周仲瑛・未詳病名（當代·第75案）

原方加梔子10g，夜交藤15g，制香附10g，去竹茹。70仍當清熱降火，化痰祛瘀，補益肝腎。處方：周仲瑛歡皮10g，炙水蛭3g，枸杞子10g。14劑。醫案弦滑。原法繼進。處方：賞析枸杞子10g，茯神10g。另：天王補心丹，每次6g，每天2次。滋腎養肝、化痰軟脈治療動脈粥樣硬化近一年多來，精神萎靡，心情憂抑，夜難入寐，多則三四個小時，甚則徹夜不寐，頭暈時作，口乾苦黏，食納不香，神疲乏力，腰酸腿軟，舌質暗紅，苔黃膩，脈弦滑。查血脂、膽固醇、三酰甘油均高於正常值，血液流變學檢查提示血黏滯度增高，二維彩色多普勒檢查提示左頸總 A 有軟斑，主動脈鈣化，CT檢查提示多發性腔梗。年屆花甲，肝腎不足，痰瘀上蒙，痰火擾心，先擬治標爲主，兼黃連4g，知母10g，法半夏10g，陳皮6g，枳殼10g，竹茹6g，蓮子心3g，炙僵蠶10g，陳膽星 10g，煅龍齒、煅龍骨各20g（先煎）、酸棗仁25g，合歡皮10g，二診：藥後心煩有減，夜寐仍差，痰瘀上蒙，痰火久鬱，非短時可效，原法三診：上方加減進治 2個月，情緒漸趨平穩，睡眠有所改善，有時可睡四五個小時，但不穩定，頭暈減輕，下肢酸軟無力，舌苔薄黃膩，質暗，脈細弦滑。黃連4g，梔子10g，知母10g，法半夏 10g，陳皮6g，枳殼 10g，炙優蠶 10g，膽南星10g，海藻10g，燉龍齒20g（先煎），燉龍骨20g（先煎），酸棗仁25g，合四診：頭暈不著，但近來睡眠又不理想，入寐困難，舌苔黃膩，質暗，脈細黃連4g，梔子10g，夏枯草10g，法半夏 10g，陳皮6g，枳殼 10g，炙優蠶10g，海藻10g，燉龍齒、燉龍骨各20g（先煎）、酸棗仁30g，夜交藤15g，炙水蛭4g，在上方基礎上加減治療半年後，諸症繼續好轉，精神良好，複查血脂、三酰甘油偏高（2.1mmol/L.），二維彩色多普勒超聲血流聲像圖提示頸內A軟斑消失。【賞析】病機特點，先從治標入手，黃連溫膽湯加味，以清火化痰。待火去大半，再加大化痰消瘀力度，如加海藻與水蛭等，使熱清而不傷陰助痰，痰瘀去而不生熱化火，諸邪各有去路。後期又注重標本兼顧，予以天王補心丹氣陰雙補，故獲效佳。周老認爲動脈粥樣硬化（AS）的基本病機特點爲肝腎虧虛、痰瘀阻絡，治療應以滋腎養肝、化痰軟脈爲主。少爲先導，故治應首重滋養腎陰，藉以濡養肝血。周老常用何首烏、黃精合伍爲君，體現其「平補肝腎，調節陰陽平衡，求得延緩衰老進程」這一思路。何首鳥味甘澀，性溫，補益精血，具滋腎養肝之功效。《本草求真》云：「首烏苦澀微溫，明不甚滯，陽不甚燥，得天地中和之氣••••爲陰中之陽藥。」《本草正義》亦日：「首烏，專入肝腎，補養真陰，且味固甚厚，稍兼苦澀，性則溫和，皆與下焦封藏之理符合，故能填精益氣，具有陰陽平祕作用。」黃精味甘，性平，具養陰益氣，滋腎填精之功。《本草從新》謂：「平補氣血而潤。」 《本草別錄》言：「久服輕身延年不飢。」 《道藏神仙芝草經》日：「寬中益氣，五臟調良，肌肉充盛，骨體堅強，其力倍，多年不老，顏色鮮明，發自更黑，齒落更生。」張石頑稱「黃精爲補中官之勝品，寬中益氣，使五臟調和，肌肉充盛，骨髓堅強，皆是補陰之功」。痰瘀膠結、壅塞脈道而發爲 AS.從上述病理機制看出，治標當以化痰消瘀，而且應以痰濁爲重；又因爲「痰挾血瘀」，痰瘀久痹，峻猛破伐之品，非其所宜，故所選之藥既需具消、化之功，能除脈中之痰瘀，又爲性味平和之品，久用而不傷正。周老常首選海藻，既具有軟堅化痰之功，又能祛經隧膠着之痰，如《本草崇原》日：「海藻，其味苦鹹，其性寒潔，故主治經脈內外之堅結•…主通經脈。」再佐以祛風化痰、軟堅散結之僵蠶，則痰得化、得散，使化有出路、散有歸途；且海藻涼潤性凝，僵蠶辛溫性散，寒溫並用，一防過寒則痰愈凝，二防過溫則津愈燥，陰陽相配，陰平陽祕，使化痰而不傷正、散結而不留邪，體現「痰濁爲重、軟脈通絡」的辨治特點。且常伍小量水蛭，取其鹹苦平，逐血破結軟堅之效，如《神下篇 內傷雜病篇患者雖主以失眠就診，但周老力抓 「肝腎不足，痰瘀上蒙，痰火擾心」這個（1）滋腎養肝法：動脈粥樣硬化（AS）主要責之肝腎虧虛，而以腎之陰精虧（2）化痰軟脈法：痰瘀爲 AS 主要病理產物，痰瘀阻絡爲 AS 之標，先痰後瘀、71周仲瑛醫案賞析下篇 內傷雜病篇寒相配，使祛瘀而不耗氣，活血而不留瘀。72周仲瑛則血脈不和，胸痛、肢冷、長寒喜溫，甚至腿足發黑、壞死。醫案賞析牡丹皮、赤芍等；治瘀滯寒凝，用紅花、桂枝、肉桂等。【病歷摘要】沈某，女，34歲，2001年11月3日初診。脈細滑。證屬肝鬱化火，痰熱內蘊，血府血瘀，陰不涵陽，心腎失交。處方：煎），煅牡蠣25g（先煎）。7劑。冬10g，龍膽6g，珍珠母30g（先煎）。7劑。龍膽6g，珍珠母30g（先煎），赤芍10g，10劑。【賞析】效的關鍵。下篇：內傷雜病篇復法調肝治失眠患者因長期思慮、憂鬱導致失眠，半年來加重，曾服多種中西藥物均無療效。最近雖服較強安眠藥僅勉強入睡4~5個小時，但睡眠不酣。伴煩躁，焦慮不安，胸悶憋氣，經行不爽量少，大便時祕，納可，口乾不重。舌邊尖暗紅、苔淡黃膩，酸棗仁30g，梔子10g，牡丹皮10g，丹參10g，知母10g，夏枯草10g，法半夏10g，醋柴胡5g，炒延胡索 15g，桃仁10g，紅花10g，川芎10g，制香附10g，黃連5g，肉桂2g（後下），百合12g，生地黃12g，合歡皮 15g，燉龍骨25g（先二診：2001年11月10日。失眠略有好轉，臨晚有睏倦感，夜寐達5個小時，多夢，早醒，時好時差，焦慮減輕，脈細弦，舌苔黃，舌質暗，襯紫。原方加麥三診：2001年11月17日。睡眠基本正常，夜半醒來一次，有夢不多，煩躁已平，舌苔薄黃，舌質暗紅，脈細。治以清肝解鬱，安神寧心。上方加麥冬 10g，73周仲失眠是臨牀上較難獲得穩固療效的疑難病症。周老指出，辨治失眠必須深入分析其病機特點，明辦導致失眠的病理因素，從病理因素入手是提高失眠中醫療人的寤寐由心神控制，有賴於營衛陰陽的和暢運行。正常情況下，晝日陽行於外則寤，入夜陽歸於內則寐；陽氣生長收藏的自然進行才能保證睡眠、覺醒的正常節律。這一自然進程一旦受到幹擾，由陽入陰的途徑受阻，則心神不能由動轉靜，從而引起失眠。而氣行不暢則氣鬱，血脈不通則血瘀，津液不歸正化則生下篇 內傷雜病篇心、肝。其所宜，故治所以異，而病皆愈者，得病之情，知治之大體也。」痰，久鬱不通則化火—鬱、瘀、痰、火是導致由陽入陰途徑受阻的主要因素，因而也是引起失眠的主要病理因素。