多位醫家・發熱（當代·第20案）

五、逍選散合小柴胡湯洽意不明原困高熱一例
主訴及病史（家長代訴）：1年前曾經有過不定期發熱，每次發熱體溫稽留在40°C左右。查
血未找到瘧原蟲，血分計數正常，發熱常持續十多日，有時不服藥亦能自解。或1月發作1
診查：面色無華，精神萎靡，每至下午輒發熱，熱前自覺微有惡寒，測溫40°C，口於且渴，心
中煩懣。發病每每月經先至，性格內向，多愁善感，對待事物一如成人。情緒波動，亦常爲誘發
治法：邪在衛氣之間，當予調和營衛，疏理少陽兼以清泄陽明；方用柴桂各半湯合白虎湯
黃苓6g 赤芍10g 生石膏24g
知母 10g
二診：藥後，身熱未退，體溫仍稽留在40°C左右。考慮其發作雖無定時，仍有一定規律可
當歸 8g
白芍 10g
三診：服藥仍不應，身熱仍持續未退，精神較差，飲食無多。月經亦超前而至，色澤較暗而
不鮮。患者祖父謂其孫女性格內向，平素寡言笑，多思善感，觀察事物一如成人。此病得非與
情緒有關？肝失條達，功能紊亂，乃從疏泄肝木，調暢氣機入手，遂用逍遙散合小柴胡湯以調
處方：柴胡8g 法半夏9g 黃芩8g 當歸9g 赤白芍各10g 薄荷 6g 甘草4g
四診：服前方3劑後，身熱明顯遞減，而漸趨正常；精神逐步振作，飲食倍增，霍然而愈。觀
【按語】邪在衛氣營血分，無不有發熱見證，且有明顯界限可分。然而本案例發熱，從辨證
角度看，似在衛氣之間，少陽與陽明同病，用調和營衛、清泄陽明法未嘗不合規矩，且熱勢之高，
似不用白虎不足以挫炎炎熱勢。可是藥後未見效驗。繼而考慮邪熱稽留陰分，仿三甲散意，入
陰搜邪，似亦在情理之中，然而均不應。後由其祖父提供線索，得知患者年雖幼而多鬱，肝失疏
泄，功能紊亂，營衛失和，而致寒熱無規則，頻頻發作。用疏泄肝木、調達情志法，其效應如桴
六、辨證洽愈優暑一例
主訴及病史：寒熱起伏不定已兩年。發作時發熱惡寒，熱呈弛張型，體溫波動在37.5～
40°C，急性病容，精神萎靡，煩躁不安，咳嗽少痰，腹痛而瀉；時有皮疹，初起似蕁麻疹，以後爲斑
丘疹樣改變；兩下肢關節疼痛，無遊走，不紅腫。經某醫院確診爲變應性亞急性敗血症，並服用
小劑量激素維持。
遂求治於中醫。
痞不舒；兩腿關節疼痛，時作時休；苔黃白而膩，脈弦數。實驗室檢查：白細胞計數1.46X10°/L，
中性粒細胞0.90，淋巴細胞0.10；血小板＞100X10°/L，血紅蛋白75g/L；血培養兩次陰性；肥
達反應兩次陰性；大小便常規檢查正常；肝功能正常；黏蛋白 160mg/L；抗「O」＜500U；類風溼
試驗陰性；血沉90mm/1h,CSFR十三物定量正常。
辨證：溼熱阻於少陽，滯着於經絡，樞機不利。
治法：清泄少陽，化溼通絡。
處方：青蒿 6g 酒炒黃芩6g
清竹茹9g
威靈仙9g 桑枝9g 大麥芽9g 生甘草3g
赤如醬，其氣穢臭；苔黃而膩，時時泛惡，納谷不香。證屬溼熱積滯膠結胃腸。治擬清化溼熱，
導滯通下。
苓9g 白通草 6g 生甘草3g
神倦乏力；脣甲淡於常兒，口於不多飲，知飢不食，苔薄膩。證屬溼熱餘邪未淨，中陽受傷，脾運
未復。治擬益氣健脾助運，輕清芳化滌邪。
葉各6g 枇杷葉6g 大麥芽10g 炙甘草3g
檢：白細胞計數6.2×10°/L，中性粒細胞0.65，淋巴細胞0.35，血沉 30mm/1h。擬方益氣健
中，調營和衛緩圖之，以防復發。
山藥10g 生薑2片 大棗3枚 炙甘草38g
尚不明了，治療亦無特效藥物。本例患兒寒熱起伏不定兩年餘，此次發作十餘天，伴精神萎靡、
食欲不振、脘痞不舒、苔黃白而膩等，與溫病學中「伏暑」之邪在少陽證頗爲相似，擬方以蒿苓清
膽湯加減清泄少陽、化溼通絡。二診時，少陽之邪已去，溼熱下傳腸通，與積滯膠結內阻，遂轉
手輕清頻下，以枳實導滯湯加減。正如葉天士所說：「再論三焦不得以外解，必致成裏結，裏結
於何，在陽明胃與腸也。亦須用下法，不可以氣血之分，就不可下也…•溼邪內搏，下之宜輕。」
隨着腸中溼熱積滯的外泄，患者體溫日趨正常，大便成形，但由於溼熱久蘊，中陽受傷，脾運難
復，故三診時改進益氣健脾助運之藥，輕清芳化滌邪以善後。病情緩解後，囑長期服用益氣健
中、調營和衛之劑，以現固療效，並逐漸停用激素。隨訪一年餘未見病情反覆。
t、大劑瀉熱解毒法治癒疫毒蔓延臟腑證一例
秦某，女，24歲。
孟澍江醫案
此次發作已10天，畏寒發熱，寒熱往來，兩下肢關節疼痛，曾用抗生素及激素等療效不顯，
診查：體溫 40°C，時高時低；面色淡黃，時有汗出，精神萎靡；口乾不欲多飲，食欲不振，脘
炒枳殼6g 赤苓9g 藿香梗、佩蘭梗各6g
二診：服上藥10劑後，熱勢漸退，體溫38.2°C，腿膝疼痛亦有輕減；惟大便溏而不爽，色黃
處方：制大黃3g 炒枳實6g 川樸 3g 川黃連2g 焦山楂10g 炒玄曲10g 赤茯
三診：服上方 15劑後，體溫日趨正常；大便成形，日行1次；關節疼痛亦消失；惟面色無華，
處方：炒黨參10g 炒白朮10g 雲茯苓10g 淮山藥10g 炒苡仁10g 藿香葉、佩蘭
四診：服上方二十餘劑後，證情近愈，體溫正常，精神好轉，面色紅潤，關節疼痛未作。血
處方：太子參10g 炙黃芪15g 炒白朮10g 雲茯苓10g 川桂枝5g 白芍10g 淮
【按語】變應性亞急性敗血症，是一種少見的變態反應性綜合徵，多發生於兒童，目前病因
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江蘇名醫醫案 ＆
初診：1984年7月13日。
躁，轉側不寧；舌幹紅裂，脈洪滑有力。
辨證：熱毒蔓延臟腑，淫熱火毒充斥於內。此爲實熱已達高峯之危候。
治法：用大劑瀉熱解毒法，方用白虎合黃連解毒湯加減。
處方：生石膏60g 知母15g 水牛角20g 黃柏10g
大便，苔黑起瓣，顯然腑已成實，乃投十全苦寒救補湯。
處方：前方加生大黃 6g、玄明粉9g、厚樸3g、枳實6g。
承氣湯清徹餘邪，繼進清養胃陰之劑調和之。身體逐漸平復而愈。
疑不定，或是以小劑應付搪塞，必然杯水車薪，無濟於事。
趙某，男，20歲。
初診：1986年4月13日。
寒，體溫最高達39.5°C。經青黴素注射治療1周不效，盜汗、發熱依舊。
X線透視、攝片，均未見異常。
辨證：陽明鬱熱，逼津耗液。
治法：清宣陽明鬱熱，佐以生津。
處方：生石膏 30g 知母 12g
蘆根15g 糯稻根須20g 浮小麥15g 每日2劑
二診：服藥4劑後，汗出熱退，盜汗漸止。又以原方出人，10劑而痊。
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主訴及病史（代訴）：初起形似感冒，惡寒發熱，未引起重視，自取治感冒一類藥物服用，未
解。數日後，熱勢轉壯，旋即神昏。查白細胞計數12×10°/L。注射青黴素，高熱神昏未退。
診查：大熱大渴，面赤氣粗，頭痛；口穢噴人，渾身有臭氣，令人難近；昏憤不識人，異常煩
黃連5g 黃芩15g 甘草5g
二診：服前方藥，膚熱少減，不似炎炎高熱，但神志仍未清醒，腹部受壓則皺眉，已有數日不
三診：前方服用2劑，大便得解，糞色如醬，穢臭難聞；身熱大減，神志亦漸清醒。後以增液
【按語】本病來勢洶湧，傳變極快，邪熱鴟張，已成燎原之勢。此時，不可猶豫，必須投以重
劑，十全苦寒救補湯是集白虎、黃連解毒、承氣數方組合爲一方，有奪關斬將之力。若是因循遲
八、白虎湯加味洽愈盜汗一例
主訴及病史：10日來每夜盜汗，則汗出量多，溼透衣被，覺來反肌膚灼熱無津；身熱不
診查：面目紅赤，煩渴喜飲，口有穢氣，脣口皮起，舌紅苔薄黃而幹，脈洪數。體溫37.9°C。
血象：白細胞計數4.210°/L，中性粒細胞0.70，淋巴細胞 0.30，結核菌素試驗爲陰性，胸部
準山藥12g
薄荷5g（後下）連翹10g
寒水石 15g
【按語】本例患者盜汗驟作，且伴壯熱，顯非陰虛盜汗。陽明熱盛多見自汗，而本例卻見盜
汗，似乎難以理解。其實當陽明邪熱散漫，蒸迫津液外泄則見自汗，若陽明邪熱不能蒸騰透達
於外，而鬱遏壅閉於內，寐則衛氣行於裏，兩陽相搏，逼液外泄，故盜汗出。正如吳又可所說：
「凡人目張，則衛氣行於陽；目瞑，則衛氣行於陰；行陽謂升發於表，行陰謂斂降於內。今內有伏
熱，而又遇衛氣，兩陽相搏，熱蒸於外則騰理開而盜汗出矣。」該患者夜雖盜汗，覺來反肌膚灼熱
無津，與鬱熱病機正相吻合。治療鬱熱之證，須清氣藥與宣散藥配伍運用，蓋因「大隊寒涼之
品，與輕清宣散之品相併，自能排逐內蘊之熱，息息自腠理達於皮毛以透出也」（《醫學衷中參西
錄》）。方中生石膏、寒水石、知母清泄陽明熱毒，薄荷、連翹輕清宣透鬱熱，淮山藥、蘆根甘潤生
津，糯稻根須、浮小麥斂汗保津，共奏清宣鬱熱、生津止汗之功，故藥後汗出熱減，盜汗自止。