60. 宿食下利
勞，尚難一飽。適值新年，販賣花爆，冀博微利。飲食失時，飢餐冷
飯，更受風寒，遂病腹痛拒按，時時下利，色純黑，身不熱，脈滑大而
口渴。家清寒，無力延醫。經十餘日，始來求診。察其證狀，知爲
積滯下利，遂疏大承氣湯方，憐其貧也，並去厚樸。計大黃四錢，枳
實四錢，芒硝三錢。書競，謂其母日：倘服後暴下更甚於前，厥疾可
瘳。其母異曰：不止其利，反速其利，何也？餘曰：服後自知。果一
劑後，大下三次，均黑糞，乾濕相雜，利止而愈。此《金匱》所謂宿
食下利，當有所去，下之乃愈，宜大承氣湯之例也。
口乾，咽燥者，急下之，宜大承氣湯。」可以互證。《溫疫論》曰：「熱
結傍流者，以胃家實，內熱壅閉，先大便閉結，續得下利，純臭水，全
然無糞，日三四度，或十餘度，宜大承氣湯，得結糞而利止。服湯不
得結糞，仍下利，並臭水，及所進湯藥，因大腸邪勝，失其傳送之職，
知邪猶在也，病必不減，宜更下之。」延陵吳又可先賢能言此，誠不
愧爲仲聖之人室弟子矣。
何言也？仲聖曰：「觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。」吾中醫之長
處，即在能識此證字，苟察病者所犯爲大承氣湯證，則投以大承氣
湯，所犯爲四逆湯證，則投以四逆湯，服湯已，其效若響斯應，則其
前病之何名，初可勿拘拘也。
少陰急下，與吳又可《溫疫論》熱結旁流胃家實證相併列，表明曹
穎甫用承氣湯的方法，已經學習了溫病派醫家的用法，即祛邪爲
先，祛邪務盡。
_醫
案
陳姓少年住無錫路矮屋，年十六，幼齡喪父，唯母是依，終歲勤
姜佐景按：《大論》曰：「少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，
客曰：仲景論傷寒，又可論溫疫，子烏可混而一之？日：籲！是
159
【按】「傷寒下不嫌遲，溫病下不嫌早」。姜佐景將《傷寒論》
曹熟康醫案
61．下利脈絕，手足厥冷
脾陽已絕。欲強心房，莫如生附子，欲溫脾陽，莫如乾薑、甘草，則
四逆湯其主方也。
其病可以不死。蓋此證不唯手足厥冷，而肢體常有冷汗，黏膩如膏
油，所下之物，白如豬膏，又似冬月之肉凍。病者自覺腦中轟轟有
聲，久則魂飛帳頂。身搖搖如墜萬丈之深潭。背有所著，則忽然驚
覺，日數次，直待陽回之後，膏汗始斂，神魂始定，蓋去死不遠矣。
而加劇，繼服陳子雍外祖苓芍湯，而病益不支。厥後，延趙雲泉先
生，方用：制附子五錢，吳萸三錢，乾薑四錢，我甘草三錢，五味子三
錢，丁香三錢，吉林參三錢，二劑後，手足始溫。若服藥後脈絕不
還，則一身精血俱寒，雖有盧扁，無能爲役矣。敬告同人，倪涵初瘧
利三方，慎勿輕用而殺人也。
者生，脈不還者死。」說明下利對人體的元氣損傷很大。若元氣不
160
復，疾病的治療就無從談起。此時必須以扶陽爲主。祝味菊說：
「苟能應付得當，不必問邪之爲細菌爲原蟲爲無形厲氣也，明平傷
寒抗邪之理，則一切感證，思過半矣。」反之，祛邪療法，對人體總
有副作用。如案中「蓋始服高康泉芩連湯而加劇，繼服陳子雍外
祖芩芍湯，而病益不支」。他還說：「大凡虛人易於停滯，涼藥攻
導，滯去病解，而體更虛，正氣有限，攻伐無時，譬如磨磚愈磨愈薄，
譬如削蔗愈削愈短，仲景寒涼攻下諸方，皆爲氣盛有障，而抵抗太
過者設也，得其平則已，過其度則害，古諺有盲：上工治未病，必先
顧本，良有以也。」陳蘇生也說：「歷來享名最盛的大方家，大都懂
得這一套道理。在歷史上因爲施用強壯療法而獲得『起死回生』、
『轉危爲安』的例子，多得不勝枚舉。經驗告訴我們：大病久病的
心主脈，下利脈絕，則心房血寒。脾主四肢，下利手足厥冷，則
假令服湯後一周時，心房得溫而脈還，脾陽得溫而手足熱，則
予十五歲時，侍先嚴秉生公疾親見之。蓋始服高康泉芩連湯
【按】《金匱》曰：「下利後，脈絕，手足厥冷，晬時脈還，手足溫
末期，正是體力最起作用的時候；衰弱的病人一旦獲得強壯的醫
療，每每能夠出乎意外的建立功。這種例子，在中醫界裡，能夠
表演這一套的，還是很多很多。祝味菊先生就擅長這一手。強壯
療法是中醫的一門看家本領。」
62. 下利脈反滑
陰脈轉陽，其病必腹痛拒按。反之，言轉也，謂脈之本不如是也。
病固有前一日甫用附子理中湯，後一日即當用大承氣湯者。予昔
年治江陰街肉店範姓男子親見之。蓋溼以下利而日消，寒以溫藥
而頓盡。胃中宿食，不能與之俱去。故前此之緩痛喜按者，一變而
爲急痛拒按，則舍大承氣湯外，豈復有愈疾之方治乎。
湯。」曹穎甫論述了「病固有前一日甫用附子理中湯，後一日即當用
大承氣湯者」的道理。因爲下利之脈多沉遲，陽虛寒溼下陷，當用溫
藥。但是，「溼以下利而日消，寒以溫藥而頓盡」，此時出現脈反滑，
腹急痛拒按，則爲寒溼轉化爲溼熱，當用大承氣湯。曹穎南用溫陽
和攻下均要求果斷，但是這種果斷建立在準確的辦證基礎之上。
63．痢疾
之謂，如亂臣之亂，訓爲治，勝國之勝，訓爲敗。是其例也。凡下利
之證，非脈形洪數，面赤而大渴引飲者，皆屬太陰。蓋下利者必腹
滿而痛。腹固太陰之部分也。
則炮姜、白朮以消之。由冷食而停滯者，則大黃、附子以消之。予向
在鄉中治痢證，往往以此法奏效。今特羅舉大概，爲同志者詳述焉。
下利大多屬太陰病，且以虛寒爲多。肉桂、丁香者溫通行氣；炮姜、
醫
了了了
下利之脈多沉遲，爲其寒溼下陷也。若沉遲之脈轉爲滑疾，則
【按】《金》曰：「下利，脈反滑者，當有所去，下乃愈，宜大承氣
161
痢疾一證，《內經》謂之滯下，《金匱》直謂之下利。利者，不利
是故由瓜果而停滯者，則肉桂、丁香以消之。由寒溼而停滯者，
【按】曹穎甫認爲下利即下不利，下利常伴腹痛，不通則痛。
書霸甫醫塞
食不易滯，冷食易沸，故用大黃時常配附子。
任姓剃髮匠
予日：此挾溼證也，太陰爲溼髒，土溼下陷，則木乘土虛，因而腹
痛。方用：炮姜五錢，白朮四錢，炙甘草二錢，公丁香三錢，一劑
而愈。
胃，木乘土虛，因而腹痛，所以用炮姜、白朮溫陽燥溼，丁香行氣，一
劑而愈。
邢姓中年婦人
實。予日此太陰少陰合病也。方用：
炮姜三錢
桂心一錢
附子二錢
丁香八分
枳實一錢
青皮二錢
162
日服此渴而思飲則愈。明日果大渴而痢止矣。
寒而有水溼阻滯。用附子、肉桂、炮姜溫少陰，茅術燥脾溼，丁香、
青皮、積實行氣，生川軍攻下祛溼。下利多次，津液已傷。但病人
不覺渴，是因爲溼邪阻滯。經治療後，溼邪祛除，就覺得渴了。這
裏生軍的運用很特別。太陰少明合病，一派虛寒，用大隊溫藥，乃
藥症相符。日夜下入九十次，應該用止瀉藥，爲什麼還要用生川軍
攻下呢？上文說「冷食而停滯者，則大黃、附子以消之」，下利就是
下不利，脈右關頗堅實，說明不是單純虛證，傷津而不口渴，說明水
溼阻滯。故在附桂姜的監護下用生川軍攻下祛溼。
白朮者，溫陽燥溼；大黃、附子者，溫陽攻下食滯。就食滯而言，熱
好食瓜果，七月下旬，腹痛而痢，日八九次，診其脈，弦而滑。
【按】七月下旬，暑溼正盛，病人好食瓜果，易受寒溼，傷及脾
日夜下八九十次，口淡不喜飲，診其脈，甚微細，而右關頗堅
生川軍二錢
茅術二錢
【按】脈甚微細，病入少陰。脈右關堅實，口淡不喜飲，是脾虛
解姓縫工
《金匱》原方而酌減之，亦一劑而愈。
利赤白，就是便膿血。本方由赤石脂、乾薑、粳米組成。曹穎甫在
《金匱發微》中論述本病爲「少陰寒溼沉浸，血絡腐敗之證」，如同
凍瘡潰敗出血一樣。他不同意陳修園「以爲由寒鬱轉爲溼熱，因
而動血」的說法。本案用溫藥治您，也證明了他的觀點。他還進
一步認爲：「假令當小便不利腹痛之時，早用四逆理中，或不至下
利而便膿血也。」
李惠安
因夜半食井底西瓜，下利後重，服：
丁香一錢
炮姜五分
二劑而止。
【按】夜半食井底西瓜，寒溼犯脾，以炮姜溫脾，丁香行氣。
季輔臣
其脈，濡而滑，予按《金匱•宿食篇》所載脈滑者爲宿食，且滑中帶
濡，陽氣不宣，投以大黃附子湯，二劑而愈，未幾，鄰居皮工某，亦以
此病來診，予診其脈滑疾，手足冷，投以四逆湯二劑愈。
滑者，實也，此有宿食，下之愈，宜大承氣湯。」又考慮脈濡爲陽氣
不宜，改用大黃附子湯。以大黃攻下宿食，附子溫陽，扶正以祛實。
鄰居皮工，病同，但手足冷，陽虛的情況更突出，故不用大黃，單以
四逆湯溫其陽。
同志諸君參研焉。
醫
案
日夜下利赤白，診其脈，六部皆滑，予曰此桃花湯證，遂投以
【按】《金匱》曰：「下利便膿血者，桃花湯主之。」病人日夜下
去歲秋季，寓小西門興業裏同鄉季輔臣，下利腹痛，日數行，診
163
【按】病人腹痛下利，脈漏而滑。《金匱•宿食篇》曰：「脈數而
計生平所遇下利證，未易著手者，凡有三證，今並詳述如左，與
曹愈甫醫案
某庖人妻
腹痛，利下赤白，瘀血不行。此光緒丁未六月二十日事也。
涼外束，惡露停滯，陽氣內鬱，因而生熱。且脈來芤而革，爲血虛
本象，革爲虛寒相搏。而證情又是溼熱夾滯。此時清其熱，則礙於
瘀血，瘀血得涼，勢必停滯不行。欲從產後宜溫之例，又恐溼熱加
劇。不得已於溫下方中參用白頭翁湯，方用：
炮姜五錢
附子三錢
生大黃二錢
紅花一錢
秦皮三錢
益母草煎湯代水
一劑而惡露下，表熱退，二劑而利止。
炮姜附子者，因其熱在厥陰，寒在太陰少陰也。此仲師黃連湯之
例也。
產後露宿，虛人外感，壯熱無汗，則表寒化熱。腹痛利下赤白，是溼
熱下行。瘀血不行，脈芤而革，是血虛有寒。總之，產後體質虛寒，
164
瘀血不行，宜用溫藥；而外邪化熱，溼熱下行，宜用涼藥。在治療上
採用寒熱並用的方法，曹穎甫說是黃連湯法。《傷寒論》日：「傷
寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。」此證
上熱下寒，黃連清上止嘔，桂枝幹姜溫下，半夏化痰，人參大棗甘草
扶脾緩痛。曹穎甫用白頭翁秦皮清涼破血分之熱，《傷寒論》曰：
「熱利下重者，白頭翁湯主之。」配合大黃清腸中溼熱，炮姜附子溫
脾腎之虛寒，桃仁、紅花、益母草行產後之瘀血。寒熱並用，氣血並
行，扶正祛邪，故快速見效。
徐姓
產後三日，因天時亢熱，居室愁隘，露宿一宵。明日壯熱無汗，
時天氣酷蒸，產後瘀血未清，百脈空虛，虛則生寒。再加以新
桃仁一兩
白頭翁三錢
所以用白頭翁秦皮者，以其血虛生熱，病在足厥陰也。所以用
【按】這是曹穎甫認爲不易著手的病例，因爲病情較爲複雜。
初病寒熱，日晨背寒，久乃發熱，半夜汗出而熱退。八九日後，
忽然腹痛，下利，延餘診治。予診其脈，五部皆微而緩，右關獨勁而
有力。予曰此食滯也，然太明少陰俱病，不可以寒下之，方用：
生大黃三錢
附子四錢
炮姜三錢
桂心四分
芒硝二錢
小青皮二錢
一劑而大下痛止，然利仍未已，但稍通暢耳。
診其脈，滑而緩。予意病氣悉傳太陰，因用：
生白朮三錢
茅術三錢
附子一錢五分
生薑三片
錢，仍不愈，且每下必失氣，予不得已，令其用訶黎子研細末和粥服
之，始覺霍然。今在閘北開設澄豐酒肆，不復作航海生涯矣。
裏。秋氣漸收，太陽經氣不行，因而成瘧，所謂「夏傷於暑，秋
爲痎瘧」也。此時少陽之邪，不使外達於太陽，自必內陷於太
陰，瘧之變爲下利，職此之由。加以時當深秋，衣被單寒，寒閉
塞於表，溼停於內，飲食不節，中氣益阻，此其所以爲寒溼挾滯
之下利也。
是瘧疾。八九日後腹痛下利，曹穎甫認爲是太陽之邪內陷於太陰。
脈五部皆微，爲少陰脈。右關獨勁而有力，食滯也。太陰少陰同
病，不可寒下，以承氣湯加附子、肉桂，此溫下之意。藥後大下痛
止，但下利未已。此食滯已去，脾腎虛寒，再以姜附溫之。仍不愈，
用訶黎子而愈。《金匱》云：「氣利，訶黎勒散主之。」他說：「若夫氣
利用止澀之訶黎勒散者，實因久利而氣虛下陷，意與近人治晨泄用
四神丸略同。予昔寓白克路治鄉人陶姓曾用之。所用爲訶子殼，
取其味澀能止。彼以藥末味澀，不能下咽，和入粥中強吞之，日進
一服，三日而止。」
-醫
枳實三錢
炒白芍三錢
炮姜三錢
紅棗十二枚
三劑後，每日下一二次，三五日不止。予因於方中加赤石脂五
考其致病之由，長夏魄汗未盡，猝爲海風所迫，留於半表半
【按】病人初病惡寒發熱，早晨惡寒，白天發熱，半夜熱退，這
165
書霧甫醫案
繆姓小兒
腹滿，乃是太陽太陰合病，發熱而身痛證屬太陽，腹滿而痛證屬
太陰。
四逆，可應手愈矣。不意連服四劑，小便雖多，而利仍不愈，且不欲
食，胃氣不絕者如線。予日此藥敗胃也。因即令其停藥，每日以幹
姜三錢，烏梅肉三錢，煎粥飲之，八日後始得大解，十二日易粥而
飯，仍日下三兩行，二十四日乃瘥。
表后里，與桂枝湯。藥後身痛止而熱退。剩下腹痛下利的太陰病，
《傷寒論》云：「自利不渴者，屬太陰，以其髒有寒故也，當溫之，宜
四逆輩。」原以爲用四逆湯可應手而愈，結果利未止而不欲食。胃
主受納，此爲胃氣敗。可能是下利傷胃津，溫藥加重了胃津的損
傷。故即停藥，改用乾薑溫運胃氣，烏梅酸斂生津，糜粥養胃津。
等到胃津恢復，則病可愈。葉天十云：「脾喜剛燥，胃喜柔潤。」四
逆湯能敗胃氣，似乎如葉天士所云。
166
此法，餘者究非所宜。謂予不信，實驗難誣，敬告同人，幸勿以斯言
爲河漢也。若夫困於酒食，由溼熱壅蒸而成者，當與宿食同治，不
在此例。
日：「熱利，下重者，白頭翁湯主之。」其《傷寒發微》云：「白頭翁、秦
皮以清涼破血分之熱，黃連、黃柏以苦燥除下焦之溼。然後溼熱並
支，而熱利當止。」所謂熱利，指「下利臭惡，脈數者」。既然有溼
熱，何不以硝黃攻下以去之，如下面醫案就是用白頭翁湯加硝黃。
前文云：「凡下利之證，非脈形洪數，面赤而大渴引飲者，皆屬太
陰。」下利多數當爲虛寒證，這是曹穎甫的忠告。
腹痛下利，發熱，經言「腸癖身熱，法在不治」，然考全身疼痛
予按仲師法先授以桂枝湯，身之疼痛止，表熱亦衰。竊意投以
【按】病人發熱身痛，是太陽病；腹痛下利，是太陰病。治宜先
予見近人治利，多用白頭翁湯。竊意下利臭惡，脈數者，當用
【按】曹穎甫不贊成「近人治利，多用白頭翁湯」。《傷寒論》
曹穎甫・腹痛（近代·第4案）
