一、資料與方法
1.臨牀資料
本組19例患者都是住院患者；男14例，女5例。年齡4~16歲。右側6
例，左側13例。開放性骨折4例，閉合性骨折15例。合併有肱骨髁上骨折2
例，蓋氏骨折2例，孟氏骨折脫位1例。傷後就診時間2~36小時。其中15
例手法整復，夾板固定。在這15例中，傳統中醫四夾板固定10例，超上下
關節石膏雙夾板5例，其中1例因爲骨折再次移位而接受鋼板固定；4例開
放性骨折中，3例手術治療。
2. 治療方法
（1）麻醉：局部骨折端血腫內麻醉、臂叢麻或者氯氨酮全麻。
（2）手法：在整復前把四塊固定夾板或者石膏、繃帶等準備好。在X光
C-臂機下監視手法整復。
患者仰臥位，助手雙手握住尺橈骨的近端即肘關節部，雙拇指在上，雙
四指在下起穩固、緩力、對抗性牽引的作用。醫者明確骨折的角度方向後，
握住患者的手腕部，在牽引的同時，做左右輕度旋轉，另一手在斷端用力按
壓捏骨對位（注意角度方向要掌握好，與輔力的拉力配合好）。對位時能聽到
骨的移動聲。整復中注意橈骨的旋轉位置，特別是旋前圓肌止點近側的骨折，
橈骨近端常有明顯的旋後，宜將遠折端放在相應的旋後位置再行對位。而尺
骨下1/4骨折，尺骨遠端常呈旋前位，放在旋前位置易於整復。術中透視骨
折位置。
（3）手術治療：4例開放性骨折者，3例手術治療，其中鋼板固定2例
（年齡都爲11歲），克斯針固定1例；術後石膏託固定，前臂置於中立位。1
例縫合創口後手法整復，石膏夾固定。
（4）固定：整復後再檢查一下對位是否良好。對位良好後，加以固定。
根據情況，必要時可加穩骨墊以保持對位後的不移位。放夾板前，先用剪好
的硬紙殼經水浸後用棉花或紗布包裹，外用四塊夾板固定包紮好。如果中段
1/3骨折，前臂置於中立位；如果下段1/3骨折，前臂置於旋前位；如果骨
折位於旋前圓肌止點近端，前臂置於旋後位；固定完畢後再次用C臂機透視
正側位片；手臂懸吊在胸前。
（5） 術後處理：術後第1周每3～4天隨診1次，拍×片；腫脹消除後調
整夾板鬆緊度。半月至3周內每4~5天複查1次。傷後3周複查時去掉硬紙
第四篇 杏林探索！
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古
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並進行功能鍛煉。第5～6周去掉外固定物。
二、結果
所有患者隨訪時間最短3個月。
例都骨性癒合。
固定者解剖復位，骨性癒合。
術口癒合，骨折癒合，前臂旋轉、腕部活動完全正常，無疼痛。
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三、討論
的夾板固定（紙板不去除）。
塑形良好，可減少壓瘡，預防骨折再移位。
殼。如果2~3周內殘留一定程度的成角畸形，此時骨折是「黏合」，或者說
是「牛皮糖」狀態，可行柔和塑形以矯正位置；四周後去掉夾板，用硬紙殼
水浸塑形後紗布或繃帶包裹後包紮骨折處，起軟式固定作用（又叫適度固定）
骨折整復情況：15例保守整復的病例2～3周後的X線拍片顯示骨折解
剖復位和接近解剖復位的9例；對位3/4，對線良好者3例；對位1/2，對線
良好者2例；這15例中，有2例患者2~3周內再做柔和塑形矯形，糾正成
角；有1例於整復及夾板固定後7天骨折又移位，接受鋼板固定術。所有病
開放性骨折3例患者手術者中，1例患者先用交叉克氏針固定橈骨及尺
骨，加石膏託固定，3天後尺骨復移位，再次鋼板固定尺骨；2例直接做鋼板
所有手術的4例（其中1例是由於整復後再次移位改由手術治療）患者
尺橈骨雙骨折是臨牀上常見的上肢損傷之一。在我國，夾板治療兒童尺
橈骨雙骨折成爲臨牀上主要的固定方法之一。尺橈骨骨折手法整復強調早期
復位，整復時遠端之助手應適當地旋轉，試圖對位，復位時僅有牽引力是不
夠的，一定要有手感，利用折頂法按壓可幫助復位。分骨墊的使用應注意，
可利用紙捲成圈後用棉花包繞，分骨墊不要太大太厚，可預防壓瘡形成。我
們先使用紙板預包紮後初步分骨及固定，然後透視，如果位置好，完成最後
注意複查X片，殘留一定程度的成角畸形而對線對位良好，可用夾板墊
片三點對壓糾正；如果不能糾正，最好待到2~3周時手法糾正；兒童尺橈骨
骨折2~3周是「黏合」期，或者說是「牛皮糖」狀態，可行柔和塑形以矯正
位置，太早糾正輕度成角有時容易尺橈骨全移位；可塑性夾板（如鋁夾板）
隨着內固定技術的發展，適宜於兒童的內固定物更加「Expert」 化。如
果復位困難，可開放復位，2.4mm 或者2.7mm 鋼板固定，橈骨鋼板的塑形
必須良好；交叉克氏針固定尺橈骨不穩定，慎用。此外，也可行橈尺骨克氏
針髓內固定。
圖廣東省中醫院 黃學陽 譚志健 蔡炳勤
指導：陸廣莘
一、活血化瘀藥在治療周圍動脈血管疾病的地位
隨着人們生活水平的提高，飲食結構的變化，競爭的激烈，周圍動脈血
管疾病的發生率越來越高，而周圍動脈血管疾病可手術率低，復發率高。據
統計，可手術率約20%，總手術成功率爲70%；而手術後5年血管通暢率爲
50%；介入、支架置人術後再狹窄率爲20%~50%。目前周圍動脈血管病治
療的重點，從開放手術向腔內治療轉移，從血管的重建轉爲以藥物治療促進
側支循環的建立。藥物治療在周圍血管病綜合治療中佔主導地位，即便手術
治療，由於血管再狹窄的高發生率，尋求有效的藥物治療也十分重要。根據
狹窄產生的原因，介入、手術誘發血栓形成是啓動因素，血管損傷後活性物
質分泌失常是重要環節，血管平滑肌細胞增殖是關鍵，尋找有「祛瘀生新」、
「活血生脈」作用的中醫活血化密藥物是當前研究的熱點。
隨着疾病譜的變化，繼發性血管損害，纖維化病變逐漸增多，活血化瘀
藥物應用前景廣闊。
二、活血化瘀藥在周圍血管疾病中的分類應用
根據周圍血管病血瘀證形成的共性，結合臨牀，活血化瘀藥用法主要有
3類：即益氣活血法、活血化獨法和溫經通絡法。
1.益氣活血法：補氣藥與活血藥聯用的方法
根據中醫的氣血理論，密血證形成的過程往往是氣虛—氣滯一血瘀。以
周圍血管病爲例，動脈缺血的初期，往往以氣虛證表現爲主，而血瘀證爲次。
第四篇杏林探索丿
活血化瘀藥在周圍血管外科的應用
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尼
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血管意外恢復期都屬氣虛血瘀證。
附、元胡、小茴香、羌活、青皮等。
2. 活血化濁法：將性平力專的活血化瘀藥與活血泄濁藥合用
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獨法應用廣泛。
治術後血管狹窄，是活血化獨法的代表方劑。
3.溫經通絡法：溫陽散寒藥與活血通絡藥合用
所謂功能障礙，功能指的是氣，障礙即氣虛、氣滯。靜脈瓣膜功能不全、腦
王清任是益氣活血法倡導者，他認爲：「元氣既虛，必不能運於血管，血
管無氣，必停留而瘀。」據此創立了補陽還五湯，用於中風後遺症的治療，以
半身不遂、口眼歪斜、苔白脈緩或細弱無力爲證治要點。方中重用黃芪，用
量佔全部份量的84%。其他當歸尾、赤芍、地龍、川芎、紅花、桃仁等活血
通絡藥只佔16%；應用本法時根據臨牀需要可適當調整補氣藥與活血藥的比
例。同時，補氣藥與行滯藥聯用，體現補必兼行的原則，如桔梗、枳殼、焦
「獨」與血瘀證關係密切。「血濁」相當於血黏度升高。《素問•調經論》
云：「血氣不和，百病乃變化而生。人之情志調暢，則百病不生。若憂思過
度，嗜欲無窮，則氣機不暢，鬱而不行，獨氣亦隨之澀而不行，蓄積血中，
清化爲濁，是爲血濁。」實驗證明，長期激怒可引起大鼠全血高黏。大氣污
染、有害物質由呼吸、飲食進入體內，隨血流行，積蓄過多成血濁，故現代
人血黏度升高多見。但因血濁致病和緩，傷人體之正氣於無形，日久則導致
痰、瘀、毒等病理產物的產生才相兼爲病。血濁概念的提出符合中醫「治未
病」思想，將治療理念前移，「四診」延伸，早期用活血化瘀藥幹預，可使瘀
血止於瘀滯階段。血濁是病之始，血結是病之終，其中的病理產物——動脈
硬化斑塊視爲痰濁；還有尿中蛋白、血尿酸升高可看成是濁毒，所以活血泄
性平力專的常用活血藥有丹參、田七、益母草、雞血藤、桑寄生、水蛭
等。民間用西洋參、丹參、田七，按一定比例研粉衝服，防治高黏血症。具
有祛痰濁作用的藥物，如蒲黃、毛冬青、澤瀉、山楂等。這些藥物有降低膽
固醇，防止動脈硬化斑塊發生、發展的作用。車前草、土茯苓、秦艽、豨薟
草、川草薢、防己等藥物有降低血尿酸的作用。據研究，血府逐瘀湯有調脂、
抑制血小板黏附、聚集、抑制血管平滑肌之增生，用於治療動脈硬化症，防
中醫有「久病入絡」的說法。絡指絡脈，也包含關節等部位深在隱蔽之
部位，需用較爲峻猛的活血通絡藥、透託藥。中醫又有「久病必虛，虛久生
寒」之說，臨牀上將破血逐瘀藥與溫經散寒藥並用，以治療血管病後期，頑
固不愈，或涉及血管病變的其他疑難病證。
活血逐瘀藥常用蟲類藥，蟲類藥爲血肉有情之品，生物活性強，作用峻
猛，常用如土鱉，善於逐痰軟堅；全蠍善祛風搜絡；蜈蚣能搜風解痙；穿山
甲長於破瘀透毒；蛇擅長搜風透絡，祛麻止痛。
常用的溫經散寒藥有附子、桂枝、姜活等。附子辛、甘、大熱，走而不
守，溫通升散，通行十二經，峻補下焦元陽，逐在裏之寒溼，散在表之風寒。
桂枝辛散溫通，振奮氣血，透達營衛，可行於表，解散肌媵風寒，走四肢，
溫通經脈，且能活血通經，散寒止痛。以上二藥最具代表性。
蟲類藥有一定毒性，溫經藥易傷陰，應用時應注意配伍及用量。例如，
古方中附子與知母、黃柏同用；桂枝與芍藥同用等均是此意。
近年來結締組織病發病率增加，繼發血管損害患者多見，由此進一步拓
寬了溫經通絡法的應用範圍。據此應用本法還需注意以下幾點：
（1）注重引經藥的應用，不同部位有不同的引經藥：如上肢：羌活、桂
枝。下肢：獨活、牛膝、桑枝。項背：葛根。脊背：鹿銜草、狗脊。腰：杜
仲、川續斷、桑寄生。脅：柴胡、青皮、川棟子。胸：鬱金、瓜蔞皮、枳殼。
（2）藤類藥在絡病的應用：如海風藤祛絡中之風，絡石藤散絡中之寒，
絲瓜絡治絡中之溼，忍冬藤清絡中之熱，天仙藤化絡中之痰，雞血藤化絡中
之血，雷公藤治骨關節滑膜炎等。
（3）參照現代藥理研究用藥：如骨碎補：降血脂，防止動脈硬化斑塊形
成，抗血管內皮損傷、關節軟骨病變。薑黃：降血脂和抑血小板凝集，增加
纖溶活性，抗動脈硬化。穿山甲、秦艽、甘草有類皮質激素作用。黃芪、人
參、靈芝、花粉、麥冬、石斛有提高免疫功能作用。田七、紅花、鱉甲、柴
胡有雙向調節免疫功能的作用。這些研究成果可作爲用藥時的參考。
第四篇 杏林探索/
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理論就容易多了。
一、抓主症，明兼症法
約14時起先怕冷，後發熱，體溫：
邊紅苔黃，脈弦數。
發熱性疾病的辨證論治方法
圖廣東省中醫院二沙島分院 周紅張忠德羅翌
中醫診治發熱性疾病的方法有《傷寒論》的六經辨證法、《金匱要略》的
臟腑經絡辨證法、溫病學的衛氣營血和三焦辨證法4種。有的人對其中的內
容很熟悉，但到了臨牀上則茫然不知所措，療效平平。筆者認爲，其原因之
一就是未掌握髮熱性疾病辨證論治的方法，如果掌握了這些方法，辨證準確，
立法處方得當，大多能得心應手。辨證就是如何認識發熱性疾病，論治是如
何對發熱性疾病立法處方。個人體會到，初涉臨牀者必須熟悉或掌握髮熱性
疾病的4種辨證論治基本方法：一是抓主症，明兼症法；二是綜合分析辨證
法；三是病因辨證法；四是謹守病機法。這4種方法掌握了，運用以上4種
這種方法的第一步首先明確患者的主症是什麼？其特徵是什麼？部位在
哪裡？有無明確的原因？通過辨別主症，可以得出一個初步的印象；第二步
應問明其他兼症有哪些，包括望舌質舌苔、觸診及脈象等，從而也可以得出
第二個初步印象；第三步，將以上兩者的初步印象結合起來進行歸納分析，
看看兩者有沒有聯繫，是否相關，還是各自獨立；最後進行歸納，得出診斷。
病案舉例1 患者主訴發熱反覆半月。半月前因感冒發熱、惡寒，頭痛，
咽幹痛，曾服銀翹散加減數天無效，改用先鋒VI靜脈滴注4天仍發熱不減，
反增噁心嘔吐，納呆，短氣，懶言，頭暈，上腹及脅下脹滿不適，每於午後
39’C~39.5°C，口苦咽幹，小便短赤，舌
分析：第一步：從主症辨：發熱。時間：兩周（因感冒），考慮多外感
發熱。特點：中午後開始發熱，每天如此，體溫 39°C~39.5°C（發熱有定
時，可能少陽病），先惡寒後發熱（寒熱往來，少陽病）。第一印象：少陽病
發熱。
不振乃脾虛不運；胸脅脹滿乃少陽氣機鬱滯；欲吐乃溼阻氣滯，胃氣上逆；
口苦咽幹乃肝膽（少陽）鬱熱；小便短赤乃溼邪化熱；舌紅乃裏熱；苔膩黃
白相間乃裏溼化熱；脈弦數乃肝膽鬱熱。第二印象：少陽病半表半裏證，肝
脾不和。
綜合以上第一、第二印象，進行第三步診斷：少陽發熱。
第四步：立法：和解少陽調理肝胃。
胡、法半夏、甘草、黃苓、太子參、生薑、大棗、枳殼、神曲、藿香、茯苓。
特點開始，首先即從產生主症的最可能的原因得出初步印象或判斷，如屬表
屬裏、是寒是熱、是虛是實等，然後再問兼症，最好能在兼症或舌脈中，進
一步證明自己的初步印象或判斷是正確的。如果所問的情況與初步判斷相符
合可作出診斷；若所問的情況與初步判斷不符，則又需另外考慮了。必須指
出的是，問診的過程既是了解情況的過程，又是鑑別診斷的過程。因此，需
要耐心細緻，客觀真實地收集資料，方能分辨清楚，在整個過程中不能有任
何馬虎。一旦馬虎，就容易造成發熱性疾病鑑別診斷的錯誤。
二.綜合分析辨證法
由於引起發熱的病因複雜，病情千變萬化，患者的臨牀表現也顯得複雜
多變，因此用一種方法辨證不能完全適應發熱性疾病的臨牀需要，《傷寒論》、
《金匱要略》及《溫病學》就是根據產生疾病的病因不同，病理變化不一，用
不同的方法、理論進行辨別、診斷和治療的。故六經辨證、臟腑經絡辨證、
衛氣營血及三焦辨證是從不同的角度去認識和治療發熱性疾病的。特別是病
情複雜、症狀繁多的情況下，病者難於知道究竟什麼是最痛苦的，總感覺全
身是病，說不出哪些是主要的，哪些是次要的。醫者也難於從中明確其主症
與兼症，或者即使有發熱主症但難於從主症中區別寒熱虛實。這時就必須全
面分析，從數個或更多的症狀中進行歸納分析，方能確定發熱的性質。綜合
分析法是指患者證候較複雜、主症難明的情況下或憑主症難以預測病情時，
綜合各種症狀、舌脈等進行分析、歸納，然後明確其病變所屬的臟腑經絡，
或結合六經辨證、衛氣營血、三焦辨證，再作出病名或病情的屬性診斷，然
後立法處方。
第四篇 杏林探索！
第二步：從兼症辨：頭暈乃風或熱邪在上；體倦短氣乃氣虛兼溼；食慾
第五步：方藥：小柴胡湯加減（和解少陽，疏肝清熱，健脾和胃）：柴
發熱性疾病診治應用「抓主症，明兼症法」時應注意問診。從間主症的
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名師烏高糙
發熱性疾病辨證時必須注意以下3個問題：
法、選方用藥。至於用何方何藥則見仁見智，不必拘泥。
脾腎同病等；外感風寒與胃腸溼熱等同時並見。
因素對疾病的影響；二是臨牀證候的分析綜合。
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首先，對病情有個初步估計，是外感引起，還是內傷所致，抑或內外傷
爲患。一般來說，外感引起的發熱性疾病先多以《傷寒論》的六經辨證方法
或溫病學的衛氣營血，或三焦辨證法考慮。內傷（含七情所傷、飲食傷、房
勞傷、病後失調等）引起者，多以臟腑經絡的生理病理作爲辨證基礎，這即
是《內經》所說的「必先五勝」、「各司其屬。」通過對病因、脈、症、舌、體
徵等各種情況的分析歸納落實到某個或幾個臟腑及其所屬經絡病變，確定病
名與病情屬性（寒、熱、虛、實、血瘀、氣滯等）。外傷性的發熱性疾病也要
明確其症狀脈象，傷及哪些組織、經絡，與哪些臟腑關係較大。然後決定治
其次，要明確病變的程度和病情輕重、簡單或複雜情況。病情較簡單者，
可用單一理論指導辨證治療。如頭痛、發熱、惡風、口渴、咽喉痛數天，一
般只考慮衛分證，按衛分證治療。若病情較複雜，可考慮用兩種或多種理論
去指導辨證論治。例如，外感者是否數經合病、並病。如太陽少陽合病、太
陽陽明合病、少陰合太陽病等；內傷有脾寒胃熱、肝脾不和、肝心脾同病、
第三，運用整體思想診治疾病。要抓住兩個原則：一是季節氣候和精神
病案舉例：患者因發熱人院。緣於3天前感冒見左側頸部、耳後疼痛，
頭痛，且坐火車長途跋涉來穗，至穗後發熱，頸、頭疼痛加重，即到醫院診
治。經用抗生素靜注及解熱鎮痛藥後，效果欠佳。第兩天人院。當晚發熱
39.2°C，嘔吐1次，神志欠清，問之不能回答。即子清開靈、醒腦靜滴注。
查血液分析：WBC:6.5X109/L，淋巴細胞稍高，其餘正常。症見病者臥牀
上，問之何苦而不能回答，只見眼睛轉動但無直視不動表現，四肢無抽搐，
頸軟，只見時時皺起眉頭，未見明顯嘔吐，左頸耳後部不紅不腫，但按之見
患者深皺眉頭，呈痛苦狀，似有拒按感。舌紅苔膩微黃，脈弦滑數，體溫
38.6°C。問其家屬，謂起病後食欲不振，曾嘔吐1次，大便3天未解。思之
良久，見患者無肝風內動貌。左耳後疼痛、頭痛、嘔吐、脈弦、舌紅，考慮
爲少陽熱邪；而舌苔膩，食欲不振，大便3天未解，顯然又是溼熱困擾陽明，
溼熱內結，燻蒸、蒙蔽清竅。綜合分析所得是感受外邪爲少陽病兼陽明溼熱
證。法當和解少陽，清熱利溼開竅。處以柴胡、黃苓、法半夏、甘草、石菖
蒲、鬱金、連翹、藿香、滑石、赤芍、薏苡仁、蒲公英、枳實、虎杖。另外
靜滴醒腦靜、清開靈。第兩天，患者神志已轉清，問之能準確回答，思路清
晰，發熱退，能食粥，惟感頸後仍有痛減。守原方再服3劑，每日1劑。諸
症若失，再調理兩天，即要求出院。
症狀、舌、脈等情況，可運用六經辨證、臟腑經絡辨證、衛氣營血和三焦辨
證等進行綜合分析，方能明確診斷。
三、病因辨證法
可產生不同疾病，因此明確病因是診斷和治療疾病的重要條件。論述病因最
詳者莫過於《諸病源候論》，歸納起來不外有三點：外感六淫之邪；內傷七
情；飲食所傷之不內外因。《金匱要略》也有相關論述，《臟腑經絡先後病》
篇中謂：「五邪中人，各有法度，風中於前，寒中於暮，溼傷於下，霧傷於
上，風令脈浮，寒令脈急，霧傷皮腠，溼流關節，食傷脾胃，極寒傷經，極
熱傷絡。」指出不同病因可產生不同的病機、不同的疾病、不同的脈證，故病
因辨證法成爲中醫辨證論治的一個重要內容之一。
發熱性疾病的病因辨證是通過分析病者的臨牀表現，包括症、舌、脈等
難於確定其診斷時，通過問診了解其發病原因，或者了解其發病的時間、季
節等等，明確疾病的病因，然後進行有針對性治療。這即是《內經》所謂的
「伏其所主」，「先其所因。」
如何進行病因辨證，可以從下面三個方面考慮：一是通過問診，了解疾
病產生的時間、季節等原因；二是通過辨認脈證，明確其病因；三是熟悉各
臟腑的生理、病理，臟腑與氣候、季節、七情、飲食、勞倦的關係，推測其
病因。
病案舉例患者素體消瘦，有吸煙習慣。咳嗽、發熱、口渴、喜飲半個
月。半月前因外感咳嗽，少痰，發熱，口渴喜飲，前醫認爲陰虛肺熱，予生
地、阿膠、五味子、沙參、款冬花、麥冬等，不料愈治癒咳。來診時除上述
症狀外，見舌絳苔黃，脈大滑有力而數。此乃外感風溫，邪犯肺胃。宜辛涼
解表法。處以桑葉、薄荷、杭菊花、杏仁、連翹、牛蒡子、蘆根、黃芩、天
花粉、瓜蔞皮、石膏。服3劑後，咳痰轉爽，咳嗽略減，但仍發熱，口渴，
失眠，舌苔黃幹。溫熱內盛，津液受傷。上方去薄荷，加知母、麥冬。再服
3劑，見皮膚微有汗出，發熱退清，口渴大減，脈已轉緩。繼予清燥救肺湯
調理數天而安。此病案是在春天發病，初起有外感之症，爲風溫所致，治法
當予辛涼解表爲主。而醫者不加細辨，誤作陰虛內熱，而投予滋陰法，風邪
第四篇 杏林探索
以上病例說明，對神志不清的發熱性疾病患者更須注意了解病史，綜合
病因是疾病產生的條件，不同的病因可以產生不同的疾病，同一病因也
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特點。
燥與肺胃關係密切；冬寒與腎的關係密切，臨牀時應注意考慮。
素後，有針對性地治療，則療效大增。
四、謹守病機法
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經的某經，或衛氣營血、三焦病變等，即病變的部位和性質。
同
象看本質，通過脈證窺視其病機。
位，只有明確病機，分清主次，才能作出恰如其分的診斷治療。
不去，溫邪不清，當然病情會轉劇，說明臨牀治病必須結合發病季節和氣候
此外，夏天暑熱與心火關係密切；長夏暑溼與脾胃、腸道關係密切；秋
明確臟腑與氣候季節的關係：如肝膽與風與春的關係。肝主風，肝旺於
春，春天多風病，如風溼。凡是疾病發生在春季，或明顯感受風邪爲病者，
皆須考慮是否與肝（膽）有關。甚至診爲肝病者，需考慮有否動風，用藥時
需要考慮不可妄用辛熱之藥或利水傷陰或瀉下傷津等，以免肝風內動。
以上所述是發熱性疾病的病因，臨牀上經常遇到雖然主症明了，脈證可
憑，但有時按此辨證而忽視了病因往往效果不佳的情況，一旦明確其發病因
《素問•至真要大論》闡述了病機十九條後總結地指出：「謹守病機，各
司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之，必先五臟•⋯」明確
告訴後人，診病必須要抓住其病機及發病的有關臟腑經絡。在問診、切脈、
聞診、望診過程中應不斷地擴大診斷線索，對所掌握的各種情況進行綜合歸
納，透過症狀、脈、舌等明確其病理機制及其發病臟腑或相關的經絡，或六
要做到這點，首先要掌握髮熱性疾病患者的各種臨牀表現，即脈、症、
舌及檢查情況、色澤變化等。故醫者必須通過望、聞、問、切四診以了解情
況，通過運用臟腑經絡生理病理知識，或六經辨證理論，或衛氣營血、三焦
辨證理論知識，將患者的所有資料含脈、舌、症等逐一進行分析，得出發熱
性疾病產生的機制，然後綜合歸納，再得出患者總的發病機制病情屬性，明
確其發病的臟腑和經絡或六經、三焦、衛氣營血等。這個過程實際是透過現
在辨證候時，最好先從一種可能性較大的病機着眼，儘可能用一種病證
的病機，或與此有相關的病機來概括和解釋患者的多種臨牀表現，或與此相
關的病機來概括和解釋患者的多種臨牀表現。若一種病證的病機不能解釋其
全部症狀時，則可以考慮兩種或兩種以上的病機去解釋，然後需看二者有沒
有相互聯繫，同時要分清主次，哪一種病機佔主要地位，哪種病機佔次要地
從四診所得，患者噁心嘔吐、食欲不振、頭暈、心下脹滿、發熱、口苦、
惡寒、舌淡紅苔白、脈弦滑數等，若將上述諸症逐個加以解釋，則情況複雜，
有外感又有脾胃虛弱的表現難於迅速作出診斷。如果用六經少陽病的病機來
解釋，則可包含所有症狀。需要進一步問明發熱與惡寒的發作情況，是否寒
熱往來，一日幾度發，抑或惡寒與發熱同時見。若系寒熱往來，則可得出結
論系少陽病，噁心嘔吐乃少陽病之一種表現所致；若系發熱與惡寒同時並見
又當考慮太陽病兼有溼熱之證了。因此，在諸症繁雜麵前醫者儘量用一種病
的病機去涵蓋所有症狀是比較好的。其優點是有利於抓住病機主流，迅速作
出診斷。
就需要兩個證（病）或以上的病機才能解釋。尤其是一些複雜的病證，或危
重病例往往存在邪盛正虛，陰陽離決，陰盛陽衰，或陽盛陰衰等複雜的局面，
此時更要小心鑑別，不斷比較辨別，方能識其真假。
因感冒、發熱、咳嗽，經中西醫治療無效。入院後經X光、B超等檢查診爲
肺部感染，膽囊炎。經用抗生素、清開靈靜滴無效。中藥又用葦莖湯加減，
治療1周效不佳而邀餘診治。刻診：發熱38.9°C，熱前有惡寒，鼻塞流涕。
因此，其中必然有兩個或以上病機。由於患者有鼻塞流涕、咳嗽、身痛、少
汗、惡寒脈浮等，這是太陽外感風寒，肺氣閉鬱不宣；又見患者頭暈、噁心
嘔吐、納少、發熱前有惡寒證，這是往來寒熱；加上舌紅苔黃、脈弦數，爲
邪在少陽之徵；但考慮邪在少陽的少陽病一般無身黃、目黃、尿黃，而今有
這些症狀，加上體倦、便溏、舌苔黃膩、嘔吐納少，脾胃也有溼熱之邪流連，
狀若陰虛，故發熱於午後爲甚。此太陽、少陽、太陰皆病，法當解表宣肺，
和解少陽，健脾利溼清熱，重點在於轉輸少陽，解表除溼。方選麻杏苡甘湯、
小柴胡湯、茵陳蒿湯三方加減合用；藥如麻黃、杏仁、薏苡仁、甘草、蒼耳
子、柴胡、黃芩、法半夏、綿茵陳、砂仁、神曲、車前草。3劑，每日1劑。
3天後，熱減、咳減、食增。再4劑，身黃、目黃退半，其餘諸症大減。再
調理3周，諸症痊癒而出院。
第四篇杏林探索！
有些發熱性疾病的病例是不能用一個證（病）的病機能完全解釋的，這
病案舉例 患者因發熱咳嗽1個多月，身黃、嘔惡20天人院。1個月前
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/名師與高徒
切脈針灸的體會
、針法
1. 凡用針，應先切其脈
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同
使療效大打折扣。
2. 切脈與經絡的選擇
如此診斷準確才不致頭痛醫頭、腳痛醫腳。
圖廣東省中醫院傳統療法中心甄宏鵬
脈象反映人體氣血陰陽的變化，醫生通過切脈，明確診斷。《靈樞•九針
十二原》云：「凡將用針，必先診脈。」《脈貫》裡提到：「若切脈不真，則病
之虛實不能灼見，未有不攻補之妄施者也。此則失之毫釐，差於千裏，安能
起沉痾而摻司命之權乎？」由此可見，切脈對指導治療的重要性。俞老強調，
在針灸臨證中必須先切脈，通過切脈察知經絡臟腑氣血的虛實變化，了解病
氣的有餘、正氣的不足，從而指導針灸治療。切脈對針灸臨證的指導作用包
括決定針灸方法、決定針灸取穴、檢驗針刺效果等，其可克服針灸的盲目性，
明顯提高療效，改變機關槍打麻雀的狀況。俞老所提出的觀點，主要是針對
臨牀上大多數中醫師在施針前不切脈、一問症狀便下針的情況。《靈樞》中提
到「盛則瀉之，虛則補之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之•⋯」而切脈
能較準確地了解虛、實、寒、熱等情況，若但憑症狀下針，則不能明確補瀉，
脈診首先要診察寸口之三部九候，以觀察氣之所在，氣之盛衰。一般來
說，上部疼痛寸脈浮者以針瀉之，寸脈沉者則灸之；軀幹部疼痛關脈弦者以
針和其少陽、厥陰，關脈實大者以針瀉其陽明、太陰；下部疼痛，尺脈沉滑
者灸其神闕、關元；脈象浮者淺刺之，脈象沉者深刺之。寸脈浮或實大其氣
在上，必取頭頸等上部穴位以針瀉之。關脈實大或弦澀而寸脈沉小應取腹部
穴位復其升降之職。至於寸關尺三部俱沉遲應灸氣海、足三裏等補其不足。
未詳醫家・未詳病名（未詳·第40案）
