四、弘揚岐黃 薪火傳承
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論 IgA 腎病的虛、瘀及風溼證候
杭州市中醫院腎內科
陳洪宇張敏鷗
IgA 腎病 （IgAN）是當前全球範圍內最常見的難治性腎小球疾病，發病率
導師王永鈞主任醫師基於50年從醫經驗及與同事們的反覆實踐，提出了
名師與高徒•著名中醫藥學象學術傳承高層論壇選粹
或風溼證候；故虛、密、風溼三證才是IgAN的主要臨牀證候。
一、虛
陽虛證，因爲IgAN虛證的病機和關鍵只是腎的氣陰兩虛證。
二、瘀
—步有效地指導臨牀用藥。
三、風溼
性起病初期或合併外感時才會有臨牀表現，且多爲一過性，並繼而轉入虛、瘀
指腎的氣陰兩虛。大部分IgAN患者都存在一定程度的虛證，但陰陽的偏
勝偏衰卻並不十分明顯。因爲這部分患者，常以尿多泡沫爲惟一症狀，或以無
症狀性尿檢異常［腎性蛋白尿和（或）腎性紅細胞尿］爲主要表現。泡沫尿即
尿蛋白及尿多形性紅細胞，原本是屬於中醫陰血範疇的精微物質，其從尿中泄
漏的原因，從藏象學說剖析，是由於腎氣虧乏、下元不固、封藏失職所致，可
見腎氣虛是因，腎陰傷是果，但從臨牀診察角度而言，兩者幾乎是同時被發現
的，只是程度稍有偏頗而已。因此無須再分腎氣虛證、腎陰（血）虛證甚或腎
指脈絡密阻。IgAN最常見的瘀血外徵爲腰部刺痛，其他瘀血症狀諸如肌
膚甲錯、皮膚青絲赤縷、面色黧黑、舌有瘀點瘀斑等則少見；若以「離經之血
便是癌」、「久病必密」的理論來指導辨證，將持續血尿（包括肉眼血尿和顯微
鏡下血尿）、病程持續半年以上的患者也視爲痰血，則瘀血證患者比例就有增
加；再進一步採用現代科學技術，如檢測甲皺微循環、血液黏度、進行腎活檢
病理分析，從微觀角度診斷「瘀血」，則可發現多數IgAN患者都存有瘀血證
候。我們的臨牀實踐認爲，IgAN更應重視發生在腎臟局部的瘀血證和腎微型
癥積，因爲這些局部瘀血潛藏於至陰、至深之處，不借用腎穿刺活檢則極易疏
漏，而且這些腎局部瘀血證和腎微型癥積往往是IgAN 疾病轉重的關鍵徵象。
因此我們認爲IgAN的瘀血證候確立需要宏觀四診與微觀辨證相結合，才能進
指風溼內擾，這是長期臨牀實踐與觀察中提出的新證候。查閱古今文獻，
並沒有明確提出過「腎病風溼」證候，但在臨牀診治腎病時應用治風溼藥卻較
單純應用治溼藥更有效，如應用雷公藤、火把花根、青風藤等祛風溼中藥往
往可收到良好效果，其理何在？其實早在《素問》的「風論」、「奇病論」與
「評熱病論」都已提到水腫時腎與風邪的相關性，稱之謂「腎風」，並提到腎風
的症狀、發病相關因素以及與風水的相關性；清代何夢瑤治療水溼也在《醫
碥》中提出了「風能勝之，風動而地幹也」的見解。風藥治風自是藥證相符，
怎麼風藥又能治溼？其實這是由於體內某一局部隱伏着未被察覺的風邪與溼邪
相合，對這類「風隱溼顯」的腎臟局部風溼證，應用治風溼藥自然較單純應用
治溼藥更爲有效。風性善行數變，溼性黏膩難清，我們認爲風溼合邪的臨牀意
義在於IgAN的病機發展在「溼」的慢性過程中隱藏着「風」的活動性病變，
表現在大多數IgAN患者臨牀呈現慢性進展的病程，而泡沫尿增多、尿蛋白定
量>1.0g/24h，新近加重的睏乏、時有時無逐漸加重的水腫；血肌酐從原先穩
定的水平發生變動、升高；腎病理檢查出現細胞增生和間質炎細胞浸潤的加
重，或細胞性小新月體形成/足突廣泛融合等，這些都是風溼內擾的證據。正
因爲腎的風溼內擾證是寓活動於慢性過程之中，極易疏漏。同時「風性開泄」
對腎封藏職能的影響，可致精微下泄、泡沫尿加重，更是導致疾病加重的獨立
危險因素，所以臨牀更應對風溼內擾證加以重視。
四、從虛、瘀、風溼看 IgAN病情演變規律及其與預後的相關性
在患者急性起病初期或在慢性經過中合併外感時才會出現，且多爲一過性，繼
而多轉入虛證，或虛實夾雜證候，而虛、瘀、風溼證才是IgAN 的常見證候。
我們分析了69例IgAN 的證候譜分布，發現單純氣陰兩虛證3例（4.35%）、
氣陰兩虛伴脈絡瘀阻的二聯證31例（4.35%），氣陰兩虛伴風溼內擾的二聯證
10例（14.49%），氣陰兩虛同時伴有脈絡瘀阻和風溼內擾的三聯證25例
（36.23%）。在此基礎上進一步分析了182例中重型病理損害、有繼發局竈節
段腎小球硬化的IgAN（IgAN-sFSGS）的證候譜分布，則均爲氣陰兩虛伴脈絡
瘀阻的二聯證候36例（19.78%），以及在二聯證基礎上伴風溼內擾的三聯證
候146例（80.22%）。分析IgAN與IgAN-sFSGS兩組患者在證候譜分布上的
異同，可見IgAN的中醫證候分布不是純虛證，亦不是「虛中夾實，以虛爲
本」，而是有虛證、有實證，而更多的則是虛實夾雜證。若見單純虛證向虛中
夾實的二聯證演變，或由二聯證向合併風溼內擾的三聯證演變，則是疾病轉重
的信號，反之則預示病情趨向穩定。虛中夾實的程度與範圍，對判斷預後具有
意義。
科學未臻發達的古代，人們對內在臟腑疾病的診察，往往通過藏象學說察其外
未詳醫家・未詳病名（未詳·第219案）
