但是，若以此來全面指導中醫
第四篇 杏林探索！
495
/名師與高徒
見炎症便清熱解毒、遇血壓高則鎮肝息風者，與此同類矣。
機及手法作用的機制提供了可行的思路。
的研究工作，以期在理論和技術兩方面均實現突破。
廣東省中醫院 徐凱
496
合扶正祛邪藥物，每獲良效，茲擇一二探討如下。
，守蟲類藥之共性，以毒攻毒
藥療法的實施，則難免張冠李戴，甚至出現南轅北轍的錯誤。當今臨牀上，
前賢曾經教誨「師古而不泥古」，當下卻要強調「效今切勿拜今。」對於
任何疾病的認識，始終是一個不斷發展和深化的過程，中醫學關於「骨錯縫、
筋出槽」的理論認識，以及在這一理論指導下發展起來的手法治療技術在臨
牀取得明顯療效的事實，爲我們從全新角度去研究椎間盤病證發病的關鍵病
同時，由於手法流派衆多，操作術式不一，又缺乏統一的評估指標體系，
所以，時常也有手法治療失誤的臨牀報告，這就更加需要加強、加快這方面
肺癌治療中蟲類藥應用舉隅
全國著名老中醫朱良春老師潛心研究蟲類藥數十年，擅長應用蟲類藥治
療各類疾病，療效顯著。他繼承前賢，窮收博探，師古有變，推陳致新，根
據古籍文獻之線索，結合現代醫學理論，躬身實踐，大膽地加以引申發揮，
擴大蟲類藥的應用範圍，賦予了其不少新的應用價值。筆者跟師學習，受益
匪淺，臨證中將蟲類藥應用於肺癌的治療當中，同時根據肺癌的不同階段配
《靈樞•百病始生》篇曰：「若內傷於憂怒則氣上逆，氣上逆則六輸不通，
溫氣不行，凝血蘊裏而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成也。」中醫學認
爲，肺癌的發生主要是由於正氣虛損，陰陽失調，六淫之邪乘虛而人，邪滯
於肺，致肺臟功能失調，肺氣阻鬱，宣降失司，氣機不利，血行受阻，津液
失於輸布，津聚爲痰，痰凝氣滯，氣滯血瘀，瘀阻絡脈，痰氣瘀毒膠結，日
久形成肺部積塊。治當遵《素問•至真要大論》「堅者消之，留者攻之，結者
散之，客者除之」的原則。焦氏認爲，儘管肺癌病因多端，病情變化錯綜復
雜，但邪毒結於體內卻是本病的根本之一，「毒」往往貫穿於疾病的始終。蓋
有形之積，以攻爲是。因此，肺癌各個階段的治療均離不開攻毒治法，採蟲
類毒藥以攻病，借蟲藥血中搜逐，以攻通邪結、行滯氣、破瘀消積，乃治療
積聚之要法，正如呂志連所言：「治癥瘕，草木遠不如靈感之物爲猛，欲逐瘀
消堅，通絡散結，水蛭、虻蟲、䗪蟲等蟲類藥不可少。」葉天士在《臨症指南
醫案》中以「藉蟲蟻血中搜逐以攻通邪結」爲指導，通常選用全蠍、露蜂房、
蜣螂、地龍乾等蟲類藥，取其「飛者升，走者降，靈動迅速，追拔沉混氣血
之邪」的特性，療諸久痛爲病、久病邪痼。張錫純在《醫學衷中參西錄》中
指出：「蠍子•⋯專善解毒，消除一切瘡瘍。」並認爲「蜈蚣，走竄之力最速，
內而臟腑，外而經絡，凡氣血凝聚之處皆能開之。一切瘡瘍諸毒，皆能消
之」。諸論同源，證實了臨牀治療邪毒內聚、氣滯痰瘀阻結爲塊之癥瘕痞塊，
常選用善於解毒散結、破血祛瘀、搜剔通絡之力較強的蟲類藥，以達到破瘀
血、消腫塊、通經絡的目的。朱老認爲，全蠍、川足等蟲類藥乃血肉有情之
品，既可直達病所，消堅破結，解毒化瘀，又可在攻伐的同時強壯身體，提
高機體抗病能力。經藥理研究證實，蟲類中藥確有良好的抗腫瘤作用，能抑
制或殺滅癌細胞，提高機體的抗癌能力。因此，我在各期肺癌的辨治上必選
用蟲類藥，最常用的蟲類藥爲全蠍、蜈蚣。根據朱老用藥經驗，全蠍能息風
定痙，開瘀解毒，通絡止痛，而蜈蚣可搜風舒攣，祛瘀解毒。二者合用，共
奏開瘀解毒散結、搜剔通脈之功，故常借其性峻力猛之毒性以攻邪。現代研
究發現，全蠍提取物對肺腺癌（LA-795）帶瘤小鼠的腫瘤生長有明顯的抑制
作用。藥理研究也表明，蜈蚣具有抗癌活性，其對癌細胞有直接的細胞毒作
用。全蠍含有蠍毒素，能抑制核糖核酸的合成以及蛋白質的翻譯過程而抑制
蛋白質的生物合成，從而抑制腫瘤細胞的生長。結合辨證及藥理，將兩藥用
治肺癌，可收到較好療效。
，揚蟲類藥之個性，因證施治
蓋吾臨牀所診肺癌患者多屬晚期，多已出現腦、骨、肝等部位轉移，中
醫學認爲，其乃因臟腑氣血功能虛衰，則痰、瘀、毒邪可乘虛流竄，侵犯肝
腦，疰筋蝕骨，致變證百出。病至此時，非蟲類藥之走竄搜剔所能除。然而，
因肺癌轉歸的不同階段，痰瘀毒邪互結的病機及輕重程度等不盡一致，蟲類
藥的具體運用也各有特殊，故臨證時在重視蟲類藥解毒散結、破血祛瘀、搜
剔通絡等共性的同時，應根據不同藥物的個性特徵，針對各病期的病機及特
第四篇杏林探索！
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丿名師與高徒
點進行不同的配伍，以提高療效。
1. 肺癌腦轉移
有良好的效果。
2．肺癌骨轉移
498
同
腦爲肺癌最常見的轉移部位之一。中醫學認爲，本病乃痰隨風動、風痰
毒邪阻滯腦府、蒙閉清竅而爲。其治療多從風痰論治，常以全蠍配僵蠶、蟬
蛻，取其「者升，走者降，靈動迅速，退撥沉混之氣血之邪」的特性。《本
草綱目》曰：「蠍乃治風要藥，俱應加以用之。」凡驚風、抽搐必不可少，而
僵蠶、蟬蛻兩藥氣味俱薄，引藥上行；功能散風清熱，化痰軟堅，解毒鎮痙，
兩者相須爲用，則散風定痙、化痰軟堅之力尤著。臨證時遵朱老「蠍麻散」
方義，常配伍天麻、石決明、鉤藤、白附子等施治，以加強息風滌痰定眩之
功，臨牀用之，對緩解肺癌腦轉移所致的頭痛、偏癱、口眼喎斜、抽搐等確
朱老認爲，「久痛入絡」，肺癌骨轉移所致疼痛常因邪毒入絡、瘀血凝滯、
脈絡閉阻所致，故疼痛劇烈，停着不移，拒按，入夜尤甚。此類頑固性疼痛
若採用一般草木之藥祛邪宣痹很難獲得療效，而蜈蚣、全蠍等蟲類通絡藥搜
剔穿透，方能使毒去凝開，經行絡暢，邪去正復。蜈蚣走竄性猛，能搜除潛
伏在絡脈中的風痰、頑痰，且能祛瘀解毒。《醫學衷中參西錄》中概括詳盡：
「蜈蚣走竄之力最速，內而臟腑，外而經絡，凡氣血凝聚之處皆能開之⋯••凡
一切瘡瘍諸毒，皆能消之。」全蠍的功用，《本草綱目》謂其「穿筋透骨」。兩
藥合用，相得益彰，外通經絡，內走筋骨，止痛之效最好。臨證時兩藥多從
小劑量開始用起，逐漸加量，全蠍最大量可用至15g，蜈蚣最大量可加至20
條，臨牀發現其不僅耐受性好，且久用能強壯身體。現代研究表明，蜈蚣所
含的蜈蚣素能使腫瘤細胞壞死、消失，從而發揮抗癌作用；又能增強人體網
狀內皮細胞機能，提高抗腫瘤能力。另外，其抗腫瘤活性必須在較大劑量使
用時才能產生。然因蟲類藥其性走竄，易耗動陰液，故在大劑量使用時宜配
女貞子、熟地等養陰之品，且每每選用仙鶴草、骨碎補、紫河車等扶正補虛，
填精益髓，以確保攻邪不傷正。朱老擅用蟲藥治頑痹，並巧於與其他藥物配
組，以協同增效，頗有心得。吾學習朱師經驗，將其辨證思路用於治肺癌骨
轉移所致疼痛，如選用鹹溫之蘄蛇（或烏梢蛇）祛風通絡，配以制川草烏、
桂枝治寒溼盛者；取鹹寒之廣地龍瀉熱通絡，配以黃柏、澤瀉治溼熱盛者；
僵蠶長於被風化痰，配以膽南星、白芥子，治痰濁阻於關節者；地鱉蟲善於
消瘀破結，配以桃仁、紅花，療痰阻經脈者。關節疼痛劇烈者，常增用守宮，
《本草綱目》載其「治中風癱瘓，手足不舉或歷節風痛••」增用可加強祛風
獨活補腎通脈；經脈拘攣活動不利者，用穿山甲通經舒攣，配以雞血藤、伸
筋草。病證合參，用之多獲效，對骨轉移患者尤爲適合。
3．肺癌肝轉移
毒流竄，乘犯肝木，著而受病。邪毒鬱久，耗傷陰血，肝陰不足，虛風內動，
或因肝氣失疏，氣有鬱滯，則血亦隨之停積，變爲瘀血。瘀血阻滯，脈絡爲
之不暢，致使津液不布，水溼停滯不化，聚爲痰涎，與瘀血相併。唐容川云：
「密血積久，亦能化爲痰水。」故痰密水溼互結成爲本病病機演變中的突出矛
盾。臨牀見患者肝脾大，脅痛隱隱，肝功異常，面色晦滯，症情纏綿，久而
不愈，朱老根據「久痛多瘀，久病多虛」及肝鬱氣滯，血瘀癥積的機制，擬
訂了以土鱉蟲爲主的「復肝丸」治療肝硬化見此症者。方中土鱉蟲活血消癥，
和營通絡。《本經》載其「破堅，下血閉」。再配以炮山甲，張錫純在《醫學
衷中參西錄》中雲其「凡血凝、血聚爲病皆能開之。」兩藥合用共奏消腫散
瘀、通絡鎮痛之功。吾遵朱老方義，將此兩味主藥移用以治療肺癌肝轉移並
見上症者，多增用龜板，因《本草綱目》載其能「補心、補腎、補血⋯⋯•觀
龜甲所主諸病，皆屬陰虛血弱。」辨證用之，以滋陰潛陽、扶正補虛。同時選
疏肝健脾、清利溼濁、化痰散結、行氣開結之品配合用之，不僅能緩解肝區
疼痛，並可穩定甚至縮小病竈，促使肝功能恢復，升高血漿蛋白總量，調整
白、球蛋白倒置，臨牀對於緩解症狀、改善患者生活質量、延緩病情有一定
療效。
三、重視後天之本，攻補相兼
全身多發轉移，其病位雖在肺，但侵及其他四髒，與心、肝、脾、腎密切相
關。其傳變與五臟生克有關，其機理爲癌毒犯肺，久則金病涉及脾土，子盜
母氣，致脾失健運，清濁之氣不能納吐，則壅盛之邪勢內熾，傷及陰血，肝
陰不足，虛風內動；肺爲腎之母，肺虛則母不蔭子，肺虛及腎而成肺腎兩虛。
心脈通於肺，肺朝百脈，宗氣貫心脈而行呼吸；腎脈上絡於心，心陽根於命
門之火，心臟陽氣的盛衰與肺腎關係密切，肺腎之虛可致心陽亦虛，形成虛
實夾雜重症，爲病之極期。治療上，本人臨牀多從中焦脾胃論治，常以香砂
第四篇杏林探索
定痛之功。滯氣凝阻背部，背部疼痛劇烈者，用九香蟲溫陽理氣，配以葛根、
羌活祛風除溼；病變在腰脊者，合用蜂房、土鱉蟲溫腎行瘀，配以補骨脂、
肺癌肝轉移常因邪毒鬱結肺臟，病久致虛，肺氣失攝，推動過亢，引邪
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經日：「五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。」晚期肺癌，因病情發展，形成
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劑，是以「祛邪不傷正」、「扶正不助邪」。
四、病案舉例
鬱脾虛，木火刑金。治以疏肝清肺，健脾行氣。
子仁 15g，澤瀉 15g，巴戟天10g，全蠍10g，蜈蚣6條，仙鶴草 30g。
500
加至 60g。
條，仙鶴草用至100g，增用土鱉蟲15g，鹽蛇幹 15g。
見異常。
六君子湯培補中焦，合二至丸顧護後天腎精，加柴胡、升麻、黃柏、澤瀉以
升清降濁。此爲基本治法，若體質狀態尚可，耐受攻伐者，在扶正補虛基礎
上，結合辨病，蜈蚣、全蠍、水蛭、土鱉蟲、守宮、烏梢蛇、穿山甲等蟲類
藥均可適量引用，其有頓挫病勢之效。若體質較差，難以耐受猛攻者，以緩
攻爲妥，常取蜂房、土鱉蟲溫腎行瘀，續筋接骨；鱉甲滋陰潛陽，軟堅散結；
蛤蚧溫補肺腎，配合大黃䗪蟲丸內服去瘀生新，緩消之；或取蟲類藥人丸散
譚某，男，70歲，2007年8月7日初診。因左肺腺癌行手術治療，術後
堅持服用中藥半年餘，自訴病情控制一般，仍有咳嗽、胸痛等症。時少許咳
嗽，乾咳無痰，時感頭暈，誕多，喜嘆氣，矢氣多，左胸疼痛，納呆，眠差，
二便調，舌紫暗，苔偏黃滑，脈弦有力，左關偏滑。胸部CT：右下肺背段
點狀結節影，左側肋骨類圓形緻密影。骨ECT示：左側肋骨轉移。辨證屬肝
處方：柴胡 10g，白芍20g，黃連10g，瓜蔞皮20g，茯苓15g，甘草
10g，法半夏 15g，扁豆 15g，白朮15g，莪朮15g，桃仁20g，川芎15g，柏
10月31日二診：服上藥後咳嗽減少，納眠轉佳，仍訴胸痛。減黃連、
瓜蔞皮、川芎、澤瀉，加桑寄生20g，木鱉子 10g，蜈蚣加至10條，仙鶴草
11月21日三診：服藥後咳嗽漸平，胸痛減輕，偶有刺痛感，眠可，稍
口苦，重在行氣芳香化溼，通絡止痛。上方減法半夏、扁豆、柏子仁，加香
附10g，川厚樸 15g，膽南星20g，肉豆蔻10g，全蠍加至15g，蜈蚣加至 16
2008年1月2日四診：服藥後身體舒暢，體重增加，未訴胸痛，偶咳，
然不足爲苦，胃納佳，二便調。繼續上方加減治療，蜈蚣漸增至20條。後隨
診病情穩定。複查CT：左側胸膜增厚，未見復發轉移；所見肋骨未見骨質
破壞。複查腫瘤標記物（TPA、NSE、SCC、CA125、CEA、CA199）均未
中西醫結合診療
潰瘍性結腸炎的經驗體會
首都醫科大學附屬北京中醫醫院 張聲生
的慢性炎症和潰瘍性病變，臨牀以腹瀉、黏液膿血便、腹痛爲特徵。其病程
漫長，病情輕重不一，常反覆發作，是消化系統的疑難病之一。中醫將本病
歸屬爲「泄瀉」、「痢疾」、「便血」、「腸風」或「髒毒」範疇。本病多因素體
脾胃虛弱，或飲食不節，或憂思惱怒等致脾胃損傷，溼熱內生，蘊結於腸腑，
而致反覆發作。其病位在大腸，與肝、脾、腎關係密切，病初多爲溼熱內蘊
腸腑；病久累及至脾腎出現脾腎陽虛、寒熱錯雜之證；瘀血阻滯貫穿疾病過
程始終。現結合本人20餘年中西醫結合的臨證經驗，將中西醫結合診療潰瘍
性結腸炎的一些思路和體會總結如下。
二，把握整體調節，注重隨證治療
臟腑的協調，整體調節患者的免疫和抗病能力；靈活掌握「肺與大腸表裏」、
「肝脾木土相剋」、「脾腎先後天之本」的關係。潰瘍性結腸炎臨牀大致可歸納
爲溼熱內蘊證、氣滯血痰證、肝鬱脾虛證、脾虛溼滯證、脾腎兩虛證等5個
證候。溼熱內蘊證常選用芍藥湯、葛根芩連湯、白頭翁湯等加減，氣滯血瘀
證常選用血府逐瘀湯、少腹逐瘀湯等加減，肝鬱脾虛證常選用痛瀉要方、小
柴胡湯合四君子湯等加減，脾虛溼滯證常選用香砂六君子湯、參苓白朮散等
加減，脾腎兩虛證常選用附子理中湯、真人養臟湯等加減。
二、牢記祛邪扶正，勿忘標本兼顧
大腸傳導失職，腸黏膜血肉腐敗所致，治療當以清熱化溼、化瘀解毒祛邪爲
第四篇杏林探索！
潰瘍性結腸炎又稱慢性非特異性潰瘍性結腸炎，系原因不明的大腸黏膜
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潰瘍性結腸炎的治療應重視中醫辨證施治，強調人與自然的和諧、氣血
潰瘍性結腸炎常反覆發作，遷延難愈，活動期多屬於溼熱、瘀毒蘊結，
丿名師與高徒
和黃連皆屬此類。扶正與祛邪應用得當，相得益彰。
三、注重調理氣機，突出化瘀行血
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如黃芪等，正所謂「氣爲血帥。」
四、重視消積導滯，兼顧堅陰固澀
主，常選用白頭翁、黃連、黃柏、秦皮、馬齒莧、敗醬草、白花蛇舌草等。
便血較多可加槐花、地榆炭、血餘炭、側柏炭、菖蒲炭；腹痛較甚可加白芍、
徐長卿、胡；舌苔厚膩、納呆溼重者可加藿香、生薏苡仁、佩蘭。緩解期
則多以脾氣虛弱、腎陽不足爲主，治療當以健脾益氣、溫陽補腎爲主，常選
黨參、太子參、黃芪、白朮、茯苓、山藥以及乾薑、炮附子、吳茱萸等，兼
溼熱殘留未盡者可佐少量黃連、白頭翁以祛邪，使健脾益腎扶正而不留邪。
由於本病最根本的病機爲脾胃虛弱、免疫功能紊亂，所以在疾病的整個過程
中均應強調健脾，在後期同時還要兼顧益腎。在急性發作期或疾病活動期，
可在祛邪的基礎上佐以薏苡仁、茯苓、太子參、生黃芪等補脾之品，祛邪而
不傷正，筆者常用的生黃芪合三七粉、太子參合黃連，以及寒熱並用之乾薑
「調氣則後重自除，行血則便膿自愈」。本病邪留大腸，氣機阻滯，傳導
失常可表現爲腹痛下墜、裏急後重、瀉下不爽；溼熱燻灼，腸絡受損，血肉
腐敗可表現爲下利膿血，赤白相間。治療若單用清熱燥溼解毒之品，往往效
果不顯，難以解除上述症狀，此時宜加入炒萊菔子、木香、檳榔、延胡索等
行氣消導、除積化滯之品；同時氣滯則血瘀，久病入絡，離經之血也爲血瘀，
故還應加三七、當歸、白芍、炒山楂等化瘀活血、行血養血之品。現代醫學
也證明潰瘍性結腸炎存在着不明原因的高凝狀態。值得一提的是，調理氣機
也應包括補氣，但凡氣虛則氣必滯，氣滯則血必痰，故此臨牀常用益氣之品
潰瘍性結腸炎初起，溼熱食積交阻於腸胃，故應在清化溼熱的基礎上，
選加焦山楂、炒菜菔子、大黃、枳實、木香、檳榔等消積導滯之品，溼熱清、
積滯去則下利後重自除；病情遷延日久，邪去正傷，脾病及腎，脾腎兩虧，
清陽不升，大腸不固，臨牀可見五更泄瀉，或大便滑脫不禁。此時在健脾補
腎的基礎上，可選加赤石脂、肉豆蔻、訶子肉、石榴皮、烏梅、五味子等固
澀之品。導滯與固澀是矛盾對立的兩種治法，臨牀須辨清病期、病勢、病位
及證候等而配合主法應用，不得濫用。若病初或疾病活動期，溼熱瘀毒明顯
者誤用固澀之品，有「閉門留寇」之虞，可使溼熱瘀毒膠結不化，病情遷延
不愈；若疾病後期，脾腎虛損過用大黃、檳榔、枳實等導滯之藥，可使正氣
愈傷，清陽下陷，脫肛久瀉不愈。
五、辨病理分度論治，堅持病證結合
選用連翹、黃連、黃芩、黃柏、馬齒莧、半枝蓮、蒲公英、大黃等；糜爛、
潰瘍以活血化瘀、收斂愈瘍爲法，活血化瘀止血可選用五靈脂、蒲黃、丹參、
三七、白及、雲南白藥等，收斂愈瘍可選珍珠粉、白及粉、青黛、血竭等。
潰瘍性結腸炎輕、中度以中藥治療爲主，或中藥爲主適當輔以口服西藥即可，
重度則應以中西醫結合綜合治療爲主。
六、分段內服灌腸，彰顯中醫特色
內服以辨證施治爲主，潰瘍性結腸炎活動期和緩解期皆爲常用；灌腸治
療主要用於潰瘍性結腸炎活動期，以清熱化溼解毒和化瘀收斂愈瘍爲主。針
對病變部位治療有所偏重，潰瘍性直腸炎、乙狀結腸炎以中藥保留灌腸治療
爲主，也可輔以內服治療；潰瘍性左半結腸炎、全結腸炎口服中西藥輔以肛
門直腸滴注或儀器全結腸灌洗治療。中藥灌腸是中醫治療本病的優勢特色，
可使中藥直達病所，直接發揮消炎、祛腫、愈瘍的目的。
病案舉例 袁某，女，33歲。腹瀉伴少量黑便反覆發作10餘年。患者
十餘年前飲食不潔後出現腹瀉，便稀色黑，曾4次做腸鏡示：出血性結腸炎，
曾服用 SASP、艾迪莎、強的松等藥物治療，效果不佳，後改服中藥，亦無
明顯效果，遂來我院消化中心治療。現症見大便7~8次/日，稀便，急則如
水樣，色棕黑，有黏液，便前腹中不適，便後減輕，無發熱，乏力，下肢浮
腫，舌淡苔薄黃，舌質淡，脈弦細，重按無力。輔助檢查：2006年5月10日
於天壇醫院做結腸鏡示：潰瘍性結腸炎活動期，全結腸受累。查血常規：
HGB: 100g/L。便Rt:OB（十），黏液膿血（十），紅細胞10～20/HP，白細
胞25~30/HP。西醫診斷：慢性持續型潰瘍性結腸炎重度活動期。中醫診斷：
痢疾；辨證爲脾虛溼阻兼瘀熱未清，治療以健脾化溼爲主，兼以清熱化瘀。
處方：生黃芪15g，炒白朮10g，白扁豆10g，芡實10g，蓮子肉15g，
訶子肉20g，炒萊菔子15g，葛根10g，生地15g，三七粉3g（衝），阿膠珠
10g（烊化），佩蘭10g，馬齒莧30g，敗醬草30g，椿樹皮10g，地榆炭10g。
7 劑，水煎服。西藥予柳氮磺吡啶1g qid 口服。
複診：藥後乏力、下肢浮腫等症狀明顯減輕，大便5～6次/日，稀便，
無明顯黏液膿血，查便 Rt:OB（一），白細胞：0~2個/HP，舌淡苔薄黃，
第四篇 杏林探索！
針對局部腸鏡和病理表現，腸腺隱窩炎症及膿腫者以清熱解毒爲主，可
503
/名師與高徒
浮腫消失，查便常規及血常規均正常。隨訪至今未復發。
以消積、昇陽、養血、涼血、化瘀等法，故而取得了良好的臨牀療效。
504
昇陽散火湯新用
立了陰火論。
脈弦滑，重按無力。上方去馬齒莧、敗醬草、地榆炭，加仙鶴草 30g，7劑，
水煎服。西藥劑量用法不變。以後在此方基礎上加減進退，共服藥30餘劑，
柳氮磺吡啶改力1g tid 口服，大便1～2次/日，無黏液膿血，無腹痛，下肢
按語：本例患者初診時病情較重，且病程較長，達十餘年。瀉痢日久，
傷及脾胃，脾胃虛弱，清陽不升，運化失常，水谷並走於腸，同時脾不運溼，
溼濁下趨，混雜而下，而見大便溏薄夾帶黏液；久痢不愈，時發時止，腸之
脂膜反覆被損，又有伏邪積垢不去，蓄積而爲瘀血，故下痢色黑。脾爲氣血
生化之源，脾虛，氣血生化乏源，可見乏力、貧血，脾陽虛，水溼不運，泛
溢肌膚，可見肢體浮腫。舌淡苔薄黃，舌質淡，脈弦細，重按無力均爲脾虛
溼阻之象。便中大量紅白細胞則爲瘀熱未清之象。本方用生黃芪、炒白朮、
白扁豆、佩蘭益氣健脾化溼，芡實、蓮子肉、訶子肉健脾澀腸止瀉，炒菜菔
子消積化滯，葛根升清陽，生地、阿膠珠養血和血，馬齒莧、敗醬草、椿樹
皮、地榆炭、三七粉清熱涼血，化瘀止血。縱觀全方，以健脾化溼爲主，佐
廣東省中醫院 陳延 林益羣 歐陽博文
李東垣在長期臨證過程中，獨具匠心，創立脾胃學說，對某些火熱病證
的治療提出了著名的「甘溫除熱法」。這與平常所指之火熱症的發病機理、治
療原則、採用的方藥等截然不同，李東垣爲啓迪後世，將火冠之以陰陽，創
昇陽散火湯首見於李東垣《脾胃論•內外傷辨惑論》。其所論及之火，正
是陰火，其「陰」，只是指事物的陰陽歸屬分類，並非另有「不熱之火、「無
火之熱。」原文爲「治男子婦人四肢發困熱，肌熱，筋骨間熱，表熱如火燎於
肌膚，捫之烙手。夫四肢屬脾，脾者，土也，熱伏地中，此病多因血虛而得
之。又有胃虛過食冷物，鬱遏陽氣於脾土，火鬱則發之。」原方組成：生甘草
二錢，防風二錢五分，炙甘草三錢，升麻、葛根、獨活、白芍、羌活、人參
各五錢，柴胡八錢。該方以「火鬱發之」爲立法宗旨，本意用於「脾胃虛弱，
蘊爲溼熱；脾胃氣虛，氣鬱化火；脾胃氣虛，血虛生熱」等內傷發熱。該方
臨證較少用於外感熱病，但我們在臨牀中，曾試用於1例治療較爲棘手的外
感熱病，終獲療效，現總結如下。
間早上外出鍛煉不慎受涼，後發熱惡寒，無汗，體溫：39.5°C，前額及兩側
頭痛，頭痛如炸，頭暈，口乾口苦，手足熱，大便結。查體：咽無充血，雙
扁桃體不大，雙肺未聞及乾濕囉音。餘無異常。舌淡紅，苔白膩，脈弱。以
傷寒六經辨證，此少陽、陽明、太陰合病，處以小柴胡湯合葛根芩連湯合麻
杏苡甘湯加減。
處方：柴胡 10g，
20g，炙麻黃10g，葛根15g，炙甘草6g。
1月31日二診：藥後熱稍退，體溫：
痛，口乾口苦，大便乾結，舌淡紅，苔黃膩，脈弱。辨證同前，方以桑杏苡
甘湯合神術散加減。
北杏仁 10g，薏苡仁15g，藿香30g（後下），薄荷10g（後下），川芎10g。
2月1日三診：藥後夜間復發熱，體溫：38.0°C，急予柴胡針肌注後發
熱可稍降。早上患者發熱暫退。仍覺口於，少許口苦，大便硬，納差，頭痛，
胸骨後頂脹感，舌紅，苔黃膩，脈弱。查雙肺聽診正常；血常規：白細胞計
數：2.26X10°/L，中性粒細胞百分比：67.5%，紅細胞計數：3.89X10 /L，
血紅蛋白：125g/L，血小板計數：99X10°/L；胸片、顱腦CT均未見異常。
診爲邪熱未清，處以蒿芩清膽湯加減。
處方：青蒿10g，黃苓10g，法半夏10g，陳皮10g，茯苓10g，生甘草
3g，竹茹10g，枳實10g，滑石15g，藿香10g，青黛1.5g（衝）。
2月1日下午四診：藥後午後復熱，體溫：39.4°C，惡寒無汗，頭痛煩
躁，口於口臭，舌紅，苔黃膩，脈弦細而欠流利，尺脈弱，右寸偏浮。由於
發熱頭痛，患者強烈要求使用解熱鎮痛藥，給予肌注羅痛定止頭痛，並子蒙
洛英肌註解熱鎮痛以退熱。中醫辨爲風寒外感，兼有溼鬱化熱之證，治以羌
活勝溼湯加減。
處方：柴胡15g，黃芩10g，羌活10g，防風10g，蒼朮10g，細辛3g，
川芎10g，白芷10g，生地6g，炙甘草6g，薄荷10g（後下）。
第四篇 杏林探索！
黃某，女，42歲，2008年1月30日初診。因「胃食管反流病」住院期
黃芩 6g，炒川連10g，鬱金10g，北杏仁10g，薏苡仁
37.9°C，仍惡寒，無汗，頭暈頭
處方：桑葉10g，防風10g，炙甘草6g，葛根15g，柴胡 10g，黃芩10g，
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爲患，當以散寒解表化溼爲治法，方取昇陽散火湯加減。
仁10g，法半夏 10g，藿香10g（後下）。
復熱，至夜間自覺微微汗出，後諸症消失，未再反覆。
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此無陽也，不可發汗，宜桂枝二越婢一湯方。」
2月3日五診：藥後病情仍未好轉，每次使用解熱鎮痛之蒙洛英後可汗
出熱退，但午後即復發熱，如此反覆達兩天。診治患者時，由於昨晚曾用過
蒙洛英，因此暫無發熱惡寒，但仍口於口苦，口氣臭穢，四末涼，大便硬，
舌紅，苔黃膩，脈弱。綜觀整個病程，此爲寒邪內閉，鬱而發熱，兼有溼邪
處方：葛根15g，升麻10g，獨活10g，羌活10g，太子參10g，白芍
10g，柴胡15g，炙甘草5g，防風10g，生薑10g，大棗10g，桂枝10g，北杏
本方每劑煎取200ml，翻煎1次，每2小時服1次，每次100ml。無汗則
繼服第2、3劑，直到汗出爲止。患者1日內連服3劑，共6次，至午後未見
按：此處最終應用昇陽散火湯並非上上之選，實屬迫不得已而爲。廣東
雖地處南方，但患者患病時正當大寒，且當時天氣突變寒冷，患者外出鍛煉，
回來後即出現惡寒、發熱、無汗、頭痛等症，自是感寒無疑；因其與《傷寒
論》所言之太陽傷寒證十分類似：「太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒，
體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名曰傷寒」，惟脈象不符；加之感寒一日，即出
現少陽之「口苦、目眩、兩側頭痛」，陽明之「前額頭痛、大便結」及太陰之
「手足自溫」等證；多經合病，可見患者感寒甚重而正氣本虛，「頭痛如炸」
爲寒邪閉阻、鬱火內生之象。此時本當微發其汗，兼清裏熱，以桂枝二越婢
一湯方治之，正如傷寒論所言：「太陽病，發熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，
惟前醫認爲，患者無太陽經之「頭項強痛」，因此當無太陽經證時，則以
少陽爲主治之。此流派之爭，本無大錯，且用藥後發熱稍退，當認爲所用
之方也爲正解。但用藥後舌苔黃膩，如果結合無汗來看，當是寒邪不退，鬱
火內盛之象，此時若能按《內經》「火鬱發之」之法，或會汗出熱退，脈靜身
涼；惟患者訴頭痛較重，故恐其有熱盛動風之變，因此改用偏涼之桑杏苡甘
湯合神術散加減，以加強清熱祛溼之效。此方雖未能解決問題，但也算合理。
可惜的是未能從「無汗」處着手。至三診時，由於發熱日久，患者意見較大，
因此進行了很多的檢查，但終未發現其他問題，仍然是一個病毒感染爲主的
上呼吸道感染；此時舌紅，苔黃膩，使用清熱之法本無可厚非，但從整個病
情的轉歸來看，此熱並非內熱，而是寒邪閉鬱內生之鬱火，此處當引起大家
注意：「實火當清當瀉，鬱火當散當發」，故本患者一用寒冷，熱勢頓起，既
是明證。前醫亦識此關鍵，故當天下午即改方爲羌活勝溼湯爲主加減，以期
祛風勝溼，使表氣得宣，寒氣得去，鬱熱得除，爲中肯之治法，可惜患者要
求使用退熱西藥，用後雖熱退痛止，但大汗淋漓，從而使衛弱營虧，陰陽均
出現不足，已不勝羌活勝溼湯之力了，可見《傷寒論》中所說的「微似有汗
者益佳，不可令如水流漓，病必不除」真乃至理名言。
本患者正氣本虛，加之重發其汗，使陰陽均出現不足，脈始終偏弱，故
不可用辛溫之麻黃湯，以免陰津更傷；但其除使用西藥外，一直無汗。張仲
景言：「桂枝本爲解肌，若其人脈浮緊，發熱汗不出者，不可與之也。常需識
此，勿令誤也」，故不可單用桂枝湯。至於麻桂合方，本可以考慮，但患者苔
黃而膩，夾有溼熱，恐麻桂合方難去其溼，因此需要找到一條既能發散解表，
又能健中補虛，既能祛溼，又不損傷陰津之方，而此方非昇陽散火湯莫屬。
正如《醫方集解》中所言：「此手足少陽藥也。柴胡以發少陽之火爲君。升葛
以發陽明之火；羌防以發太陽之火；獨活以發少陰之火爲臣。此皆味薄氣輕
上行之藥，所以升舉其陽，使三焦暢遂而火邪皆散矣。人參甘草益脾土而瀉
熱；芍藥瀉脾火而斂陰。且酸斂甘緩，散中有收，不致有損陰氣爲佐使也。」
本患者太陽經脈被寒邪所束，鬱火內生，太陽、陽明、少陽均有鬱熱，故用
本方清之；「風可勝溼」，本方中升、獨、羌、防之品均屬風藥，故可去患者
之溼；且方中有人參、甘草健中補虛，有芍藥、甘草酸甘化陰而顧護營陰；
與患者之病機可謂絲絲入扣，故能見效。加桂枝取其辛甘化陽之效，加北杏
仁、法半夏、藿香加強其祛溼之效。結果證明，該方對證，療效較好。
最後應該強調的是煎服之法，原文交代煎服之法。水三大盞，煎至一盞，
去粗，稍熱服。忌寒涼之物，及冷水月餘。據其意，本方藥的煎服之法類似
桂枝湯：「適寒溫，服一升••若一服汗出病瘥，停後服，不必盡劑；若不
汗，更服，依前法；又不汗，後服小促役其間，半日許，令三服盡；若病重
者，一日一夜服，周時觀之。服1劑盡，病證猶在者，更作服；若汗不出者，
乃服至二三劑。」這種方法經我們反覆驗證，確實有效，因此，對於外感疾
病，尤其是病情較急重者，當頻頻服藥，周時觀之，不可貪圖安逸，開1
劑藥就放棄，這樣是無法發揮出中醫優勢的。
第四篇杏林探索1
507
丿名師與高徒
四川省中醫藥科學院周建偉
習、運用《內經》針治痹證心得交流於同道。
一、《內經》針痹之論
508
針法以應之。
1.辨證施治，補瀉分明
《內經》刺痹法臨牀應用心得
筆者臨證操刀取疾，善砭灸之術而長於診治痹痛。緣我蜀中盆地，幾多
潮溼，所患痹證者多，而廣求於針灸。每遇於此，餘多效古法而驗之，常收
奇功。古法之中所論痹證針治尤詳者，首推《內經》。今不揣膚淺，將已之研
《內經》言痹理論體系完整；針治痹證，臨牀經驗豐富。其痹之名，所載
雖三十有餘，然皆一「痹」以蔽之，乃「閉阻不通」之意。其痹之因，強調
「外內相合」而生痹。外者，風寒溼邪外襲，雜至爲痹。如《素問•痹論》
曰：「風寒溼三氣雜至，合而爲痹也。」內者，正氣不足、媵理空虛。如《靈
樞•五變》云：「粗理而肉不堅者，善病痹。」痹證的發生，除痹邪侵襲外，
尚因於臟腑經脈之氣失調、逆亂，「兩氣相感」而病痹。其痹之治，《內經》
推崇針灸。《素問•異法方宜論》曰：「其病攣痹，其治宜微針。」《素問•五
髒生成論》亦云：「臥出而風吹之，血凝於膚者爲痹•••針石緣而去之。」其
所取之穴，多爲阿是，「以痛爲輸」；所刺之法，重辨證、施補瀉，或遣特殊
《靈樞•官能》曰：「用針之服，必有法則⋯•⋯審於虛實，無犯其邪。」大
凡治痹虛實要。痹之初邪實而「經氣有餘」者，《內經》治以多針，或深
刺，或淺刺，或刺之血絡，或刺後按出其惡氣，均以祛邪調氣爲大法，以
「盛則瀉之」、「邪盛則虛之」、「宛陳則除之」；久痹不已，或症伴虛象，治之
則「卒取其三裏」，或「補三陰經」，以「虛則補之」，扶正祛邪；陽熱之邪盛
者，治以針石疾刺，或絡刺出血，以「熱則疾之」、「熱則寒之」；陰寒之邪盛
者，治以焠刺，或灸熨等，以「寒則熱之」、「寒則留之。」
2. 針法豐富，刺法殊異
《內經》所載治痹之針法良多，尤以《靈樞•官針》論之最詳。如治行痹
之報刺，治寒痹之焠刺、揚刺、齊刺，治皮痹之毛刺、浮刺、直刺，治肌痹
之合谷刺、分刺，治筋痹之關刺、恢刺、燔刺，治骨痹之輸刺、短刺，治頑
痹久痹之傍針刺，治熱痹之豹文刺、絡刺等，或一穴多針，或單針多刺，或
特殊操作，內容豐富，各具特色。
二、臨證心得
1. 合谷刺治肌痹案
唐某，男，20歲，因腰痛1周於2004年9月13日初診。患述近期強化
軍訓，摸爬滾打，緊張有序。1周前始現腰痛，然尚可忍之，於衛生所開
「止痛藥」服後又涉沙場，豈料疼痛日重，且活動受阻，無法繼續訓練，遂來
診。診見：患者護腰入室，訴腰痛劇烈，轉側不利，腰冷畏寒，肢體沉重，
胸悶納呆，大便正常，尿少；舌淡苔白膩，脈濡緩，雙側腰肌板滯，壓痛點
明顯，腰部活動困難，腰椎無壓痛，直腿抬高試驗（一）。否認腰傷史。腰骶
CT 檢查未見異常。西醫診斷：原發性肌炎。中醫診斷：肌痹，證屬寒溼阻
絡，氣血瘀滯。治以散寒除溼、通絡止痛爲法，選腰部阿是穴爲主，配腎俞、
委中、足三裏、陰陵泉。阿是穴合谷刺，以50mm長毫針在阿是穴處直刺入
40mm，得氣後退針至淺層，再依次向上下斜刺，形如雞爪分叉，重複操作1
分鐘，使局部保持較強酸脹感，之後留針10分鐘；餘穴常規毫針提插捻轉瀉
法，施術後留針同前；兩組穴均隔5分鐘間歇行針1次。依法施治3次，痛
消，腰動自如，腰肌鬆弛，痊癒收功。
按：該患病狀，肌痹無疑。《素問•長刺節論》言：「病在肌膚，肌膚盡
痛，名曰肌痹，傷於寒溼。」 患者強化軍訓，過勞體虛，復野外滾爬，久居溼
地，風、寒、溼邪乘虛浸淫足太陽經之脈，循經下注於腰而成痹。寒邪凝滯
經脈，氣血不通，則疼痛、轉側不利；溼性重濁，故肢體沉重、胸悶納呆、
苔膩。本證屬痹實之證，故以散邪行滯爲急，針阿是以合谷刺，乃《靈樞•
官針》專爲肌痹而設：「合谷刺者，左右雞足，針於分肉之間，以取肌痹。」
用之瀉「分肉溪谷間」邪氣，攻逐寒溼，疏散氣血；再針瀉腎俞、委中、足
三裏、陰陵泉，疏理經氣，調節脾腎，除溼利水，標本同治，焉能不效？
筆者臨證，頗受《內經》「一針多刺」啓發，創立「阿是穴四花刺」法，
第四篇 杏林探索
509
！名師烏雋徒
散邪氣、調理經氣、行氣止痛之功。
2．焠刺治筋骨並痹案
510
骨侵蝕破壞。
凝筋脈所致。
已用十載有餘，其治痛證，每能速效。其法一穴四針，緣針尖四向呈花瓣狀
而得名。較之單針刺，其得氣快，針感強，針引瘀滯之氣血疏散更快，奏疏
陸某，女，45歲，2003年11月10日初診。反覆四肢骨節尤其小關節疼
痛、腫脹、晨僵5年，加重5日。4年前因同樣表現去某醫院檢查診斷爲
「類風溼性關節炎」，平素關節腫痛屢有發作。5日前偶感風寒，諸症悉出。
症見雙手指關節疼痛難忍，遇寒更甚，第二、三、四、五指中節指關節腫大
如梭，屈伸艱難，晨起僵硬，雙手腕關節腫脹，活動受限，伴畏寒喜暖，四
肢欠溫，腰膝冷痛，口不渴，月經量少，二便正常，舌質淡，苔薄白，脈沉
遲。查：ESR 48mm/h,IgM-RF 32U/ml，CRP15.4g/L；雙手X線片：關
節周圍軟組織腫脹，關節端骨質疏鬆，關節間隙輕度狹窄，右第二、三指關
節軟骨下骨侵蝕破壞。西醫診斷：類風溼性關節炎。中醫診斷：筋骨並痹，
肝腎虧虛，寒溼痹阻。治以散寒除溼、溫經止痛爲先，以痛爲輸，用焠刺
（即火針劫刺）：刺處消毒，細火針置酒精燈上燒至針尖發白，迅速在痛處刺
人2~3分，隨即退出，依法重複；採用散刺，每骨節點刺5～7針，腕關節
10~15針。治5次，痛稍減，餘症如故；治20次，痛大減，關節腫脹、晨
僵改善，骨節梭形如故。遵前法，復加調補肝腎、疏經活絡爲治，取雙側腎
俞、次膠、太溪、關元、崑崙，仍用焠刺，再60次，疼痛止，晨僵消，關節
腫脹縮小，畏寒、肢冷顯著改善，偶見腰酸，飲食、二便正常，舌脈同前。
複查ESR 10mm/h;IgM-RF 26U/ml;CRP9.60g/L; X線片：未見關節周
圍軟組織腫脹影，骨端骨質疏鬆，關節間隙正常，右第二、三指關節軟骨下
按：該患病狀，當骨筋合痹。審證求因，緣素體腎氣不足，招痹邪入侵
而發於骨，猶如《靈樞•五邪》云：「邪在腎，則病骨痛陰痹。」馬蒔更明示：
「蓋腎主冬，亦主骨，腎氣衰，則三氣入骨，故名之日骨痹。」腎主骨生髓，
今腎虛風寒溼邪入侵骨節，經絡凝滯，氣血不通，故見骨節疼痛，正如《素
問•長刺節論》所言：「病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛」；痹證日久，痰瘀
內生，互結骨節，則腫脹變形；而畏寒喜暖、四肢欠溫、腰膝冷痛、脈沉遲
等，皆腎陽不足、陽虛寒凝爲之。除此之外，患者關節僵硬、難以屈伸，蓋
筋脈拘攣，筋痹是也。如《素問•長刺節論》曰：「病在筋，筋攣節痛，不可
以行，名日筋痹。」皆因乙癸同源，腎虛及肝，肝腎虧虛，筋脈失養，復加寒
該病日久，病機複雜，既肝腎不足，又血瘀痰阻，還陽虛寒凝，本虛標
實，虛實夾雜。治之，當溫陽散寒、通絡止痛爲先，急除疼痛，所謂「急則
治其標」，遂以阿是穴行火針劫刺，引熱入體，借火熱之力，以溫其陽，以散
其寒，以通其絡，以止其痛，如《類經》所言：「燔針，燒針也，劫刺，因火
氣而劫散寒邪也。」急痛緩之，則施法調補肝腎，培元固本，化瘀消痰，行滯
消腫，所謂「緩則治其本。」如此標本同治，使肝腎得補，腎陽得溫，寒溼得
散，痰瘀得消，經脈得通，諸症可除。
該案特色在於未遵常法而另闢蹊徑，盡遣《內經》火針劫刺之法。火針，
經言「燔針」；劫刺，急刺不留針之狀；火針劫刺，焠刺是也，爲《內經》九
刺之一。《靈樞•官針》曰：「焠刺者，刺燔針則取痹也。」火針劫刺乃針灸雙
用。其用火者，引熱入體，可溫、可通、可行、可散，以激發經氣，振奮陽
氣，助火補陽，溫經散寒；其用針者，調理臟腑，疏通經絡，是故以此取痹，
自然能除疼痛於目前，愈疾病於指下。
尚需指出：其一，火針劫刺，當以陰寒之痹用，若系熱痹則禁之。《靈
樞•經筋》云：「焠刺者，刺寒急也，熱則筋縱不收，無用燔針。」其二，劫
刺之部，《靈樞•經筋》明言「以痛爲輸」。其曰：「燔針劫刺，以知爲數，以
痛爲輸。」然《靈樞•五邪》對骨痹之治，又選湧泉、崑崙，何故？餘竊私，
縱窺《內經》所論，以火針取痹，除劫刺「病所」之外，還應辨證取穴，標
本同治，方能照顧全面，不致偏頗。其三，刺之法，首當燒針通紅至白，
方可作用，如《針灸大成》明示：「燈上燒，令通紅，用方有功。若不紅，不
能去病，反損於人。」次當深淺適宜，亦如《針灸大成》告誡：「切忌太深，
恐傷經絡，太淺不能去病，惟消息取中耳。」凡此等等，不可不明。
3. 絡刺治熱痹案
何某，男，32歲，2005年3月22日初診。患者病前應酬頻繁，酒肉穿
腸，不亦樂乎。診前3日現足跗腫痛，院外予「止痛」等治，收效不顯，乃
求診。診見左足一、二、三及右足一、二蹠趾關節紅腫疼痛，不可近鞋，行
走困難，局部灼熱，觸之痛甚，喜冷惡熱，煩躁不安，口乾苦，尿黃少，舌
紅苔黃膩，脈滑且數。查血常規正常，血沉11mm/h，抗「O」陰性，血尿
酸704.0umol/L（正常值220~415umol/L）。西醫診斷：痛風性關節炎；中
醫診斷：熱痹—溼熱壅遏，經脈閉阻。法投清熱除溼，通絡止痛，穴選局
部「以痛爲輸」，遣梅花針重叩，見片狀出血爲度。依此3次，痛大減，但關
節仍紅腫、灼熱，舌脈如前。依法再針兩次，痛止腫消熱除，二便利，舌脈
和，掛針止治。
第四篇 杏林探索
511
丿名師與高徒
痹煽然而悶，肌肉熱極，體上如鼠走之狀，脣口反裂，皮膚色變。」
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針可「數」刺腫處絡脈，簡便實用，乃治療熱痹理想之術。
針效殊顯。
按：《素問•痹論》云：「其熱者，陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰，
故爲痹熱。」《素問•四時刺逆從論》也云：「厥陰有餘病陰痹，不足病生熱
痹。」該患者年輕氣盛，素體陽旺，臟腑蘊熱；復加嗜食膏粱厚味，釀生溼
熱，循經流注足部關節，壅遏經脈，氣血閉阻，發爲痹熱，而見骨節紅腫熱
痛、煩躁、口乾、尿少、舌紅苔黃膩、脈數諸症。正如《證治準繩•痹》所
言：「熱痹者，臟腑移熱，復遇外邪，客搏經絡，留而不行，陽遭其陰，故療
關乎熱痹針治，《內經》雖未提出針對性措施，然則通用原則隨處可見。
如《靈樞•經脈》云：「盛則瀉之⋯…熱則疾之。」《靈樞•九針十二原》云：
「凡用針者，虛則實之，滿則泄之，宛陳則除之，邪勝則虛之。」能體現其原
則之具體針法者，常見毫針淺刺速出、鋒針點刺、梅花針刺絡等。該患之治，
餘遵《靈樞•四時氣》治鬱熱壅過膚肉之厲風法：「素（通『數』—作者
注）刺其腫上，已刺，以銳針針其處，按出其惡氣，腫盡乃止。」以梅花針
「刺小絡之血脈」，乃《靈樞•官針》「九刺」之絡刺法，使腫處出血，邪隨血
出，壅遏得消，經脈暢通，腫痛乃止，故效。熱痹與厲風雖病不同，然法理
則一，所謂「異病同治」也，不可不知。依筆者經驗，治熱痹之法，有毫針
瀉法、鋒針及梅花針刺絡供選，然毫針針之腫處，患者必痛不堪言，難以接
受；鋒針刺血，刺點小，出血少，常不達效，若「數」刺則多煩瑣；惟梅花
又：《內經》刺痹，鮮見穴名，多取痹處「以痛溝輸」，即《千金方》所
稱「阿是穴。」本文三案，莫不遵此。竊以爲，阿是之穴繫於病所按之快然或
痛處者，乃病位和病理反應點，故刺阿是之法，針對性強，尤治標實之證，
張仲景「小柴胡湯」
在慢性乙肝中的臨牀應用
浙江省中西醫結合醫院 張永華
小柴胡湯乃張仲景所著《傷寒雜病論》中的著名方劑，一般認爲其爲治
傷寒邪人半表半裏—少陽證之主方，然考《傷寒論》中有關小柴胡湯證條
文共有19條，其中只有2條在少陽病篇，其餘17條均散於其他病篇之中，
如太陽病篇、陽明病篇、厥陰病篇等；《金匱要略》中也有多篇論及，如黃疸
病篇、婦人雜病篇、嘔吐穢下利病篇等。各篇所述主症、或然症各有不同，
可見小柴胡湯功效、證治所涉甚廣，絕非限於少陽病。臨牀上本人根據該方
組方之特點，加減治療慢性乙型肝炎，療效甚佳。
一、小柴胡湯組方功效之解讀
《傷寒雜病論》中所述小柴胡湯主治之證除少陽病外，尚有太陽與少陽合
病以少陽爲主、少陽與陽明合病勢各參半、三陽合病、少陽太陰合病以太陰
爲主、熱結尚淺之陽微結、厥陰轉出少陽之嘔而發熱、熱入血室之寒熱如瘧、
鬱熱發黃、傷寒瘥後更發熱證等。
少陽之爲病，系外邪侵及半表半裏，少陽樞機不利，症見往來寒熱、胸
脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔、口苦、咽幹、目眩，此時應用小柴胡湯
以和解少陽之樞機。方中柴胡苦平而氣質輕清，具有升降兩性。其氣輕而升
浮，味苦而降泄，能疏達少陽之氣機，透解半表半裏之邪氣。黃芩苦寒降泄，
清利少陽相火，與柴胡配伍，和解少陽。半夏、生薑辛溫性升，和胃降逆止
嘔，與黃苓合用，辛升苦降，助柴胡之升發。病在半表半裏，邪正紛爭，相
持不下，故用人參、甘草、大棗益氣和中以扶正，併合柴胡、黃芩、半夏之
驅邪，使正勝邪退。藥僅七味，相輔相成，寒溫並用，升降協調，攻補兼施，
不僅和解少陽，還能疏利三焦，調達上下，宣通內外，和暢氣機。如太陽與
少陽合病以少陽爲主、少陽與陽明合病勢各參半、三陽合病（輕症），因本方
第四篇 杏林探索！
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人名師與高徒
陽、陽明，單治少陽也能愈病。
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水的病理過程甚爲類似。
等諸症得除。
氣走血之功。
能宣通內外、調達上下，使「上焦得通，津液得下，胃氣因和」，故不治太
由於少陽位於表裏之間，爲人體陰陽升降、氣機出入之中心，故其病變
可及表裏內外，上下三焦。加之邪正交爭，互有勝負，故少陽病勢不定，變
化多端，形成「或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、
小便不利，或不渴、身有微熱，或咳」等諸多或然症。治療上自然不可一成
不變，故仲景設小柴胡湯加減，示人臨證應加減化裁，辨證用藥。觀其原文：
「若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩。若脅下痞硬，去大棗，加牡蠣四兩。
若心下悸、小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩。」腹中痛乃土爲木乘，脾絡失
和，故去苦寒之黃芩，加抑肝之芍藥，緩急止痛；脅下痞硬，乃邪氣久戀，
氣血痰阻而生癥瘕積聚，去大棗免其甘膩增壅滿，加牡蠣消痰軟堅，以利氣
機樞轉，血運通暢，結合小柴胡湯能治熱入血室之證，可見小柴胡湯有行氣
走血之功，是故有人言柴胡能入血分，行血中之氣；若心下悸、小便不利，
乃三焦決瀆失職，水飲內停，因水飲得寒則停，得淡則利，故去苦寒之黃苓，
加淡滲之茯苓。縱觀仲景對於小柴胡湯加減，真可謂細緻入微，遊刃有餘。
從《傷寒論》96 條小柴胡湯中的胸脅苦滿一腹中痛一脅下痞硬一小便不利，
提示少陽病可由少陽樞機不利，氣機阻滯（或兼脾虛）發展致瘀血內阻甚則
水溼停留，與西醫所謂慢性乙肝久治不愈，可以發展爲門脈高壓、肝硬化腹
此外，「陽明中風，腹部滿，脅下及心痛，久按之氣不通，一身及目悉
黃」；「諸黃，腹滿而嘔者」也可予小柴胡湯治之。因脅下及心痛乃少陽樞機
不利所致，重時熱邪燻蒸，膽汁外泄而全身發黃，此雖或兼陽明經病，但以
小柴胡湯和解少陽，清泄三焦，宣通內外，少陽、陽明二陽經邪得泄，黃疸
婦人熱入血室，寒熱如瘧，發作有時，此爲邪熱入裏，與血互結，氣血
運行不暢，仲景不予瀉熱活血之劑而用小柴胡湯，一因邪陷較淺，血結較輕，
病勢尚有外解之機，用小柴胡湯和解樞機，助正達邪，邪熱外退，氣機得暢，
血結自解。二因小柴胡湯中柴胡既走氣分，又走血分，尤其用量較大時有行
總之，細讀精析仲景小柴胡湯之用法，可以發現其有和解少陽、疏利氣
機、調和脾胃、除溼退黃、活血散瘀、扶正祛邪等多方面功效，若予加減，
還有軟堅散結、通陽利水之作用。凡邪在半表半裏，樞機不利，三焦氣機升
降出入失常，不論氣滯、血瘀、痰濁、水飲，但見少陽一至數證，即可小柴
胡湯加減投之。
一、慢性乙肝病因病機之解析
乃屬中醫溫病之範疇，既可新感即發（新感溫病），也可伏而後發（伏邪溫
病）；一旦罹病，纏綿不已，遷延難愈，且易犯及脾胃，甚則困阻陽氣，是故
其應屬溫病中之溼溫也，系感受溼熱疫毒之邪所致。當然，疫毒之邪是否侵
及、感受邪毒後是否發病，與人體的正氣密切相關。
口苦、心煩喜嘔等症，此乃外邪入侵，邪於半表半裏，肝膽少陽樞機不利所
致。二爲脅肋疼痛、脘痞腹脹、性情抑鬱、納食減少等症，此乃溼熱人侵，
脾胃受困，氣機不暢，經絡阻滯所致。三是身目發黃、胃脘痞滿、口苦納呆、
噁心厭油等症，此乃溼熱皆甚，困阻脾胃，燻蒸肝膽所致。如病久不愈，氣
阻日久，則血分受損，瘀血阻絡，可見癥瘕積聚；溼困日久，脾陽不振，或
瘀血阻滯，氣行不暢，水溼失運，則變生鼓脹。當然，也有慢性乙肝患者，
或因其人素體陰虛，或因溼熱之邪內蘊傷陰，可見陰虛不足之證。
是故有云：「疫毒伏留血分，溼熱盤踞中焦，肝木橫穿士位」是乙肝的主
要病機；正虛邪戀，本虛標實，病勢纏綿，不易根治是其主要病變特點。
三、小柴胡湯治療慢性乙肝之應用
慢性乙肝若見少陽樞機不利，症見胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、口苦、心
煩、喜嘔等症，應用小柴胡湯原方即可。若症狀不多，僅見胸脅苦滿或口苦
或嘿嘿不欲飲食一症，也可使用，所謂「傷寒中風，有柴胡證，但見一證便
是，不必悉具。」有些慢性乙型肝炎，西醫化驗多項指標異常，然其臨牀症狀
不顯，我們稱之「隱證」或「潛證」，也以小柴胡湯治之，以疏利三焦氣機，
清解少陽邪熱，運化中焦溼邪，顧護脾胃正氣，守方用之3～6月可以改善西
醫病毒學指標和血清肝功能。
若症見脅肋疼痛、脘痞腹脹、性情抑鬱、納食減少等症，此乃邪入少陽
經脈，氣機阻滯不利，可以在小柴胡湯的基礎上加積殼、芍藥、茜草、延胡
索等藥，以加強疏肝理氣之力。若溼熱壅盛，症見胃脘痞滿、口苦納呆、惡
心厭食油膩、身目發黃、舌紅苔黃膩、脈滑數則可去參、姜、棗加茵陳蒿湯
治之，以柴胡疏理氣機，合黃芩清泄肝膽，半夏化溼和胃，茵陳蒿湯通腑利
膽退黃。
第四篇杏林探索！
慢性乙型肝炎究其發病特點一互爲相染、流毒天下、證候演變有其規律，
臨牀上，慢性乙肝初起證候常見有三：一是胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、
515
/ 名師與高徒
瘕積聚則除加用上述活血之品外，宜加牡蠣、鱉甲以軟堅散積。
焦，宣通上下，扶正泄邪，守方緩圖，此甚爲重要。
溫傷陰，柴胡也有劫肝陰之說。
四、小柴胡湯煎服、加減與用量
516
方（柴、芩、參、姜合用）則須嚴按此法。
熱邪、扶正益氣、化溼和胃之功有所偏重。
宜緩圖，長期守方，柴胡用量也不宜太重。
慢性乙肝病久不愈，疫毒內鬱，氣機不利，血行不暢，輕者也可予小柴
胡湯疏理氣機，辛散走血；然瘀血明顯，或見臉頰、鼻翼赤絲縷縷，或見腹
壁青筋暴露等症，則需加紅花、薑黃、茜草、地鱉蟲等；如見脅下痞硬，癥
也有慢性乙肝，溼邪爲主，內鬱日久，溼勝陽微，脾陽受困，甚者損及
腎陽，水溼不得運化蒸騰，出現腹脹膨隆，尿少水腫者，單純小柴胡湯力所
不及，宜去黃芩加茯苓、黃芪、白朮、桂枝以健脾通陽利水；若見畏寒肢冷，
四肢不溫，大便溏泄則爲腎陽已衰，需加附子、肉桂。儘管此後二者（血瘀
水停）單用小柴胡湯已難於勝任，然按愚之見，仍需以該方爲基礎，疏理三
慢性乙肝如屬肝腎陰虛之證，小柴胡湯則不適宜，因該方半夏、生薑性
仲景用藥十分注重煎法與服法，該方採取去滓再煎之法，因其藥性有寒
熱之差，味有辛、苦、甘之異，功有扶正祛邪之別，該法能使諸藥氣味醇和，
利於透邪外達，而無斂邪之弊，正如徐靈胎所云：「再煎則藥性和合，能使經
氣相融，不復往來出入。」本人認爲，若治傷寒少陽，症見往來寒熱，應用原
至於該方如何加減配伍，《傷寒論》96條之加減之例，給後人啓示較多，
或去黃芩，或去人參、半夏。是故該方以柴胡爲主藥，餘藥均可臨證加減。
邪氣甚，柴胡需配黃芩；正已虛，柴胡需配人參；胃氣不和柴胡需配夏、姜。
如此3種配伍，均不失小柴胡湯之意，即能和解少陽，疏理三焦，只是清解
柴胡的用量，考《傷寒論》小柴胡湯中柴胡用半斤，而黃芩、人參僅爲
三兩。觀今人柴胡用量大多與黃芩、人參用量相近，在10～15g之間，尤其
有人認爲柴胡能劫肝陰，故不敢重用。本人認爲，柴胡用量也應根據病證之
不同有所變化。若爲少陽病，見有往來寒熱，或熱重寒輕，柴胡應予重用，
藥量宜爲黃芩、人參兩倍以上，不然邪熱難除。如少陽病，肝鬱脾虛之證爲
顯，則柴胡宜以輕用，爲黃芩、人參之半即可。還有慢性乙肝病勢纏綿，治
至於20世紀90年代，日本應用小柴胡湯後出現因間質性肺炎而死亡，
此乃因當時在日本，凡見感冒、慢性肝炎不以辨證（如肝炎肝腎陰虛）、不以
加減用之，且其柴胡用量較大所然也。本人體會，若辨證加減得當，長期使
用柴胡用量不爲過大，用之數載安全無虞。
加減得體，應用廣泛，非其他諸方可比也。筆者從事慢性乙肝臨牀研究數年，
得小柴胡湯之助，獲益匪淺，若臨牀辨析準確，根據慢性乙肝邪犯少陽、肝
鬱氣滯、溼熱壅盛、溼勝陽微等證型合理加減，注意用量，每獲捷效。於臨
牀研究中筆者發現，小柴胡湯除了能明顯改善患者症狀，與西醫抗病毒治療
聯合應用時，還可提高抗病毒療效，減少病毒變異，建議臨牀推廣。而其相
互作用機理有待進一步研究。總之，我們應牢記「日本小柴胡湯事件」，勿忘
中醫辨證施治原則，靈活運用小柴胡湯，充分發揮經方優勢，走中西醫結合
道路，以造福更多慢性乙肝患者。
論和法治療變態反應性鼻炎
圖廣東省中醫院 廖月紅
變態反應性鼻炎（AR）是耳鼻喉科的常見疾病。本病流行率有明顯增加
趨勢，發達國家已達總人口的10%～20%以上，我國雖無正式統計，有學者
估計也在8%~10%左右。其本身雖不是嚴重疾病，但會顯著影響患者的生
活質量，並成爲其他一些疾病發生的危險因素，如支氣管哮喘、變應性鼻竇
炎等。中醫藥對本病的治療和預防有一定的優勢，筆者在臨牀上用和法治療
變態反應性鼻炎取得了較好的療效。
一、和法的概念及源流演變
和法爲中國傳統治療的「八法」之一，是臨牀常用的治療方法。從狹義
上來講，爲和解之法，即通過和解少陽的作用，治療少陽證的一種治法。從
廣義來講統稱調和之法，即通過調和的作用，使表裏、營衛、陰陽、臟腑間
的失調不和重新歸於和諧協調的一種治法。
縱觀整個中醫發展的歷史過程可以發現，和法的基本思想起源於《內
第四篇杏林探索！
仲景所創小柴胡湯乃治少陽病之主方，然非少陽病專用，其主方精當，
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走
名師與高徒
二、和法治療 AR論
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清涕、鼻癢、鼻塞等，常用祛風散寒或溫補法治療。
作有時。
經》。如從《素問•上古天真論》「至人者•⋯和於陰陽，調於四時⋯…」至
張仲景的《傷寒論》，雖然沒有正式提出和法的概念，但其所制之方如小柴胡
湯、半夏瀉心湯、桂枝湯等，處處貫穿和法之義，爲後世和法的理論形成及
發展打下了堅實的實踐基礎。金代成無已首先在理論上明確提出和法。他在
《傷寒明理論》中指出：「傷寒邪氣在表者，必漬形以汗，邪氣在裏者，必
蕩滌以爲利，其於不外不內，半表半裏，既非發汗之所宜，又非吐下之所對，
是當和解則可矣，小柴胡爲和解表裏之劑也。」後世醫家大多從成氏之說，凡
言和法皆以小柴胡為準繩。如清代程鍾齡在《醫學心悟》中提出和法爲中醫
學治療八法之一，並突出了它在治法學中的地位。同期的戴北山將和法的概
念延伸爲調和諸法。他在《廣溫熱論》中指出：「寒熱並用之謂和，補瀉合劑
之謂和，表裏雙解之謂和，平其亢厲之謂和。」儘管實際上它與傳統意義上的
和法不能混爲一談，但拓寬了和法的思路，進一步完善了和法的理論，在和
法的發展史上具有裏程碑式的意義。至此，和法由專爲病在少陽而設，發展
成爲中醫治療的八法之一，內容也大大豐富，被廣泛應用於治療各種病證。
變態反應性鼻炎屬於中醫「鼻鼽」的範疇，中醫學認，其病因主要是
肺、脾、腎三髒虧虛，風寒異戾之氣侵襲而致，表現爲反覆發作性噴嚏、流
臨牀上有部分患者是受涼感冒後失治、誤治而遺留的一系列鼻部症狀，
難以單純用風寒或臟腑虧虛的病機解釋。通過多年的臨牀觀察總結，筆者發
現，有部分患者用單純的祛風散寒或溫補法效果不佳，反而用和法治療可取
得明顯的療效。因此筆者認爲，變態反應性鼻炎反覆發作，多數患者具有時
間性，以早晨發作多見，同時全身情況伴有畏風怕冷，或遇風、遇冷鼻症即
作的情況。此爲風寒之邪侵襲，而正氣不足，驅邪乏力，而致邪伏少陽，導
致少陽樞機不利而致。《靈樞•順氣一日分爲四時》日：「以一日分爲四時，
則爲春，日中爲夏•⋯」每於清晨，膽氣春升，陽氣漸旺，欲驅邪外出，
正邪相爭，故鼻症發作。《難經•六十六難》指出，三焦「有原氣之別焉，主
持諸氣」。手足少陽經相互聯繫，少陽樞機運轉障礙，導致三焦氣機升降出入
紊亂，外不能抗禦邪氣，內不能溫煦機體，故導致變應性鼻炎反覆發作，休
《素問•三部九候論》日：「實則瀉之，虛則補之。」對於此類既非純虛、
純實之症的變態反應性鼻炎患者，當然不應單純以散寒或補虛處之，宜用和
法治之，以達和解少陽、疏利三焦、宣通內外、扶正託邪之目的。
三，柴胡桂枝湯爲和法治療 AR的要方
胡桂枝湯是治療變態反應性鼻炎的要方。柴胡桂枝湯即小柴胡湯與桂枝湯合
方。《傷寒論》小柴胡湯證中有「正邪紛爭，往來寒熱，休作有時•••小柴胡
湯主之。」其「休作有時」與變應性鼻炎的症狀發作特點非常相符，不少學者
認爲「休作有時」是小柴胡湯的辨證特點。小柴胡湯「但見一證便是，不必
悉具。」小柴胡湯是和法之祖方，寒溫並用，攻補兼施。在外重在和解少陽，
在內可疏利三焦，疏解肝膽之氣鬱，和中扶正。方中人參（黨參）、甘草、大
棗益氣健脾，扶正以助祛邪，並防外邪內陷，合柴胡、黃芩、半夏、生薑，
從少陽之樞，以達太陽之氣，逐在外之邪，此扶正祛邪兼施。既疏利少陽樞
機，並有疏利三焦、調達上下、宣通內外之功。桂枝湯爲《傷寒論》開篇第
一方，藥僅五味，卻發中有補、散中有收，外有調和營衛之功、內有調和氣
血之用，邪正兼顧，陰陽並調。清代王子接《絳雪園古方選注》云：「桂枝
湯，和方之祖⋯••桂枝甘草辛甘化陽，助太陽融會肌氣，芍藥甘草酸甘化陰，
啓少陰奠安營血•••表一裏，一陰一陽，故謂之和。」張景嶽說：「人身不
過表裏，表裏不過陰陽，陰陽即營衛，營衛即血氣。」本方治病機理前賢概括
爲「外證得之解肌和營衛，內證得之化氣調陰陽」。可見，桂枝湯之調和營衛
者，亦即調和氣血、表裏、陰陽。現代藥理研究表明，小柴胡湯還具有免疫
調節、激素樣與非激素樣抗炎作用。桂枝湯有抗過敏作用，能有效地治療豚
鼠變應性鼻炎，使鼻症好轉，血及組織中環核苷酸含量恢復正常。更有人通
過實驗觀察表明，柴胡桂枝湯的免疫調節作用優於小柴胡湯和桂枝湯兩個方
劑，證明桂枝湯和小柴胡湯的免疫調節作用具有協同關係。因此，柴胡桂枝
湯以二方相合，既可和解，亦爲開達祛邪之法，用之能內振氣機，外調營衛，
扶正託邪，符合變應性鼻炎的病機，故應爲和法治療變應性鼻炎的要方。目
前，柴胡桂枝湯在各科臨牀上已經得到廣泛的應用，並擴大了其主治範圍，
運用柴胡桂枝湯治療變應性鼻炎也是經方臨牀應用的一個新的辨證思路。
四、病案舉例
病案舉例1 鍾某，男，40歲，初診日期：2006年4月15日。主訴：
鼻癢、噴嚏、流清涕反覆發作數年，伴咽癢、眼癢數月，加重1月，伴雙耳
阻塞感，聽力正常。檢查：雙鼻黏膜稍淡，腫脹（十十），雙中鼻道未見膿性
第四篇 杏林探索！
和法治療變應性鼻炎可依據不同的情況運用小柴胡湯及其類方。其中柴
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/名師烏高徒
治以柴胡桂枝湯加味。
10g。7劑，水煎服，日1劑。
許即停。
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固衛；第二步，溫補肺、脾、腎三髒，以固其本。
甘草5g，桂枝10g，白10g，大棗30g，白朮10g。3劑，水煎服。
汗多。
黃柏10g。14劑，水煎服。
根、烏豆衣，加補骨脂10g，牛大力30g，繼服14劑。
續服藥以鞏固療效。
分泌物引流。咽稍充血，鼻咽光滑。雙外耳道正常，雙鼓膜完整，內陷，光
錐存。過敏原檢測：戶塵蟎，屋塵過敏4級，總IgE 超過200。舌淡紅，苔
薄白，脈緩。診斷：變應性鼻炎。辨證：少陽樞機不利。治法：和解少陽。
處方：柴胡10g，黃芩15g，法半夏10g，黨參10，桂枝10g，白芍10g，
茯苓15g，地膚子15g，地龍幹10g，射幹10g，蘇梗10g，大棗20g，炙甘草
4月22日二診：鼻症已明顯減輕，已無咽癢、眼癢及耳阻塞感。並補充
反流性胃炎病史，經常胃脹，暖氣，服藥後胃部症狀有所好轉。上方去地龍
幹、射幹、蘇梗，加砂仁5g，川厚樸 10g，代豬石20g，煎服7劑。半年後
因感冒咽痛咳嗽來診，訴服藥後鼻症大爲好轉，偶爾發作噴嚏、流清涕，少
病案舉例2 張某，女，35歲，2006年7月10日初診。每天早上發作
噴嚏、流清涕、鼻塞反覆數年，發作時常伴有頭痛，疲勞熬夜諸症加重，畏
風怕冷，四肢不溫，冷風吹後鼻症即作。容易出汗。檢查：雙下鼻甲腫脹
（士十），色淡。舌淡紅，苔微黃，脈弦細。過敏原檢測：戶塵蟎過敏3級，
總IgE超過200。診斷：變應性鼻炎。辨證：肺脾腎虛，風寒侵襲，營衛不
和。治法：第一步，調和營衛，和解表裏，取柴胡桂枝湯之義，配合玉屏風
處方：柴胡10g，黃芩15g，黨參15g，黃芪30，防風10g，蟬蛻 6g，炙
7月25日二診：藥後鼻症好轉，但容易反覆。頭痛較少，仍有怕冷，
處方：黨參20g，炙甘草 10g，熟附子10g（先煎），淮山藥30g，桂枝
10g，黃芪20g，白朮15g，五味子6g，糯稻根30g，烏豆衣10g，白芍15g，
8月18日三診：噴嚏、流清涕較少，出汗減少，仍有怕冷。上方去糯稻
10月27日五診：上方加減，繼續服藥兩月餘，鼻症消失無反覆。囑繼
慢性疑難病證，以水腫、高血壓、蛋白尿和/或血尿、氮質血症等爲臨牀主要
特徵，以蛋白尿作爲臨牀治療目標及判斷療效的重要指標，同時蛋白尿也是
腎功能進展的關鍵因素，因此，如何消除蛋白尿對於慢性腎炎而言至關重要。
對於慢性腎炎水腫已退，久治不愈，激素、雷公藤等無效或耐藥或長期依賴
者，或初發即無明顯水腫等，筆者採用澀精法治療，取得較好療效，現將其
介紹如下。
《傷寒論》中的赤石脂餘禹糧丸、桃花湯是用於臨牀的固澀名方。後世如張子
和、李時珍、張景嶽對固澀法多有發揮，常用於久病正虛之汗證、下利、遺
尿、滑精、帶下等病證。就慢性腎炎而言，稱其爲澀精法，收澀精微之義也，
即採用以收斂固澀藥物爲主，結合辨證用藥，使蛋白質、紅細胞等精微物質
不再進一步下泄損耗的治療方法。根據臟腑虛損及邪實不同，可分爲以下6
種治法：
一、益腎固精法
《素問•六節藏象論》云：「腎者，主蟄，封藏之本。」本法適用於慢性腎
炎病程日久，症見大量蛋白尿、腰脊酸痛、神疲乏力、小便頻數清長，或夜
尿頻多，或有遺精滑泄，舌質淡、苔薄白、脈細弱無力或沉弱。基本方以芡
實丸加味，常用芡實15g，蓮子12g，山茱萸10g，蒺藜15g，覆盆子15g，
龍骨30g，煅牡蠣30g，金櫻子15g，菟絲子12g，益智仁12g，炒山藥10g
等。如症情輕微，亦可徑用景嶽固真丸，常用藥如菟絲子30g，金櫻子15g，
煅牡蠣30g，茯苓15g，或製成丸藥，久服取效。如腎陰不足或肝腎陰虛爲主
者，症見眩暈耳鳴、失眠多夢、口苦咽幹、腰膝酸痛、下肢軟弱、月經量多，
第四篇杏林探索
澀精法治療慢性腎炎蛋白尿述要
國江蘇省中醫院全國中醫腎病醫療中心周恩超
慢性腎炎（包括腎病綜合徵、無症狀性蛋白尿和/或血尿）是臨牀常見的
《素問•至真要大論》有「散者收之」之論，乃固澀法的發端。張仲景
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走
/名師與高徒
戟天 10g，肉蓯蓉 10g。
二、健脾攝精法
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龍骨15g，赤石脂15g。
三、疏肝澀精法
尿檢除大量蛋白尿外常合併有鏡下血尿，當滋陰補腎，固澀止血，方選水陸
二仙丹合二至丸加味。常用方：芡實15g，金櫻子15g，女貞子12g，旱蓮草
12g，煅牡蠣30g，山茱萸 10g，覆盆子10g，海螵蛸12g，茜草15g，景天三
七30g等。如腎陽虧虛明顯者，症見腰膝冷痛、畏寒明顯、陽痿、性慾低下、
女性閉經等，當溫補腎陽固澀，在芡實丸方中加入仙靈脾 12g，仙茅12g，巴
《靈樞•口問》篇云：「中氣不足，溲便之變。」《備急千金要方•脾臟
上》云：「主裹血，溫五臟。」《校注婦人良方•從疾門》云：「心主血，肝藏
血，亦皆統攝於脾。」由此可見，脾氣或脾陽虛弱則失於統攝血液精微，而血
中之蛋白、紅細胞等精微物質也無以裹攝於體內，易下泄於尿，清濁相混，
出現尿濁、泡沫尿，甚至肉眼血尿，實驗室檢查爲蛋白尿，或合併鏡下血尿。
凡症見氣短懶言、四肢乏力、腹脹、納食不振、大便不實或溏、或遺精、尿
蛋白或合併血尿持久不消、舌淡苔薄、脈細弱者可使用本法。方選舉元煎合
水陸二仙丹加減。常用方：生黃芪30g，太子參15g，懷山藥12g，白朮10g，
薏苡仁12g，茯苓12g，芡實15g，金櫻子15g，桑螵蛸10g，蓮子10g，石韋
15g，玉米須15g等。兼有溼熱者，症見口於口苦、大便溏滯不爽、尿黃赤或
尿道有灼熱感、苔黃膩、脈濡數，治當益氣昇陽，清利溼熱，可在上述基本
方中加入白花蛇舌草 30g，鳳尾草30g，黃柏6g，荔枝草 15g，鴨蹠草15g。
如脾陽不足累及腎陽，症見小腹冷痛、五更泄、婦女赤白帶下、舌淡胖齒印
明顯、脈沉細弱，當溫補脾腎之陽，收澀精微。常用方：炮附子6~10g，肉
桂3g，乾薑6g，白朮10g，肉蓯蓉 12g，菟絲子15g，仙靈脾12g，牡蠣30g，
肝失疏泄累及於腎，而致腎氣虛損失於固攝。《知醫必辨•論肝氣》云：
「疏泄太過，致腎不閉藏，而二便不調。」凡症見情志不暢，或易怒、脅肋脹
痛，或婦女經行不暢、經前後乳房脹痛、舌淡苔薄、脈細弦者，治當疏肝通
絡，補腎澀精。常用方：柴胡 6g，鬱金10g，香附6g，佛手10g，山茱萸
10g，蒺藜10g，杜仲10g，懷牛膝12g，牡蠣30g，龍骨15g，玉米須15g，
絲瓜絡 15g，虎杖30g等。《王旭高醫書六種•西溪書屋夜話錄》云：「一法
日疏肝通絡，如疏肝不應，營氣痹窒，脈絡阻，兼通血絡，如旋覆、新絳、
歸須、桃仁、澤蘭葉等。」亦可用本文化瘀生精一法施治。
四、搜風保精法
《諸病源候論•小便血候》日：「下部脈急而弦者，風邪入於少陰，則尿
血」，是爲風邪擾腎也。凡人必先有內風而後外風，亦有外風引動內風者，故
風門中每多夾雜，則搜風之藥，亦當引用也。如兼夾有外風者，則可參入獨
活、薄荷、蔓荊子、防風、荊芥等祛風化溼清熱之品，而如以內風爲主者，
當可入僵蠶、蟬衣、烏梢蛇、地龍、蜈蚣、全蠍、蟋蟀等蟲類藥。凡臨牀長
期蛋白尿、尿泡沫明顯，或兼有血尿、有（或無）內風或外風之症者，臨牀
無明顯正虛者可使用本法。常用方：制僵蠶10g，蟬衣10g，蘇葉10g，七
一枝花15g，地龍10g，全蠍3g，桃仁10g，紅花 10g，玉米須15g，白茅根
30g，生地12g，
金樓子15g，石韋30g等。
五、泄獨斂精法
溼熱、水溼、瘀血是慢性腎炎最常見的病理因素，又是促使病情演變的
關鍵所在，即使病程日久，或經中醫藥治療，但在許多患者中仍不同程度地
存在着，長期蘊積，或盤踞於腎，或瀰漫走竄三焦，或逗留肌膚，或停留五
髒，從而影響尿中蛋白、紅細胞的消減，並最終影響腎臟自身病理的向愈。
而此類病例，往往尿蛋白、尿紅細胞不若脾虛不攝或腎虛不固者量大，通常
24小時尿蛋白定量在1g左右，一般不超過3g，尿紅細胞也多在3~5萬/毫
升以下，已經激素、雷公藤製劑等正規治療，或無效或副作用大而不得不停
用者，部分已經有輕度腎功能減退，如下焦溼熱，症見尿黃赤或伴尿急痛、
口乾口苦、苔黃膩舌質偏紅、脈細數，治當清熱、利溼、斂精。常用方藥：
知母10g，黃柏10g，澤瀉12g，茯苓12g，白花蛇舌草30g，石韋30g，丹皮
12g，益智仁 12g，桑螵蛸 12g，覆盆子 12g，補骨脂 12g，菟絲子 15g。如水
溼逗留，症見小溲短澀、足脛輕腫、舌淡苔白、脈弱，治以行氣利溼，補腎
澀精。常用方：連皮茯苓30g，澤瀉12g，車前子20g（包），蘇葉12g，木瓜
10g，砂仁6g（後下），陳皮6g，龍骨 15g，桑螵蛸15g，丹參10g，
15g，土茯苓 30g。水溼難去者，加生牡蠣30g，海藻15g。
六、化瘀生精法
周學海在《讀醫隨筆•證治總論》日：「葉天士謂：久病必治絡。其說謂
病久氣血推行不利，血絡之中必有瘀凝，故致病氣纏延不去，必疏其絡而病
第四篇杏林探索！
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菝葜
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生地榆 20g，鹿銜草 15g，積雪草15g等。
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範宇鵬李姝淳
氣可盡也。」對於慢性腎炎病程日久、治之罔效者，當慮及其蛋白質、紅細胞
乃血中之精華，久漏不止，雜於尿液中，離乎經者，是爲瘀血也。故當祛瘀
通絡，澀精止血。脾瘀血得去，腎絡得通，新血乃得生耳。故凡慢性腎炎久
治無效，或兼見腰痛固定或刺痛、脣紫、面色晦暗、肌膚甲錯、舌有瘀點瘀
斑、脈細澀者皆可使用本法。基本方以桃紅四物湯加味：桃仁 10g，紅花
10g，炒當歸10g，赤芍 10g，川芎10g，澤蘭12g，玉米須15g，生地12g，
杜仲10g，懷牛膝10g，枳殼 10g，菟絲子15g，山茱萸10g等。兼氣陰不足
者，症見氣短乏力、頭暈目眩、耳鳴、夜寐多夢、口苦咽幹、腰膝酸痛，治
當益氣養陰，活血固澀。常用方：黨參15g，生黃芪30g，山藥10g，知母
6g，玄參10g，生龍骨15g，生牡蠣30g，丹參15g，三樓15g，莪朮15g，馬
鞭草30g，蟬衣10g等。兼脾虛，伴疲乏無力、腹脹納差、便溏或不實，治
以健脾固澀，化生精。常用方：懷山藥15g，白朮10g，生龍骨15g，生牡
蠣30g，海螵蛸15g，茜草15g，地鱉蟲10g，桃仁10g，紅花10g，丹參30g，
景嶽論固方之劑時謂「固其泄也」，並認爲「虛者可固，實者不可固；久
者可固，暴者不可固；當固不固，滄海亦將竭；不當固而固，閉門留寇也」
實屬經驗之談，但不可固執其見。上述所論單純腎虛、脾虛者，採用補益固
澀之法，怠無疑義也；而兼有溼熱、水溼、風邪、瘀血者在固澀同時，分別
同時配合清化溼熱、行氣利溼、搜風通絡、活血化瘀之法，使澀中有祛，無
留邪閉寇之嫌，祛邪而不進一步傷正，從而能取得較好的療效，其關鍵在於
全國名中醫工作室現狀調研報告
廣東省中醫院名醫工作室 毛煒 楊志敏
名醫工作室是近年來一些地區爲配合師承工作而創立的一種組織形式，
以總結、繼承名中醫學術思想和臨證經驗爲中心工作，在收集、整理名中醫
經驗方面發揮了一定作用。但目前各地名醫工作室的建設僅僅是一些地區、
單位的自發行爲，在不同地區的發展很不均衡，因此，有必要對全國名醫工
作室的現狀進行較爲全面的調查和分析，以便爲政府主管部門的決策、管理、
考評提供參考，爲今後名中醫工作室的規範建設和全面推廣提供借鑑。爲此，
科技部「十五」攻關項目「名老中醫學術思想、經驗傳承研究」將「名中醫
工作室的模式研究」作爲項目重要的研究內容之一設立橫向課題，針對上
述問題開展深入研究。課題組於2005年5月至2006年12月對已初具規模的
上海、吉林、福建、新疆、江西、四川等地的名中醫工作室進行了調研，現
將我們依據調研結果所做的分析，以及對名中醫工作室建設工作的一些思考
匯報如下。
一、調研工作概述
1.調研對象的確定
課題組經過多方徵詢信息，證實了課題研究期間全國已經建立並運行使
用的名中醫工作室並不多，主要分布在上海、江西、福建、四川、吉林和新
疆等地，因此，課題組決定將上述省、市、自治區的名中醫工作室確立爲本
課題的調研對象。
本課題確立並實施調研的名中醫工作室有上海中醫藥大學附屬龍華醫院、
上海中醫藥大學附屬曙光醫院、上海中醫藥大學附屬嶽陽中西醫結合醫院、
江西中醫學院附屬醫院陳瑞春名醫工作室、長春中醫藥大學附屬醫院、福建
中醫學院附屬第二人民醫院楊春波名老中醫工作室、成都中醫藥大學附屬醫
院名醫堂、新疆維吾爾自治區中醫醫院、廣東江門五邑中醫院名醫工作室。
2. 調研的實施過程
（1）調查問題的設計：依據調查研究目的，圍繞名老中醫工作室建設、
實施，以及名老中醫經驗傳承過程中人們普遍關心的問題設計問題條目，並
採用標準化表述分別建立針對管理者、繼承人、名老中醫的訪談提綱，三種
訪談提綱除共性問題外，分別針對不同訪談對象的身份特點，在訪談內容上
有所側重。
（2）調查方式：採取訪談、座談和實地考察的方式。通過調研，課題組
掌握了大量翔實的第一手資料，在此基礎上，通過認真總結分析，對現有名
中醫工作室進行了初步的分類，對名中醫工作室的發展現狀進行了總結，並
將各方對於名醫經驗繼承的意見和建議進行了歸納總結。
第四篇 杏林探索
525
走
/名師與高徒
二、全國名中醫工作室現狀分析
1. 全國名中醫工作室的建設概況及分布情況
圍繞名醫學術思想、經驗傳承開展了相應的工作。
526
作模式，可以被稱爲「上海龍華模式。」
局
像設備。
截至2006年本課題調研結束時，全國共有上海、廣東、江西、吉林、福
建、新疆、四川、山東等8個省、市、自治區先後建立了名中醫工作室，並
上海中醫藥大學附屬龍華醫院於2001年6月首先建立了胡建華、邵長
榮、施杞、鄒菊生四位名老中醫領銜的第一批4 個名醫工作室，並於2002年
2月和2003年3月先後兩次又建立了19個名醫工作室，使全院的工作室總
數達到了23個，並選派全院48名年富力強的中青年骨幹跟師學習。2004年
上海中醫藥大學將這種模式推廣到全校，成立了28個校級名醫工作室；同年
8月上海市衛生局將此種模式在全市推廣，設立了23個上海市首批名老中醫
學術經驗研究工作室建設項目，建設周期3年，統一配置了電腦、錄音筆、
照相機、攝像機等設備，用於名中醫經驗的整理和資料的錄製、保存。這23
個工作室主要分布在上海中醫藥大學的三所附屬醫院（共18個，佔
78.26%），其餘5個分布在上海市第一人民醫院、上海市中醫醫院、上海市
第十人民醫院、上海第二醫科大學附屬瑞金醫院。上海是在全國率先建立以
名中醫命名、由名中醫領銜主持的工作室地區，他們的名醫工作室建設和工
此後，全國部分地區分別效仿「上海龍華模式」陸續建立了一些同類的
名醫工作室，並配備了電腦及影像設備，如江西中醫學院附屬醫院的陳瑞春
工作室、福建省第二人民醫院的楊春波工作室、新疆維吾爾自治區中醫醫院
爲該院7名國務院特殊津貼的專家設立了專門的名醫診室，配備了電腦、錄
音筆、數碼相機、攝像機等器材，用於保存原始病例的音像資料。長春中醫
藥大學附屬醫院（吉林省中醫院）設立了分別以劉柏齡、楊宗孟、任繼學命
名的3間名醫工作室，開展日常專家門診和臨牀帶教，未配備電腦和其他音
成都中醫藥大學附屬醫院（四川省中醫院）也於近期開始了名中醫工作
室的建設工作，他們設立的名醫堂包括「四川省十大名醫工作室」和專家診
室，由政府撥款，每個名醫工作室10萬，以名老中醫姓名命名。名醫堂現暫
時設在門診樓，正式場地正在建設。每個工作室配有電腦和部分名中醫臨牀
診療所需的專科設備，如眼科裂隙燈顯微鏡、檢眼鏡、檢影鏡、鏡片箱等，
以方便名醫臨牀診療，但尚未配備音像設備。他們還定期開展「名師堂」講
壇，旨在取師徒傳授、家世相傳和現代學校教育三種傳承模式之長，在高校
營造心悟名師言、弘揚岐黃術的中醫學術傳承氛圍，具有一定特色。
山東省青島市中醫院於2004年10月，在針灸推拿中心爲中青年專家成
立了兩間名醫工作室：「劉博士針灸工作室」和「班氏推拿工作室」，主要開
展門診和臨牀帶教工作。
廣東省中醫院（廣州中醫藥大學第二臨牀醫學院）長期以來十分重視名
老中醫經驗的繼承、研究和推廣工作，適時提出了「造就一批名醫，發展一
批特色專科」的戰略目標，同時提出「組建一流專家團隊，實施名醫工程」
的設想。在鄧鐵濤、任繼學、顏德馨老專家的支持和鼎力推薦下，在國家中
醫藥管理局和廣東省中醫藥局的大力支持下，2001年醫院邀請全國最著名的
15 位名老中醫來院授徒，創建了「集體帶、帶集體」師承新模式，提出了建
設「示範性名老中醫工作室」的工作目標。醫院在充分調研的基礎上，借鑑
上海等地現有名老中醫工作室的成功經驗，結合我院師承模式、管理機制的
特點，明確了名老中醫工作室的組織形式和功能定位：構建共性技術平臺，
促進名醫經驗傳承。工作室以工作站形式面向在該院帶徒的全體名中醫及其
弟子開放，立足研究繼承，放眼發展創新，在充分利用現代化設備原汁原味
保存、整理、傳播、推廣名中醫經驗的同時，利用多種研究方法開展深人研
究，爲此，組織了專業研究梯隊提供技術、研究方法學支持。醫院建立的基
於共性技術平臺的名醫工作室主要包括三部分：名醫診室、名醫示範診室和
岐黃活動室。其中名醫診室主要用於名醫日常診療與帶教；名醫示範診室主
要用於典型病例、特殊診療技術、手法示教、觀摩。岐黃活動室主要開展名
醫經驗的匯集、整理與臨牀研究；數據庫、信息平臺建設；岐黃論壇維護、
學術沙龍、疑難病例中醫會診討論等，並通過每月1次的岐黃班活動促進名
醫經驗的交流。醫院抽調人員組成名醫工作室專職工作人員隊伍，協調、組
織名醫經驗的收集、整理、研究和推廣，並通過建立長效運行機制，爲臨牀
醫生「涉獵百家、博採衆長」創造良好條件，促進名醫經驗傳承工作和「名
醫工程」的可持續發展。這種名醫工作室模式有別於「上海龍華模式」，在此
我們稱之爲「廣東省中醫院模式。」2006年6月廣東江門五邑中醫院借鑑
「廣東省中醫院模式」啓動了名醫工作室的建設工作，邀請尤昭玲、梅國強、
皮持衡等多位在全國和廣東省具有一定影響力的名中醫到該院坐診帶徒。
從分析中我們發現，我國現有的名中醫工作室主要集中在中醫藥大學的
附屬醫院或臨牀教學醫院，筆者認爲其原因有以下三方面：第一，在於上述
各單位主管領導在促進醫院發展過程中充分認識到中醫繼承工作的重要性，
第四篇 杏林探索！
527
/名師與高徒
部門的重視和支持。
2. 全國現有名中醫工作室的分類與特點
需要解決的問題列舉如下。
（1）按組織結構分：分爲分散型和集成型。
各名醫、流派之間交流不足，難達匯集百家，博採衆長之目的。
528
在單位領導高度重視，在人力、物力和財力上給予大力支持。
（2）按運行模式分：分經驗性繼承和研究型繼承。
足，對名醫經驗的傳播、推廣應用有待加強。
劃地開展研究。
三、名中醫工作室建設產生的影響
因而對此高度重視。第二，臨牀醫學院、附屬醫院和臨牀教學醫院的醫務工
作者一身二任，既是醫生又是教師，在面對教材、學生和臨牀實踐的過程中，
對現有中醫教育模式、人才培養模式的不足往往體會更加深刻，因而對名老
中醫的寶貴經驗具有強烈的興趣和學習欲望，因此，在名中醫工作室的建設
和實際工作中具有較好的主觀能動性，能夠積極配合，主動做好。第三，中
醫經驗傳承作爲中醫教育的內容之一，在中醫教育單位中比較容易引起主管
爲了簡明清晰地闡述不同運作模式、不同架構的名醫工作的特點、優勢
與不足，我們對調研結果進行了進一步的分析，對我國現有的名中醫工作室
進行了簡單分類，並將不同類型的名中醫工作的特點、優勢、不足或建設中
分散型的特點：以名醫命名，圍繞特定名醫的經驗繼承開展工作。優勢：
對特定名醫經驗的收集、研究比較系統、較深人。不足或需要解決的問題：
集成型的特點：以工作站形式，構建共性技術平臺，吸引諸多名醫、弟
子進站工作，繼承、傳播各家經驗學說。優勢：具有長效機制，有利於持續
發展；溝通、交流充分，利於匯集百家，博採衆長；共性技術平臺的建立，
有利於保證經驗整理、繼承、研究的規範性。不足或需要解決的問題：需所
經驗性繼承的特點：以經驗收集、整理爲主要工作內容。優勢：在保留
繼承名醫經驗方面發揮了一定作用。不足或需要解決的問題：研究、創新不
研究型繼承的特點：在廣泛收集、原汁原味保留、系統整理名醫經驗的
基礎上，開展工作。優勢：在繼承的基礎上，着力於推廣應用，發展創新，
有利於中醫學術的不斷發展。不足或需要解決的問題：要組建由名醫、弟子
和專業研究人員共同組成的研究梯隊，在各級主管部門的大力支持下，有計
名中醫工作室的建設對所在單位究竟帶來了什麼樣的變化，又產生了哪
些影響呢？我們綜合分析了各名中醫工作室的觀點，歸納爲如下幾個方面：
1.調動師徒積極性，促進經驗傳承
經驗繼承工作的高度重視，大大地激發了他們的熱情。調研過程中不少名中
醫表示，名中醫工作室的建立體現了國家、單位對名中醫的尊重和信任，也
是對他們技術和學術水平的認可。國家、單位的重視增強了他們帶徒傳藝，
推動了中醫薪火相傳的責任感和使命感，使他們能投入更高的熱情和更多的
精力做好經驗繼承工作。
2. 增強凝聚力，保障繼承工作的系統、有序
工作的環境，增強了名中醫與弟子、弟子與弟子之間的聯繫，增強了凝聚力。
名老中醫工作室不僅是一個場所，更是一個團隊，以團隊的力量來繼承名老
中醫的經驗，它可以用科研的方法研究名老中醫學術思想經驗，探索其中規
律性的東西。所以繼承效果更好，影響更加深遠。在調研過程中我們發現，
各單位的名中醫工作室大多制定了相應的管理制度，在一定程度保障了繼承
工作的有序開展，同時，以工作室形式將名中醫和弟子組織起來，使經驗繼
承工作更加系統。
3. 提升影響，擴大輻射
調研中各名中醫所在單位普遍反映，名中醫工作室建立以後，藉助對名
中醫工作室的廣泛宣傳和名中醫工作室各項工作的順利開展和不斷深入，繼
承人的臨牀診療水平逐步提高，醫院的影響力大大提升，品牌優勢逐步形成
或增強，並隨着影響力的進一步增強，醫院業務均出現了良好的增長勢頭，
業務和學術輻射面逐步擴大。
4. 營造氛圍，激勵後學
名中醫工作室的建立不僅在各工作室內部營造了良好的學習交流氛圍，
激發起繼承人整理、總結、學習名中醫經驗及相關知識的興趣，同時，通過
名中醫工作室的帶動，在各工作室所在單位營造了良好的學中醫、愛中醫、
用中醫的良好氛圍，激勵着更多的年輕中醫藥工作者建立起牢固的中醫專業
思想，更加刻苦、認真地鑽研、學習中醫，更加自覺地運用中醫藥理論解決
實際問題，爲促進中醫的發展和延續作出努力。
第四篇 杏林探索/
名中醫工作室的建立，使不少名中醫及其繼承人充分感受到主管部門對
名中醫工作室的建立，爲名中醫和繼承人提供了一個共同交流、學習、
529
/名師與高徒
四、名中醫工作室建設中存在的問題
切需要解決的問題，主要表現在以下幾方面：
的傳統模式
師」者少。
字資料的編輯整理
530
3. 缺乏統一的規劃和引導
局
充分發揮受到制約。
4. 名中藥師工作室的建立尚未起步
繼承。
五、名中醫工作室建設的建議與設想
調研中我們發現，在中醫經驗繼承和名中醫工作室建設中仍存在一些迫
1.「師承教育」仍未突破「一個師父帶一個徒弟、一個徒弟跟一個師父」
目前的「師承教育」缺少不同中醫流派之間的橫向交流，名老中醫的經
驗和學術思想只是在特定師父與特定徒弟之間「點」對「點」的傳遞，這雖
在一定程度上可以達到搶救、繼承的目的，但離開了「面」上的有效傳承，
受益面窄，大大制約了名老中醫學術影響力和推動力的充分發揮。同時，就
每個徒弟而言，繼承的主要是自己師父的經驗，缺少接受其他名老中醫「言
傳身授」的機會，因此，成爲「學派傳人」者多；成爲匯通百家的「中醫大
2. 經驗的發掘整理多停留在臨牀經驗和學術思想的總結、歸納，以及文
由於缺乏研究型繼承的內容，致使許多寶貴的名老中醫經驗的應用價值
未能被恰如其分地展現出來，影響了在醫療實踐中的推廣應用，使得經驗繼
承的方法學、名老中醫經驗中隱性知識的挖掘、名老中醫個性化與個體化診
療研究的方法學等問題，成爲繼承工作中人跡罕至的盲區，制約了繼承效果
和效率的提高。因此，在當前形式下必須尋找新的繼承工作模式，點面結合，
促進不同學派之間的交流與合作，拓展名老中醫經驗繼承工作的深度和廣度。
名中醫工作室建設目前仍停留在某個單位、某個地方的自主行爲上，缺
乏統一的規劃和引導，尚沒形成網絡，實現共享，因此，影響力、輻射力的
目前，名中醫工作室的建設日漸受到重視，但名中藥師工作室的建立還
未起步，導致許多名藥師的寶貴經驗未能得到系統的整理、挖掘和有效地
（1）名中醫工作室這種形式值得推廣，但各地區、各單位應根據各自的
具體情況選擇適合自身特色並最有利於經驗傳承的模式建立名中醫工作室。
建議主管部門加強引導，使名中醫工作室的建設工作更加規範。
模式，且各有優勢與不足。建議今後在推廣建設名中醫工作室的過程中，注
重多種模式並存，取長補短。同時建議採用分級管理的形式開展名中醫工作
室的建設和管理，如分別建立國家級名中醫工作室、省級名中醫工作室和市
級名中醫工作室，分別確立各級名中醫工作室的建設目標和功能定位，這樣
不僅有助於名中醫的經驗繼承和推廣交流，也有助於資源共享。
建議藉助建立國家、省、市名中醫工作室的建設，建立各級名中醫工作室之
間的學術網絡和交流平臺。
合辦好名中醫工作室，並建立一系列管理、考核制度，使名中醫工作室的建
設和發展能夠更加規範、有序，落到實處。
（5）逐步開展名中藥師工作室的建設工作。
黃煌教授經方研究運用經驗
廣東省中醫院 徐國峯
用，在學術上碩果纍纍，所著《中醫十大類方》、《張仲景50味藥證》、《醫案
助讀》、《方藥心悟》等著作影響深遠，並風靡海外。筆者有幸隨師臨證，初
步總結了老師的研究和運用經方的經驗，與同道探討。
一、重視方證相應
方爲證立，證不變方亦不變，方隨證變化而變化。中醫學在認識疾病過程中，
並沒有採用西醫學分析還原的方法，因此治病沒有從尋找特異性病因人手，
第四篇杏林探索！
（2）「上海龍華模式」和「廣東省中醫院模式」代表了現有工作室的主要
（3）增加名中醫工作室之間的交流，可以就專題進行各地區橫向交流。
（4）希望各級政府部門加大支持和監管力度，中央、地方、單位三者聯
531
黃煌教授是江蘇省名中醫，南京中醫藥大學教授，擅長經方的研究和運
黃師認爲，方證相應是中醫治病的優勢和特點。方與證對應，證以方名，
/名師與高徒
兼症，析類證，使中醫臨牀思維更加細膩、縝密。
532
局
了仲景的方證內容，擴展了經方的使用範圍。
二、重視藥證相應
而是主要觀察和辨別患者的反應狀態，即使病因不同，主要反應狀態相同，
也給以相同的方藥治療。另一方面，按西醫診斷認爲是同一種疾病，由於患
者的反應狀態不同，所處的方藥也就不相同。所以方證成爲中醫學診斷治療
最爲重要的單位。臨牀上疾病譜不斷變化，但機體反應方式的證沒有變化，
所以只要抓住證，就能使用古方治今病。即使是那些病因尚不明確或無特效
療法的疾病，中醫學依然有其治法。目前用黃連解毒湯治療腦血管意外、用
白虎湯治療乙型腦炎、用半夏瀉心湯治療幽門螺桿菌感染、用小柴胡湯治療
艾滋病等報道，均能說明這一點。黃師還認爲，方可分爲類方，把每類方劑
看作一個家族，是由一味或幾味主要藥物爲中心組成的具有相同功效的方劑
羣體，如桂枝類方就是由桂枝這味藥物爲主組成。每個類方有其基本功效和
基本適應證。在學習時，要抓主症，有是證用是方，不受病名約束。同時辨
黃師常說：中醫治病並不是單純的辨陰陽、寒熱、虛實、表裏，辨氣虛、
血虛，辨脾虛、腎虛，中醫也有對症治療、對病治療、通治療法等。舉例來
說，桃花湯（赤石脂、乾薑、粳米）治虛寒滑脫血痢就是取赤石脂的吸附和
對腸膜的局部保護作用（赤石脂含有硅酸鋁及鐵、錳、鈣的氟化物），屬對症
治療；甘草瀉心湯就是治療白塞病的專方，桂苓五味甘草湯就是治療肺氣腫
的專方，半夏瀉心湯是治療熱痞（多見於淺表性胃炎伴幽門螺桿菌感染者）
的專方，屬對病治療；桂枝湯只要脈弱、自汗就能用，四逆散只要胸脅苦滿、
四肢冷、腹中痛就能用，使用面非常廣，屬通治療法。針對以上療法，他提
出了「方證辨證」的新觀點。黃師在其所著的《中醫十大類方》中對張仲景
的主要方證作了全新解釋，內容貼近臨牀，文字淺顯易懂，大大豐富和完善
藥證是中醫臨牀用藥的指徵和依據，也稱爲藥物主治。黃師認爲：經方
配伍嚴謹，只要方證對應，療效十分顯著。但是經方的基本單位是藥物，要
理解方證，要靈活加減，僅僅停留在方證的層次是不夠的，必須研究藥證。
方是由藥組成的，藥證是構成方證的基礎。藥證是嚴謹的，有是證，則用是
藥；無是證，則無是藥。加什麼減什麼，加多少減多少都以臨牀見證的變化
爲依據，絕不是想當然地隨意加減。許多方只是改變一味藥，或只是劑量稍
變，則方名及主治皆變，如惡風汗出脈浮緩，用桂枝湯；若汗出多，惡寒關
節痛必加附子，名桂枝加附子湯；如發汗後，身疼痛，脈沉遲者，又必加人
參，名新加湯；如無汗而小便不利者，則要去桂枝加白朮、茯苓，便成桂枝
去桂加茯苓自術湯。
十分複雜，患者服用的藥物及飲片是沒有經過分離的天然藥物，幾乎所有的
成分都要下咽。以實驗室動物試驗數據，加上西醫學現階段對人體生理病理
的認識去指導天然藥物的傳統使用，其可靠性令人懷疑。科學的態度應是尊
重前人在長期實踐中形成的行之有效的經驗，總結其中的規律，強調仲景藥
證是中醫的經典藥證。其提出了仲景藥證研究的方法，如最大量原則、最簡
方原則、量證變化原則、味證變化原則、頻率原則，在前人的基礎上，頗多
創新。黃師的藥證研究成果著成《張仲景50味藥證》一書，詳細闡明了仲景
常用藥物的臨牀指徵，有着較強的實踐指導作用。
三、遣藥重視配伍
逐步發展了，知道複方可以提高療效，可以減輕副反應，於是有了那麼多的
處方發明。一加一等於幾，高明的中醫能得出一加一大於二，甚至大於三的
結果。學習這些配伍的結構，是學習經方的關鍵。附子、乾薑、甘草治虛寒
證，如此配伍，增效而解附子之毒；同是使用桂枝治療悸證，配伍藥物不同，
主治證也不同，如桂枝、甘草治動悸，桂枝、甘草、茯苓治眩悸，桂枝、甘
草、龍骨、牡蠣治臍下悸、胸中悸、失精的驚悸，桂枝、甘草、人參、麥冬、
阿膠治虛悸。
的基礎，是藥證與方證的中介，比如小青龍湯，關鍵是細辛、乾薑、五味子；
小柴胡湯，關鍵是柴胡、甘草。從張仲景原文的加減法就可以看出這種「仲
景方根」結構。他認爲：《傷寒論》、《金匱要略》中的那些小方是經方的精
華，如四逆湯、桂枝湯、承氣湯、芍藥甘草湯、四逆散、枳實芍藥散等，均
是千錘百鍊的經典配伍，後世許多方劑無不在此基礎上衍化而來。
四、組方重視相對劑量
兩）治腹痛便祕、其人如狂，方如大承氣湯；小量（1～2兩）治身熱、發
黃、心下痞、吐血衄血，方如瀉心湯、茵陳蒿湯；中量（3~4兩）治少腹急
結、經水不利，方如桃核承氣湯、抵當湯。再如白芍大量（6兩）治攣急，
第四篇杏林探索！
黃師認爲：目前藥證仍是天然藥物臨牀應用的原則，因爲天然藥物成分
黃師認爲，配伍是經方中最富有魅力的部分。古人用藥本是單味，後來
533
他還首次提出了「仲景方根」概念，就如英語的詞根一樣，是活用經方
黃師認爲，仲景用藥極爲重視用量。例如大黃的應用，大黃大量（4~6
名師與萵徒
方如芍藥甘草湯，小量（3兩）和營衛，方如桂枝湯。
湯，則具有強烈的發汗作用。
五、臨證重視體質辨證
534
補充。
局
要在病名上尋找枝葉，要在患者身上探求選方用藥的真正依據」。
但是經方的絕對劑量歷來爭論不休，說法不一，教材通行折算爲1兩等
於3g，名醫柯雪帆認，1兩等於 15.6g，日本藥局方則以1兩等於2g算。
黃師則比較注重相對劑量，即方劑中各味藥物用量的比例。他認爲，藥物的
絕對量總結了仲景的用藥經驗，反映出漢代以前用藥的趨勢，而藥物的相對
劑量則體現出組方的法度和配伍規律。方劑功效的大小無疑受到藥物絕對量
的影響，但方劑整體功效的發揮必然受到藥物間劑量比例的影響。例如，桂
枝湯中桂枝芍藥之比爲1：1，爲調和營衛劑，而桂枝芍藥的比例調整爲1：2，
則變爲緩急止痛的桂枝加芍藥湯了。麻黃湯、葛根湯中麻桂比例爲3：2，發
汗作用並不強，僅治身痛、無汗而喘等，而麻黃桂枝比例爲3：1的大青龍
中醫體質學說的理論早在《內經》中就有論述，如《靈樞•壽天剛柔》
記載：「人之生也，有剛有柔，有強有弱，有短有長，有陰有陽。」說明人在
出生之時已具備了肥瘦、強弱、高矮、偏陰偏陽等不同的體質特徵。黃師繼
承並發展了體質辨證的學術思想，認爲體質辨證有利於提高辨證的清晰度，
有利於確定證候的變化趨向。他發現，某些體質的出現與用藥有明顯的關係，
即用該藥時出現的某種體質表現多於其他體質。因此，他提出「柴胡體質」、
「桂枝體質」等概念。另外，對於臨牀某些特異性體質與用藥關係，他又提出
了諸如「柴胡帶」、「大黃舌」、「附子脈」、「芍藥足」等作爲體質辨證的重要
黃師臨牀診治着眼於「病的人」，如「溼家」、「尊榮人」、「羸人」、「失精
家」，而不是「人的病。」他認爲，中醫學強調整體觀念，着眼於人，即首先
把患者作爲一個人來看待，然後再從患病的角度去認識。只注重病名與患病
部位，那是片面地、孤立地看問題，不足爲取。既然着眼於具體的人，那麼
患者的臨牀表現除了症狀以外，膚色、舌、脈、腹診等都是非常重要的臨牀
資料，其價值有時甚至高於症狀。其中，患者的精神狀態最爲重要，如大黃
證的精神興奮，附子證的精神萎靡，這些都是望診的目標所在。他強調，「不
黃師對經方運用和研究的貢獻在於，不僅本人對經方的認識與運用達到
了極高的境界，同時還對伸景之學有所發揚，發展了方證辨證、藥證相應、
體質辨證等辨證方法，擴充了經方運用的思維模式。更重要的是，他能將這
些高深的內容用平實的語言表達出來，讓初學者能夠很容易地理解接受，打
破了中醫只可意會、不可言傳的神話，開創了經方教育的全新理念。
從經方論治心理睡眠障礙
國廣東省中醫院 李豔 指導：黃煌
在恩師南京中醫藥大學、江蘇省名中醫、經方大家黃煌教授的指點下，嘗到
了中醫的甜頭。在整整1年中，我切實體會到了仲景經方簡、便、驗、廉治
療心理睡眠障礙的成就感，現將恩師臨牀靈活運用經方的經驗，並結合自己
的臨牀體驗總結如下。
、方、證、人結合運用經方
恩師經過長期的臨牀實踐，結合其難得的悟性、靈性和理性，將常用經
方總結爲桂枝類、柴胡類、半夏類、附子類、大黃類、黃芪類、黃連類、幹
姜類及石膏類等十大類方，並將比較客觀的用藥指徵直接冠名如「桂枝證」、
「半夏體質」、「黃連舌」等。臨牀尤其注重藥證與方證，臨牀應用快捷，使經
方的應用更容易入門。
隨着社會經濟的發展、文明的提高，以及人們工作壓力的日益加大，心
理睡眠障礙發病率迅猛升高。心理障礙與睡眠障礙共病極高，焦慮症、抑鬱
症、精神分裂症、倒班綜合徵、發作性睡病、心理生理性失眠、強迫症等均
有明顯的症狀，仲景原文多次使用「不瞑」、「躁」、「煩」、「驚」、「悸」等描
述此類疾病。結合「方、證、人相一」理論，臨牀調治此類經方，通過調整
體質，改善症狀，突破既往單純安神鎮靜的思路，拓展調治方法，臨牀療效
迅速而穩定。本專科目前常用方劑爲桂枝類、柴胡類、半夏類、附子類、黃
連類和乾薑類，臨牀療效頗驗。雖因臨牀經驗尚不足，尚未隨意加減經方，
臨牀取效已經較爲滿意。
第四篇杏林探索！
屈指算來，自從步人大學開始至今，學習中醫整17年，真正領悟中醫是
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/名師與高徒
1.桂枝類
對冷熱敏感、腹部易有上衝感或者波動感，動悸，易驚、烘熱。
皮膚溼潤，舌色淡暗或有瘀斑，女性多數弱不禁風。
反應。
2. 柴胡類
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特點爲變化大，食欲不振，心悸，胸悶，大便乾燥。
女性多乳房、胸脅經常脹痛。
腹脹、腹瀉、食欲不振、慢性腸炎、慢性胃炎、抑鬱症。
以及失眠藥均有不同程度的幫助。
3. 半夏類
此類患者失眠特點：早醒，易驚，夜間汗出，多夢，噩夢，容易感冒；
伴發症狀特點爲發熱或者自覺發熱，容易出汗，甚至自汗，手足尤甚，惡風、
體質特點：性格敏感，多疑，內向，面色暗淡，或者蒼白，面部斑點，
常用方劑：桂枝湯。主治自主神經功能紊亂、神經衰弱、神經症、焦慮
症、蕁麻疹；桂枝加附子湯主治畏寒、冷汗、抑鬱症、痛經、盆腔炎；桂枝
加龍骨牡蠣湯主治多汗、噩夢、驚恐不安、腹部悸動、夜驚、心理生理性失
眠、倒班綜合徵、周期性腿動、汗出異常，當歸四逆湯主治手足欠溫甚至過
肘、手足冷汗出、腹痛、痛經、月經失調、不孕、胃腸神經官能症；溫經湯
主治更年期綜合徵、多汗、冷熱失調、情緒波動、潮熱、口燥、月經過多、
經期煩躁、經期性精神障礙；苓桂術甘湯主治眩暈、背冷、動悸、梅尼爾綜
合徵、高血壓、心臟神經官能症；桂枝茯苓丸主治舌面瘀點、月經推遲、面
部瘀斑，尤其情緒煩躁、精神分裂症、子宮肌瘤、原發性失眠、慢性應激
此類患者情緒煩躁，低落，口苦，入睡困難，維持睡眠困難，伴發症狀
體質特點：面色暗黃、缺乏光澤、皮膚乾燥、善喜悲，對外界事物敏感，
常用方劑：小柴胡湯。主治急性應激反應、神經性厭食症、慢性胃炎；
柴胡加龍骨牡蠣湯主治行爲紊亂、嚴重抑鬱、躁擾不寧、幻聽、衝動傷人、
精神分裂症、抑鬱症、強迫症、雙向情感障礙、睡眠時相紊亂、兒童多動症、
夜行症；四逆散主治煩躁甚、胸脅腹痛、乳腺增生、慢性腸炎；逍遙散主治
值得一提的是：幾乎所有睡眠障礙及精神心理異常的疾病初診均可考慮
應用柴胡桂枝龍骨牡蠣湯，尤其是嚴重的抑鬱症、精神分裂症，以及難以辨
別寒熱虛實的精神心理障礙者，幾乎用本方都可以取到不同程度的效果。服
用方法可以每日兩劑，生薑劑量每劑1兩以上，對減服抗抑鬱藥、抗焦慮藥，
精神心理異常無論寒熱多與痰擾有關。此類患者常常情緒低落、煩躁不
安、幻覺，伴發症狀常見肢體麻木、膽小、易驚、頭暈、痰多、胸悶、咽喉
不適、食慾下降，噁心、欲嘔、大便溏、病程長。
傷後應激障礙、焦慮急性發作、抑鬱症、分裂樣人格障礙；黃連溫膽湯症見
口苦甚、心下痞；半夏厚樸湯症見咽部異物感、咽炎、胸悶氣滯、梅核氣、
咽炎；半夏瀉心湯症見食欲不振、心下痞脹、煩躁、冷熱食均不適、慢性胃
炎、慢性腸炎、胃食管反流；半夏白朮天麻湯症見眩暈、多夢、高血壓、發
作性睡病。
4.附子類
睡眠特徵爲睡眠難續，睡眠期間畏寒肢冷，冷汗出，周身肌肉疼痛，夜
尿，腰冷痛，主要伴發症狀爲冷甚。
體質特點：形體偏胖、皮膚色晦暗、浮腫貌、倦怠、口脣青紫感、平素
喜多着衣衫、大便時溏時幹。
常用方劑：四逆湯。主治抑鬱症、焦慮症、月經不調、子宮肌瘤；真武
湯主治腰膝冷痛、眩暈、心悸、身體困重、面目浮腫、慢性腎炎、電解質紊
亂；附子瀉心湯主治煩躁、大便欠通、舌苔黃膩、惡寒、肢體清冷。本類方
劑在使用過程中發現，患者經常有服藥1~3天內出現短暫的發熱，或者咽喉
腫痛，甚至失眠程度加重，但是在繼續服用的過程中，大多數患者睡眠奇蹟
般突然好轉，想必是正氣增強，正邪相爭劇烈而邪去正復。囑患者切勿隨意
自行服用感冒藥、消炎藥以及解熱鎮痛藥，否則將喪失恢復的良機。
其餘方劑如黃連阿膠湯主治口苦、腰膝酸冷、出血證；烏梅丸主治反覆
發作、寒熱並見；酸棗仁湯主治口乾、煩躁、眠差；甘麥大棗湯主治症狀變
化多端、失眠纏綿難愈；補中益氣湯主治疲乏無力、面色黃暗、血色不足、
心悸眩暈；麻黃附子細辛湯、小青龍湯主治易感冒、鼻炎、咽炎、鼻流清涕。
這些均爲常用方劑。
二，經方治療心理睡眠障礙其他體會
藥物服法：早晚方，晨起興奮類方劑，夜晚鎮靜類方劑；晨起調整體質
類方劑，夜晚鎮靜類方劑；重症疾病類如抑鬱症、強迫症、精神分裂症，每
日可倍服劑量，中病即止。廣東患者習慣煲湯，飲涼茶，並且多虛實錯雜。
尤其長期精神心理異常患者，有些長期服用西藥，或者遍服多種中藥，體質
在原有基礎上可能更有偏頗，寒熱錯雜爲多，情緒變化明顯，甚至更加敏感，
焦慮抑鬱同見，對此臨牀最好寒熱並用，且勿一味去火或者一味溫補，更無
第四篇 杏林探索！
常用方劑：溫膽湯。症見噁心、嘔吐、驚悸、膽小、多夢、恐懼症、創
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走
/名師與高徒
人相應的整體判斷準確是取效的基礎。
多多了解，言語謙和而堅定，解釋得當，往往療效更加迅速。
的感激和自己的幸運。
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兒童尺橈骨雙骨折的治療
王海州 羅金官
現報告如下。
需一味安神。焦慮、抑鬱、失眠通常是症狀羣中的一部分，所以對於方、證、
精神心理睡眠障礙多與生活壓力、體質類型、性格特徵、生活事件等有
關。在結合經方的基礎上，採用調整體質、心理疏導、調整生活方式、調整
家庭關係都會對病情的穩定和減少復發起到不可估量的作用。臨牀切不可過
於迷信藥物療效，患者的病情反覆多與上述原因無法解除有關，還需對患者
有人經常問及爲何臨牀不辨證，老師對經方的辨證理解主要是辨證據，
辨症狀羣。衆多醫家非常希望找到理解中醫臨牀的線索，結合實踐才是最好
的標準。仲景臨牀藥物隨症狀的改變，而謹慎加減，實爲一本質樸的藥理書，
這也是質樸的辨證。遺憾的是，臨牀跟師時間尚短，運用經方範圍以及經驗
尚顯不足，經方仍少加減，靈活度尚不夠。每每讀到老師的《經方100首》、
《中醫十大類方》、《仲景50味藥證》等，感觸到中醫的博大，民族的聰穎智
慧，仲景臨牀撫危救難的大膽而嚴謹，老師的感性入門之法，也深覺對老師
廣州中醫藥大學第二附屬醫院 許樹柴 劉軍
尺橈骨骨幹骨折僅佔全部兒童骨折的3%～6%。大約75%的尺橈骨骨幹
骨折發生在遠端1/3，15%發生在中段1/3，5%發生在近端1/3，孟氏骨折
脫位和其他複雜損傷約佔5%。總結我院骨科2000年9月～2007年7月應用
手法復位、夾板爲主的方式治療兒童尺橈骨雙骨折19例，取得滿意的療效，
未詳醫家・未詳病名（未詳·第39案）
