2. 藥物的功效
從圖1還可以看出，關格病所用中藥的功效中，清熱、祛溼、補腎、活
血、解毒的關注度較高，它體現了張教授治療關格「補腎、活血、排毒」的
學術思想。
我們通過對張教授腎病醫案進行的知識獲取，總結出其診治腎病（尤以
關格病爲主）的主要用藥經驗與學術思想。張教授認爲，大多數腎病中「腎
氣虛」和「血瘀」是關鍵，是發病的主要因素，在治療上，腎虛爲本虛，採
用補腎法；血瘀爲標實，採用活血法，二者綜合運用，再結合降逆、排毒
（解毒）等法。在遣方用藥方面，張教授治療腎病以苦味藥主，配伍甘味、
辛味，佐以酸、淡、鹹等；藥性以溫性爲最多（除消渴病外），寒性藥次之；
歸經以歸肝、腎、脾胃經爲多。
基於信息挖掘技術的中醫腎病知識庫對於指導臨牀、科研與教學具有重
要的意義。在研究中我們也發現一些問題，比如建立中醫知識網絡時中醫名
詞術語的統一性、醫案挖掘處理後某些信息的脫失、醫案中西醫西藥名詞的
中英文一致性等等。這些問題將通過完善中醫知識網絡、擴充西醫西藥詞典
等逐一獲得解決。
手法治療腰椎間盤突出症
的標準操作規範
國中國中醫科學院望京醫院張軍
手法治療腰椎間盤突出症已被臨牀廣泛應用，但如何規範手法操作，一
直是人們長期探討的問題。我們在整理總結國家「十五」科技攻關課題的基
礎上，結合多年的臨牀經驗，將傳統手法操作步驟進行規範細化，通過手法
標準操作規程、操作質量控制以及驗證措施研究，初步建立了手法治療腰椎
間盤突出症的標準操作規範。
第四篇 杏林探索！
343
/ 名師與高徒
一、手法操作規程
1.檢查方法
檢查有無叩痛，兩側對比，確定病變的位置。
2. 理筋手法
由小到大，反覆5遍，時間約3分鐘。
輕或消失、壓痛減輕爲止。
344
作控制在30秒。
在30秒。
爲下一步斜板手法做準備。
3. 斜扳規範手法
向前，肩向後，主動旋轉腰部至最大幅度。
患者俯臥於牀上，放鬆腰部肌肉。檢查者站在患者一側，一手食指、中
指、無名指指腹沿腰後三條線：腰正中線（腰椎棘突）、左右腰旁線（腰正中
線旁開2cm，兩側小關節突位置）自上而下按壓，沿正中線檢查各個棘突的
位置有無異常，然後在左右腰旁線按壓觸診，檢查軟組織的肌肉緊張度情況；
檢查患者的突出節段的椎旁壓痛、放射痛情況；然後自上而下用掌根叩診，
（1）掌按法：用雙掌重疊掌根部沿腰椎棘突自上而下向對側推按，力量
（2）指揉法：針對檢查出的患部，主要包括棘突及周圍軟組織、腰骶關
節以及骶骼關節等部位，病變部位手下感覺有不光滑、小條索狀或塊狀增生
性改變，纖維變性的肌肉組織有礫軋感；在側後方關節囊病變部及關節突對
位不良的部位，做輕柔的小幅度的迴旋運動，力要輕柔，直至患部礫軋感減
（3）拉肩推腰法：以右側爲例，患者俯臥位，自然放鬆，醫者站在患者
健側。左手放於患者肩關節前側，右手以掌根從胸7棘突對側旁由上到下按
壓至腰3，隨後向上方抬至最大角度，右手由上到下有節律於患處推按。操
（4）拉腿推腰法：右手以掌根放於患處腰骶部，左手放於患者膝關節上
方3cm，隨後向上方抬至最大角度，右手有節律固定於患處推按。操作控制
用掌按法、指揉法放鬆痙攣的腰部肌肉，重點松解局部壓痛點；再以拉
肩推腰法、拉腿推腰法等理筋手法充分拉伸脊柱，進一步放鬆周圍軟組織，
（1）準備：患者側臥位，上側腿儘量屈膝屈髖，下側腿伸直，術者正對
患者站於牀邊，用手指置於病變節段的棘突上，指導患者以此作爲支點，髖
（2） 鎖定：術者雙肘（前臂上段內側）置於患者肩前及髖後，髖後之肘
固定不動，肩前之肘逐漸推肩向後，至有明顯固定感，完成鎖定。
45°）小幅度推擠2~3次，之後在患者充分放鬆的情況下，術者腰部帶動雙
肘順勢發力，完成斜扳動作（斜扳的幅度在3°~5°），可伴發彈響聲，但不必
強求。
法治療。每周治療兩次，每次20分鐘，3周1個療程。
二、質量控制規程
1.掌按法
和身體前傾的壓力組成，力量由淺入深逐漸向內層肌肉組織滲透，垂直壓力
強度控制範圍爲3~8kg，頻率爲10~15次/分鐘，每1次按壓時間4~6秒。
2. 揉捻法
動。壓力、頻率、擺動的幅度要均勻、協調而有節律，壓力要輕柔，垂直壓
力強度控制範圍爲1.5～5.4kg，頻率120～160次/分鐘，每1次揉捻動作
時間0.3～0.6秒，上下推動的幅度爲15°～25°。
3.拉肩推腰法
圍爲4～10kg。
4.拉腿推腰法
掌根置於腰骶部患處，掌根垂直壓力強度控制範圍爲6~12kg。
5. 斜扳法
8~16kg。
三、驗證措施規程
手法操作後可檢查以下內容，以驗證是否達到治療效果。
（1） 兩側腰肌張力在治療前較高，治療手法適當，兩側腰肌應恢復到正
常或接近正常的張力。
第四篇 杏林探索
（3）叛動：術者雙肘分別向斜上和斜下以相反方向（與軀幹軸線約呈
上述手法操作成功後，對側亦採取相同方法施術1次，從而完成整個手
用雙掌重疊掌根部沿腰椎棘突自上而下推按，掌按的壓力由前臂的壓力
以拇指輕按在穴位或病變部位，腕部爲支點，做輕柔的小幅度的迴旋運
345
掌根從胸7棘突對側旁由下到上按壓至腰3棘突，垂直壓力強度控制範
雙肘部垂直於患者肩前和髖後部，突然發力，垂直壓力強度控制範圍爲
/名師與高徒
狀物是否變小，壓痛是否減輕。
供了可靠的保障。
「陰陽之要陽密乃固」
在耳鼻咽喉科的應用
346
江西中醫學院附屬醫院 楊淑榮 謝強
之攻逐、痰飲之蠲除，均須振奮陽氣以事之。
（2）患者俯臥位，雙手放於體側。醫生右手拇指及中指輕輕按壓患椎棘
突兩側軟組織，包括椎板後方及兩側肌肉組織，由於肌肉緊張而形成的條索
（3）最後讓患者站立，囑其做腰椎前屈、後伸及兩側旋轉活動，如治療
手法適當，解除了主要病因，則患者腰椎功能活動範圍可以得到一定的恢復。
近年來，筆者圍繞手法治療腰椎間盤突出症，進行了大量的臨牀工作和
基礎研究，發現手法核心是力的大小、方向、作用點及時間等。療效的優劣
與以上因素的量效、時效參數等諸多因素有關。通過標準化分析的最佳力學
參數在手法標準操作規程、操作質量控制及驗證措施研究中的應用，初步建
立了手法治療腰椎間盤突出症的標準操作規範。採用標準化、規範化的手法，
可使治療更加安全、可靠，易於掌握學習，爲手法在臨牀中的推廣和應用提
陰陽源於中國古代的哲學思想，是對自然界相互關聯的某些事物或現象
對立雙方屬性的概括，其認爲陰陽的對立和統一是萬物發展的根源，如《素
問•陰陽應象大論》云：「清陽爲天，濁陰爲地。」又云：「水爲陰，火屬陽」，
並將陰陽學說應用於中醫學上，用來解釋人體生理功能及病理變化的規律。
如《素問•生氣通天論》云：「陰平陽祕，精神乃治」闡述的是生理觀；「陽
強不能密，陰氣乃絕」及「陰陽離決，精氣乃絕」則說明了人體的病理觀。
並進一步提出「凡陰陽之要，陽密乃固」這一重要理論，即陰精與陽氣關係
的關鍵，在於陽氣緻密於外，陰氣才能固守於內，從而突出了陽氣在陰陽平
衡中的重要性，即陽氣在生理活動過程中處於主導地位，屬陰的精血津液之
化生、運行及攝固均有賴於陽氣，也就是說五穀之磨化、精血的生成、血瘀
耳鼻咽喉屬五官七竅，位居頭面部，爲手足三陽經交會之處，其位最高。
《素問•陰陽應象大論》曰：「清陽出上竅。」其意有二：一方面五臟所化生之
清陽出於上竅，另一方面上竅有賴輕清向上的陽氣的奉養。由於耳鼻咽喉諸
官竅與清陽具有密切相關性，故有「清竅」之稱。
一、耳鼻咽喉均屬清竅，其生理、病理與五臟氣化之清陽密切
相關
《素問•生氣通天論》云：「陽氣者，精則養神•••••」即五臟陽氣充足，
養神則精神飽滿，耳目聰明。若五臟陽氣虧虛，清竅失煦則六淫邪侵，邪害
空竅則竅廢不用，或陽氣不固，陰精耗散不能充養官竅則官竅空虛，故疾患
由生。正如《靈樞•脈度》所說：「陽不勝其陰，則五臟氣爭，九竅不通。」
其病理表現有以下幾方面：
1. 清陽失煦，清竅失健
耳鼻咽喉賴肺、脾、腎陽氣煦養，則官竅生理功能健旺，表現爲耳竅聰
敏，鼻竅通利，嗅覺正常，咽喉通利，語音洪亮。若肺、脾、腎陽氣虧虛則
清竅失於溫煦，及陽虛不固，陰精外耗則清竅失濡，均可導致清竅功能失健。
在耳表現爲耳鳴眩暈、耳聾耳閉；在鼻表現爲鼻塞流涕、嗅覺減退；在咽表
現爲吞咽不利；在喉表現爲語音低微。
2. 風邪襲虛，清竅不利
《靈樞•百病始生》云：「風雨襲虛，則病起於上。」《素問•太陰陽明論》
云：「傷於風者，上先受之。」若清竅失於五臟清陽之煦養而空虛，則易招風
邪乘虛侵襲，導致清竅不利，表現爲清竅微紅、微腫、微痛，堵塞不適。
3. 痰溼上壅，清竅不利
肺、脾、腎陽氣衰，不化水溼，則可聚溼生痰，上蒙清竅，導致清竅不
利。在耳表現爲耳閉耳聾，耳鳴眩暈，流膿清稀；在鼻表現爲鼻塞流涕，嗅
覺不靈；在咽表現爲哽咽不利，如物阻塞；在喉表現爲聲如從瓷中出，重濁
不清。
二、治療法則首重溫養清竅，扶正以達祛邪
耳鼻咽喉疾患大多是由於清竅空虛、內外邪毒壅滯而成。而清竅之空源
於五臟之陽氣虧虛，固密失職，致外邪乘襲，內邪從中而生。因此，耳鼻咽
喉疾患屬虛證及本虛標實之證較多，其治法有以下幾方面：
第四篇 杏林探索】
347
/ 名師與高徒
1. 溫補五臟，煦養清竅
丹、補中益氣湯或金匱腎氣丸加減治療，溫養清竅。
2. 滋養陰精，潤利清竅
湯加減，以潤利清竅。
3. 疏風散邪，益氣固竅
玉屏風散加減，以益氣散邪固竅。
4. 化痰祛溼，益氣通竅
加減，以健脾祛溼利竅。
348
了五臟中「氣」在官竅生理功能發揮中的重要作用。
此法適宜於肺、脾、腎陽氣虧虛，清竅失養的虛寒證。可選用溫肺止流
此法適宜於陽氣不密、顧護失職，致陰精耗散、清竅失濡的病證。如肝
腎陰虛或肺腎陰虛，致清竅失養或虛火上灼，可選用六味地黃湯或百合固金
此法適宜於風邪侵襲、清竅不利的病證。可選用人參敗毒散或桂枝湯合
此法適宜於清竅空虛致痰溼上壅、清竅不利的病證。若痰阻清竅，可
選用六君子湯加減，以益氣化痰利竅；若爲溼濁困聚清竅，可選參苓白朮散
綜上所述，耳鼻咽喉等官竅有賴五臟陽氣之氣化溫養、衛外抗邪及顧護
陰精的作用才能正常地發揮聽覺、平衡覺、嗅覺，以及呼吸、發音、吞咽的
功能。正如《靈樞•脈度》所說：「肺氣通於鼻，肺和則鼻能知香臭矣；心氣
通於舌，心和則舌能知五昧矣；肝氣通於目，肝和則目能辨五色矣；脾氣通
於口，脾和則口能知五穀矣；腎氣通於耳，腎和則耳能聞五音矣」，全面闡述
腸易激綜合徵羅馬I診斷標準
與中醫辨證分型的關係
圖北京市宣武區中醫醫院 魏瑋 史海霞劉永
張曉紅 張彬 白亦冰 來要良
腸易激綜合徵 （irritable bowel syndrome,IBS）是一種常見的慢性腸功
能紊亂性疾病，其臨牀表現爲腹痛、腹脹及排便習慣和大便性狀的改變，多
爲慢性、間歇性發作，經檢查無器質性病變。
2006年最新修訂的羅馬皿診斷標準對腸易激綜合徵（IBS）在前期認識
的基礎上有了新的定義：即與排便相關的腹痛或腹部不適，或伴有排便習慣
改變及排便紊亂。同時無形態學、生化學異常改變和其他明顯原因可以解釋
症狀的產生。
IBS 的發病機理迄今尚未完全闡明，由於其症狀缺乏特異性，因此如何
診斷IBS一直是困擾臨牀醫生的一個難題。隨着人們對IBS認識的不斷深人，
IBS 的診斷標準也在一次次不斷地修訂和完善。羅馬 TII 診斷標準是最新修訂
的關於IBS的診斷標準，爲了更好地理解和領會IBS 羅馬III 診斷標準，我們
有必要將IBS認識過程中的幾個重要診斷標準的異同進行分析比較。
一、IBS 診斷標準的歷史沿革
1975~1976年Manning 通過研究發現：便後腹痛緩解、腹痛初期時排稀
便、腹痛初期時大便頻率增加、腹脹（肉眼可見）、黏液便和排便不盡感，這
6個症狀在 IBS 和器質性疾病中有鑑別意義，從而以此作爲IBS 的診斷標準，
這就是Manning 標準。患者具備兩個或兩個以上症狀，應該考慮 IBS；症狀
越多，作出IBS 診斷的準確性越大。Manning 標準的意義在於使臨牀醫生第
1次有了對IBS可以參照的統一診斷標準，以患者的症狀爲基礎，省去了不
必要的檢查，該方法簡單而實用。但其標準似乎更適合腹瀉型的IBS，沒有
涉及便祕及大便頻率減少的情況。
第四篇 杏林探索！
349
走
名師與高徒
到廣泛的應用。
間要出現兩種或兩種以上的症狀。
350
依據。
、對IBS羅馬皿診斷標準的理解
1. 羅馬I診斷標準
③糞便性狀的改變。
很多學者認爲，僅僅以排除性的方法來診斷IBS並不完善，因此，
1978~1980年，Kruis 研究建立了一種評分系統，認爲IBS 和器質性疾病兩
組患者在這種評分系統下的得分情況存在較大的差異，可以將IBS與器質性
疾病，尤其是嚴重器質性疾病相區別。Kruis 診斷標準仍以患者的主觀症狀
爲基礎，與Manning 標準相比，Kruis評分體系在患者典型症狀的基礎上將
體格檢查與有限的實驗室檢查相結合，顯得更加客觀、全面，並首次認識到
了IBS 存在腹瀉與便祕交替的情況，但此評分方法較爲複雜，臨牀並沒有得
1988年在第13屆羅馬國際胃腸病大會上，有人提議制定一個 IBS 的診
斷標準，直到1994年IBS 的羅馬標準才正式建立。羅馬標準的建立以 Man-
ning 標準和 Kruis 標準爲基礎，三者均以腹痛伴排便異常爲IBS 的主要特徵，
並強調IBS 的診斷必須排除器質性病變。但羅馬標準內容更豐富，更嚴格，
將排便異常涵蓋了大便頻率異常（即排便次數有多有少）、大便性狀異常（硬
便或稀便、水樣便、黏液便）、排便過程異常（費力或急迫感、大便不盡感）
三個方面的內容，並限制了症狀發生要超過3個月，發作期間至少25%的時
1998年6月，舊的羅馬標準進一步修正，制定了新的羅馬1標準。羅馬
II標準較之前的診斷標準更加進步，將IBS 分爲腹瀉型和便祕型，並將症狀
持續時間延長爲近12個月至少出現1~2周，這些看似保守的限制爲科研病
例的搜集限定了一個較爲客觀的納人標準，但對於臨牀診斷IBS仍存在不足。
羅馬I標準頒布後，結合胃腸病學領域的研究進展及臨牀應用後的反饋結果，
2006年又一次進行了修改，形成了目前的羅馬皿標準。與羅馬I標準相比，
羅馬皿診斷標準從診斷時間、分類上對腸易激綜合徵的亞型的分類等都進行
了修訂，使診斷標準更加規範、嚴格，是目前國內外相關疾病的重要診治
在最近的3個月內每月至少有3天具有反覆發作的腹痛或腹部不適，並
有下列症狀中的兩個或兩個以上：①排便後症狀改善；②排便頻率的改變；
在診斷前至少6個月出現症狀，最近3個月症狀符合上述診斷標準；不
適意味着感覺不舒服而非疼痛。在病理、生理學研究和臨牀試驗中，篩選可
評估的患者時疼痛和不適出現的頻率至少爲每周兩天。
羅馬皿診斷標準的一大特點是根據糞便性狀作出了相對量化的分型，即：
①IBS 便祕型（IBS-C）：＞25%塊狀或幹硬糞便，＜25%糊狀或水樣糞便；
②IBS 腹瀉型（IBS-D）：＞25%糊狀或水樣糞便，＜25%塊狀或幹硬糞便；
③IBS 混合型（IBS-M）：塊狀或幹硬糞便、糊狀或水樣糞便均＞25%；
④IBS 不定型（IBS-U）：糞便性狀不符合上述診斷標準者。
因而，無論是IBS-C抑或IBS-D患者，不一定是僅僅有便祕或腹瀉。在
羅馬皿診斷標準中，使用大便性狀分型標準要優於排便次數，尤其是對IBS
M的診斷，但必須強調這種分型方法尚缺乏穩定性。在患者羣體中，IBS-C、
IBS-D和IBS-M各佔33%，而其中75%的患者的亞型分類會有變化，29%的
患者1年中在IBS-C和IBSD兩個亞型中交替出現。由於 IBS 特異性症狀尚
不穩定，因此，羅馬皿工作組更傾向於使用IBS伴腹瀉、IBS伴便祕取代原
先的腹瀉型和便祕型IBS。診斷IBS以症狀學爲基礎，診斷主要根據與排便
紊亂相關的腹部不適或疼痛的病史（羅馬標準），而無嚴重症狀。
2. 羅馬I診斷標準與羅馬1診斷標準的區別
羅馬皿診斷標準將羅馬I診斷標準中對腹痛或腹部不適在排便後緩解修
改「改善」，因爲確有部分患者排便後腹痛或腹部不適並未完全緩解。羅馬
I診斷標準中腸易激綜合徵分爲兩個亞型，即以腹瀉爲主型和以便祕爲主型。
但對腹瀉、便祕大便形狀缺乏量化，不易確切掌握。羅馬皿診斷標準將 IBS
分爲四個臨牀亞型：即腹瀉型、便祕型、混合型和未定型，其分型標準主要
依據大便性狀，並參照 Bristol 分級，重新定義的IBS 分型標準由於提供了明
確的分型依據，使IBS 分型更加準確，易於在臨牀實踐中掌握和應用。
羅馬皿診斷標準將羅馬I標準診斷IBS 的最短病程由12個月縮短爲6個
月。有研究發現，按照IBS 羅馬皿診斷標準，有近1/7羅馬I標準不能診斷
的IBS患者被早期診斷，對於及時有效地診治IBS 具有積極的意義。同時未
發現因病程縮短而將器質性疾病誤診爲IBS的患者。
三.中醫對IBS病因病機的認識
IBS 屬中醫學腹痛、泄瀉、便祕、鬱證等範疇。《醫方考》云：「瀉責之
脾，痛責之肝，肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實故令痛瀉。」《景嶽全書•泄
瀉》云：「凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時夾食，致傷脾胃，故但有所犯，
即隨觸而發，此肝脾二髒病也。蓋以肝木克士，脾氣受傷使然。」腸易激綜合
徵的病因病機非常複雜，主要有以下幾種觀點：
第四篇杏林探索！
351
/名師與高徒
1.從肝立論
泄失常，內生痰濁，故致黏液便。
2. 從脾立論
受情志刺激而產生症狀。
3. 從肝脾立論
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內蘊，留而不去則發病。
4. 從腎立論
之症。
5.從血瘀、痰溼立論
病入絡成癖，故治以理氣活血爲主，並貫穿始終，常可見效。
申亞東等認，該病病機主要爲情志內傷，肝氣鬱結，橫逆犯脾，脾胃
失和，傳導失職，升降失調。劉保成認爲，IBS 臨牀表現複雜，主要病機是
以肝氣（陽）虛爲特徵的脾胃功能紊亂。因肝「體陰而用陽」，肝氣（陽）虛
可表現爲疏泄不及，故腹瀉或便祕；此時肝臟本身的調節能力較低，對情緒
刺激耐受力差，易在情緒或（和）寒冷等因素刺激下，肝氣虛而亢進，橫逆
脾胃，故腹痛、腹脹，且便後痛減，便量不增加，睡眠中不發作等；肝的疏
朱耀羣等認爲，本病肝旺脾虛爲多，病機多以脾胃虛弱爲本，肝氣鬱結
爲標，病機主要爲肝鬱脾虛，寒熱夾雜，而以脾虛爲中心環節。虛在後，肝
氣您意橫逆是病之根本；範京國等強調土虛則木乘，脾虛在先，脾虛之人易
不少學者認爲脾虛與肝鬱結合爲患。蔡淦認爲，肝脾不和，脾虛肝旺爲
其病機要點。肝爲剛髒，體陰用陽，其性疏泄調達，且有賴於脾生化氣血以
滋養，才能剛柔相濟，即「脾土營木。」IBS之腹瀉以情志不遂爲誘因，以腹
痛急迫、痛而欲瀉、排便不暢、泄後痛減爲特點，患者亦常出現肝脾不調、
氣機鬱滯之胸脅滿悶、急躁易怒、四肢倦怠、精神不振等症。彭志允等認爲，
情志不舒或者過極易傷肝，思慮過度則損脾，傷肝則氣機不暢，傷脾可致運
化不及，若肝脾同病則大腸既不能得脾氣之運化，又不得肝氣之疏泄，糟粕
林氏認爲，IBS病機爲腎陽虛衰，陽氣當致不致，陰極而下行故發瀉泄。
腎陽不能溫運脾陽，溼濁內生，阻滯氣機，故見腹痛、腸鳴等腸功能紊亂
鄭榮輝認爲，IBS 其實脾臟已虛，肝鬱則氣滯，脾氣虛則運化失常。因
此，本病中醫病機常責之爲肝鬱脾虛。IBS 患者常呈慢性反覆發作過程，久
腸易激綜合徵患者久病不愈，但無體重減輕或脫水現象，化驗等各種檢
查均無異常發現，症狀可因飲食調整、情緒穩定或氣候適宜而自行減輕，甚
至如常人，舌苔白膩或黃膩，脈象弦滑。所有這些，與中醫學「怪病責之於
痰」及「久病不衰，病證自發自愈」的痰病特點相符合。因此，本病乃飲食
不節，損傷脾胃，脾失健運，聚溼成痰，或情志刺激，肝鬱氣滯，疏泄失常，
氣血津液運行不暢，鬱滯爲痰。痰溼蘊於腸道，清氣不升則泄瀉，腑氣不降
則發病。
四、IBS 的中醫辨證分型
原培謙將IBS 分爲肝鬱脾虛、氣滯腸澀、脾虛溼困和脾腎陽虛四型，認
爲情志失調、肝失疏泄、橫逆犯脾而致肝鬱脾虛型；脾虛不運、水溼不化、
困阻中州而成脾虛溼困型；肝鬱氣滯、日久化熱、灼傷腸津、腸道失潤而爲
氣滯腸澀型；脾虛日久傷及腎陽，終致脾失溫煦而現脾腎陽虛型。脾位中州，
與肝相鄰，肝病又有傳脾的特點，因此肝木疏泄失常多橫逆犯脾而導致脾失
健運，精微不化，水溼停聚，諸症叢生。王慶成將本病分爲肝旺乘脾型、脾
胃虛弱型、脾腎陽虛型、腸道津虧型。梁啓明將本病分爲肝木克脾型、脾胃
虛弱型、脾腎陽虛型、寒溼阻滯型和肝鬱腸滯型五型，並認爲本病證情變化
多端，但以脾胃虛弱、腎陽不足爲基本病理基礎，在情志所傷、飲食失節、
六淫入侵等誘導下，氣滯溼阻，升降失司，以致脾胃腸道功能失常而發病。
方善光從肝論治，將腸易激綜合徵分爲肝氣乘脾、脾虛肝旺、肝胃不和和寒
熱夾雜等型。
有關IBS中醫辨證分型一直沒有一個統一的標準，這爲我們的臨牀診斷
和科研工作帶來了很大困難，因此長期以來有關IBS中醫辨證分型一直是中
醫界討論的熱點，但最常見的分型爲肝鬱脾虛、肝鬱氣滯、脾胃虛弱、氣滯
血瘀和脾腎陽虛等。
五、IBS 羅馬工診斷標準與中醫辨證分型的關係
IBS 可以說是一個有全身表現的綜合徵，我們很難將它歸屬到中醫的一
個單純病證中，中醫學如何認識IBS？它與羅馬皿診斷標準對IBS 的認識是
否一致，有何異同？筆者對此有幾點粗淺的理解。
1. 病程方面
羅馬皿診斷標準明確指出：最近的3個月內每月至少有3天具有反覆發
作的腹痛或腹部不適；在診斷前至少6個月出現症狀，最近3個月症狀符合
所要求的診斷標準。這說明，IBS 是一個反覆發作性疾病，在診斷前就有胃
第四篇 杏林探索丿
353
走
/名師烏高徒
脾胃虛弱爲致病之本。
2. 症狀方面
與此相似的中醫證候有：
舌苔薄，脈弦細。治以疏肝理氣之柴胡四逆散加減。
354
之痛瀉要方加減。
淡苔白，脈沉細弱。治以益氣健脾和胃之參苓白朮散加減。
脈弦細澀。治宜理氣活血之金鈴子散合失笑散。
治以溫補脾腎、固澀止瀉之四神丸加減。
醫所講的情志致病認識一致。
腸不適的疾患。這與中醫學認爲脾胃虛弱是導致IBS發生的主要病因的認識
剛好吻合。正氣的強弱是決定機體是否發病的一個決定性內因，因此，儘管
肝鬱是發病的一個重要因素，但脾之強弱也是TBS 發病的一個重要方面，即
脾強則不受木侮。IBS 患者常由於生活緊張、過度勞累、思慮過度等原因，
導致脾血暗耗，脾胃損傷，運化失司，水谷精微不能吸收反而溼滯腸中，發
生泄瀉。正如《景嶽全書》云：「飲食失節，起居不時，以致脾胃受傷，則水
反溼，谷反滯，精化之氣不能輸化，乃至污濁下降而瀉痢作矣。」由此可知，
羅馬皿診斷標準指出，反覆發作的腹痛或腹部不適、排便後症狀改善、
發作時伴有大便頻率改變、發作時伴有大便性狀改變爲IBS的主要症狀。
（1）肝鬱氣滯型：多因惱怒憂思等情志因素導致肝失條達，氣機不暢，
臨牀症見腹痛，脘腹悶脹，噯氣，納呆，欲便不暢，便下難，惱怒憂慮易發，
（2）肝鬱脾虛型：多因惱怒憂思等情志因素導致肝失條達、肝氣橫逆乘
脾所致，臨牀症見腹痛即瀉，瀉後痛減，腸鳴矢氣，少腹拘急，胸脅脹滿，
食欲不振，便下黏液，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。治以抑肝扶脾、調暢氣機
（3）脾胃虛弱型：多因情志、外邪、飲食等因素導致脾運不健，反覆腹
瀉，久致脾胃虛弱，或因體虛久病，導致脾胃功能薄弱。臨牀症見腹痛隱隱，
胸悶不舒，餐後即瀉，大便時溏時瀉，夾有黏液，面色萎黃，肢體倦怠，舌
（4） 氣滯血瘀型：多因惱怒憂思等情志因素導致肝失條達，氣機不暢，
血行瘀滯，臨牀症見腹部刺痛，痛有定處，按之痛甚，腹瀉，舌暗或紫暗，
5）脾腎陽虛型：多因久病及腎，或素體稟賦不足所致，臨牀症見清晨
腹痛，腹瀉，瀉後腹痛不減，腰酸軟，四肢不溫，舌淡胖，苔白，脈沉細遲。
有學者觀察到IBS 患者中80%有影響其症狀發作或加重的精神因素，有
精神創傷史者明顯多於健康人，50%的IBS 患者可診斷有精神疾病，這與中
未詳醫家・消渴（未詳·第28案）
