1.內治 溼熱型：治宜清熱利溼，解毒通絡，方用茵陳赤
2. 外治 初期可用消炎軟膏或金黃散軟膏外敷，每日換藥
清代醫家吳師機指出：「膏中用藥味必得氣味俱厚者方能得
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重視。
全方合力或提邪而出，或攻邪而散。
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蟲、鎮驚熄風功能的猛烈之品，穿透和消散作用強，借其穿透
消散之性，使膏中藥物按其所治透達表裏，運行上下；內至髒
腑府，外行肌騰，有利於發揮全方的治病之能。即便是在補膏方
內亦根據病情酌加，即所謂「雖少減補力，而氣藉以達到。」現
代藥理研究表明，以上這些藥物，大多具有穿透能力強、皮膚
吸收好的特點，特別是其中含汞的重金屬藥物，由於易被酸化，
釋放出的汞離子可直接透人吸收，是外治方中常用之藥。它們
雖系毒品，作用峻烈，然在膏方中用量較小，且系經皮膚吸收，
這樣能夠進入血液循環者甚少，因而並無蓄積中毒之虞，如此
去弊存利之用，擴大了用藥治病的範圍和給藥途徑，且毒藥多
用治疑難雜證，因此外治方對疑難病證的治療應引起足夠的
「膏中用藥味，必得通經走絡，開竅透骨，拔病外出之品爲
引。」因此，吳師機常在膏藥中加人麝香、木香、丁香、蘇合
油、十香丸、冰片、乳香、沒藥、山甲、肉桂、姜、蔥、花椒、
蒜、槐柳枝、鳳仙花等芳香走竄之品，其目的在於「率領羣藥
開結行滯，直達其所，俾令攻決滋助，無不如志，一切歸於氣
血流通，而病自已。」這些芳香藥物大多具有走竄通達之性，能
通關開竅，行氣活血，溫經止痛。正如明代賈所學在論述芳香
藥物作用時所說：「香能通氣，能主散，能醒脾陰，能透心氣，
能合五臟。」亦如李時珍列述麝香功效時指出的：「走竄，能通
諸竅之不利，開經絡之壅遏，•⋯經絡壅閉，孔竅不利者，安
得不用爲引導以開之，通之耶？」現代藥物蒸氣療法治療呼吸系
統疾患，多取濃烈芳香，含有酮、醛、酚、醇等揮發性油狀物
質，除能直接興奮呼吸中樞調節機能外，還能使吞噬細胞指數
增加，這表明藥物自鼻竅吸人後，能加強氣血運行，發揮組織
器官抗禦能力，由此可見，外治方中使用芳香濃烈之品，無不
借其辛散走竄之性，通達諸竅，引導藥力徹上透下，直達病所，
有直接影響。吳師機常選用的賦型劑除以「油」熬膏外，根據
病情，尚選用松香、牛膠、蟲蠟、豕脂、雞子黃、糯團、麥粉、
石灰、棗肉等作膏，現擇其目前常用者略述之。①黃、白蠟：
吳氏治病風，寒涼腰痛，筋骨疼痛，流痰及諸痛，常以「麻油
熬，黃丹收，人黃、白蠟，和勻攤貼」。現代研究表明，此物乃
蜜蜂分泌的蠟質經制而成，屬類脂質溶解物，是皮膚吸收較快
的一種賦劑型。②豬、牛、羊脂：屬動物油脂，粘稠度適宜，
與藥物細末調成軟膏狀，有良好的塗展性和穿透性，易吸收，
因此，吳氏治內症血燥、瘡癤、斑禿及陰陽頑癬等膏方多以此
類物質熬塗。如以「牛膠，醋熬，下黃丹，鉛粉收」用治「發
背、對口、乳癰•••⋯」等病證。③酒醋：具有走竄通絡，活血
化瘀，散結止痛之攻效，以其調藥加熱摩，可進一步促進血液
循環，吳氏深明此理，在治瘡口久不收斂時，用牛膠醋化，塗
紙上貼瘡口，再用熱醋浸布置於瘡上，以瘡癢膿盡爲度，常獲
良效。
吳氏認爲「外治必如內治者，先求其本，本者何？明陰陽，識
臟腑也。」從而將明陰陽、識臟腑、求病機、度病情、定病位，
視爲外治遣方用藥制膏必須遵循的原則。尤注重疾病部位的
確定，在此原則指導下，按病位用藥或將藥物直接施用於病變
部位，使藥性直達病所，正如徐大椿所言：「病既有定位，在於
皮膚筋骨之間，可按而得之者，用膏貼之，閉塞其氣，使藥性
從毛孔而人其媵理，通經貫絡，或提而出之，或攻而散之。」外
治膏方中不僅有治「上焦心肺之膏，有中焦脾胃之膏，有下焦
肝腎之膏」等，而且吳氏亦推崇李東垣臟腑溫涼補瀉用藥法，
據此提出五臟六腑寒熱補瀉用藥，如「溫用當歸、吳黃、肉桂、
蒼朮、菖蒲；涼用犀角、生地、黃連、連翹、麥冬、硃砂；補
用遠志、天冬、菟絲、茯神、金銀箔炒鹽；瀉用苦參、黃連、
•所謂賦型劑，即所賦予藥物的基質，對藥物的滲透和吸收
「方從法立，以法統方」，外治膏方的組方原則亦不越於此。
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數十味，以適應病情變化用藥之需要。
用藥特點作如上探討。
第七節
一、左金丸
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貝母、前胡、鬱金」，在辨別臟腑用藥的基礎上，吳氏又常配用
引經藥，如「太陽經手羌活、足黃柏；太陰經手桔梗，足白芍；
陽明經手白芷、足石膏；少陰經手獨活、足知母；少陽經、厥
陰經手柴胡，足青皮」等，細究這些臟腑，引經用藥，雖不能
俱全無誤，但對臨牀內治、外用藥的選擇仍有一定的指導意義。
制膏用藥法則：①疾病之中，純寒、純熱，純虛、純實實
難截然分開，常寒熱相兼，虛實並見。因此，「用湯頭治一症，
往往有寒、熱並用者，有消、補兼行者，」然「外治之理，即內
治之理，外治之藥，亦即內治之藥，所異者法耳。」有鑑於此，
遣藥組方制膏常寒熱雜陳、補瀉兼行，以適應錯雜的病情。②
「膏藥熱者易效，涼者次之，攻力猛而補力寬也。」既然藥性有
緩急，力有強弱之異，那麼性緩之涼藥可借熱藥之勢，力寬之
補藥假攻藥之猛烈，由皮膚毛竅內達臟腑，直趨病所，迅速發
揮藥效，補膏之中亦加瀉藥：「雖少減補力，而氣藉以達到，且
邪不去，補亦無益，寓攻於補，補乃得力。」③內服湯藥多一病
一方，日可一易。所以用藥數少力專，然而「膏主通治，統六
經，用藥百病一方，月才一合」，故膏方用藥少則上十味，多則
總之，外治、內治者「醫理藥性無二」，施治於病人可有
「殊途同歸」之妙，但由於外治膏方用藥治病的手段之特殊性，
決定了外治膏方用藥在多方面不同於內服湯藥，特將外用膏方
名方心悟
左金丸首見於《丹溪心法》，朱氏用其治療肝火，但對該方
的命名含義及配伍原理未作解釋。後世方論諸家根據其「左
金」、「回令」之名，在闡述配伍原理時，多從「實則瀉其子」
的法則，因而形成清心使火不克金，以金制木則肝火自平的說
法，並且得到公認。但是遺留的問題很多，因而不斷有人提出
疑議。
治病必求其本是中醫的治療大法，肝經實火以寒藥直清肝火是
爲正治，組方遣藥自當以直入肝經的清熱藥爲首選，如龍膽瀉
肝湯、瀉青丸用膽草爲君；咳血方用青黛爲君，被視方劑藥
物配伍的準則和規律。然而左金丸既爲清肝之劑，卻用黃連清
瀉心火，實爲舍本求末之舉，這種法則的使用必須以肝火已衰
或爲傳變，表現爲以心火亢盛爲主證時，理與法方可吻合。否
則以清心（瀉子）來實現清肝火爲目的的法是不能成立的。
從臟腑母子補瀉法的理論分析，所謂母實瀉子的方法是古代五
行學說機械循環論的產物，有以偏概全之弊，猶由脾溼盛瀉肺，
肺燥盛瀉腎，腎水盛瀉肝⋯⋯，都是一些近乎不切實際的治法。
因爲在母髒實而子髒未實的情況下，瀉子髒則母髒必然受到損
傷，這種人爲的以損一髒來換取五臟協調關係的思維是不現實
的空想。例如治療肝火犯肺（木火刑金）之咳嗽，如果偏離了
瀉肝潤肺的法則，而換之以瀉心保肺法，無疑肝火必然衝逆無
制，肺金根本沒有能力去制約亢盛反克之變，顯然，在肝火亢
盛的情況下以清心爲主法是錯誤的，因此左金丸用黃連清心達
到瀉肝火的目的也是不可能實現的。
抓住口苦、吐酸主證的病理實質，既受方名「左金」的幹擾，
強調肝火爲主因，又將黃連清熱的作用局限於「心火」之位，
忽略了心之邪熱皆陰血不足所生虛火，實熱均爲它髒火邪的犯
擾，尤其易與胃火相混同，因而誤將黃連清胃解釋爲清心之實
體，出現了清心使火不灼肺，以金制木的謬說。現代名醫秦伯
我們認爲最集中的問題是肝經實火爲何不直接清瀉肝火？
上述問題的關鍵是怎樣理解和運用「實則瀉其子」的法則。
左金丸配伍分析哲理上的錯誤，主要是在以藥測時，未能
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合爲苦降辛開之法，配伍簡潔明快，正合小方之妙處。
二、小柴胡湯
本病理是正邪分爭，休作有時，即發病有一定規律。
所以小柴胡湯應用廣而療效好。
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未力排衆議指出：「本方主要作用應在胃，類似瀉心湯的辛苦合
用」，與費伯雄「此方之妙，全在苦降辛開」的說法，共同揭示
了左金丸配伍的關鍵所在。因而明確該方證的病理無論系肝火
犯胃，或胃熱木壅，皆以胃火爲主，故重用黃連直折胃火，火
降則氣無逆，因使胃和，胃熱氣壅必然導致肝膽疏泄受阻而成
氣鬱，反佐小量的吳萸辛散鬱氣，並可開痞結而降逆氣，二藥
小柴胡湯爲《傷寒論》和解方劑，是一張療效卓著，應用
廣泛的名方。我們通過臨牀學習逐漸領悟到，小柴胡湯在制方
上體現了平調陰陽的原則，即調節的雙向性，小柴胡湯證的基
小柴胡湯由柴胡、黃芩、人參、半夏、甘草、生薑、大棗
組成，方中柴胡具有升降二性，其氣輕而升浮，味苦而降泄，
功能疏達半表半裏之氣機，使半表之陰陽調達，而往來寒熱可
除，半裏之鬱滯疏解，則胸脅苦滿可除，故爲平調陰陽之主藥；
黃芩味苦性寒而降，清泄半裏之鬱熱，以除心煩、口苦、咽幹、
目眩之症；半夏、生薑辛溫性升，解除半裏陰邪之凝聚，而和
胃止嘔，並除默默不欲食；黃芩合半夏，具有辛開苦降之妙，
功能輔助柴胡的升降兩性。這樣，柴胡、黃芩、半夏、生薑以
驅邪，然邪在半表半裏，相持不下，故用人參、甘草、大棗以
扶正，使邪氣從半表半裏出表，然汗出而解。本方寒熱並行，
攻補兼施，調達上下，宣通內外，和暢樞機，疏利三焦，誠爲
「少陽樞機之劑，和解表裏之總方」。正因爲具有調節的雙相性，
小柴胡湯臨牀應用十分廣泛，《傷寒論》中應用小柴胡湯的
原文共16條，現代應用更擴大到發熱、鬱證、心悸怔忡、咳
嗽、嘔吐、腹痛、大便難、月經不調、瘧疾、黃疸、小兒腹瀉、
水腫、胃痛、腰痛、眩暈等多種疾病。根據臨牀資料分析，以
上病症具有小柴胡湯證的主證——往來寒熱，胸脅苦滿，默默
不欲飲食，心煩喜嘔者，或具有主症之一者，每與小柴胡湯主
治，收效甚捷。究其原因是因爲這些病症有一個共同的病理基
礎：樞機失調，正邪分爭。而小柴胡湯正爲和暢樞機，扶正達
邪而設。
三、龍膽瀉肝湯
廣者當推《醫方集解》所載。自統編教材《方劑學》收錄後，
在方解中從吳謙之說「以柴胡爲肝使」，認爲柴胡「是爲引諸藥
入肝膽而設」，我們認爲其忽略了柴胡在方中更爲重要的作用。
該方主治之肝膽實火或溼熱兩證雖互有關聯，但病因及主證各
異。實火者，主要氣機鬱結所致，氣火壅實必以龍膽草及苓、
梔苦寒清瀉之品急治其標，然氣鬱不除復能化火，鬱火復燃仍
有燎原之勢。故有方中柴胡本爲疏鬱瀉火而設，輔助龍膽清瀉
實火，兼疏氣鬱而收「清源」之妙用。因而龍膽瀉肝湯用於清
瀉肝膽實火時，柴胡疏泄鬱火宜臣藥，膽草涼肝，黃芩清上，
梔子導下，各專其功，無柴胡之使亦可直折肝火，若專以引經
之用則顯失其意。溼熱者，病因較複雜，總由肝膽熱鬱，少陽
樞機不利，因致三焦氣化失常，其治當以清熱利溼主。方中
柴胡疏肝利膽，既可助膽草、黃苓清瀉肝膽鬱熱，同時又能疏
達少陽氣機，有利於三焦水道的通利。尤其全方以大隊苦寒降
泄爲伍，唯柴胡一味可升少陽之清氣，清升則濁降，對清利溼
熱具有不可輕視的作用。
「柴胡疏肝膽之氣」，陳修園「龍膽、柴胡瀉肝膽之火」，均說明
了龍膽瀉肝湯中柴胡的重要作用，不可等閒視之。
龍膽瀉肝湯方源有五，因而存在同名藥異的情況，流傳最
察歷代諸醫家所論，汪動庵「柴胡平少陽之熱」，張秉成
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多位醫家・未詳病名（未詳·第35案）
