2. 蔣運時：略談《臨證指南醫案》中的因時論治《浙江中醫學院學
《浙江中醫雜誌》
1989；
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第八章
可不論」；「診之大法，先明體質強弱，肌色蒼嫩，更詢起居致病
因由」。葉氏常從形體、病史、治療史、飲食、起居、性情、年齡
性別、天時、地理環境、家族史等方面以確定體質，從而爲進一
步辨證論治打好基礎。如《臨證指南》嘔吐門蔡嫗：「凡論病，先
論體質，形色脈象，以病乃外加於身也。夫肌肉柔白屬氣虛。外
似豐溢•裏真大怯。蓋陽虛之體，爲多溼多痰，肌疎汗淋，脣舌
俱白，乾嘔胸痞，煩渴引飲，由乎脾胃之陽傷，觸邪得僭踞於中，
留蓄不解…⋯況寒涼不能攻熱，清邪便是傷及胃陽之藥⋯⋯若不
急和胃氣，無成法可遵，所謂肥人之病，慮虛其陽」。又如暑門龔
又案：「一月以來病魔，而肌無膏澤，瘦削枯槁，古謂瘦人之病，
慮酒其陰，陰液不充，補之以味。」又如《外感溫熱篇》說：「溼
邪害人最廣，如面色白者，須要顧其陽氣，溼勝則陽微也，法應
清涼，然到十分之六七，即不可過於寒涼，恐成功反棄，何以故
耶？溼熱一去，陽亦衰微也；面色蒼者，須要顧其津液，清涼到
十分之六七，往往熱減身寒者，不可就雲虛寒，而投補劑，恐爐
煙雖息•灰中有火也，須細察精詳，方少少與之，慎不可直率而
往也。又有酒客裏溼素盛，外邪入裏，裏溼爲合。在陽旺之軀，胃
溼多；在陰盛之體，脾溼亦不少。」由此可見•葉氏先論體、後
論病，這是他的一條寶貴經驗。
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葉氏對體質的論還
葉氏在辨證論治中，對體質甚爲重視。他說：「平素體質，不
體質有六種，可資參考，茲錄於下：
傷陰。宜戒辛溫燥熱補澀。
厚味、酒肉者，本型慎用溫熱剛燥，或甘膩滋柔及固澀。
呆補，不能純攻或純補。
失血史。本型忌辛香溫熱、苦燥沉降。
冷，大便滑泄，腰脊酸痛。本型忌苦寒瀉火。
氣短自汗，浮腫，脈弱。本型忌苦寒沉降及厚味滋膩。
茲舉《臨證指南》二例如下：
第一節體質辨證
葉氏對體質的辨證，在葉案中常可見到，黃煌氏曾歸納葉案
1. 木火質：色蒼赤，形瘦而肌肉堅實，善怒喜動，能食，咽
痛聲嘶，易咳逆咯血，脈實。多見於少壯之人。本型易動火生風、
2. 溼熱質：形盛體豐，面垢油亮，眼筋紅黃，痰粘濁，大便
燥結，多發癰疽、壽瘍，或肢末易有瘡疾。多見於平素喜食甘肥
3. 肝鬱質：情懷不暢，脘悶脅痛，不思納谷；善曖噫，月經
不調，或經來即病，痛經，乳脹痛，怒則腹痛，平素喜擇辛酸爽
口之食，脈澀。多見於婦女及長期精神抑鬱者。本型忌燥熱斂澀
4.陰虛質：形瘦，脈虛細或左脈堅搏，口燥咽幹，手足心熱，
暮夜火升，口糜，夢遺，舌紅赤，春夏病甚，大多有縱慾傷精或
5.陽虛質：形軀豐溢，色柔白，肌騰疏鬆，脈微小，畏寒怯
6. 脾弱質：形瘦色黃而枯，疲憊倦怠，胃弱少納，腹脹便溏，
第二節論體固體
葉氏在臨證中，有時權衡體質與病邪的關係，還提出論體固
體爲主的治法。這種論體固體法，與張景嶽的「存體」說相一致，
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虛勞門某案：「陰陽二氣不振，春初進八味，減桂之辛，益以味、芍之酸。
從陽引陰，兼以歸脾守補其營，方得效驗。茲當春升夏令，裏虛髒棗未固，升
泄主令，必加煩倦。古人謂：寒則傷形，熱則傷氣，是當以益氣爲主，通攝
下焦兼之，仿《內經》春夏養陽、秋冬養陰爲法，非治病也，乃論體耳。
夏季早服青囊斑龍丸方法：鹿茸、鹿角霜、赤白苓、熟地、蓯蓉、補骨
脂、五味子；晚服歸脾，去木香，加枸杞子。」
又如痢門範案：「瀉痢起於長夏，醫謂時令溼熱，胃苓湯、苓芍法，固非
謬訛。因高年腎陽肝陰先虧，使客氣內擾阻遏，中流乏砥柱坐鎮，致狂瀾滔
天耳。病經兩旬不減，重陰無陽，驗諸神識尚清，其外邪爲少，而內損爲多，
八脈無權，下無收攝，漏卮不已，理必先陽泄，下焦冷，此皆陰陽二氣微絕，
治病則夯，治本爲宜，非置之不理，實究天人而已。
人參、鹿茸、炒黑當歸、生杜仲、生沙苑、茯苓。」
這類醫案甚多，上錄兩例已可見葉氏固體治病的方法。應該
指出，論體固體法與參合體質施治是有明顯不同之處。參合體質
施治，則在治療時照顧體質而適當變通，但仍以祛病治病爲先。論
體固體法，則在治療時暫時不顧病邪，僅以體質論治固體。因此，
論體固體法往往在體質的矛盾超過了病邪的矛盾，並佔主要地位
時才使用，以達存體治病之目的。
第三節 老年體質
在葉案中常可見到葉氏對老年體質的論述。歸納起來，不外
兩個要點：一是「男子向老，下元精血先虧」，「高年腎陽肝陰先
虧」；二是「高年陽明氣乏」，「望六年歲，陽明脈衰，厥陰內風暗
旋不熄」。葉氏對老年體質認爲腎胃兩者先衰，因而在病機上常見
「下虛而上盛」之證，在治療上主張補益脾腎爲主，或需照顧老年
虛衰而採用變通治法，勿忌孟浪藥物再伐其根本。茲舉《臨證指
南》二例如下：
痰飲門程案：「昔肥今瘦爲飲，仲景云：脈沉而弦是爲飲家。男子向老，
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清肺降氣消痰，久而不效，更與滋陰，不明痰飲，皆屬獨陰之化，滋則堆砌
焉知此理。
桂苓甘味湯，熟附都氣加胡桃。」
方，以不傷陰陽之通潤立方。
生地、益母草、女貞子、阿膠、琥珀、料豆皮。」
都是葉氏專爲老年體質而設的方法，值得學習。
八脈」。茲在《臨證指南》中分別舉例如下：
肝病爲多的論述。
下元先虧，氣不收攝，則痰飲上泛，飲與氣湧，斯爲咳矣。今醫見嗽，輒以
助獨滯氣，試述着枕咳嗆一端，知身體臥着，上氣不下，必下衝上逆，其痰
飲伏於至陰之界，腎臟絡病無疑。形寒畏風，陽氣微弱，而藩籬疏撒，仲景
有要言不煩，日：飲邪必用溫藥和之，更分外飲治脾，內飲治腎，不讀聖經，
淋濁門某案：「陰精上蒸者壽，陽火下陷者危，血淋久而成形窒痛，煩心，
心火直升，老人陰精已憊，五液化成敗濁，阻竅不通，欲溺必痛，得泄痛減，
即痛則不通，痛隨利緩之謂，故知柏六味及歸脾、逍遙之屬，愈治癒劇，其
守補升補、滋滯澀藥，決不中病，用琥珀痛減，乃通血利竅之意，然非久進
以上錄兩案可見，前案病屬虛證，因老年脾腎本虧，乃逕用
補脾益腎兩法以治老年痰飲；後案病屬實證，但因老年陰憊，不
宜通利，乃採用變通方法，以通潤兼施以治老年血淋。這種治法，
第四節 婦女體質
葉氏說：「女科病，多倍於男子，而胎產調經爲主要。」對婦
女的體質，葉氏主要有二點：一是「女子以肝爲先天」，「女科肝
病爲多」；一是「婦人諸疾又當知曉奇經八脈之理」，「產後必病及
調經門朱案中說：「局方逍遙散，固女科聖藥，大意重在肝脾
二經，因鬱致損，木土交傷，氣血痹阻，和氣血之中，佐樂胡微
升，以引少陽生氣，上中二焦之鬱勃，可使條暢」。這是他對婦女
淋帶門某案中說：「女人以肝爲先天也，醫人不曉八脈之理，
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但指其虛，剛如桂、附，柔如地、味，皆非奇經治法。」淋帶門王
案中說：「肝腎內損.漸及奇經，不司束固，是產後虛在下，甘辛
潤補肝腎，不與燥藥，以腎惡燥、肝忌剛也。」這是他對婦女奇經
治法的論述。
明白了以上兩點，也掌握了婦女的體質特點•治療婦女疾病
也可得心應手了。
第五節 小兒體質
對小兒體質，葉氏在《幼科要略》中有比較系統的論述。他
認爲「襁褓小兒，體屬純陽」；「幼稚陽常有餘，陰未充長」；「嬰
兒肌肉柔脆，不耐風寒，六腑五臟氣弱，乳汁難化」，這是他的基
本論點。小兒屬於純陽之體，陰未充長，臟腑氣弱，因而一旦外
感則患熱病多，一旦中寒則太陰爲先。他說：「小兒熱病最多者，
以體屬純陽，六氣着人，氣血皆化爲熱也，飲食不化，蘊蒸於裏，
亦從熱化矣。」他又說：「中寒裏症，三陰須分，但小兒科太陰中
寒最多，厥陰間有。」
對於小兒體質的辨證，他進一步說：「大凡兒肌白嫩者多虛症，
蒼黑者多實火，雖爲大概，亦屬至要」，這是他臨證的經驗之談。
後人有人誤解葉氏小兒純陽爲「盛陽」之說，吳鞠通曾在
《溫病條辨》中爲之辨說：「古稱小兒純陽，此丹竈家言，謂其未
曾破身耳，非盛陽之謂。小兒稚陽未充，稚陰未長者也⋯••小兒
豈盛陽者哉！」這個補充說明，更能體現葉氏小兒純陽之說，可以
互參。
［參考文獻］
1．黃煌：葉天士體質辨證探討
2. 劉正才：葉天士防治老年病經驗探討《浙江中醫雜誌》1980增輯：
1
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《江蘇中醫雜誌》 1980；（3）：4
葉天士・嘔吐（清代·第7案）
