三、名師真經 啓迪後人
溼熱之邪常影響至脾胃，由於溼熱中阻，脾胃升降失常，臨牀常見脘悶腹脹，
身重疲乏，噁心食少，口中穢味，甚至嘔吐等，可見溼熱爲患在慢性腎衰發生
發展中的重要性。因此臨牀用藥必須綜合考慮，處方往往較大，藥味多，藥量
大。辨證應注意溼熱之邪孰輕孰重。熱邪偏重則應重用茵陳、黃連、黃苓、大
【案1】張某，男，45歲。因慢性腎炎10餘年，近2年來漸漸出現倦怠
乏力，納呆腹脹，腰膝酸軟，便祕。舌質暗，苔黃膩。測血壓正常。
BUN 24.3mmol/L、Cr 486umol/L、CO.CP 12.5mmo/L。導師認爲證屬脾腎
黃芪30g 西洋參15g 山菜萸、熟地、山藥、玉竹各20g 黃精15g 構
杞20g 寸冬、茯苓、巴戟天、澤瀉、肉蓯蓉、羊藿葉、丹皮、赤芍、桃
仁各15g 益母草30g 紅花、文軍各15g 川連、黃苓各10g 葛根20g
草果仁、砂仁各15g 麥芽30g 神曲、山楂、鬱李仁、麻仁、甘草各15g
本方應用參芪地黃湯健脾補腎，加用巴戟天、肉蓯蓉、淫羊藿助腎陽。導
師認爲，慢性腎衰，病久陽損及陰，陰損及陽，因而處方常兼顧調濟陰陽。有
時不能機械地只墨守君臣佐使的成規，必須靈活根據慢性腎衰病機複雜的特
點，靈活組方。此外本患者久病夾瘀，其面色晦暗、舌質暗，便是瘀血的見
症。故加用活血化瘀治療。選用丹皮、赤芍、桃仁、益母草、紅花以活血。導
師認爲慢性腎衰屬於沉痾痼疾非大劑藥物不能取效，故所選之活血藥物也非單
薄，而是多種活血藥同時使用，取其力宏效彰。同時兼見便祕，加用大黃、鬱
李仁、麻仁以通便降濁。兼有胃納不佳而加用砂仁、麥芽、神曲、山楂以理氣
醒胃、消食導滯。本方乍看複雜，藥味多達31味，可謂大方，然細細品析，
嘔吐甚者加半夏、陳皮、竹茹、砂仁、紫蘇，呃逆乾嘔甚者加丁香、柿
蒂。而血瘀可能由於病程長，「久病人絡」，以及溼熱內停、血行滯澀而成。症
多見有不同程度的面色晦暗無華，頭痛少寐，五心煩熱，舌質紫暗或有瘀斑，
脈弦或弦數者，可加用丹參、赤芍、桃仁、當歸、紅花、川芎等，對肌膚甲
錯、乾燥、瘙癢、有白痕等症狀出現，可用解毒活血湯加白鮮皮、蟬蛻、荊芥
之類，即「治風先治血，血行風自滅」之義，多能取效。對多夢難寐者，可加
名師與高徒•著名中醫藥學來學術傳承高層論壇選粹
巴、菟絲子。
主，標實爲溼熱、溼毒阻滯中焦、瘀血阻絡及風熱犯肺。故處方如下：
金銀花 50g 連翹30g 杏仁、桔梗各15g 桃仁、赤芍各20g
各15g
其芳香以化中焦之溼。其組方緊緊扣住證候特點，體現了兼顧標本的原則。
三、衷中參西，辨病處方
必有證，樹立了病證相結合的範例。
加熟地、山茱萸、枸杞、龜板；陽虛象明顯加附子、淫羊藿、巴戟天、葫蘆
【案2】吳某，33歲。既往慢性腎功能不全病史，病情一直較穩定。此次
因高熱後症見咳嗽、氣短、腰酸乏力。舌紫，脈數。查 BUN 12.43mmol/L、
Cr 295umol/L、CO.CP 19.4mmol/L。導師考慮本虛以脾腎不足、氣陰虧虛力
丹皮 15g
當歸、車前草各20g 白花蛇舌草 30g 葛根15g 文軍10g 黃芪30g
雲苓、太子參、枸杞、女貞子、生地、山茱萸各20g 石蓮子、砂仁
本方以黃芪、雲苓、太子參、枸杞、女貞子、石蓮子、生地、山茱萸益氣
養陰、健脾補腎，金銀花、連翹、杏仁、桔梗清宣肺熱，桃仁、赤芍、丹皮、
當歸活血化瘀，車前草、白花蛇舌草、葛根、文軍利溼降濁。另加一味砂仁取
導師在辨證用藥的基礎上，亦參考患者的原發疾病，進行辨病治療。辨病
治療本來也是中醫固有的一種治療方法，導師指出：「把中醫的證和西醫的病
結合起來能彌補中醫辨證的不足。」清代徐靈胎在《醫本全集》明確指出：「欲
治病者，先識病之後，求其病之所以然，又當辨其之由各不同，然後考慮其治
之法，一病必有主方，一病必有主藥」。導師認爲，張仲景雖然以辨證論治爲
核心，但皆與疾病相聯繫，如太陽病、陽明病、少陽病等，言證必有病，言病
導師在辨病處方中特別注意三點問題：其一注意慢性腎衰的原發病，如對
高血壓所致者，通常加滋陰潛陽藥物；蛋白尿者，通常加用黃芪、玉米須等；
對乙型肝炎病毒相關性腎炎則多加用疏肝之藥；對於尿路結石引起的慢性腎
衰，強調結石的處理。其二注意慢性腎衰的病情分級情況，如慢性腎衰代償
期，此時患者的臨牀症狀不突出，可能僅有腰酸腰痛、乏力倦怠、夜尿頻多
等，或只以原發病的症狀爲主。此期以扶正治本爲其原則，以補腎健脾爲主，
常用六味地黃湯、參芪地黃湯及四君子湯、六君子湯等加減。導師特別指出，
此期最忌濫用大黃等苦寒敗胃之品。對於慢性腎衰失代償期及腎衰竭期的患
者，則以攻補兼施、扶正祛邪爲原則，必以補脾腎、泄溼濁、解毒活血爲法。
毒瀉熱化濁；桃仁、紅花、丹參、赤芍活血化瘀。而對於尿毒症期的患者，導
主，常用化濁飲治療。方用醋制大黃、黃連、黃芩苦寒瀉熱；砂仁、藿香、草
果、蒼朮等芳香辛散，祛除溼邪，使溼熱之邪得以蠲除。其三注意併發症情
況，如並發高凝狀態多用加味活血解毒湯治療，本方用桃仁、紅花、赤芍、生
地黃、大黃、丹參、葛根以活血散瘀、涼血清熱。
四、變通古方，靈活加減
要不失古人立方之原義，又不要被其束縛，依其法而不泥其方。導師指出：
「方藥內容豐富多彩，••應在中醫理論的指導下變通古方，使之恰中病情。」
則以輕靈之劑，尤其倡用在古方的基礎上進行加減治療。如對於尿毒症之嘔
吐，常以橘皮竹茹湯治療；如果屬於胃氣虛寒呃逆或乾嘔，則用丁香柿蒂散加
減；對於腎性貧血，則用歸芍六君子湯。
五、標本緩急、視脾胃
程中必須貫徹急則治其標，緩則治其本的原則，同時強調脾胃在治療慢性腎衰
中具有重要作用。脾胃居於中焦，爲人體氣機升降及水液代謝之樞紐。如脾失
健運，升降失常，一則水液泛濫而爲水腫，二則清氣不升、獨陰不降而嘔
逆。曹洪欣教授曾在總結導師重視調理脾胃的學術觀點時指出，慢性腎衰脾胃
證候居多，脾胃證候持續的時間較長，調治脾胃治療效果較好，如對於頑固性
重症水腫，以腹水甚，屢用利尿無效，屬於溼熱者，用中滿分消飲化裁；屬於
寒溼者，用中滿分消湯加減，用益氣養陰法或補氣健脾昇陽法常可收功。益氣
健脾配合其他療法常可提高療效。
（一）急則治標，顧護脾胃
使無脾胃症狀，常於大劑量利水劑中加入黃芪、黨參、茯苓、白朮等健脾益氣
之品，以利水祛邪而不傷正，調中扶正而不礙邪爲度。
未詳醫家・嘔吐（未詳·第77案）
