5. 參考現代檢查，中西宜合參 由於積聚所包括的西醫病
種很雜，病情輕重、緩急、良惡差異很大，故臨牀藉助現代各
種檢查，如CT、B超、內窺鏡等檢查，首先明確西醫診斷，以
確定積聚的良惡輕重，十分必要。這樣可以在辨治之前做到心
中有數，爲中醫辨證論治打下基礎。當然，在辨證與治療時，
必須突出中醫特色，不必受西醫診斷之束縛。但早期確診，排
除險惡，避免誤診，中西合參，對積聚的辨治無疑是非常重要
積聚一證的治療，歷代醫家通過各自的臨牀實踐，積累了
豐富的經驗，研製了衆多的行之有效的方劑，驗之臨牀，頗多
效驗，爲衆多臨牀醫生所習用。但積聚有輕重之別，患病時間
長，病機較複雜，病情嚴重者，治療上有相當的難度。因此，
對於積聚這一疑難病的治療，必須充分認識其病因病機，詳細
辨別，找出問題的關鍵所在，可以打破傳統的思維方式，另闢
1. 聚證（1）肝氣鬱滯證候：腹中氣聚，攻竄脹痛，結塊
按之柔軟，聚散無常，時或疼痛，痛無定處，脘脅痞悶不舒，
脈弦，苔薄白。治法：疏肝理氣，消脹散聚。方藥：平肝消瘕
湯。本方選用柴胡、白芍、枳殼、半夏舒肝和胃，行氣解鬱；
白朮、神曲健脾消食；當歸、鱉甲、山楂以化積消聚。全方合
爲疏肝行氣、消聚止痛之劑，對肝鬱氣滯所致瘕聚攻竄脹痛，
有較好的臨牀療效。《辨證錄•卷七》對本方作了很好的說明：
「此方全在平肝以解鬱，鬱氣一舒，不來克脾胃之土，則士氣自
安。加白朮以健脾開胃，則脾胃氣旺，不畏肝氣之克，則氣自
通，肝何阻滯之有。況鱉甲、山楂皆是攻堅去穢之神藥，何致《
有鬱網不舒哉。」對於氣：較重者，見脅肋脹痛、暖氣（
息，可酌加香附、廣木香、青皮、佛手等以增強其舒肝解鬱之
力。但疏肝理氣藥，大多辛香而燥，若久用重用則耗傷陰津，
損傷正氣，臨牀應用宜適可而止。尤其對於年老體虛，素體陰
虛血虛者，更須注意，儘可能選用行氣解鬱而不甚傷陰之品如
川棟子、佛手、綠萼梅等。清代葉天士治肝氣爲患，每在辛散
之劑中加入川棟子一味。川棟子味苦性寒，功能疏肝氣，泄肝
火，用之既能協助辛散之品更好地發揮理氣之效，且能防止過
用辛散溫燥，以致耗氣傷津之弊，亦示後人用藥之妙。若出現
肝鬱化火，證見面紅目赤、煩躁易怒、口乾口苦等症，可選加
丹皮、梔子、黃芩、石決明、夏枯草等藥以清肝瀉火。若出現
肝鬱化火傷陰而見眩暈耳鳴、兩目乾澀、心煩失眠多夢者可選
加首烏、天冬、玄參、菊花、夜交藤、合歡皮、生龍牡以養陰
安神。氣滯日久，而兼見血瘀，出現疼痛如刺，入夜尤基，痛
處不移，舌質瘀暗者，可酌情選用丹參、桃仁、赤芍、莪朮等
以活血化瘀。若兼見食積，出現脘腹脹甚、暖氣酸腐者，可於
方中酌加雞內金、萊菔子；大便不暢者，加枳實、大黃以通便
導滯。若寒溼中阻，症見脘腹痞滿，食少納呆，舌苔白膩，脈
象弦緩者，可用木香順氣散以溫中散寒，行氣化溼。
聚起在腹部，重按則脹痛更甚，舌苔膩，脈弦滑。治法：導滯
通便，行氣化痰。方藥：可選用六磨湯隨證加減。方中大黃、
枳實、檳榔化滯通便；沉香、木香、烏藥疏利氣機，燥溼止痛。
食痰下達，氣機通暢，則瘕聚自散。如痰溼盛者，可加陳皮、
半夏、茯苓以增強化痰和中之力。若痰溼較重，兼有食滯，腑
氣雖通，苔膩不化者，可用平胃散加山楂、神曲、草果仁等以
健脾消導，燥溼化痰。若患者有經常發作的病史，其病因是蛔
蟲結聚，阻於腸道，可配服烏梅丸。此症型多見於西醫的不完
全性腸梗阻、腸道蛔蟲病等，故在病人服藥後，應密切觀察病
情變化。如經過積極合理的治療仍不能奏效或加重，則須考慮
外科手術治療。
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（2）食滯痰阻證：腹脹或痛，便祕，納呆，時有如條狀物
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酌加附子、桂枝以溫陽通利血脈。
2.積證
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（3）寒凝氣滯證：腹中氣聚，得寒則氣聚而痛甚，得熱則
氣散而痛消，形寒肢冷，尿清便溏，舌淡苔白，脈遲緊。治法：
溫中止痛，行氣散寒，方藥選用大建中湯。方中以人參、飴糖
溫補脾胃，乾薑、蜀椒辛熱大溫之藥溫胃散寒止痛。合而爲用，
共收溫中止痛、行氣散寒之功。本方對於寒凝氣滯所致聚瘕用
之頗宜。本證亦可選用溫土消瘕湯，方中巴戟天、肉桂溫補命
門之火，火旺則陰霪自滅；人參、白朮、茯苓健脾利溼，溼去
而土燥溫和；枳實、山楂有行氣化瘀之功，氣血通暢則疼痛自
止。此方既治其標，又圖其本，爲標本同治之良方。若患者寒
邪較甚，加烏藥、附子以增強溫陽之力；若痰飲內停者，可加
茯苓、半夏、陳皮以增加其化痰之功；若出現四肢不溫者，可
我們體會，聚證以功能失常病證居多，大多是可辨可治的，
在排除一些險惡證候的情況下，辨清病因氣、食、痰、寒、蟲，
用藥恰到好處，劑量無太過不及之弊，多能取得較理想的療效。
（1）氣滯血阻證：積塊軟而不堅，固着不移，腹
部脹滿疼痛，舌苔薄白，舌青紫，脈弦略澀。治法：理氣活血，
通絡消積。方藥：以金鈴子散和失笑散爲主方隨證加減。方中
金鈴子疏肝理氣；元胡活血止痛；五靈脂、蒲黃活血祛瘀。全
方共收理氣活血、通絡消積之功。若氣滯血阻較甚，而出現寒
象者，可用大七氣湯加丹參、赤芍、紅花等活血祛瘀之藥，以
攻除其積；若兼見風寒表證，症見寒熱、身痛、苔白、脈浮弦
大者，應予宣表理氣，通滯消積，可用五積散，使積證逐步消
散；兼熱者，加山楂、黃芩；脹痛甚者加川芎、香附、元胡；
脹滿納呆者，加陳皮、大腹皮、厚樸。本證爲積之初期，對於
初起的治法，在病人正氣不虛的情況下，應着重於攻，兼顧正
氣，但不可攻伐無度，應適可而止，待積消後，選用六君子忘
類，以善其後。臨牀體會，三棱一藥活血消積止痛之功甚佳，。cw
有人多畏其攻破之性而少用，凡確屬血瘀氣滯之聚證，與丹參、
莪朮等同用，未見不良反應。
納減乏力，時有寒熱，女子或見月事不下，舌苔薄，舌周邊紫
黯，或見瘀點，脈細澀。治法：祛瘀軟堅，兼調脾胃。方藥：
可選用鱉甲煎丸或膈下逐瘀湯。鱉甲煎丸出於《金匱要略》，爲
仲景治療瘧母之方，具有行氣、活血化瘀、利水、扶正等多方
面的作用，臨牀上可用於積塊大而堅硬作痛者。方中鱉甲，入
肝脾以軟堅化癥；大黃、桃仁、䗪蟲、赤芍、赤硝、鼠婦、丹
皮、紫葳活血化瘀；桂枝通陽而利血脈；柴胡、川樸、蜂房、
蜣螂疏肝理脾，行氣導滯，以散氣分之鬱結；射幹、半夏、葶
勞子、石葦、瞿麥祛瘀行水；黃芩清肺熱；乾薑溫脾胃；人參、
阿膠益氣養血。本方雖然較佳，然目前已無成藥，而張仲景的
大黃䗪蟲丸化積亦好，可以代之。本證爲積之中期，此時氣結
血痰，正氣漸虛，因此，對於本證的治療，活血化雖爲必須
之品，而扶正健脾亦當重視。否則，徒以大劑猛劑專攻其積，
則益損正氣，使積反甚，而終屬難治。故治療本證時，應在服
用上方的同時配合六君子湯間服，也可用六君子湯送服鱉甲煎
丸，攻補兼施。另外，對於本證還應注意選用軟堅之品及蟲類
藥以破瘀消結，如水蛭、穿山甲、昆布、海藻之類。清代葉天
士善用蟲類藥。《臨證指南醫案•積聚》所云「其通絡之法，取
蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通」
一語，實爲經驗之談，臨牀值得借鑑。
黧黑，消瘦脫形，飲食大減，舌質淡紫，舌光無苔，脈細數或
弦細。治法：大補氣血，活血化瘀。方藥：可選用八珍湯合化
積丸爲主方。方中黨參、白朮、茯苓、甘草健脾益氣；熟地、
當歸、白芍、川芎養血和血；三棱、莪朮、阿魏、蘇木活血化
（2）瘀血內結證：腹部積塊明顯，硬痛不移，面黯消瘦，
牀
經
（3）正虛瘀結證：積塊堅硬，疼痛逐漸加劇，面色萎黃或
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瘀；香附、檳榔疏肝理氣：海浮石、瓦楞子軟堅消瘀；雄黃解
毒殺蟲。若氣虛甚者，可加黃芪、山藥以健脾益氣；血虛甚者，6ay1og
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視具體情況而定。
能提高辨治水平。
毒藥，從而提高臨牀療效。
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可加首烏、阿膠以補血養血；津虧明顯者，可加石斛、沙參、
麥冬以生津養液。若積塊堅硬，淤血尤甚者，可酌加山甲、水
蛭、䗪蟲、赤芍等軟堅逐瘀之品，但應適可而止。本證爲積之
末期，此時邪盛正虛，病情嚴重，因此治療時，切不可但見其
積，妄行攻伐，使正氣愈虛，血瘀更甚，又復加重其積；亦不
可但見其虛，採用峻補之法，壅滯脾胃，氣血瘀滯加重，其積
益甚。臨證時，是攻補兼施，或是先補後攻，或先攻後補，當
積聚的辨證論治，雖可分爲以上六種證候類型，但臨牀所
見，乃可由多種原因交織一起爲病，其表現及分型遠不止以上
幾種證候。臨證只有詳識病機，斟酌思索，不斷積累經驗，方
現代藥理研究表明，活血化瘀藥如丹參、莪朮、水蛭、赤
芍、川芎等，可以改善結締組織代謝；能抑制纖維母細胞合成
膠原纖維，使肥大細胞增多，使病變的膠原纖維變細，對增生
性病變有不同程度的軟化和吸收作用；改善微循環，增強纖維
蛋白溶解酶系統活性及降低纖維蛋白穩定因子活性；增強網狀
內皮系統的吞噬功能，促進病變組織的吸收、消散；直接作用
於腫瘤細胞，如莪朮對癌細胞有一定的直接破壞作用，並能增
強機體對腫瘤的免疫反應。丹參的抗癌作用可能與抑制癌細胞
的呼吸糖酵解有關。清熱解毒藥有較廣的抗菌譜，能抑制病毒，
提高機體的非特異性免疫力，有一定的抗腫瘤作用。因積聚的
病理因素主要是氣滯、痰濁、瘀血，這些病邪蘊積日久可以化
熱化火，而致熱毒內生，故本病的治療可適當選用清熱解毒藥。
臨牀發現，半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草、虎杖等清熱解毒藥，
對於積塊高低不平者隨證應用後，效果甚好。臨牀上但見各種
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第八節；
阻，氣血不暢，日久導致肢體關節疼痛、麻木、重着，甚則活
動不利爲主要特點的一種病證。它具有漸進性和反覆發作的特
點，日久氣血失榮，肝腎不足，可形成久治不愈的頑證，故屬
於疑難病證。
「風寒溼三氣雜至，合而爲痹也」，一直爲後世所遵奉。張仲景
《傷寒論》有「歷節」「中風歷節」病名，其所記載的烏頭湯、
桂枝芍藥知母湯等方，至今仍不失爲治痹良方。《普濟本事方》
有白虎歷節之病名，突出了關節劇烈疼痛如虎齧的特點。《聖濟
總錄》記載有「熱痹」一證。宋代治痹多用蟲類搜剔藥，《臨證
指南醫案》分爲溼熱痹和風寒溼痹論治，王清任創「身痛逐瘀
湯」治痹用活血之法等等，這些都爲痹證的理論和臨牀奠定了
基礎。
節炎、骨關節炎、坐骨神經痛、肩關節周圍炎、痛風等疾病，
多按痹證的理論和方藥論治。其他一些膠原性疾病波及到關節
具有痹證表現者，也可按痹證論治。
一、病因病機
傷，或體質虛弱，氣血不足，導致外邪乘虛而人，日久痰凝血
瘀，阻滯經絡。或肝腎虛弱，抗邪不力，致痹證深入久治不愈。
外因方面主要是風、寒、溼、熱等邪氣，在機體抵抗力下降之
痹證
痹證是由風、寒、溼、熱等邪氣侵襲人體後，導致經絡閉
痹證有文獻記載的資料最早可見於《內經•痹論》，指出：
經
驗
痹證系一類疾病，西醫學中之風溼性關節炎、類風溼性關
痹證的病因主要分內外兩方面，內因爲勞倦過度，正氣耗
時乘虛侵人，往往數種邪氣同時侵入而有所偏重。時間一杯容語年。
則外邪與正虛交混，血停爲瘀，溼凝爲痰，風寒溼熱挾痰察閉。10
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愈。其病因病機概括起來主要爲：
溼熱數邪合一，痹阻經絡關節等處，發生痹證。
更爲突出。
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阻經絡，致使氣血痹閉不利甚或不通，則成爲疑難之證久治不
1.外邪入侵，正虛邪戀 風寒溼邪或溼熱之邪由於多種原
因侵人人體，如居處潮溼，涉水淋雨，野外露宿，睡臥當風受
寒，過勞感冒風寒，汗出體虛入水當風，房事後馬上涉水下河
等衆多原因，致外邪人侵，由表人裏，由淺而深。由於正虛不
能驅邪外出，或者失治，導致邪氣久留，由輕及重，逐漸發展
而成。或者直接感受風溼熱邪，或風寒溼痹鬱久化熱，導致風
2. 痰瘀阻滯，氣血不暢 風寒溼邪等陰寒凝滯侵入機體後，
輕則某個局部受邪處經絡不利不暢，甚或痹阻不通，津液不能
敷布而凝滯成痰，加之外邪內舍，內外合邪，氣血日漸不利或
閉塞，則瘀血內阻。天長日久，風寒溼痰瘀多種因素相互交混
裹滯而成痰瘀阻滯，氣血不暢之病機。如《張氏醫通》所說：
「多因風寒氣乘虛襲於經絡，氣血凝滯所致。」近代用化痰通絡，
活血祛瘀多獲良效，也說明了痹證病機中痰瘀同病的機理。
3. 肝腎虧虛，久病入絡 痹證後期，由於痹證日深，痹着
筋骨，加之不少病人由於年老體弱，肝腎日虛，無力抗邪外出，
導致筋骨痿廢，關節變形，腰膝痿軟，其治療很難奏效。且腎
陽虛者衛外不固，寒邪易人，陰虛者內有虛熱，肝陰肝血不足
者，筋骨失於濡養，加之風寒溼邪侵襲，痹阻經絡，日久虛實
雜夾，病機錯綜，絡脈不利，就會出現一系列疼痛、麻木、拘
攣等痹證表現。古之治痹良方「獨活寄生湯」就既有祛風溼藥
物，又有補肝腎藥物。許多頑痹，多從補肝腎、化瘀血着手，
才能取得較理想療效，也從臨牀實際說明肝腎虧虛，久病人絡，
實是痹證的一主要病機，尤其是久治不愈的疑難病證，其表現
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多位醫家・積聚（未詳·第38案）
