十六、趙紹琴
陳某，女，31 歲。初診：嘔吐經年未愈，心煩急躁，夜寐不安，胃不思納，食人即
吐，幾乎每日必作，甚至嘔吐黃苦水液。曾住院檢查治療，未陽性結果，定爲神經
性嘔吐。中西藥物及針灸按摩，莫不備嘗而皆無效。脈象弦細而數，按之則無力，
舌紅苔白且幹。久病嘔吐，胃氣必傷，中氣不足，本當補土安中，但脈象弦細而數，
弦則主鬱，細爲陰虛，數乃熱象，按之無力則主本虛，是證本虛標熱，故當先治其標
熱以定其吐，候熱清再議補中安胃。竈心黃士30克（先煎湯代水煎藥），藿香梗10
克，蘇葉梗各10克，半夏10克，竹菇6克，石斛10克，白芍10克，生石決明20克，
二診：藥後嘔吐減輕，心中仍覺煩急，大便乾結，數日未行，舌紅苔幹。鬱熱日
久，宜導之下行，前方加減。竈心黃土30克（先煎代水），蘇藿梗各10克，半夏 10
克，黃連3克，竹茹6克，枇杷葉10克，石斛10克，白芍10克，代赭石10克，大黃2
三診：藥後大便暢行，嘔惡明顯減輕，夜寐漸安，胃納有增。脈仍弦細，按之力
弱，舌紅苔白，仍用前法進退。竈心黃士30克（包煎），蘇藿梗各10克，黃連2克，
半夏10克，竹茹6克，陳皮10克，焦三仙各10克，大黃2克，茅蘆根各10克，香砂
六君子丸10克（包煎），7劑。上藥服後嘔吐止，胃納漸增，遂停湯藥。續服香砂六
張某，男，24歲。頭暈噁心，嘔吐酸腐痰水，舌白滑膩，脈象濡滑且數。暑熱外
受，痰獨中阻，用芳香宣化方法，以定其吐。佩蘭 10克（後下），霍香10克（後下），
香薷6克，川黃連6克，半夏10克，蘇梗10克，竹茹6克，枳殼6克，厚樸6克，白芷
6克（後下），我枇杷葉10克，焦三仙各10克，茅蘆根各10克，3劑。藥後吐止，頭
十七、董德懋
陳某，女，66歲。患慢性膽囊炎、膽結石已 20餘年，又因患有血小板減少症，
一直採取保守治療。1991年5月30日右上腹疼痛，高熱39.4°C，嘔吐不止，全身
黃染，5月31日去某醫院急診，6月1日收住院。7月2日行膽囊摘除術，術前檢查
血小板 57X10°/L，曾輸血若干。手術時發現膽囊破裂，並已化膿。術後一般情況
尚好，惟嘔吐始終未止。術後3周，因行造影檢查，引起傷口出血不止，嘔吐頻繁並
吐黑血，大便隱血陽性，發熱。7月23日應邀往診。患者面色蒼白，精神倦怠，四
肢無力，嘔吐噁心已30餘日，亦時見吐血。飲食難入，靠輸液維持，右脅疼痛難忍，
胃脘脹滿不舒，呃逆頻仍，口渴心煩，頭暈失眠，小便黃赤，大便四日未行，舌質紅，
舌苔黃厚膩，脈弦滑數，體溫37.7°C。證屬肝膽鬱滯，橫克脾土，胃失和降，治以疏
肝清膽，健脾和胃，清暑祛溼法。藥用：白芍10克，柴胡6克，香附10克，枳殼 6
克，代赭石10克（先煎），旋覆花10克，竹茹10克，半夏10克，藿香10克，佩蘭 10
克，砂仁6克（後下），蓮子肉10克，白朮10克，薏苡仁10克，白扁豆30克，西瓜翠
衣30克，甘草10克。3劑，水煎服。
但仍爲黑色，精神漸趨正常，舌苔已退，食慾轉佳。原方去砂仁、枳殼、薏苡仁，加西
洋參10克，生藕節10克，枇杷葉10克。3劑，水煎服。
潛血陰性，傷口處亦無不適，效不更方，囑其繼服5劑。後於方中加入益氣補血之
品。藥用：生黃芪10克，西洋參10克，白朮10克，杭白芍10克，香附10克，當歸
10克，佩蘭葉10克，清半夏10克，竹茹10克，代赭石10克（先煎），旋覆花10克，
白扁豆30克，蓮子肉10克，西瓜翠衣30克，甘草10克，炒枳殼6克。5劑，水煎
服。服藥後，症狀全無，精神佳，食慾增，已能履地，家屬恐醫生取引流導管時再引
起傷口出血，董氏告曰：病已近愈，不致如此。果然服此方後，導管自行脫落，傷口
基本癒合。後經各項檢查均已正常。囑出院後可繼服本方10劑調理。
十八、社雨茂
肝胃虛寒型嘔吐（神經性嘔吐）《名老中醫經驗集》
李某，女，40歲，西安國棉三廠工人。1970年11月7日就診：持續性嘔吐季節
性加劇4年，加重2個月。患者嘔吐 4年餘，每至秋冬即加重，三餐後皆傾吐，以致
靠輸葡萄糖等維持生命。春夏季則減輕，日吐一二次，量亦少。平時常易噯氣，脫
腹脹，食慾缺乏。曾在西安市某醫院診治，先後行消化道鋇餐透視 4次，拍片1次
等多項檢查，未發現器質性病變，診斷爲「神經性嘔吐」。給予多次治療，無明顯
效果。
自今年9月份以來，嘔吐又加重，食人不久，所納食物幾乎全部吐出，每日須輸
高滲葡萄糖等維持。吐前一般無噁心，吐出之物多無酸臭，時時噯氣，泛酸，胸脅脘
腹滿悶不舒，精神不振，四肢酸軟無力，語聲低沉，面色蒼黃無華，面肢虛浮，皮膚幹
燥脫屑，手足皮膚裂紋，小便量小，大便二三日1次，量少，脈細無力，舌質淡，苔白
微膩。詢其平素性情急躁，病後更感心煩易怒。治宜疏肝和胃，降逆止嘔，佐以溫
中暖肝。處方：旋覆花9克，代石21 克（打碎包煎），伏龍肝24克（浸泡後取汁煎
藥），茯苓 12克，姜半夏12克，陳皮9克，炒黃芩9克，吳茱萸6克，乾薑6克，公丁
香1.5克，草豆蔻9克，炙甘草4.5克，白朮9克。6劑，水煎服。
第8章 聞聲音證候
7月26 日二診：服前藥3劑後，即感脅脘舒適，嘔吐已止，呃逆亦停，大便2次，
服藥3劑後，病勢大減，症狀基本消失，患者已能進食，嘔吐止，大便正常，大便
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古今中醫名家醫寨精選號溪叢書
中醫名家診斷醫宗精選導讀
甘草、伏龍肝，水煎服。
克，乾薑6克，公丁香2克，炒枳殼9克，蘇梗9克，香附9克，水煎服。
年初三次隨訪，前病未再復發，體健如常，一直上班。
脾胃氣陰兩虛型反胃（腸粘連）《名老中醫經驗集》
166
複診（11月24日）：服上藥後，嘔吐次數略減，餘無明顯變化，脈舌同前。擬守
前法，增重理氣之品，原方加蘇梗、厚樸各9克，增公丁香0.6克，代赭石3克，去我
三診（12月13日）：上方連續服15 劑，嘔吐由減輕漸至停止，精神好轉，惟近日
有暖氣，脘腹作脹，食慾缺乏，疲乏，別無不適，面色略帶紅色，皮膚未再脫屑，脈細
較前有力，舌淡紅、苔薄白。治宜轉爲益氣健脾，降逆和胃。處方：黨參9克，白朮9
克，茯苓 12克，我甘草3克，陳皮9克，半夏 12克，代赭石21 克（包煎），炒黃芩9
自三診之後，每周複診1次，至1971年1月15日，又複診3次，基本守三診之
方。服藥30劑後，上述各症逐漸消除，食慾復常，精神振作，肌膚榮潤，體重明顯增
加（由原45千克增至55千克），乃停藥，並回廠上班。1971年5月，1972年及1973
十九、盛國柒
李某，女，28歲，已婚，教員。初診：1966年5月26日。患者於1959年施行闌
尾手術，術後時覺腹脹痛，噁心嘔吐，至1964年因症狀加劇，於同年6月下旬住市
某醫院，進行中藥及針灸治療。住院3個月，其他症狀有所好轉，惟嘔吐仍舊。又
於同年轉住某醫院進行西醫治療，症狀未見好轉。1965年赴廣州某醫院治療，亦
未見效驗。嘔吐依然如故，而體質日趨虛弱。於1965年7月22日經某門診部X
線胃腸鋇餐透視，發現十二指腸球部粘連轉位（幽門管及十二指腸向胃小彎側移
位）於結腸處結腸迂迴呈重疊，局部有壓痛（可疑該處有粘連）。本擬再行外科手術
治療，由於患者病歷多年，輾轉治療數處，體質虛羸，拒絕再行外科手術，前來診治。
初診：患者面色白，氣弱言微。據訴：嘔吐已兩個多月，食人則吐，四肢無力，時時昏
倒。近日竟至飲水亦吐，滴水不留腹，全賴滴注葡萄糖液以維持生命。此外，尚感
口渴，腹脹，大便不通。舌絳苔少，脈微如絲。此乃脾胃氣陰兩虛，升降失宜。法當
滋養胃陰，和中降逆。投以嚴用和《濟生方》之橘皮竹茹湯化裁。處方：太子參12
克，麥冬12克，麥芽12克，代赭石15 克，枇杷葉10克，姜竹茹 10克，赤茯苓10
克，黃芩10克，陳皮6克，生薑5克，甘草3克。另：西洋參3克燉衝服。囑服 10
劑。複診：6月8日上藥服至第6劑後，始覺腹中雷鳴，腑氣乃通，大便已下，均如龍
眼核樣之堅硬。嘔吐銳減，食慾稍進，口已不渴。前方已見效機，乃守前意。於上
方去生薑、黃芩，加火麻仁、鬱李仁以潤腸通便。再服6劑。三診：經上述二診，服
藥10餘劑後，症狀明顯好轉，嘔吐痊癒。二便如常，食慾亢進，已能進稀粥。惟覺
腹稍脹，再書予《金匱要略》之橘皮竹茹湯合張元素的丁香柿蒂湯加減化裁，續服月
餘，病漸康復。隨訪至 1967年2月，嘔吐未再復發，飲食倍增，體重增加，面色紅
潤，已能工作。至今20餘年，嘔吐未見復發，偶有便祕，腹部不適，常以二診之處方
服1～2劑，即大便通暢，而體質尤健於昔也。
二十、徐景藩
中陽不振，痰飲內停型嘔吐（幽門管狹窄）《名老中醫經驗集》
蔡某，女，69歲，1991年11月12日初診。病史：患者於4個月前胃脘痞脹隱
痛，畏寒喜暖，飲食漸少，經服藥治療，症狀稍有好轉，未作進一步診治。2個月前
因患尿路感染，服清利溼熱之劑八正散加黃柏、荔枝草、六月雪等旬日而愈。旋即
胃脘痞脹又復發，胃中漉漉有聲，不思飲食，噁心，繼而嘔吐，吐出未消化食物及清
水痰涎，每日嘔吐二三次。10月29日行胃鏡檢查，見幽門管充血、水腫而變窄，淺
表性胃炎、間質性十二指腸炎。檢查後嘔吐更頻，進食即吐出，甚至不食也吐，以致
精神萎靡，臥牀不起。增服中藥連蘇飲、旋覆代赭湯及西藥止吐、解痙、鎮靜、抗炎
等均不能控制嘔吐，靠輸液維持營養，病情嚴重，邀徐氏診治。患者面容萎黃，目無
神，消瘦，皮膚幹，按其胃脘部有水聲振響，脈細，重取無力，舌質淡紅苔薄白。辨
證：宿有胃病，中陽不振，清利溼熱治淋證，苦寒之劑復傷胃氣，中陽更虛，胃氣上
逆，痰飲內停，氣滯血瘀；連續嘔吐不能進食，胃氣陰也不足。治法：溫陽化飲，通降
胃氣。處方：川桂枝5克，炒白朮10克，豬茯苓各15克，澤瀉25克，姜半夏15克，
炒陳皮10克，蜣螂10克，川通草5克，麥門冬20克，蘆根30克。每日1劑，濃煎
250 毫升，藥煎成後，先嚼生薑片，知辛爲度，吐去姜渣，即服湯藥，右側臥位，臀部
墊高。服藥2劑後嘔吐止而漸進飲食，又按原方略事加減進8劑，嘔吐完全控制。
隨訪3月未見復發。
二十一、翟濟生
胃腸積熱，腑氣不通型頑固呃逆《名老中醫經驗集》
患者趙某，突然呃逆頻發不止，聲洪、胸悶、劍下隱痛，飲食一般，腹脹，無矢氣，
大便四日未解，曾服用過丁香柿蒂散、旋覆代赭湯及鎮靜西藥，症狀不減，故請翟氏
診治。查體，患者痛苦面容，面色紅潤，頻頻呃逆，時發時止，舌紅苔黃膩，脈弦。翟
氏分析病因認爲是胃腸溼熱，胃氣上逆，當屬實證，以通腑降逆爲大法，在旋覆代豬
湯的基礎上加用元明粉、生大黃、厚樸、枳殼、荷葉、蘇梗，3劑。3天後患者電話告
之，服完1劑，呃逆即止；服完2劑，症狀基本消失，大便暢，日1次，腹脹減，已開始
正常工作。
二十二、張琪
胃腑實熱型呃逆、關格（急性腸梗阻）《名老中醫經驗集》
矯某，男，47歲，幹部。1995年2月16日初診。「小腸壞死」術後出現呃逆不
第8章聞聲音證候
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古今中醫名家醫素精選導讀叢書
中醫名家診斷醫宋精選導讀
菔子20克，水煎日3次服，每日1劑。
（後下），甘遂末5克（衝服）。
個月，亦無異常。
陰寒內盛型寒疝腹痛［四川中醫，1987；（10）：5］
復發。
168
止，難以入睡，嘔吐，腹脹，不排氣，不排便，18日未進食。經某醫院確診爲「高位絞
窄粘連性腸梗阻」。因不宜二次手術予保守治療。留置胃管，24小時引出胃液終
2000毫升，灌腸後仍不排氣，有少許糞便，小便少色赤。曾用生豆油經胃管注入，
亦吐出。患者狀態極度衰憊。舌苔黃膩，脈沉滑。辨證爲胃腑實熱，夾肝氣上衝。
因呃逆不止，難以入睡，故解除呃逆爲先。處方：生代赭石（包）30克，旋覆花 20
克，大黃15克，川厚樸20克，枳實15克，半夏20克，川黃連15克，黃芩15克，萊
2 月18日二次往診：服藥2劑，呃逆消除。留置胃管，引出胃液約1500毫升，
不排氣，無大便，仍嘔吐、腹脹。治宜通腑泄熱，同時疏氣活血行瘀。川厚樸20克，
枳實15 克，檳榔20克，大黃15克，青皮15克，萊菔子20克，海藻 30克，桃仁20
克，赤芍20克，三棱15克，莪朮15克，大腹皮15克，生代赭石30克，番瀉葉15克
2月20日患者家屬述其服藥2劑，大便已通，且嘔吐消除。家人恐其下瀉太過
遂停藥，次晨又反酸，不排氣，無大便。囑繼以上方加芒硝10克，與番瀉葉衝服。
2月22日連服2劑，排出糞便、水及污穢之物甚多，亦隨之排氣，嘔吐腹脹俱
除，胃管取出。患者有飢餓感，可進食少許半流食。臨牀症狀緩解，複查仍有腸料
連。投以疏鬱開結活血之劑：桃仁20克，丹參20克，赤芍20克，青皮15克，三棱
15克，莪朮15克，萊菔子20克，雞內金15克，檳榔20克，海藻30克，廣木香10
克，川厚樸20克，大黃10克，鬱李仁20克，西洋參15克，白朮20克，蜂蜜50克。
3月18日複診，連服上方25 劑，大便日1次，排氣，腹部舒適，飢餓欲食，每日
進食4~5次固體食物，每次約50克，無不適感。舌苔薄白，脈沉有力。體重增加，
並可外出散步。3月28日哈爾濱醫科大學外科複查，無腸粘連，病已痊癒。隨訪 3
二十三、吳遠定
王某，女，45歲，1981年10月27日診。2天前凌晨5時，突然臍腹鳴響疼痛，
痛勢劇烈，全身畏寒特甚，須緊束其褲帶，加以重被，疼痛畏寒稍減，持續1小時許，
天明則疼痛畏寒全無，白天一如常人。病者初不介意，但於翌日凌晨1時疼痛又
作，症狀和疼痛時間同前，白天亦無不適。診其脈沉細無力，視舌質淡，苔薄白，飲
食、二便正常，據此脈症診斷爲《金匱要略》之「寒疝」腹痛，證屬腸胃虛寒，陽氣虛，
陰寒內盛。即書以附子粳米湯全方加細辛。藥用：制附子30克（先煎2小時），半
夏15克，大棗20克，我甘草10克，細辛5克，粳米50克。當天服藥3次，凌晨腹
鳴疼痛，畏寒大減。次日仍進原方1劑，日3服，患者諸症全瘥，2年後隨訪未見
【導讀】
發病有虛實不同，新感多爲實證，久病多爲虛證。言謇指神志清楚、思維正常而葉
字不清，多與舌強並見，見於風痰阻絡等。古人將咳嗽分爲三類，有聲無痰謂之咳，
有痰無聲謂之嗽，有痰有聲謂之咳嗽。咳嗽多責之於肺，凡六淫外邪襲肺、痰飲停
肺以及各種內傷及肺而致肺失清肅宣降，肺氣上逆等均可致咳嗽發生。然他髒疾
病亦可影響到肺而伴見咳嗽。故《素問。咳論》有「五臟六腑皆令人咳，非獨肺也」
的說法。喘指呼吸困難、急迫，甚至張口抬肩、鼻翼煽動，難以平臥。常由肺、心病
變及脾、腎等相關。哮指呼吸急促似喘，喉間有哮鳴音的症狀。多因痰飲內伏，復
感外邪所誘發。臨牀上哮與喘常同時出現，所以並稱哮喘。嘔吐指飲食物、痰涎從
胃中上湧，由口中吐出的症狀，其病機乃胃失和降、胃氣上逆。古人將有聲有物稱
爲嘔吐，有物無聲成爲嘔，無物有聲稱爲吐，但臨牀上難以截然分開，故統稱爲嘔
吐。依其發作聲音的強弱和吐勢的緩急以判斷證候的寒熱虛實等。呃逆指從咽喉
發出的一種不由自主的衝擊聲，聲短而頻，呃呃作響，俗稱「打嗝」，其病機仍爲胃氣
上逆，臨牀上根據呃聲的高低強弱以及間歇時間的長短不同來判斷病證的寒熱虛
實。正常情況下，腸鳴音低弱而和緩，一般難以聞及，腸鳴音高時，患者或旁人可以
直接聽到。腸鳴發生的頻率、強度、音調等與胃腸功能、進食情況、感邪性質等
有關。
肺，治當宣肺化痰清熱。患者大量黏稠黃痰難以咳出，是導致咳喘不得緩解的重要
原因。本案採用麻杏苡甘湯加入清化熱痰諸藥，重用薏苡仁、冬瓜仁、桔梗，使黏稠
黃膿痰得以排出，則喘咳從而緩解。
曾作切除術，術後又反覆發作，舌質紅苔薄黃，脈細數，是毒熱壅肺，肺失宣肅，陰津
耗傷，血絡受傷使然。故治療以清熱解毒，宣肺化痰，養陰潤肺之重劑爲法，初用即
見明顯療效。藥後數月，因患者食無禁忌，吸煙不止，咳嗽、胸痛諸症再次發作，又
以清熱解毒、宣肺利氣、化痰止咳、涼血止血爲治，藥後緩解。時越3年，因勞作過
度，痼疾又發，而用清熱解毒、宣肺化痰、涼血止血、養陰生津之法奏效。前後細審
此病，病程長達4年。4年之中，胸痛咯血大發4次，然病機總在毒熱壅盛、正虛邪
戀之間。是以臨證用藥，始終謹守病機，以清熱解毒、宣利肺氣、養陰生津爲本，不
因久病虛損而忌用寒涼，而又深合中醫辨證論治之道。患者存活6年有餘，並能下
田間勞作。
俞長榮醫案：「肺爲氣之主，脾爲氣之根」。初喘責之於肺，久喘責之於腎。本
病屬腎虛不能納氣。患者年過花甲，腎氣漸衰。腎爲元氣之根，腎虛不能納氣，氣
上逆則爲咳喘；胸悶、氣急、氣短也由腎不納氣之故。病好發於冬春天冷季節，故屬
第8章 聞聲音證候
語音嘶啞者爲音啞，語而無聲者爲失音，或者稱爲「暗」。音啞病輕，失音病重。
李曉湘醫案：患者慢性支氣管炎合併感染，咳嗽痰黃是其主症。辨爲痰熱鬱
李培生醫案：患者除外反覆咳嗽，尚伴見胸痛、咯血等，確診爲肺癌，發作4年，
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古今中醫名家醫案精逃導讀叢書
中醫名家診斷醫宗精進導讀
所以痰多而稀。治以腎氣丸取其補腎納氣之功，加葶藶子、膽星化痰平喘。
於增強體質及抵抗力，預防哮喘病的復發，頗具一定療效。
降痰。
治暗。」故以麻黃湯發散風寒，宣達肺氣，而收速效。
益腎化痰開竅，標本同治，故獲佳效。
皆除。
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腎陽虛。肺爲貯痰之器，腎爲生痰之根，腎陽虛則氣不化津而水泛爲痰，腎虛肺寒
盛國榮醫案：本患者罹哮喘近30年，病根沉痼，發作時每須依賴激素、平喘藥
以控制之，終非良策。此次發作時，症見喉間痰鳴，咳喘少痰，動則加劇，呼多吸少，
伴見胸悶、心悸、寐差、神倦、腰酸。證屬肺腎兩虛，痰濁阻肺，氣道不暢。本虛標實
之證。當先去標實，後補正虛。先予化痰宣肺，調理治節，使其痰清氣道通暢，肅降
功能復常，則哮喘可止。後予固本治療，以補肺腎、定喘嗽的參蛤散爲主方，加入化
痰止咳、潤肺平喘之川貝母、珍珠粉及活血化瘀之川三七，作散劑服之，方便於患
者。該患者能持之以恆，堅持較長期服用，故對疾病的康復極具重要作用。本方對
許公巖醫案：患者素有慢性咳喘15 年，主症以咳嗽爲主，痰多白黏，咳甚則兼
氣短，喘息氣急，胸憋痰黏難以咳出。辨其痰非熱，乃痰溼蘊肺，況患病久則肺氣已
傷，肺主皮毛，媵理不固，易受外感，風寒襲表，遂咳嗽不止。痰溼咳嗽本應痰易於
咳出，然脾失健運，肺氣已虛故難以咳出。常言「肺爲貯痰之器，脾爲生痰之源」，久
咳必脾虛，加之患者素嗜涼飲多，損傷脾陽，致脾運失健則痰溼內生。脾胃失健是
其發病的基礎，寒溼傷脾、積溼釀痰是其主要病理因素。故治療宜升脾宣肺，化溼
張絢邦醫案：療症性失語，中醫稱暴暗者多類於此。本案兩例病人，前以焦急
煩躁而發，後因風寒外感而致。病因不同，治療則各有異。前例暴暗與表情動作之
失常並見，而脈舌又見病象，其病機較後例複雜可知。其舌脈表現爲：苔白膩，舌尖
紅，脈弦滑，其發病緣由情志所傷，診斷爲痰氣阻滯心竅，用豁痰開竅建功。其所用
藥，以溫膽湯加味，均屬滌痰開結，調和心氣諸藥，均與病機切宜，故療效顯見。後
病例，孫思邈有云：「風寒之氣客於中，滯而不發，故暗不能言，宜服發表之藥，不必
曹會波醫案：患者雖以言語不清爲主症，但見口中鹹味、喜唾沫，納差，伴手足
欠溫，下肢酸軟，夜尿頻發，舌淡嫩苔白膩，脈沉細滑，屬腎陽虛水泛之象。腎虛水
泛爲痰，蒙閉清竅，而見上症，多爲中風先兆，故用腎氣丸溫腎水，以石菖蒲、五味子
王永欽醫案：患者以聲音嘶啞，時輕時重爲主症，得溫則舒，兼精神不振，腰膝
之力，舌淡苔薄白，脈沉弱，盡現陽虛之象也。因足少陰腎脈「循喉嚨」，腎陽不足，
命門火衰，經脈失於溫煦，而致喉瘖，故其治當以溫腎爲法，徐徐調治，音復且餘症
嶽杜軍醫案：患者病中突現呃逆，呃逆連聲不斷，呃聲響亮有力，屬實證；病不
能進食，夜寐不安，大便數日未行，非虛不能食，中焦積滯也。舌質淡紅苔白膩，脈
沉弦數。爲痰濁壅盛，氣機逆亂是也。此乃陽氣虛爲本，痰壅氣結爲標，形成本虛
標實，虛實夾雜之證。故治療應宣上導下，而後扶正。仲景立方，意在通陽開結，泄
滿降逆，主治胸痹偏於邪實，今並發呃逆乃停食蓄痰，氣結更甚，故重用瓜蔞，意在
既開胸散結，又潤腸通便，加大黃通便降濁，吳茱萸、竹茹以降濁陰，下氣降逆止嘔，
故藥到病除。
敏，觸動「宿根」而發生喘病。喘作時吐白色透明黏痰，喉間痰鳴，胸悶氣短，從症狀
表現上看似無明顯熱象，但雙手脈滑數而弦，口脣舌質黯紅，舍證從脈從舌，證屬熱
痰蘊肺，肺氣失宣，氣滯血也。予以清熱化痰、理氣活血。肺氣因痰去而得以宣
降，則氣化而痰熱亦化，且有助於血運。瘀血已活，則又有利於氣機條暢。配合適
度，藥中病所，再囑以飲食清淡，以減少痰溼的來源，故服藥14劑後病即好轉。後
調以養陰清熱，補腎固本納氣爲法而收功。
主要方劑。但若因爲其他原因所導致者則往往易被忽視，致使病勢纏綿，案（一）就
是明顯1例。本例患者病久，服藥已達百餘劑，仍「症見呃逆連聲，逆氣上衝」，且見
胸滿，口淡乏味，舌苔薄白，多爲脾虛，而腹脹，脈沉弦緩等考慮肝鬱，總屬土虛木
克，肝胃氣逆而不得降，屬本虛夾實之證，故以五磨湯加減補虛瀉實而收效。
瘀之證。本例患者「脈沉而澀」，應爲瘀證，密阻日久，化燥傷津，可致口乾心煩，脈
症相符；瘀致氣阻，氣滯血瘀，形成惡性循環，故病纏綿難愈。對於氣滯血瘀呃逆，
張景嶽說：「致呃之由，總由氣逆。」因此呃逆的治療多從降氣。但氣之循環，無升則
無降，無降亦無升，因此氣滯血瘀影響氣之升降時亦可發生呃逆。清•王清任說：
「因血府血瘀⋯⋯吸氣不能下行，隨上出，故呃氣。」所以用血府逐瘀湯理氣活血促
其升降而獲效。
咳而有音，腹滿而脹，食納甚差，有時咳甚痰食俱出，大便乾燥，是上中下三部俱不
通利也，故合參證脈，此乃三焦咳也。中藥止咳化痰之劑與雞苦膽製劑常有效果，
但反覆應用亦有不效者。
食。屬痰濁壅盛、蒙蔽清竅之象。又患者素體肥胖，且嗜厚味肥甘，脾胃乃傷，生痰
之源由生。痰爲病本，新寒爲標，故先散寒解表，次降逆豁痰，再清心溫膽。酌加行
氣健脾，並囑飲食清淡，以絕生痰之源。本病辨證準確，治療調理清晰，層次分明，
因而獲效。
鄒孟城醫案
泛惡頻頻。舌質淡而苔略厚，脈軟而無力。《素問•咳論》早有明示，日：「五臟六
第8章聞聲音證候
趙金鐸醫案：本案患者因平素喜食肥甘厚味，膏粱之變，痰濁內生，加以藥物過
朱進忠醫案：呃逆因胃寒者較多，所以有醫者常把丁香柿蒂湯作爲治療呃逆的
案（二）患者除呃逆外，尚伴見面赤胸痛，口乾心煩，脈沉而澀，故辨證爲氣滯血
頓咳又稱百日咳，百日嗽，鷺鷀咳，是小兒常見傳染病之一。案（三）患兒症見
姚貞白醫案：患者因受寒而發病，咳聲、語音重獨，胸悶氣逆，神昏思睡，不進飲
案（一）患者咳嗽伴見一派脾胃虛弱之象，如納食缺乏，胃脘脹滿，噯氣時作，
171
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中醫名家診斷醫案精選號讀
生金而見效。
冬湯或沙參玉竹方等均可。
木有權，元氣來復則陰火退位，五臟無偏頗，邪火自消而咳自止也。竟取效。
氣最易傷損肺津，肺爲陰髒，喜潤而惡燥故也。
補脾腎之陽爲大法。
陳洽恆醫案
不得平臥，脈細數爲肺腎氣虛之象。
172
腑皆令人咳，非獨肺也。」強調臟腑功能失調，影響及肺均能導致咳嗽。然雖五肼
六腑皆能導致咳嗽，而其中與脾胃中土關係最切。故《素問•咳論》又曰：「此皆
聚於胃，關於肺。」肺爲華蓋而屬金，脾胃爲中土而化生萬物。按五行相生規律則
土能生金。脾胃中土虛衰，土不生金而致肺虛咳嗽，爲臨牀所常見，因而予培士
案（二）雖喉中痰鳴但非實證非痰飲，因其苔薄且淨、脈緩無力。且雜藥相投，
肺胃津液更傷，胃液不得上灌於肺，反使水液凝滯，遇內火煎熬而爲痰濁，誠如此
也。肺胃陰虛而致肺燥咳嗽者，多見咳嗽經久不愈，乾咳少痰或無痰，咳嗽夜甚於
晝，夜間蒸熱，食少萎黃，渴飲咽幹，大便燥而不爽，脈細小或細小帶澀，或右脈虛
數，舌紅而幹，苔薄白。與本症並不相同，但其治法一也。治擬葉氏養胃湯，沙參麥
案（三）患者僅見咳嗽，無他不適。但其脈左大略弦，右寸獨強。弦多責肝，右
寸爲肺，皆實象也。似肺肝蘊熱之咳嗽，設爲肝火犯肺、肺肝熱熾，久之必損肺氣。
清肺泄肝、降逆止咳是正法，然不益肺氣效必不捷，是以重加黃芪，使金旺氣充則制
案（四）患者主症爲：牙痛，不時咳嗽數聲，絕無痰濁，頭痛不甚，微有惡寒，稍加
衣則又覺烘熱，苔薄白而燥。辨證似無從下手，但患者感受秋令燥氣，並非感冒風
寒風熱之症，故治感冒之成藥宜其不效也，宜從燥證論治。然燥證分溫燥、涼燥，今
患者所病，乃溫燥耳。關於溫燥之症狀，初起頭疼身熱，乾咳無痰，即使咳痰，亦多
黏而量少，氣逆而喘，咽喉幹痛，鼻千脣燥，胸悶脅痛，心煩口渴，舌苔薄白而燥，舌
邊尖俱紅。患者之病候，常不典型，故每易與風熱感冒混淆。《溫病條辨》曰：「秋感
燥氣，右脈數大。」曹炳章評曰：「右脈數大，右寸尤甚，不獨秋燥爲然，即風溫亦如
是，此亦識病之要訣，但風溫初起，右寸必浮耳」，治以桑杏湯涼潤清解。蓋溫燥之
吳佩衡醫案：患者以咳嗽哮喘而多痰兼便祕爲主症，兼見喜熱飲，腹脹且痛，不
思食等。六脈沉遲無力，舌苔白膩，喜熱飲屬寒證，綜合當屬虛證，則之脾腎，故溫
案（一）患者症見咳嗽、痰多，痰黏滯不易咳出，味微鹹，胸悶，氣喘，口脣發紺，
心累氣急，夜晚不能平臥。舌紅薄白苔，中後部有少許黃膩苔，脈滑細數。患者病
程較長，冬月發病，咳嗽痰多，苔白，中後黃膩，爲痰溼壅盛化熱；而心累氣急，夜間
案（二）患者既往間質性肺炎，本次病已2月餘。咳嗽，胸悶，痰黃白，舌邊紅，
薄膩苔，脈滑數，爲肺有痰熱、肺失宣降之證；神疲納呆，動則氣喘，爲肺脾氣虛。因
有「肺爲氣之主，腎爲氣之根」之說；又有「肺爲貯痰之器，脾爲生痰之源」之說。若
腎之精氣不足，攝納無權，則氣浮於上；或肺氣久虛，久病及腎，均可導致腎不納氣
而動則氣喘之證。因此，呼吸之氣雖出入於肺，但呼吸之根則關乎於腎。脾失健
運，水溼停滯，化而爲痰，痰濁上犯於肺，諸病由生。故本病乃本虛標實之證。陳氏
抓住這一生理、病理特點，分期論治，發作時重點治標，咳喘平後則重在治本，或培
土生金，或補益肺腎，因而取得顯著療效。
趙紹琴醫案
以後再圖。故用降逆和胃泄熱之法。藥雖小效，終不若二診加入大黃，使胃家鬱熱
下瀉有路，療效始著。胃氣以和降爲順，以通爲補，三焦通暢，則傳導自分。
傷之象。故當宣降痰獨，芳香化溼，3劑而愈。
便黃赤，大便四日未行，舌質紅、舌苔黃厚而膩，脈弦滑數，此乃肝膽脾胃溼熱之證，
急則治其標，首診用疏肝健脾、清暑和胃之法，又因患者病在炎暑，暑必夾溼，又兼
久吐傷津，故加用化濁和胃之藿香、佩蘭，清熱祛暑生津止渴之西瓜翠衣。藥用3
劑，患者嘔吐止，大便通，舌苔退，胃氣和，食慾轉佳，精神漸增。二診時患者雖吐血
止，但大便仍爲黑色，可知內有瘀血不化，故在繼續調和脾胃的基礎上加入化瘀止
血之生藕節。並不忘益氣養陰以顧正氣。藥後病勢大減，症狀基本消失。因患者
手術後氣血又傷，故三診時加人當歸補血湯補益氣血，以善其後。綜觀本例嘔吐，
其病在胃，而其本在肝。故疏肝清熱抑木以安脾和胃，健脾扶土以榮木，更用當歸
補血湯以補氣生血。三法並用，相得益彰，因而獲效。
無陽性結果。經仔細辨證知患者平素急躁，乃肝氣素鬱之體。發病後每覺心煩易
怒，胸脅脘腹滿悶不舒，肝主疏泄之用不明，乃肝胃不和。患者嘔吐物多無臭腐，並
非胃脘熱鬱。且伴有精神不振，面肢水腫，嘔吐春夏稍緩，秋冬加重，一派肝陽不足
之象。肝陽虛弱，疏泄難行，鬱滯於中，虛陽橫克中土，夾胃氣上逆，肝陽不化，獨陰
上泛，遂爲嘔吐。肝氣逆日久，累及於脾，脾陽亦弱，運化無力，聚溼生痰，加重嘔
吐，此即本案之病機所在。肝陽虧虛，其用不全，非疏達則不能暢其用。陽虛寒侵，
非溫熱則難復其陽。胃氣上逆，非和不足以降其氣。脾陽受累，非溫中則不可健其
運。故立疏肝和胃、降逆止嘔、溫中暖肝爲法。以旋覆代赭湯、吳菜萸湯合方加減
進治，以獲殊效。臟腑各有陰陽，但因肝體陰而用陽，爲將軍之官，故以陰虛多見。
閱古典醫籍，多述肝陰，鮮及肝陽，臨牀驗案寥寥。此案彌足珍惜。
未見顯效，乃至食入則吐，雖有王太僕「食不得入是有火也，食人反出是無火也」之
說，即認爲膈食屬熱，反胃屬寒。但盛氏治此反胃患者，不泥於此。患者口渴便祕，
第8章 聞聲音證候
案（一）嘔吐經年，胃氣必傷，然食入即吐，是有火也，當先治其標熱，本虛之證
案（二）患者頭暈噁心，嘔吐酸腐痰水，舌白滑膩，脈象濡滑且數，爲典型暑熱中
董德懋醫案：患者年高體虛，嘔吐30餘天，初診時患者嘔吐頻作，口渴心煩，小
杜雨茂醫案：患者嘔吐已歷四載，且具有明顯的季節性。曾經西醫多項檢查，
盛國榮醫案：患者系經西醫施行闌尾手術後腸粘連，致嘔吐頻作，經多方診治，
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最後不僅痼疾冰解，且體壯於昔。
《金匱要略。嘔吐噦下利病脈證治第十七》所載茯苓澤瀉湯、澤瀉湯等方均有溫所
臥位，臀部墊高，冀其藥液能達於幽門管部，容易發揮治療作用。
逆瀉熱法，使氣機暢通，熱瀉而呃逆止，均切中病機之治。
勢，才能收功。
符，用之果效。兩年後隨訪未見復發。
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舌絳苔少，脈微如絲是脾胃氣陰兩虛之徵。且患者嘔吐時久，胃陰常易耗傷。食人
則吐，精微變化無源，則胃氣亦虛。故棄溫補而不用，選用嚴氏之橘皮竹茹湯以滋
養胃陰，清補降逆。藥僅10餘劑，化險爲夷。再宗此法，靈活施治，病情日有起色，
徐景藩醫案：患者主症爲嘔吐，因吐而不能進食，二便俱少，胃脘痞脹隱痛，畏
寒喜暖。胃中漉漉有聲，不思飲食，噁心，繼而嘔吐，吐出未消化食物及清水痰涎，
每日嘔吐二三次，爲內有痰飲兼脾陽虛弱。辨爲脾陽不振，痰飲內停，胃氣上逆。
化氣行水止吐作用，本例即以此二方合小半夏加茯苓湯治之取效。據徐氏經驗，認
爲凡嘔吐由於幽門管水腫而致狹窄，胃中之液瀦留不下者，每見有尿少。溫陽利水
之方藥能消除幽門管之水腫，胃中之液得以入於小腸，故服藥後小便增多而嘔吐也
止。本例用法也頗具特色：囑藥前先取生薑嚼服，防其服藥即吐；服藥方法，取右側
翟濟生醫案：患者突然呃逆頻發不止，聲洪、胸悶、劍下隱痛，飲食一般，腹脹，
無矢氣，大便四日未解，舌紅苔黃膩，脈弦。屬實證無疑。中醫一貫將呃逆以虛、實
分辨，定位在胃、肺多。《素問•宣明五氣》云：「胃爲氣逆，爲噦，爲恐。」《靈樞。
口問》云：「肺主爲噦。」《古今醫統大全。呃逆》云：「凡有忍氣鬱結積怒之人，並不得
行其津者，多有呃逆之證。」翟氏根據古人論述，先辨虛實，後明臟腑，結合以往用藥
情況，加用生大黃，以瀉諸實熱不通，除下焦溼熱，消宿食，瀉心下痞滿。予通腑降
張琪醫案：本案爲高位絞窄粘連性腸梗阻。患於術後，難於二次手術。診時病
人呃逆嘔吐，腹脹，不排氣，無大便，18日未進食，予胃腸減壓維持治療，病情極爲
危篤，脈象沉弱，舌苔黃膩，呃逆不止，難以入睡。辨證爲胃腑實熱與水飲互結夾肝
氣上逆，先用旋覆代精湯與小承氣湯合用，瀉熱通腑，鎮肝降逆法。服藥2劑，呃逆
止，夜能入睡，然大便未通，未排氣，遂通腑瀉熱又疏氣活血以疏通其粘連。取用甘
遂末與大量番瀉葉合用，增強通腑瀉熱逐水之功。服藥2劑，大便通，嘔吐止。後
因家屬停藥，旋即出現嘔吐腹脹，病重藥輕，腸粘連未解，於原方加芒硝10克，服2
劑後，瀉下糞便穢濁液夾水甚多，患者排氣，嘔吐腹脹俱除，繼以疏鬱開結調治而
愈。本例對疑難重症，邪氣相當峻猛者，宜善抓戰機果敢用藥，各方突破，阻斷病
吳遠定醫案：本案在辨證時着重抓住了臍腹雷鳴疼痛，痛時全身畏寒特甚，並
且疼痛的時間在凌晨5～6時，這說明本證陽虛陰盛特點，與附子粳米湯證病機相
的總綱。就是說，對於任何一種證候，從大體病位來說，總離不開表或裏；從基本性
質來說，一般可區分爲寒與熱；從邪正鬥爭的關係來說，主要反映爲實與虛；從病證
類別來說，都可歸屬於陰或陽。
同時存在，這在八綱裏稱爲「錯雜」證並加以論述，如表裏錯雜、虛實錯雜、寒熱錯雜
等。由此尚需分別標本緩急。以人體的正氣與致病因素來說，正氣是本，邪氣爲
標；以疾病的病因與症狀來說，病因是本，症狀爲標；從疾病的新舊來說，先發之病
爲本，後發之病爲標；從疾病的部位來說，病在下在內爲本，病在上在外爲標。區別
出標本，判明緩急，先救其急，後治其緩。
第一節 辦表裏證候
一、朱進忠
（一）三焦俱病型發熱（流行性感冒）《中醫臨證經驗與方法》
李某，男，50歲。4天前，突然高熱不退，醫診爲流行性感冒。始予青黴素不
效，繼又予卡那黴素，氨苄西林、利巴韋林仍不效。因其合併出現二聯律、束支傳導
阻滯、ST 段下降，症見心悸氣短，咽喉疼痛，而加用激素、中藥清熱解毒劑2天，然
其體溫仍不見下降。改邀餘前往診視。察其體溫 39.5°C，頭暈頭痛，咽喉幹痛，脘
腹脹滿，大便不爽，脘腹按之微有壓痛，舌苔黃白，脈浮弦滑。綜合脈症，思之：脈浮
第9章
辨八綱證候
「八綱」即陰、陽、表、裏、寒、熱、虛、實。從診斷角度來說，八綱是各種辨證綱領
疾病有單純的，也有複雜的，而且複雜的佔多數，一個患者往往有幾種病或證
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諸症消失。
（二）表裏俱病型發熱《中醫臨證經驗與方法》
不急者二也。其母嘆服，曰：餘雖曾學中醫，然未知其理也，應深究之。
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者表證也，表證應予解表；脘腹脹滿，按之微痛，脈滑者，裏證也，裏證當予攻下。又
思上見頭痛咽喉疼痛，中見脘腹脹滿，下見便祕瘦赤，乃三焦俱病也。三焦俱病，不
去調治三焦，而但予清熱冰伏，豈能得解？清•楊慄山《寒溫條辨》云：「表裏三焦大
熱，其證不可名狀者，此方（按：即升降散）主之。」「如頭痛眩暈，胸膈脹悶，心腹疼
痛，嘔噦吐食者；如內燒作渴，上吐下瀉，身不發熱者；如憎寒壯熱，一身骨節酸痛，
飲水無度者；如四肢厥冷，身涼如冰，而氣噴如火，煩躁不寧者；如身熱如火，煩渴引
飲，頭面猝腫，其大如鬥者；如咽喉腫痛，痰涎壅盛，滴水不能下咽者；如遍身紅腫，
發塊如瘤者；如斑疹雜出，有似丹毒風瘡者；如胸高脅起脹痛，嘔如血汁者；如血從
口鼻出，或耳出，或牙縫出，毛孔出者；如血從大便出，甚如爛瓜肉屋漏水者；如小便
澀淋，如血滴點作，痛不可忍者；如小便不通，大便火瀉無度，腹痛腸鳴如雷者；如便
清瀉白，足重難移者，肉響筋惕者；如舌卷囊縮，或舌出寸許，絞擾不住，音聲不出
者；如譫語狂亂不省人事，如醉如癡者；如頭痛如破，腰痛如斫，滿面紅腫，目不能開
者；如熱盛神昏，形如醉人哭笑無常，目不能開者；如手舞足蹈，見神見鬼，似瘋癲狂
祟者；如誤服發汗之藥變爲亡陽之證，而發狂叫跳，或昏不識人者；外證不同，受邪
則一，凡未曾服過他藥者，無論十日、半月、一月，但服此散，無不輒效也」。乃予升
降散加減爲劑予之。處方：蟬蛻 10克，僵蠶10克，片薑黃10克，大黃4克，玄參10
克，薄荷10克。服藥1劑後，體溫恢復正常，發熱消失，心悸氣短亦明顯減輕，24小
時動態心電圖顯示仍偶見束支傳導阻滯，而二聯律及 ST 段下降消失。審其脈弦
滑，偶見胸滿咽幹。此乃太陰少陽俱病擬用柴胡枳桔湯加減爲劑。前後服藥6劑，
朱某，男，2歲。3天前，突然發熱思睡。其母系西醫兒科醫生，乃先用抗生素、利
巴韋林類藥治療。兩日後，發熱不但不退，反見體溫由38.7°C升至39.5°C，乃急請某
醫以清熱解毒藥2劑，晝夜兼進，配合用之，仍不效。審其腹部微滿，大便數日不行，
舌苔黃白，脈浮滑數。云：此表裏合邪，表裏俱實也。宜外疏風邪，內瀉裏熱。處方：
蟬蛻10克，僵蠶10克，片薑黃10克，大黃3克，蘇葉3克，連翹10克。囑其每3小時
服1次，在其服第2次藥不久時，突見身熱更劇，體溫 40.1°C，且見譫語，手足躁擾搐
動。其父母大爲驚駭，急欲抱其赴病房搶救，正在着急之際，突見患兒大便得下，微汗
出，體溫亦降至38°C，神志轉清，至1小時後，諸症消失。次日，索要飲食，繼予1劑，
愈。其母云：其病如此之危重，而先生卻不急也？答曰：疫邪先傳表後傳裏，表裏合邪
者，最易戰汗而解，此證突然熱甚，躁擾，乃欲作戰汗之症也，正如吳又可《溫疫論》所
云：「疫邪先傳表，後傳裏，急得戰汗，經氣輸泄，當即脈靜身涼，煩渴頓除。」「三五日陽
氣漸積，不待飲食勞碌，或有反覆者，蓋表邪已解，裏邪未去，才覺發熱，下之即解。」此
吾之不急者一也。若急則挪動患兒，必不作戰汗也，不戰汗則病勢反難速解，此所謂
經驗與方法》
參加簡單的體力活動。醫診心肌炎、期前收縮、房室傳導阻滯。先用西藥治療1年
多不見明顯好轉，後又配合中藥炙甘草湯、冠心1號、瓜蔞薤白、天王補心等治療8
個多月亦無明顯效果。細審其證，除上述者外，並見疲乏無力，口燥咽幹，失眠多
夢，納呆食減，胃脘滿脹，全身酸困，舌苔薄白，脈虛大弦數時見促結。思之：病起於
暑，今病雖數年，然脈仍虛大弦數，說明其表邪仍未蠲除，而氣陰兩虛，溼熱阻滯，清
獨升降失職耳。因擬補氣養陰，燥溼清熱，升清降濁爲法。黃芪15克，甘草6克，
黨參10克，當歸6克，麥冬10克，五味子10克，青皮10克，陳皮10克，神曲10克，
黃柏10克，葛根10克，蒼朮10克，白朮10克，升麻10克，澤瀉10克。服藥20劑
後，諸症俱減，精神倍增，繼服20劑後，諸症俱失。停藥2個月後，又因感冒出現胸
滿胸痛，心悸氣短，關節疼痛，痰多。醫以治感冒藥治療2周後，感冒症狀雖已大部
消失，但胸滿胸痛，心悸氣短，關節疼痛，氣短痰多仍然不見改善。審其脈滑數促結
俱見。綜合脈症，知其乃痰熱內蘊，血絡瘀滯，復感風寒溼邪。治擬化痰清熱，活血
通絡，散寒除溼。處方：黃柏10克，蒼朮10克，南星10克，桂枝10克，防已10克，
威靈仙10克，桃仁10克，紅花10克，龍膽草10克，羌活10克，白芷10克，川芎10
克，神曲10克。服藥12劑，諸症消失，愈。某醫云：前用炙甘草湯、冠心1號、瓜蔞
薤白等湯而不愈，改用清暑益氣、上中下痛風方而愈者何也？前方均治心藥，後方
或爲清暑，或爲除痹之方，反而取效者何也？答曰：清暑益氣者，既能解表，又能治
裏，既能除邪，又能扶正，此證表裏俱見，虛實共有，故以清暑益氣而解。其變證見
外有風溼寒邪，內有痰熱阻鬱，表裏合邪之疾病也，而上中下痛風方者，外可除風散
寒，內可化痰清熱，且既能除溼，又能活血，故治復感之證效。
二、許公巖
（一）內外寒溼合邪，脾肺失於升宣型發熱《名老中醫經驗集》
柴某，男，6 歲半。初診日期：1984年8月5日。主訴：突發高熱兩天，體溫
38°C逐漸加至 40°C，咽痛，口不渴，咳嗽，痰黏難咳出，脘滿欲吐，不思食，素嗜生
冷，瘦黃少，大便今日未行。診查：舌脹苔薄溼膩，脈細弦滑數。辨證：內外寒溼合
邪，脾肺失於升宣。治法：表裏雙解。處方：蒲公英15 克，蒼朮10克，麻黃2克，元
明粉6克（先衝服）。二診：服上方2劑後體溫至37°C，大便仍未泄，舌尖紅苔未變，
脈滑數。咳嗽欲吐，治宜和胃導滯。方藥：豆豉15 克，白芷3克，前胡10克，生薑3
片，元明粉10克（先衝服）。三診：藥服2劑，雖服元明粉後仍是噁心但大便得泄，
掌心猶熱，體溫正常，乃滯積亦動，舌苔薄膩，腸胃尚未泄淨，故脈細滑少弦。治宜
再予推化。處方：白芷6克，瓜蔞15克，胡黃連6克，當歸6克。四診：上方服3劑
第9章辦八綱證候
（三）表裏俱見，虛實俱存型胸痹（心肌炎、期前收縮、房室傳導阻滯）《中醫臨證
鄒某，女，25歲。2～3年來，胸滿胸痛，頭暈腦脹，心悸氣短，不敢走路，亦不敢
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古今中醫名茶醫案精選尋諜叢書
中醫名家診斷醫宗精選導讀
後，咳嗽咳痰，噁心欲吐均除。
（二）肺胃蘊熱，外感風邪型發熱《名老中醫經驗集》
服3劑後，咳嗽，胸脘滿悶均除。
（三）溼濁中阻，外感風邪型高熱《名老中醫經驗集》
10克。三診：上方服4劑後，體溫恢復正常。
表寒入裏型咳嗽《中醫名老經驗集》
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郭某，男，74歲。初診日期：1984年8月5日。主訴：高熱體溫38°C以上10餘
日，服多種中西藥及注射退熱劑，熱仍不退，咳嗽咳痰黃黏難出，胸痛，咽痛，口渴飲
多，思涼飲，脘滿悶，食納少，溲短赤，大便祕結7日未行。診查：面紅目赤，舌黯紅，
舌苔滿黃、厚膩，脈弦滑數有力。辨證：肺胃素蘊實熱，外感風邪。治法：表裏雙解。
處方：蒲公英30克，蒼朮12克，麻黃3克，生大黃12克。二診：藥服2劑，汗出便
泄，熱退至 37°C，咳嗽明顯減輕，胸脘滿悶，面紅赤均除。舌苔滿膩，脈弦滑，仍宣
散推化溼獨。處方：瓜蔞30克，白芷10克，豆豉30克，熟大黃10克。三診：上藥
韓某，女，4歲半。初診日期：1984年8月9日。主訴：（患兒家長代述）10餘天
前突發高熱，經內服西藥及注射退熱劑後，體溫曾下降至 37.8°C，半日後，體溫又
回升至 40°C，嘔吐不能進食，曾又服中西藥熱仍不減，便祕、瘦黃、倦怠。診查：精
神萎靡，煩躁不寧，舌溼膩，脈滑數。辨證：溼濁中阻，外感風邪。治法：化溼降獨，
清熱解毒。處方：蒼朮10克，麻黃3克，蒲公英10克，元明粉10克（先衝服）。二
診：服上藥1劑，得汗出，大便得泄，熱即退至 36°C，舌苔薄白，脈轉細滑。久病體
弱，邪去而正未復，治宜改用和中。藥用：焦三仙各6克，藿香6克，白芷3克，甘草
三、陳超
付某，女，40歲，1981年7月2日初診。主訴：咳嗽3個月，近20日加重。病
史：患者於4月份初始咳嗽，吐白泡沫痰，咽部發涼，舌體亦發涼發麻，如含冰狀，20
日來逐漸加重，咽部需緊扣衣領，怕風，曾注射青黴素（每次注射80萬單位，日2
次）、口服新諾明各1 周，並服用中藥清熱止咳化痰之劑，未見寸效，且有加重之感，
咽部發涼較前更甚，咳嗽不減，納可，大便不成形。來診求治。診察：舌苔白薄，脈
象沉細。辨證：外感風寒咳嗽，治當辛溫宣肺止咳，使邪從表解，但前醫用青黴素及
中藥清熱止咳之品，誤用寒涼，猶如雪上加箱，故咳嗽日漸加劇，舌咽發涼如含冰
狀，寒邪入裏，傷及脾陽，以致大便溏薄，脈象沉細，乃寒邪入裏，內傷脾胃而致陽虛
故也。治則：溫肺健脾，止咳化痰。方藥：陳皮10克，姜半夏12克，茯苓10克，我
甘草10克，黨參15克，炒白朮10克，炒杏仁 12克，細辛3克，乾薑10克，五味子
10克，8劑。二診：咳嗽明顯好轉，痰亦減少，咽及舌體發涼等均減輕，舌麻已除，大
便轉稠，惟胸部仍感發緊，脈象較前有力，痰飲有溫化之機，脾陽有來復之象，效不
更方。原方5劑後，病已十去八九，惟近日四肢輕度水腫，予以原方加炒薏苡仁 15
克，繼服5劑而痊。
【導讀】
朱進忠醫案：案（一）除見高熱不退外兼脘腹脹滿，按之微痛，脈滑者，辨證當屬
裏證，上見頭痛咽喉疼痛，中見脘腹脹滿，下見便祕瘦赤，乃三焦俱病，故爲表裏二
焦俱病，僅予清熱則不解，故子升降散通利三焦，未治心而心悸自消；案（二）患兒高
熱伴腹部微滿，大便數日不行，苔黃白，脈浮滑數，病屬先傳表後傳裏，表裏合邪，表
裏俱實，僅清熱解毒罔效，朱氏根據《溫疫論》所云：「疫邪先傳表，後傳裏，急得戰
汗，經氣輸泄，當即脈靜身涼，煩渴頓除。」故急用攻邪，患兒服藥後突然熱甚，躁擾，
爲欲戰汗之症，戰汗則表邪得解，攻裏裏邪則去，故藥後其病得愈；案（三）患者既見
胸滿胸痛，頭暈腦脹，口燥咽幹，胃脘滿脹等症，又見心悸氣短，疲乏無力，失眠多
夢，納呆食減，全身酸困等，舌苔薄白，脈虛大弦數，乃屬虛實夾雜之證。因病起於
暑，辨證屬氣陰兩虛證兼見溼熱阻滯，爲表裏俱見，虛實俱存。故或僅治裏，或僅治
虛，皆不能取效，法當表裏同治，故用既能解表，又能治裏之清暑益氣湯取效。
許公巖醫案：三案均屬夏末秋初染疾，內蘊溼邪，外感風寒，屬於表裏合邪，以
高熱見症爲突出表現。經注射退熱劑後，仍持續發熱不退。三案均屬表裏合邪，病
機亦相類似。許氏善察脈舌象，常於細微處見精萃，認爲案（一）患者口不渴、咳嗽、
痰黏難咳出、脘滿、不思食是有溼之象，素嗜生冷是病之基礎，洩黃少、大便不行乃
化熱也。舌溼脈滑爲水溼停滯；舌紅苔膩，脈弦滑爲溼積化熱；案（二）患者與案
（一）類似，突出表現爲面紅目赤，口渴飲多，思涼飲，痰黃黏難咳出，胸痛，大便祕結
7日未行，爲肺胃實熱。舌黯紅，舌苔滿黃、厚膩，脈弦滑數有力，其裏熱甚明顯；案
（三）患者嘔吐、便祕、瘦黃、爲中焦不通，舌苔膩，脈滑弦爲溼積中阻。季節性高熱
一病，具有發熱突然和表裏合邪爲病的特點，治療上雖應採取雙解原則，但總以先
降高熱爲要務，採用「通、和、宣」雙管齊下的治則。
陳超醫案：咳嗽、咳白泡沫痰以及大便不成形是該患者的主要症狀。系因表寒
誤治，寒邪入裏傷及脾陽，不但肺寒咳嗽加重，而又出現脾陽虛弱之腹瀉，以致士不
生金，其病更難愈。治當表裏虛實兼固。陳氏一方面用乾薑、細辛、五味子以溫肺
之寒，一方面用六君子湯以化痰止咳，健脾助運。脾胃健則水谷精微化生有源而元
氣旺盛，以利於驅邪外出，這體現了陳氏肺脾同治、培土生金的學術思想。
第二節 辨寒熱證候
一、翟濟生
（一）上熱下寒，外熱內寒型外感《名老中醫經驗集》
老太。發熱自日不退，而惡寒未罷；渴喜熱飲，而兩足不溫；持其脈時有歇止。
第9章
辨八綱證候
179
古今中醫名家醫案精選導讀叢書
中醫名家診斷醫宗精選導讀
克，北細辛3克，梗通草6克。
（二）真寒假熱型感冒《名老中醫經驗集》
克，羌活、陳皮各6克，蓽澄茄、晚蠶沙（包）各9克，生薑3片。
上熱下寒，虛實兼見型脈痹（大動脈炎）《名老中醫經驗集》
180
此症上熱而下寒，是戴陽之漸；熱在外而寒在內，是格陽於外。暑令有此證候，溫補
之劑，效如桴鼓，古人以井水喻之，致知格物，醫者亦不可不知。有謂夏令禁用附桂
者，實不可從。夫醫者藥隨證轉，何可拘泥？擬四逆湯合玉屏風散。炮附子9克，
炮姜炭5克，清炙甘草6克，生黃芪 12克，生白朮9克，蜜炙防風3克，全當歸9
某女。形寒骨楚，一身拘急不舒，此風寒外束之象；胸悶，喜太息，舌前光紅，雖
渴欲飲冷，而其脈不見洪大。仍當溫散。麻黃2克，荊芥5克，紫蘇葉6克，川芎5
克，枳實、神曲各9克，全瓜蔞12克，晚蠶沙9克（包），杏仁泥12克，甘草3克。二
診：藥後，渴欲飲冷者轉爲思沸飲，此露出真寒之本質矣。可見胸悶、喜太息與兩脈
軟而數，皆寒爲之也。生麻黃3克，附子5克（先煎），細辛 3克，白芷、白芥子各9
二、周次清
楊某，女，40歲，小學教師。初診：1978年3月12日。主訴頭痛、頭脹15年。
1964年在當地醫院診斷爲高血壓病，曾用各種降壓藥物治療，效果不明顯。1977
年某軍區總醫院確診爲「腹主動脈炎」，用青黴素、擴張血管藥及中藥活血化瘀治
療，並不見效。初診時主症爲頭痛、頭脹，心慌氣短，口乾口渴，口苦，小便黃，兩下
肢發涼，酸麻無力，走路酸痛。檢查：上腹部可聞及收縮期雜音，主動脈瓣區聞及舒
張期雜音。血壓 175/117mmHg，足背動脈搏動消失。舌質黯紅，苔黃膩，脈沉弦
滑。心電圖示左室擴大及心肌勞損。診斷：腹主動脈炎。中醫：脈痹。辨證：脈痹
的病因，多由元精內損，臟腑移熱，復遇外邪，客於經絡，留鬱不去所致。由於溼熱
鬱阻，陰陽升降失司，同時「病久入深，營衛行澀，經絡失疏，故不通」，從而出現上熱
下寒，虛實兼見的徵象。治法：初用祛溼清熱、佐以益氣活血通絡以治標，繼用益氣
養血通絡復脈以固本，方用四妙丸合桃紅四物湯加減。方藥：土茯苓 30克，生薏苡
仁30克，黃柏9克，牛膝12克，生黃芪30克，丹參30克，赤芍12克，川芎6克，當
歸9克，桃仁9克，紅花6克，水煎服，15劑。二診：1978年6月16日，患者自述服
藥15劑症狀無增減，因來診不便，持方繼服 27劑後，自覺頭痛、頭脹明顯減輕，口
已不幹、苦。服至60劑，兩腿不覺酸痛。僅在氣候陰冷時下肢有涼麻感、行走乏
力。足背動脈已能摸到搏動，血壓 117/78mmHg。舌質淡紅，苔薄白，脈沉細。此
時證以本虛爲主，方用陽和湯合聖愈湯加減。熟地黃12克，鹿角膠（烊化）9克，肉
桂6克，炮附子9克，麻黃3克，生黃芪30克，當歸9克，白芍9克，川芎6克，黨參
30克，水煎服，30～60劑。三診：1980年10月12日，患者持上方服用300餘劑，自
覺無任何症狀，血壓始終維持在137～127/88～78mmHg，聽診腹部雜音消失，已
恢復正常工作1年。
三、朱進忠
（一）表寒裏熱型感冒《中醫臨證經驗與方法》
不但發熱不退，反見體溫由38°C升至39.5°C，又配用中藥清熱解毒之劑1付，諸症
亦不好轉。審其身熱如炭，體溫39.7°C，無汗，便幹，兩日未行，舌苔黃白，脈浮數。
乃云：此表寒閉鬱，裏實熱盛相兼爲病也，宜外疏表邪，內瀉裏熱可也。處方：蟬蛻
9克，僵蠶9克，蘇葉3克，片薑黃9克，大黃3克。處方剛畢，某醫云：既見便幹，何
不加大黃至9克？答曰：此證脈浮而數，浮脈者，表證也。表證多者應予解表爲主，
不可以瀉下治裏爲主，以防表邪入裏不解耳。服藥1劑，果然熱退，繼服1劑，愈。
（二）太少合病型感冒（淋巴細胞脈絡叢腦膜炎）《中醫臨證經驗與方法》
趙某，男，50歲。5天前，在睡臥欲眠時，突感窗縫之風吹至頭部，即刻感到頭
痛項強，繼而全身關節肌肉疼痛，十幾分鐘後頭痛加劇，噁心嘔吐，惡寒發熱，急至
某院住院治療。察其體溫39.8°C，頜下、頸、腋部淋巴結腫大，血白細胞數正常，淋
巴細胞增高。腦脊液細胞數2.5X10°/L，淋巴細胞0.92。診爲淋巴細胞脈絡叢腦
膜炎。醫除急予西藥治療外，並配予中藥清瘟敗毒飲加減爲方4劑不效。邀餘往
治。察其雖頭痛、身痛甚烈，但無神昏之苦，且述除頭痛身痛之外，並見噁心嘔吐，
惡寒發熱，心煩不安，口苦口乾，舌苔白，脈弦緊略浮。綜合脈症，思之：仲景有云：
「太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名爲傷寒。」「太
陽病，發熱而渴，不惡寒者，爲溫病。」「太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出
而煩躁者，大青龍湯主之。」《傷寒六書纂要辨疑》云：「羌活衝和湯，以代桂枝、麻黃、
青龍各半等湯。此太陽經之神藥也，治春夏秋感冒暴寒，頭痛發熱，惡寒脊強，無
汗，脈浮緊宜發散，不與冬時正傷寒同治法。」羌活衝和湯即俗之雲九味羌活湯之藥
味組成方也。此病脈症似傷寒之表證而不盡表證之病耳。又思吳又可《溫疫論》
云：「溫病初起，先憎寒而後發熱，嗣後但熱而不憎也。初得之二三日，其脈不浮不
沉而數，晝夜發熱，日脯益甚，頭痛身痛，其時邪在伏膂之前，腸胃之後，雖有頭痛身
痛，此邪熱浮越在經，不可認爲傷寒表證，輒用麻黃桂枝之類，強發其汗⋯⋯宜達原
飲主之。」仲景云：「傷寒，脈弦細，頭痛發熱者，屬少陽，少陽不可發汗。」本證脈非少
陽而兼少陽，證兼少陽而非少陽，乃太少合病，宜主予和解兼予解表。處方：厚樸
10克，草果10克，檳榔10克，黃芩10克，知母10克，柴胡15克，桂枝10克，白芷
10克，羌活10克。服藥1劑，頭痛身痛稍減，噁心嘔吐停止。脈浮緊。因思太陽爲
主者，宜解表散寒。九味羌活可也。處方：羌活10克，防風10克，細辛4克，蒼朮
10克，白芷10克，川芎10克，黃芩10克，生地黃10克，甘草10克。服藥1劑，諸
症俱失，體溫正常，惟仍乏力，頭暈，脈弦大。思之：氣陰俱傷耳。擬清暑益氣湯4
第9章辦八綱證候
申某，女，3歲。兩天前，突然發熱，醫始以輸液、抗生素、柴胡注射液等治療，
181
古今中醫名家醫案精選導讀叢書
中醫名家診斷醫宋精選導讀
世有見腦炎即認熱證而予寒涼致病加劇者，時有發現，慎之，慎之。
（三）陽虛溼鬱型便祕《中醫臨證經驗與方法》
繼服6劑，隨訪4個月，均每日大便1次。
（四）外感風寒表證（感冒）《中醫臨證經驗與方法》
182
劑，愈。某醫云：何腦炎而頭痛高熱反用辛溫而愈，寒涼反劇？答：表寒者必予疏風
散寒，若寒鬱於表者，徒用寒涼以閉毛竅則熱邪更熾，此仲景之用大青龍意也。近
郭某，女，40歲。30年來經常3~5天才排便1次，爲了增加排便次數和減少排
便時的痛苦，每天除喫大量水果、蜂蜜外，幾乎每天都服西藥緩瀉劑，如此這般已達20
多年。但近2年以來，雖然繼續採用上述辦法，但仍7～8天才排便1次，而且排便之
日必須在前一天服用1劑大承氣湯，當天再用開塞露或灌腸。細審其證，除大便祕結
之外，並見脘腹脹滿，面色萎黃，舌質淡黯，舌苔薄白，脈弦大而緊。綜合脈症，思之：
大承氣湯爲峻下熱結之方，其若熱結便祕者往往一劑而解。吳鞠通《溫病條辨》云：
「此苦辛通降鹹以入陰法。承氣者，承胃氣也。蓋胃之爲腑體陽而用陰，若在無病時，
本系自然下降，今爲邪氣蟠踞於中，阻其下降之氣，胃雖自欲下降而不能，非藥力助之
不可，故承氣湯通胃結，收胃陰，仍系承胃腑本來下降之氣，非有一毫私智穿鑿於其間
也，故湯名承氣。學者若真能透徹此義，則施用承氣，自無弊竇。大黃蕩滌熱結，芒硝
入陰軟堅，枳實開幽門之不通，厚樸瀉中宮之實滿。日大承氣者，合四藥而觀之，可謂
無堅不破，無微不人，故日大也。非真正實熱蔽痼，氣血俱結者，不可用也。」又云：「陰
明溫病，下之不通，其證有五：應下失下，正虛不能運藥，不運藥者死，新加黃龍湯主
之。喘促不寧，痰涎壅滯，右寸實大，肺氣不降者，宣白承氣湯主之。左尺牢堅，小便
赤痛，時煩渴甚，導赤承氣湯主之。邪閉心包，神昏舌短，內竅不通，飲不解渴者，牛黃
承氣湯主之。津液不足，無水舟停者，間服增液，再不下者，增液承氣湯主之。」又思大
便之不解，溫病多津傷，而此爲雜病，必陽氣損也。脈弦大而緊者，皆陽虛寒甚之脈
也，其不運藥者陽氣虛也，且久用苦寒鹹寒甘寒又損陽氣，故不愈也。治宜溫補脾胃
之陽氣，佐以理氣通便。處方：附子10克，黨參10克，肉桂10克，白朮10克，甘草 10
克，乾薑10克，枳實6克，厚樸6克，大黃2克。服藥1劑，次日大便竟然三行且微溏，
蘆某，男，58歲。今年入夏以來，頻繁感冒，醫始以多種西藥治之不效，繼又改
請中醫治之，或丸，或衝劑，或膠囊劑，或辛涼解表湯劑，或養陰益氣湯劑，前後治療
1個多月，並輸液數次，均不效。餘審其除經常噴嚏外，並見頭、身酸痛，疲乏無力，
微惡風寒，舌苔薄白，脈浮稍緊。綜合脈症，思之：此似風寒表證。然風寒表證者多
發生於冬季，此發生於暑夏熱時，不相合也。勉予蘇葉、防風、藿香等爲劑予服。次
日，其汽車司機開車來邀。餘一進汽車頓感甚冷，且亦感全身有酸痛感。乃問：你
開此車有多少時間？答曰：約有兩月。再問：你開此車後有何感覺？答曰：不知怎
麼，今年入夏以來，我經常感冒，且服很多藥都不頂事。餘頓悟：蘆氏之病就在於
此。至蘆家，診後，乃云：伊之感冒乃空調所致也。除治療用藥外，並應控制空調之
量，使室內、室外比較協調，汽車內外比較協調。並處辛溫解表之九味羌活湯1劑，
果愈。蘆云：醫生不但治病，而且應考慮環境，妙也，高也。
（五）痰熱蘊胃型胃脘痛（慢性肥厚性胃炎）《中醫臨證經驗與方法》
療4個多月未見明顯效果，繼又配合中藥健脾和胃、溫中健脾、疏肝健脾等亦無明
顯改變。細審其證，疼痛以劍突以下的上腹部爲主，按之則痛甚，舌苔白，脈浮滑。
因思脈浮者上焦病也，滑者痰實凝結也。合之於證，乃痰熱之邪結於胃脘也。仲景
《傷寒論》云：「小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。」《醫宗金
鑑》云：「黃連滌熱，半夏導飲，瓜蔞潤而下行。合之以滌胸膈痰熱，開胸膈氣結。」此
病正相合拍。乃擬清熱滌痰散結。處方：瓜蔞40克，半夏10克，黃連6克，枳實10
克。服藥1劑，諸症大減；繼服4劑，諸症消失，愈。某醫云：慢性胃炎爲什麼用治
胃病法而不效，而老師用小陷胸取效呢？答曰：此證從西醫的診斷看是慢性肥厚性
胃炎，其治療的規律是有的，但是由於兼雜證甚多，故治療起來就很複雜了。因此
我們必須隨時注意隨證治之，只有這樣才能提高療效。又問：爲什麼小陷胸湯又加
積實？答曰：小陷胸湯加枳實方本爲鞠通《溫病條辨》方，其本用於「脈洪滑，面赤身
熱頭暈，不惡寒，但惡熱，舌上黃滑苔，渴欲冷飲，飲不解渴，得水則嘔，按之胸下痛，
小便短，大便閉者，陽明暑溫，水結在胸也。」而餘根據其黃連、瓜蔞清在裏之熱痰，
半夏除水痰而養胃，加枳實者，取其苦辛通降，開幽門而引水下行也，故加枳實，實
踐證明其效確實優於單純的小陷胸湯。
四、戴麗三
寒邪抑遏型膿耳（中耳炎）《戴麗三醫療經驗選》
童某，男，5歲。左耳流膿，且發熱體溫39.7°C，診爲中耳炎，曾用青黴素等藥，
發熱未減，流膿依然。症見：左耳中有清稀膿液滲出，精神委頓，有「但欲寐」之勢。
二便通暢，舌質青滑，苔薄白，脈沉細。四診合參，斷爲寒邪入於少陰腎經。腎開竅
於耳，經氣相通，今寒邪侵人腎經，滯於耳竅，故現上述諸症。治法先宜溫經散寒，
鼓邪外出。方用《傷寒論》麻黃附子細辛湯。方藥：附子20克，麻黃 6克，細辛 3
克。二診：服上方1劑後，發熱即退，體溫正常，患兒面色脣轉紅，膿液轉稠，脈轉弦
數，舌質轉紅，病已由寒化熱，所謂「陰證轉陽」其病易治，宜用清肝降火之劑。乃予
龍膽瀉肝湯加減。方藥：龍膽草6克，梔子3克，黃芩6克，車前子6克，柴胡6克，
生地黃15克，澤瀉6克，服3劑後，耳中流膿漸止而愈。
五、郭子光
陽明腑實，心包痰熱化風型狂證（散發性腦炎）《名老中醫經驗集》
朱某，女，52歲，家庭婦女。1988年6月30日初診。病史：患者於半月前突然
第9章辨八綱證候
索某，男，45歲。胃脘脹痛7～8個月，醫診爲慢性肥厚性胃炎。先用西藥治
183
古今中醫名家醫案精選導讀叢書
中醫名家診斷醫案精選導讀
異常變化，西醫各項指標亦恢復正常。患者送來錦旗一面，以表感謝雲。
外感風寒表證（感冒）《名老中醫經驗集》
184
昏倒，神志不清，躁擾不寧，左側口眼喎斜，手足不仁，不能動彈，即到專區醫院診治
無效，轉成都某醫科大學附屬醫院，進行各種必要的檢測、會診，最後診斷爲散發性
腦炎，但治療無進展。乃邀請院外某老中醫診治，以其數日不大便，舌苔厚黑，用大
承氣湯急下之，病情毫無緩解。於是，自動出院前來門診。現證：患者語無倫次，語
言響塞，狂妄躁擾，不避親疏，煩亂不安，反覆顛倒，須數人照護。察其神情呆滯狂
亂，面色蒼黯，口眼輕度歪斜，左手足運動不靈，時時口吐痰涎甚多。詢其夜不能寐
（每晚需服大劑量地西泮），不欲食，腹脹滿，時而口渴思飲，已3日未解大便，一直
不發熱。捫其四肢不溫，腹滿微硬而無壓痛。舌面滿布厚黑而幹之苔，脈沉細數。
辨治：爲陽明腑實，心包痰熱化風之證。取寒溫合法，用通下腑實，豁痰透熱，開竅
熄風治法。處方：①安宮牛黃丸，10粒，每日2次，每次1粒。②淡豆豉、梔子、竺黃
各10克，水煎2次，衝服安宮牛黃丸。③大黃10克，厚樸、枳實、芒硝（分衝）各15
克。3劑。每劑煎水分2次服，解大便則停後服，如隔1日不解大便，又煎1劑如前
法服，每日均解大便則停服本方。7月6日二診：其家人陳述，第一天服安宮牛黃
丸後，當晚未服地西泮（安定）即能安然人睡，諸症逐日緩解，通瀉藥服3劑，大便每
日1次，恢復正常，舌苔由黑轉淡黃再變白潤，飲食香，記憶轉佳，並主動從事做飯、
洗衣、買菜等家務勞動，但條理性差。偶有煩躁現象，自謂左側面部肌肉尚有不仁
之感，仍吐少量痰涎。察其舌正脈略數。乃停服大承氣湯，仍用梔子豉湯加竺黃，
衝服安宮牛黃丸，1日1粒，另以益氣滋陰，豁痰熄風，調理脾胃等湯劑，隨證調治。
至8月30日，其間複診數次，共服安宮牛黃丸40餘粒，查肝腎功能，小便常規均無
六、陳治恆
一次時值初春，氣候轉暖，忽又乍寒，筆者因之感冒。症見頭痛、鼻流清涕、微
惡風寒、發熱無汗、全身酸痛不適，苔薄白、舌邊尖紅、脈象浮數，自認爲是外感風溫
之邪，遂擬銀翹散一帖煎服。服後病情雖然未見加重，但反覺口苦鼻幹、渴思冷飲、
苔微黃。於是便誤認爲是由衛及氣了，又改擬銀翹白虎湯一帖。剛煎服1次，瞬時
寒戰驟作，頭身疼痛劇增，口淡無味，並有清水不斷向上泛溢，甚感不支，此時只好
求師診治。診畢問及起因，我只好唯唯應對，未敢說出自擬湯藥煎服之事。業師處
以九味羌活湯去生地黃、黃芩，加生薑、半夏、藁本，1劑，服後即安。隨後將經過情
況詳告於師，並詢及所以然之故。他指出：「春初厥陰風木行令，其氣始溫，人易感
風溫（熱）是其常，但天氣突然轉寒，風邪又可挾寒邪爲患，則屬於變。若觸冒風寒
之時，隨着天氣轉溫，發病則很不典型，臨牀缺乏經驗之人，往往拘於時令，忽視具
體分析，容易將此病情誤作風溫（熱）論治，由於辛涼之劑不能解散風寒，雖裏有化
熱之象，但與風溫（熱）之邪由衛及氣不同，此時若再投辛涼合甘寒之銀翹、白虎重
劑，必然冰伏其邪，清泄太過則傷胃陽，豈有不加重病情之理？幸爾年少體質壯實，
未致引起大的變端，故一經改投辛溫解表佐以溫胃降逆之劑則解，此無非是因勢利
導之法。所以臨證凡遇外感疾病，必須注意全面分析，表寒、表熱，務要審辨確實，
治療才不致發生差誤」。
【導讀】
現，如翟濟生醫案（一）、周次清醫案爲上熱下寒證，朱進忠醫案（一）、案（二）爲表寒
裏熱證；寒、熱證亦可在一定條件下轉化，如戴麗三醫案爲寒證轉化爲熱證。在疾
病的過程中，特別在危重階段，還會出現假象，如翟濟生醫案（二）爲真寒假熱證，郭
子光醫案、朱進忠醫案（三）皆爲真熱假寒證。寒證、熱證與表裏互相關係，尚有表
寒、表熱、裏寒、裏熱等證候，如陳治恆醫案、朱進忠醫案（四）、（五）。
熱，而兩足不溫爲裏寒之象，總屬虛人感冒，上熱而下寒，外熱內寒之格陽證。治當
固表回陽散寒。案（二）患者初診胸悶，渴欲飲冷，喜太息，舌前光紅，似爲熱證，然
其脈不見洪大，其形寒骨楚，一身拘急不舒，可知爲真寒也。翟氏不爲假象所惑，而
抓住風寒外束之病因病機要點，主以溫散。二診由渴欲飲冷轉爲思沸飲，系中寒之
本質顯露無疑，可知辨證之準確，治療之得當。
兼口乾口渴，口苦，小便黃等熱證，兩下肢發涼，酸麻無力等寒證。證候表現爲寒熱
夾雜，虛實兼見。其當時的病機有兩種可能，一是溼熱內蘊、經絡瘀阻、榮衛不行，
因實而致虛；二是脾腎內傷、溼熱留滯、因虛而致實。不論標本虛實，二者皆有溼熱
等表現，因此，首次治法擬以祛溼清熱爲主，服至 60餘劑，症狀始減，血壓始降。二
診後患者持方固本，服用300餘劑，症狀完全消失，血壓恢復正常，使疾病達到痊
愈。因此，在辦證中辦證用藥準確，並能夠堅持遵法守方，也是使疾病得愈的重要
原因。
裏熱，患者以表寒裏熱，微兼裏實爲主，若只用寒涼藥物，則不但發熱不退，反見體
溫由38°C升至 39.5°C，且無汗，脈浮，皆爲寒邪鬱閉之象。兼見便幹，兩日未行，舌
苔黃白之裏實。但只予清熱解毒，故亦不解。表證多者應予解表爲主，不可以瀉下
治裏爲主，以防表邪入裏不解。治療以外疏表邪，內瀉裏熱。案（二）頭痛、身痛，
心嘔吐，惡寒發熱，爲太陽表證；心煩不安，口苦口乾，舌苔白，脈弦緊略浮，符合少
陽證之象，此證表寒裏熱，給予清熱之劑而不與散寒，故表寒反鬱，其病不解。案
（三）患者除大便祕結之外，並見脘腹脹滿，面色萎黃，舌質淡黯，舌苔薄白，脈弦大
而緊。非陽明腑實，況大承氣苦寒傷陽，此陽虛寒甚之證也。陽虛溼鬱，而反用寒
下以損陽氣，氣虛不運，陽氣不化，故便祕更甚。案（四）患者感冒症狀典型，且似風
第9章辨入綱證候
寒熱辨證中，寒證和熱證雖有陰陽盛衰的本質區別，但又互相聯繫，常錯雜出
翟濟生醫案：案（一）患者年事已高，本虛，發熱惡寒有表證，渴喜熱飲爲肺胃之
周次清醫案：大動脈炎屬中醫學「脈痹」範疇，患者初診時，主症爲頭痛、頭脹，
朱進忠醫案：案（一）、案（二）爲表寒裏熱證。案（一）發熱、無汗爲表寒，便幹爲
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古今中醫名家醫案精選導讀叢書
中醫名家診斷醫宗精選導讀
位不明，以熱作寒，以胃作肝故難於奏效。
方能施以清涼之劑，否則初用寒涼瀉火，則寒邪凝滯，變生他證，病難速愈。
細而非欲絕，且舌幹，不出汗，一派陽熱閉鬱之象。
擾，則顯得非常重要。
（一）痰溼壅滯型咳嗽（肺癌）《名老中醫經驗集》
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寒表證，然季節不和，不敢冒治。故前醫多以寒作熱，不辨環境，徒用辛涼，久延病
期。案（五）久病不愈，脈象爲浮滑，朱氏辨證爲痰熱之邪鬱滯。他醫寒熱不分，病
戴麗三醫案：此案爲寒證轉化爲熱證。患者雖見發熱而精神委頓，脈沉細，有
「但欲寐」之勢。證屬寒邪人於少陰腎經，先宜溫經散寒，鼓邪外出。待陰證轉陽，
郭子光醫案：此案爲真熱假寒證。患者腹滿大便不行，舌苔幹黑，確陽明腑實
之證；神志昏亂，譫妄，躁擾不寧，不得眠，吐痰涎等，乃是心包痰熱所致；口眼歪斜，
語言謇塞，肢體偏廢等，是痰熱化風之象；因其熱鬱於內，不得發散，故雖有陽明腑
實之證而不見發熱。前醫用大承氣湯通腑實急下以存津，也有見地，所以未效是因
承氣只能下腑實，不能透鬱熱、祛風痰、開心竅故也。本案四肢不溫尚未厥逆，脈沉
陳洽恆醫案：本案爲外感風寒表證，爲誤用辛涼清泄，以致風寒不得外散之候，
一經改用辛溫之劑即安。由此可見，外感疾病首辨表寒表熱，不應爲其他因素幹
第三節 辨虛實證候
一、郭謙亨
劉某，男，53歲，幹部。1993年6月30日初診。病史：患者於 1993年2月上
旬出差深圳，突然咳嗽、咳痰、胸悶，伴以痰中帶血，隨即去當地醫院X線照片檢查，
疑爲「肺癌」。因其體力、精神均佳，偕行同事將其檢查結果對其保密，服西藥咯血
止，仍咳嗽吐痰，胸悶，半月後回成都進一步檢查。3月12日某省立醫院放射科會
診報告（照片號：337618）：「雙肺非特異性炎變可能性大（病因過敏性）」，血液檢查：
抗核抗體（ANA）陰性，白細胞125X10°/L，多核 0.80，淋巴 0.16，嗜酸性0.04。爲
進一步確診，同年4月進住某醫科大學第一附屬醫院檢查（住院號：010870；門診
號：157600）。4月19日 CT 檢查報告（CT 號：452）：「雙肺的改變除不開肺泡癌，建
議肺穿活檢」。4月23日纖維支氣管鏡檢查報告（鏡檢號：3533）：「CT 示雙肺多個
結節影，纖支鏡檢未見異常，結合臨牀考慮，右肺周圍型癌症可能性大」，並於右下
葉前外基底段取活檢，衝洗刷片分別送細胞學、病理學檢查。4月 24日病理科病
理診斷報告（病理號：外—4809—93）：「纖支鏡活檢（右下肺）查見少量肺細胞癌組
織」。主管醫生據此主張立即放療。患者家屬不放心，特請該院病理科主任對標本
作最後判定，結果仍如上述，指示立即放療。於是，醫生、家屬、單位領導都積極做
患者的思想工作，動員放療，以免延誤。但患者卻自動出院延某中醫診治，服其處
方一月餘，病情毫無改善，除胸悶、氣粗、咳嗽外，更覺精神疲乏，肢體睏倦。出示處
方一疊，盡皆扶正固本，大補氣血，兼抗癌中藥之類。經人介紹而來求治。現證：胸
悶，氣緊，偶有咳嗽咳痰，乏力，眠食尚可，二便調。察其素體肥實，精神欠佳，面色
晦滯，舌苔滿布，薄白滑潤，舌邊尖紅，脈沉細滑數。患者情緒安穩，無煙酒嗜好。
辨治：患者咳痰、胸悶、氣緊，病位在肺，結合體質、舌、脈，辨爲痰溼壅滯，氣道不利，
且有化熱傾向，是爲實多虛少之證。以治實爲主，兼顧其虛，以苦辛通降，清肺逐痰
法治之。用小陷胸湯合千金葦莖湯加味與服，輔以按摩、食療以觀其效。處方：
①黃芪40克，全瓜蔞15克，半夏15克，黃連10克，葦莖 40克，冬瓜仁20克，桃仁
15克，薏苡仁30克，魚腥草30克，橘絡10克。1日1劑，濃煎，3～4次分服。②囑
其家屬進行胸背部按摩：以手掌緊貼胸背部，順、逆時針各按摩36次，1日2次，以
利氣降痰，促進氣道通暢。③每日早餐用薏苡仁、大棗各20克，百合、蓮子各15
克，煮粥食。此後，每半月至20天複診1次。治療過程中，除因胃脘不舒或痰咳不
利等，酌加白豆蔻、茵陳、枳殼、鬱金、蘿蔔子、桑白皮、枇杷葉、海浮石、山楂、谷芽、
白芍、浙貝母等一二味外，基本方一直未變。到9月6日，咳嗽、咳痰、胸悶、氣粗等
症狀全部消失，精神、體力顯著好轉。11月5日又線片檢查（X線號：32838）報告：
「雙肺下部僅見紋影增多，肺內病變基本吸收」，患者開始上半天班，12月10日起
上全班。患者面色紅潤，精神、體力已如常人。在此期間，其家人相繼多次罹患感
冒咳嗽，而患者自覺抗寒能力和抵抗能力增強，從未因被傳染受涼而誘患感冒。
1994年2月3日去原醫院CT複查（CT 號：45297）報告：與前片（93年4月）比較，
右肺和左肺各部實變影及結節影已消散，未見腫塊。原主管醫生大爲驚奇，認爲可
能診斷有誤，乃複查原來的活檢標本，確認無誤，不可理解而已。爲避免損傷，患者
不願再作活檢。隨訪至今3年餘，未再復發。患者工作如常，去年評上了高級
職稱。
（二）久病正虛，邪深入骨，瘀阻關節型頑痹（類風溼關節炎）《名老中醫經驗集》
李某，女，41歲。初診：1985年8月21日。主訴：關節疼痛變形已 12年。經
西醫確診爲「類風溼關節炎」，久用中西藥效不顯。1977年曾以關節紅腫重痛求
診，以兼夾溼熱而用三妙加祛風溼，清熱活血，通絡除痹之劑，連服10 餘劑而腫痛
減。後因故中斷治療，兩月後病情加重，先後用布洛芬、吡羅昔康等藥，時輕時重，
納差，時有胃痛。診查：指、趾、腕、踝、胯、肘關節增大變形、僵直、疼痛，起臥抬舉困
難，持杖託牆，寸步維艱，有時上下肢關節輪換痛，而與氣候變化關係不顯，納差，體
疲，表現痛苦不堪，二便利，舌黯紅，苔微膩，脈沉略弦。辨證：久病正虛，邪深人骨，
瘀阻關節。治則：養血搜邪，消瘀通絡除痹。處方：祖傳經驗方——靈蛇透骨丹。
生地黃24克，當歸12克，秦艽12克，防風9克，威靈仙9克，透骨草9克，白花蛇1
條，雞血藤12克，丹參15克，薑黃6克，川牛膝6克。上藥用水 500毫升，煎至150
第9章辨八綱證候
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古今中醫名家醫案精選導讀叢書
中醫名家診聽醫宗精選號讀
以固其本。
本虛標實型脅痛（慢性乙型肝炎）《名老中醫經驗集》
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毫升，濾出渣再加水400毫升，煎至120毫升，去渣，將兩次藥液合一處，分兩次溫
服，每隔6小時服1次。西藥停服。二診：1985年9月30日。上方連服30劑，痛
減，肢體關節活動較可，能下臥，並由其女相扶來診。現大關節已無強直現象，小關
節較前略縮小，惟活動時仍痛。此10餘年慢性宿恙，雖略見小效，但必須久治，方
能緩解。擬將前方增減配成丸劑，以緩圖之。藥用：生地黃300克，當歸90克，威
靈仙180克，白花蛇14條，透骨草90克，秦艽90克，防風90克，地鱉蟲90克，血
竭90克，丹參120克，薑黃45克，雞血藤120克，千年健90克，牛膝45克，甘草45
克，夜交藤90克。上藥共爲細末，貯磁瓶內，每服4克，日服2次，溫開水調服。三
診：1987年4月1日。1985年所開散劑服後，現行走較正常，起立即步，關節增大
變形漸漸有所糾正和縮小，下肢亦不外展（原外展較甚），可以丟開手杖以支撐，現
惟覺口乾，牙齦萎縮，齒痛，舌脣麻木（停藥後可減），有時頭暈，心煩，眠差，大便幹，
舌光紅，脈虛細數。此爲風藥傷陰所致，擬以滋養胃腎之陰以濡之。藥用：生地黃
15克，玄參9克，麥冬9克，秦艽9克，玉竹12克，沙參12克，花粉9克，石斛12
克。水煎服，4劑。四診：1987年8月29日。4月所開湯劑服後，口已不幹，惟仍覺
偶有頭暈，心悸，失眠，脣舌偶有麻感。舌黯紅，脈虛細。擬以滋陰寧心之丸劑配合
用之。藥用：熟地黃90克，山藥90克，山茱萸50克，牡丹皮30克，茯苓50克，澤
瀉30克，白朮40克，枸杞子40克，玉竹40克，木瓜30克，麥冬40克，菊花30克，
蓮子50克，棗仁40克，甘草30克。上藥共研細末，蜜丸12克重，每晚服1丸，溫
開水送服。五診：1987年9月18日。上藥配合服用已 10日，脣舌麻已除，心悸頭
暈已止。囑兩藥配合服用，以愈爲期。一以鞏固療效，一以制其副作用而滋補心腎
二、周仲瑛
莫某，女，26歲，學生。前年5月份因肝區不適，體倦乏力，查肝功能異常，谷
丙轉氨酶215單位，麝濁、鋅濁度均增高，HBsAg 血凝法1：1280，經用左旋咪唑、
肌苷、肝舒樂、黃苓苷、黃芪針及中藥等治療10個月，轉氨酶一度下降，旋又回升，
HBsAg則始終陽性。近查穀雨轉氨酶121 單位，乙型肝炎表面抗原對流法（十），
麝濁11單位，鋅濁13單位，蛋白電泳 281g/L，乃轉來治療。現在症：肝區時有不
適，口乾，脣紅，或見齒、鼻衄血，兩顴部色紅，有赤縷布露，腿酸乏力，大便乾結少
行，尿黃，舌苔中後部黃膩，舌質紅，有紅點，脈細弦滑。辨治經過：溼熱瘀結不化，
肝陰耗傷，病漸及腎，擬予化肝解毒治其標，滋柔肝腎兼顧其本。藥用平地木、虎
杖、紅藤各20克，貫衆10克，黑料豆、石斛、大生地黃、旱蓮草各12克，甘草3克，
連服20劑。因面部散發顆粒狀丘疹，瘙癢不適，故於上方加炒黃柏6克，紫草、牡
丹皮各10克，大青葉，半邊蓮各15 克，以涼血解毒，再服15劑。複查 HBsAg
多位醫家・嘔吐（未詳·第12案）
