三、出血作爲第三病因對眼內組織的損害及其治療
視網膜靜脈阻塞出現視網膜、視網膜下、視網膜前及玻璃體出血，經過治
療出血可逐漸吸收，但視力卻難以恢復到發病前視力，其中一個主要原因在
於出血作爲第二病因對玻璃體、視網膜、視神經等眼內組織有一定損害作用。
目前認爲這種損害的原因可能在於血細胞稀出 Fe濃度增加，並誘發脂質過
氧化反應，使眼內陰離子濃縮液化，並視網膜、視神經組織產生同樣損害，致
使視力難以恢復，甚至不能恢復。出血日久，玻璃體出現濃縮、液化，機化條
索形成，或視網膜暗紅色瘀血不散，灰白色機化斑，或經過視覺電生理發現視
出血損害到玻璃體、視網膜、視神經等眼內組織時，中醫藥治療多從祛瘀散
結、益氣散結和益精散結治療。中藥活血化瘀藥物如丹參、三七、毛冬青都有一
定增強抗自由基酶如超氧化物歧化酶的作用，從而起到清除自由基，保護眼組
織的作用，而活血化瘀複方如血府逐瘀湯、桃紅四物湯等對自由基清除的研究
更爲廣泛。祛瘀散結方：竹茹 10g，枳實10g，法半夏10g，茯苓 10g，陳皮10g，
桃仁10g，紅花10g，川芎 10g，赤芍 10g，丹參30g，虎杖15g，僵蠶10g，全蠍
3g，蜈蚣3條，桔梗10g。益氣散結：黃芪30g，黨參15g，茯苓10g，水蛭10g，
虻蟲 10g，丹參30g，昆布15g，浙貝母15g，雞內金 15g，麥芽 15g。益精散結
方：楮實子25 g，茺蔚子20g，枸杞子15g，山藥30g，丹參30g，水蛭10g，虻蟲
10g，海藻 15g，昆布15g，山楂15g，女貞子 15g。在散結藥物的選擇除常規軟
堅散結藥物外，還常從三方面考慮，即化痰散結、祛瘀散結和消食散結，眼底機
化較多者，注重化痰散結，藥物常用法半夏、桔梗、白芥子等；眼底暗紅色瘀血久
久不散者，注重祛瘀散結，藥物常選虎杖、全蠍、蜈蚣、水蛭、鬱金等；若病久或使
用活血化瘀藥物傷及脾胃，應注重消食散結藥物的使用，多選用麥芽、谷芽、神
曲、山楂、雞內金等。在視網膜靜脈阻塞整個發病過程中如果出現玻璃體機化
條索牽拉視網膜，導致視網膜脫離者，應及時手術治療，不可延誤病情。
劍膽琴心 功夫刀外
—蔡炳勤師徒「醫海」拾貝
名師薪傳
名師傳略
蔡勤，男，廣東澄海人，1939年
10月生，1964 年畢業於廣州中醫學
院，同年於廣東省中醫院外科從事醫
療教學工作，歷任外科主任、大外科主
任、外科教研室主任等職，現爲廣東省
中醫院主任導師，教授，中醫外科專科
學科帶頭人，廣東省名中醫，全國老中
醫專家學術經驗繼承工作指導老師。
曾擔任中國中醫藥學會外科專業委員會委員，中華中醫藥學會糖尿病學會委
員，廣東省中醫藥學會糖尿病專業委員會副主任委員。
先後主編了《中西醫結合治療外科常見病》、《中西醫結合治療乳腺病》、
《專科專病中醫診治叢書•外科分冊》、《中西醫結合外科學》等著作，參編中
醫臨牀論著多部，發表論文數十篇。並從臨牀實際出發，參與研製多種中醫
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名師與高徒（三）
惑，深得愛戴與稱讚。
學術精粹
圍手術期治療。
一、中醫手術觀
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藥製劑，如治療慢性潰瘍的「祛腐生肌膏」，治療尿石症的「碎石清合劑」，治療
糖尿病足的「渴疽洗方」等。視孫思邈大醫精誠中「先發大慈惻隱之心，望願
普救含靈之苦」爲座右銘。並於學醫中融入琴棋書畫，防病治病養生於一體，
將治病救人之術與人文藝術相結合。用心與患者交流，排解患者的焦慮與疑
醫者意也，醫生必須學會與患者交流的藝術，尊重患者，關心患者，禮貌
對待每一個患者，是蔡教授的人生經驗。師傅的循循善誘，關愛患者，體貼患
者，很快化解患者的不信任甚至對抗的情緒，從而更好獲得第一手的臨牀資
料，主張「治病治人」。反對「一把刀」主義，強調「功夫在刀外」，注重中醫外科
中醫向來把手術當成外治法的手段，手術療法在祖國傳統醫學即中醫學
中佔有重要地位，並在一定歷史時期還處於世界前列，直至近百年來，由於清
政府的閉關自守，中醫外科手術的衰退與蓬勃發展的現代外科手術形成天淵
之別，以至手術變成「西醫」的標誌而重新進入中國，不僅在許多人認爲中醫
不可以做手術，這是一種很大的誤解，蔡老師認爲傳統中醫不排除手術，摒棄
了手術就是丟棄了傳統。四大經典之一《內經》早有「截肢」手術記載，華佗發
明了麻弗湯，開腹抽刈積聚，手術是外治法中一種「祛邪」的手段，具有局部
性、階段性、可擇性的特點，手術是一把雙刃劍，既能清除病竈解除梗阻，也不
可避免地給組織帶來損傷。「攻邪即所以匡正，邪去則正自復」，「祛邪而不傷
正」，「祛腐而不傷新」是中醫外科的治療原則。清代吳師機謂「內外治殊途同
歸」，「外治之理即內治之理」，因此，手術必須服從整體內治之法。手術過程
必須堅持「祛邪而不傷正」，「祛腐而不傷新」的中醫特色。中醫的「辨證論治」
觀念強調了手術的「個體差異」，中醫手術非「一把刀」，而是「以人爲本」，從中
醫「治病求本」理念出發，注重中醫外科圍手術期治療，強調外科水平高低在
刀外即「功夫在刀外」。
以中醫理念爲指導下的現代手術才能煥發生命力。對於「中醫要領先，
西醫不滯後」的中醫發展新理念，他認爲中醫外科要領先的核心就是科研領
先，包括理論、技術、方法、療效等。西醫外科不滯後就是在西醫醫療技術，檢
查和治療設備和手段方面，與現代醫學最新水平保持同步。他認爲，在中醫
理論指導下，人類文明一切成果，包括現代科學技術，都可作爲中醫防治疾病
的有效手段。某些疾病的治療過程，由於疾病發展階段不同，有時中醫治療
的優勢的發揮需要在西醫治療的基礎上進行，或與西醫治療配合進行。因
此，中醫院外科開展手術治療，不但擴大了中醫治療的空間提高了醫院綜合
服務能力，進一步滿足羣衆的需要。而且，有利於繁榮中醫外科，促進中醫外
科學術發展。因此在中醫院開展手術並不是西化，而是爲了中醫外科的繁榮
發展。
以周圍血管病爲例，壞疽清創手術，必須根據局部缺血的特點，採用蠶食
清創法、祛腐生肌法。對於糖尿病足，從感染重於缺血的情況出發，採用「縱
深切開，暢流貫洗，化腐生肌」的方法。蔡教授擅治中醫外科疾病，尤其對周
圍血管病造詣頗深，由於周圍血管病可手術率約20%，是中西醫結合治療中
中醫特色較爲突出的一類疾病。從實踐中總結出了血栓閉塞性脈管炎屬「虛
瘀證」，動脈硬化閉塞症屬「痰瘀證」，糖尿病足屬「熱瘀證」的辨證觀點。
血栓閉塞性脈管炎（亦稱 Buerger 病），是一種累及血管的慢性閉塞性疾
病，主要侵襲四肢中小動脈，尤其是下肢血管，好發於男性青壯年，具有節段
性、周期性、非特異性炎症的特點。該病活動期表現爲血管全層的非化膿性
炎症，內皮細胞和成纖維細胞增生，淋巴細胞浸潤，管腔被血栓堵塞，引起一
系列缺血症狀。
血栓閉塞性脈管炎屬於中醫學「脫疽」範疇。《洞天奧旨》認爲「人身氣血
劍膽琴心 功夫刀外
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名師與高徒（三）
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地、白芍、雞血藤等。
周流於上下，則毒氣斷不聚結一處。火毒聚結於一處者，亦乘氣血之虧也，脫
疽之生，止於四餘之末，氣血不能周到也，非虛而何？」蔡老認爲本病辨證屬
「虛瘀證」，其發病有內外因素，素體心脾肝腎虧虛，復感寒溼之邪，致經脈瘀
阻，陽氣不達四末，肢端筋脈失養，發爲脫疽。心主血，心氣虛則無力推動血
行，血行緩慢，久而爲癌；肝主疏泄，調暢氣機，疏泄失職，氣滯血瘀；脾爲氣血
生化之源，主運化水谷精微，脾陽不振，運化失司，不能輸送水谷精微於血脈，
血失溫煦，寒凝爲密；腎爲先天之本，您情縱慾，房勞過度，耗傷精血，腎精虧
耗，腎陽受損，元氣不足，血行無力，終致血瘀；心肝脾腎俱虛，陽氣不能通達
四末，加上寒溼之邪易侵下部，四肢不溫，肢端缺血，失去濡養，發本病。寒
溼瘀邪，鬱久化熱，熱盛肉腐，損筋傷骨，導致皮損、肉腐、筋露、骨松，肢節脫
落等，其病機特點可概括爲「因虛致瘀，瘀久發熱，熱腐致潰，因潰而損」。
脫疽病的治療，蔡教授主張中西醫結合，內外並舉。中醫內治法針對因
虛緻密，以虛爲本的實質，以補虛固本爲治則，分期辨證。早期多屬腎陽不
足，寒瘀阻絡型，症見患趾（指）冰涼、怕冷，膚色蒼白，麻木，間歇性跛行，跌陽
脈搏動減弱或消失，舌暗淡，或見瘀斑，苔白膩或白潤，脈沉弦澀或沉細，治宜
溫腎散寒，活血止痛，以陽和湯合四物湯加減，藥用黃芪、肉桂、桂枝、麻黃、炮
姜、附子、熟地、桃仁、赤芍、當歸、細辛、白芍、延胡索等；中期多爲溼熱壅結型
或毒盛陰傷型，症見營養障礙徵象加重，皮膚乾燥，趾（指）甲增厚變形，小腿
肌肉萎縮，出現靜息痛，日輕夜重，肢端潰瘍或壞疽等，治宜清熱利溼，活血化
瘀或清熱養陰，解毒活血，方用四妙勇安湯或顧步湯加減，強調清熱不忘護
胃，活血必兼養血，常用藥物有當歸、金銀花、蚤休、蒲公英、毛冬青、玄參、石
斛、苦參、防己、茯苓、三七末、丹參等；後期爲恢復期，多見氣血兩虛型，症見
神情倦怠，面容憔悴，消瘦納差，瘡面經久不愈，肉芽色淡不鮮等，治宜氣血雙
補，方用十全大補湯或人參養菜湯加減，藥用黃芪、黨參、茯苓、當歸、川芎、熟
外治法強調局部正氣不充，血供不足的病機，針對「缺血」的特點採取相
應的治療措施。如針對血運障礙，抗瘍能力低下，致足趾壞疽時常由於膿液
浸漬蔓延造成感染擴散，因而創立了「隔離法」、「轉幹法」及「蠶食清創法」等
局部處理大法。根據「祛邪而不傷正」的原則指出局部清創的三個前提：
① 局部炎症要減輕；② 局部水腫要消退；③瘡面痂皮要軟化。清除壞死組織
時要把握以下時機：①急性期不清除；② 在肉芽出現時可較大量地清除；
③ 在界線清楚時可徹底清除。清除壞死組織時謹遵以下原則：① 由遠端到
近端；② 由疏鬆到牢固組織；③無血無痛的組織先清除，有血有痛的組織後
清除；④ 露出的骨殘端先清除，埋藏的骨質後清除。局部後期出現潰瘍也是
由於氣血不足所致，外敷潰瘍忌用辛熱刺激藥物，瘡面以爐甘石、珍珠層粉爲
主的生肌膏外敷，可改善局部血循環、提高巨噬細胞活性、促進成纖細胞生
長、發揮抗炎抑菌促進潰瘍癒合的作用。
動脈硬化閉塞症，主要累及全身大、中動脈，以腹主動脈遠側，髂股胭動
脈最常見，且常合併高血壓、高脂血症、糖尿病等。其主要病理變化爲動脈壁
脂代謝紊亂，脂質浸潤並沉積於動脈壁，內膜形成粥樣硬化斑塊，中膜變性或
鈣化，血管腔內繼發血栓形成，使動脈管腔狹窄甚或完全閉塞，肢體出現一系
列缺血症狀。
下肢動脈硬化性閉塞症，亦屬中醫學「脫疽」範疇，多發生於45歲以上的
中老年患者。人到中老年，臟腑功能開始衰退，氣血虧損，陽氣不振，脾胃運
化功能減弱；再者現代人們生活水平不斷提高，飲食結構改變，嗜食膏粱厚
味，加重脾胃負擔；還有來自工作環境、工作氛圍、社會競爭等各方面的壓力，
導致情志不調，肝鬱氣結，木鬱土壅；過食肥甘厚味，損傷脾胃運化功能，脾失
健運，水溼不化，反聚爲痰，脾不升清，津不化氣，反降爲濁，痰濁流竄脈道，血
行受阻，血滯爲瘀，痰濁瘀阻，脈絡不通，經脈失養，而發該病。因此，蔡教授
認爲動脈硬化閉塞症主要致病因素爲「痰」和「瘀」，辨證多屬「痰瘀證」。從中
醫的角度來看，動脈壁粥樣硬化斑塊或鈣化斑，可認爲是「痰」，動脈管腔狹
窄，腔內血栓形成，血液黏稠度增高，血流緩慢，相當於中醫的「瘀」。因此類
患者常合併有冠狀動脈粥樣硬化，出現胸悶、氣喘、咯痰等症狀，如合併腦動
脈硬化，可有頭痛、頭暈、目眩等，這些可認爲是痰濁上擾清竅或胸陽不振，痰
劍膽琴心 功夫刀外
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名師與高徒（三）
夾溼，熱毒傷陰等。
細，治宜滋肝補腎，兼補氣血，方用六味地黃湯合八珍湯加減。
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濁閉阻。但寒邪亦是本病的一個不可忽視的因素，正如《素問•舉痛》篇云：
「寒氣人經而稽遲，泣而不行，客於脈外則血少，客於脈中則氣不通，故卒然而
痛。」蔡教授認「症之初，必因寒」，「寒」在動脈硬化性閉寒症發病之初起重
要作用。該病的基本病機爲「痰瘀阻絡」，在本病的發展過程中，可出現夾寒、
該病病程長，病情複雜，治療時，應謹守病機，抓住重點，辨兼夾，以「急者
治標，緩者治本」爲原則。急性期，溫經通脈，清熱解毒，活血養陰爲主；緩解
期，益氣養陰，軟堅化痰，活血通絡爲主。常見證型有四：一謂寒凝瘀阻型，症
見患肢麻木、酸痛，時小腿抽掣痛、抽筋，患足蒼白、冰涼，跌陽脈搏動減弱，舌
淡，苔薄白，脈沉細或沉弦，治宜溫陽通脈，祛寒止痛，方用獨活寄生湯或當歸
四逆湯加減；二謂痰瘀阻絡型，可見患肢端瘀紅色，疼痛明顯，夜間尤甚，常並
有胸悶、眩暈、多痰等，舌淡暗，可見瘀斑，苔黃膩或白膩，脈弦或弦澀，治宜活
血祛瘀，化痰通絡，方用膈下逐瘀湯合半夏白朮天麻湯加減；三謂瘀熱陰傷
型，症見肢端壞疽，疼痛難忍，不能平臥，常抱膝以緩解疼痛，伴口乾渴，納差，
大便乾結，尿赤等，舌紅少苔或無苔，脈弦細，治宜益氣養陰，活血化瘀，方用
顧步湯加減；四謂肝腎陰虛型，症見肢端壞疽，多爲乾性，潰瘍面肉芽暗淡，久
不收斂，常伴有腰膝酸軟，患肢肌肉萎縮，口乾，納呆等，舌淡紅，無苔，脈沉
該病分期分型辨證時要注意三點：① 急性發作期，以祛邪爲主，如散寒、
清熱、化痰、祛瘀等，及時制止病情發展，此期慎用活血藥，以免加劇病情；
② 好轉期，邪已去多半，此時辨證以「虛」和「瘀」爲主，扶正與活血相結合，促
進側肢循環建立；③ 緩解期，臨牀以陰虛多見，此時主要辨「痰」與「虛」，治療
應扶助正氣，軟堅化痰，並輔以肢體鍛煉，改善肢體運動功能，增強體質。
當患肢壞疽時，局部處理仍以蠶食清創爲主。局部外敷膏藥，用生肌膏
外敷瘡面，可祛腐生肌；潰瘍經久不愈，瘡面肉芽色暗者，陽和膏外敷；對潰瘍
合併感染者，可用雙黃連液或抗生素溶液溼敷，以吸溼抗炎，防止感染擴散。
糖尿病足又稱糖尿病肢端壞疽，是糖尿病患者並發的一種損及神經、血
管、皮膚、肌腱，甚至骨骼，以致壞死的慢性進行性病變。主要表現爲足部潰
瘍、感染和壞疽。
糖尿病足亦屬於中醫學的「脫疽」範疇。中醫學認爲它是消渴病的並發
症，發病因素不外乎內因和外因。內因爲長期過食肥甘厚味，脾胃運化失職，
積熱內蘊，消灼陰津；或因長期精神刺激，情志不遂，氣機鬱結，化火傷陰；或
素體陰虛，房室不節，勞欲過度，相火熾盛，消爍腎精，遂成消渴。《聖濟總
錄•消渴門》云：「消渴者⋯⋯久不治，則經絡壅澀，留於肌肉，變痛疽。」《諸
病源候論•消渴候》亦說：「其病變多發癰疽，此坐熱氣，留於經絡不引，血氣
壅澀，故成痛膿。」消渴日久，耗氣傷陰，陰虛內熱，耗津灼液，熱結血瘀，經脈
失養，致肌膚麻木。外因多爲感受外邪或外傷，邪毒侵襲，凝滯脈絡，血瘀不
行，瘀久化熱，熱毒內蘊，皮肉漸腐，發爲脫疽。脫疽日久，腎陰虧耗，肝失涵
養，肝腎俱虛，後期陰損及陽，陽虛可致疽毒內陷臟腑之重症，或陰陽俱損，致
病情纏綿難愈。因此蔡教授認該病主要致病因素爲「熱」和「癌」，屬本虛標
實，本爲肝腎陰虛，營衛氣血不足，標爲熱毒、血瘀、痰濁，辨證多屬「熱瘀證」。
蔡教授認「內外並重，中西並舉，尤重外治」是糖尿病足的治療原則。
中醫內治以清熱益氣養陰，活血化瘀通絡爲主，切忌大劑苦寒藥物，剋伐陽
氣，傷津敗胃，如陽和湯之溫燥劫陰之品不宜用，更不能因瘀阻脈絡，氣血不
暢，而用大劑破血攻伐之品，重傷氣血。臨牀常用顧步湯、四妙勇安湯等加少
量活血祛瘀通絡之藥以達標本兼顧，蔡教授常用藥物有：黃芪、黨參、金銀花、
蒲公英、石斛、玉竹、麥門冬、生地、葛根、天花粉、白芷、川芎、赤芍、丹參、雞血
藤、三七末、益母草、澤蘭等，忌用水蛭、虻蟲、僵蠶等破血逐瘀通絡之品。總
之，用藥應恪守肝腎陰虛的病機，養陰清熱，寧甘寒勿苦寒，活血而不破血。
糖尿病足是全身性疾病在足部的表現，臨牀以足部潰瘍、感染和壞疽最
常見。糖尿病爲基礎病變，但糖尿病足壞疽，因「發於四末，藥物難達」，所以
足部壞疽的局部外治起着極其重要的作用。糖尿病足壞疽以溼性壞疽常見，
肌腱的變性壞死常發生於身體負重部位，皮膚厚韌的足掌和足跟部，病竈深
在，因局部高糖多水，糖尿病患者機體免疫功能低下，極易並發感染，且因神
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癒合。
二、圍手術期中醫治療探索
律。例如：
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後康復。
嗽主張臟腑論治，從肺論治；從脾胃論治；肺肝同治；肺腸同治。
經病變，使下肢溫痛覺及感覺減退或消失，組織受傷不易被察覺，加重感染機
會。一旦感染則難於控制，膿液不易暢流，感染又可加劇壞疽向近側蔓延。
針對這種情況，蔡老贊同糖尿病足「肌腱的變性壞死是導致截肢的關鍵環節」
的觀點，並創立「縱深切開，暢流貫洗，化腐生肌」的局部外治法。對局部壞疽
感染，蔡老主張用中藥洗劑如「消疽洗方」（大黃、毛冬青、枯礬、馬勃、元明粉）
灌洗，發揮清熱解毒、抗炎抑菌，改善血運的效應。若局部感染嚴重，膿液引
流不暢，蔡教授主張一次性的縱深切開，務求引流通暢，並清除壞死變性肌
腱，若局部瘻管過長，過深，則可用雙黃連注射液或抗生素溶液持續灌洗，以
防骨髓炎發生。待膿腐已淨，留下潰瘍者，可給予祛腐生肌膏外敷，促進潰瘍
「圍手術期治療」是中醫外科治療關鍵，反對「一把刀」主義，手術做完，不
僅要積極開展圍手術期治療，還要關心患者手術後康復及復發的情況。提升
中醫參與層次是圍手術期中醫治療的關鍵。不僅在術前術後講究「虛則補
之」，提高機體免疫力，減少圍手術期併發症，還應注意術後常見症狀的中醫
治療。對於發熱、咳嗽、疲勞、汗多、呃逆、嘔吐、便結、失眠等術後常見症狀，
現代醫學臨牀往往忽略的「對症處理」，而中醫中藥恰在此方面有獨特優勢，
據臨牀特點，總結術後常見症狀中醫治療特點，探索這些症狀的辨證施治規
後發熱往往以虛、瘀、痰、毒 病機特點，大抵爲四型：表熱型、蘊熱型、
痰熱型、虛熱型；據不同型選用不同方藥往往可以有效緩解患者症狀，促進術
對於圍手術期咳嗽的中醫辨證治療，除遵循內科的治療原則外，還要結
合圍手術期的特點，綜合考慮，辨證施治，才能取得滿意療效。對圍手術期咳
外科虛勞病就是由於外科手術或嚴重感染，耗傷機體氣血，再兼疾病本身
內傷臟腑，而表現出以臟腑虧損，氣血陰陽不足，虛中夾實的臨牀證候。蔡教授
強調外科虛勞病病因是在機體內在疾病內傷臟腑的基礎上，經手術創傷或其並
發症而加重，從而導致氣血陰陽的虛衰；它既有一般虛勞病的臨牀特點，又兼夾
有實證的表現。根據外科虛勞的病因病機的特點，提出了調和氣血陰陽、溫通
祛寒、扶助陽氣三法，並根據這三法臨牀用藥，每能獲得好的療效。
術後汗症是指手術後患者身體明顯出汗或較平常汗多。其總體病機爲
營衛不和，氣陰不足。臨牀分爲肺氣虛、脾氣虛、肺胃熱盛三型，分別以玉屏
風散合生脈散、補中益氣湯、竹葉石膏湯加減。
高徒發揮
人物簡介
桂澤紅，男，醫學碩士，副主任醫師，副教授，全國第三批名老中醫學術繼
承人。廣州中醫藥大學第二臨牀醫學院中醫外科學碩士研究生導師，廣東省
中醫藥學會外科專業委員會委員，廣東省中醫藥學會男科專業委員會委員。
從事普外科、泌尿外科的臨牀、教學和科研工作，專業理論紮實，臨牀經驗豐
富。曾在上海市第一人民醫院、同濟醫學院等進修泌尿外科、器官移植（腎、
肝）。主攻方向爲中西醫結合泌尿外科疾病的診治；中醫藥對移植物長期存
活及免疫抑制劑減毒增效作用的研究和圍手術期治療等。近年來發表學術
論文十餘篇；參與編寫《專科專病中醫診治叢書•男科分冊》、《中西醫結合外
科學》（七年制專業用）等專科著作，主持和參與省級或省級以上基金4項。
在導師蔡炳勤教授的悉心指導下，全面學習和繼承導師的學術思想和臨
牀經驗，善於用中醫藥及中西醫結合方法治療中醫外科疾病及器官移植術後
的辨證治療。
劍膽琴心 功夫刀外
391
名師與高徒（三）
臨證發微
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未詳醫家・未詳病名（未詳·第15案）
