4.勘審虛實，施以補泄
「百病之生，皆有虛實」，損傷之病，亦不例外。一般說來，損傷之初，無論
內傷外傷，多數屬氣滯血瘀的實證。損傷而致氣血不足者，惟在新傷出血之
血虛，甚至氣隨血脫之候。這在開放性外傷及臟器損傷中每可見到，在目前
傷科臨牀中並非多見。
素體虛弱而損傷者，屬邪實正虛，虛中挾實之證。治療當先調補虛怯之
體，然後祛痰，或攻補兼施，視具體情況而定，關鍵是審定患者是否耐攻。蓋
損傷之病，雖非外邪所害，七情所傷，然氣血離經，瘀滯既成，則氣血本源亦必
因損而弱，甚至亦有重傷久不愈而導致人體陰陽氣血臟腑虛弱。故理傷之
際，既當攻其瘀滯，又應顧其不足。一般而言，往往祛瘀在先，而後調補肝腎
以壯筋骨，扶助脾胃以資化源而養氣血。石氏言及薛已《正體類要》通篇所強
調的唯在調補脾胃與肝腎命門，說明損傷後由氣滯血瘀的實證，是逐漸轉化
爲虛實夾雜之證，甚至因氣散血失而虛脫，並提示了理傷時應顧護正氣。
臨牀常見的「勞傷」，石氏認爲亦屬損傷虛證範疇，乃過度勞力，積漸所
傷，而使體質虛弱，以致經脈之氣不及貫串，氣血養筋生髓之功失其常度，故
見腰酸背痛、納呆、頭暈，甚至關節變形等證，因此也習稱「脫力勞傷」。在治
療上，注意先天與後天相互資益關係，石氏的調中保元湯即是此意，石氏臨證
常以此方變化而治勞傷筋骨、損及元氣一類病證。石氏善從臟腑關係出發，
運用「脾主四肢」、「稟氣於脾」、「肺主一身之氣」等理論，治療傷病有虛的疾患。
石氏臨診精於辨證，勘審虛實。常曰：凡初損之後，日漸由實轉虛，或虛
中夾實，此時縱有實候可言，亦多爲宿瘀也；而氣多呈虛象，即使損傷之初，氣
滯之時，亦已有耗氣之趨向。故又認爲此後之「以氣爲主」，必着眼於一個
「虛」字。前賢薛已便是主張理傷以氣爲主、病責於虛損的代表。其在《正體
類要》中指出：「若腫不消，青不退，氣血虛也。」「青腫不消，用補中益氣湯。」石
氏宗前賢之說而賦予新意，指出傷損之後，實證階段較短，虛證階段則爲時甚
長。故理傷取攻逐之法是其變，用補益之法方爲本。至於補法的應用則是多
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名師與高徒（一）
二、臨證經驗
1．內傷病變的定位定性治療
偏屬氣傷，偏屬血傷，在乎臨病審察。
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樣的。或先攻後補，或先補後攻，或攻中寓補，或攻前預補。臨診雖可靈活多
變，但萬變不離其宗，總以溫補脾腎爲主。《靈樞 •決氣》篇曰：「谷人氣滿，卓澤
注於骨，骨屬屈伸泄澤，補益腦髓，皮膚潤澤」；「腸胃受谷，上焦出氣，以溫分肉，
而養骨節，通腠理。」說明脾胃功能正常，可以使皮肉筋骨腦髓均能得到溫養灌
注。又腎主骨，爲先天之本，因此，取益脾健運以促資化、滋補腎元以壯骨生髓
的治則，可使耗損之氣復原。所以，在傷損後期或慢性損傷時，石氏多用自擬驗
方「調中保元湯」，方中取黨參、黃芪、冬術、熟地、山藥、鹿角膠、川斷、枸杞子、龜
板、山萸肉、陳皮、茯苓、補骨脂、甘草等，是一張綜合補中益氣，六味、八味、左歸
右歸等諸方參合化裁而成的方劑，充分體現了溫補脾腎的學術思想。
內傷之候，本由外受跌扑、挫閃等，所傷之因。或氣，或血，或經絡、髒
腑，爲受病之屬。氣之與血，爲治則之準。清代沈金鱉曰：「忽然閃挫，必氣爲
之震，震則激，激則壅，壅則氣之周流一身者，忽因所壅而聚一處，是氣失其所
以氣矣，氣凝何處，則血亦凝何處。夫至氣滯血瘀，則作痛作脹，諸變百出。
雖受跌受挫者，爲一身皮、肉、筋、骨，而氣既瘀，其損傷之患，必由外侵內。」是
故內傷之治，當原於氣血也。《難經•二十二難》曰：「氣留而不行者，爲氣先
病，血壅而不濡者，爲血後病也。」因之，血傷難濡，氣損少煦，責是故也。至於
凡頭身四肢，非屬骨折、脫白、傷筋者，俱以內傷名之。掠其治案，略陳梗
概。頭部受震，腦海震蕩，始則眩暈嘔吐，乃肝經症也，因傷而敗血歸肝之故。
《靈樞 •經脈》謂：「足厥陰之脈挾胃，屬肝絡膽，與督脈會於巔。」緣肝經受病，
隨其循行之脈，而妨於胃，胃氣上逆，故爲嘔吐眩暈，是屬厥陰而及於陽明者
也。初期治則，閉者開之，可投蘇合香丸，逆則降之，如嘔吐加左金丸或玉樞
丹，隨症選用；湯劑則以柴胡細辛、天麻鉤藤湯等，疏肝理氣，祛瘀生新，調和
升降爲主。日久稽留，因病致虛，乃由上虛所致。《靈樞•經脈》曰：「足少陰
之脈，其直者，從腎上貫肝隔。」肝主血，腎主精，肝腎相通，當歸一治，故久眩
不瘥，當屬肝而及腎，治則以補中益氣或杞菊地黃湯及八珍湯等，隨症加減。
胸肋與脅脅內傷，成因皆由強力屏氣所致爲多。然胸肋之傷乃屬於太陽
經，症現胸滿而痛，難於呼氣。脅脅之傷，乃敗血留於足厥陰經，脅肋痛脹，難
於轉側，艱於吸氣。故脅肋傷者，當調肝和營，以復元活血湯出入，若瘀結成
形者，須加剔絡之品；若胸肋傷者，當參以理氣宣肺；若陽氣沸騰，迫其陽絡而
溢者，須增入清降力宜。
腰部內傷，當分新久，驟起者，多見於挫、閃、舉重；久延者，總屬積勞腎氣
虧損。故治法有別，一則以疏氣和絡，所謂髒病治腑，當開太陽之氣化，一則
以固腎育陰，培植下元之根蒂。
至於會爲物所觸，尿道受損，小便帶血，當通厥陰之氣，分利清濁。睾
丸致傷，每致瘀滯至結，當從化堅祛瘀爲治，然則內傷正多，苟能觸類旁通，可
以應變無窮矣。
2． 陳傷勞損的辨證求因治療
陳傷勞損，非一病也。雖證有相似，而因出兩端。陳傷之證，乃宿昔傷損，
因治不如法，或耽擱失治，遷延積歲，逢陰雨勞累，氣交之變，反覆不已。症見四
肢疏慵，色萎不榮，傷處疼酸，此乃病根不拔，故雖愈必發也。其所謂病根者，不
外瘀結氣滯，而氣之所凝，必由血之所瘀，血之所結，必由氣之所滯，氣血互根，相
爲因果。故治當疏運氣化，和營通絡。如夾邪者，當求其所感而治之。
勞傷者，勞損之漸也。雖無傷損之因，由累積太過之勞，延久使然。清代
葉桂曰：「勞力動傷陽氣」，又日，「勞傷久不復元力損。」傷氣則氣留不行，爲氣
先病，氣者，肺之主也。《中藏經》曰：「肺屬氣，氣爲骨之基，腎應骨，骨爲筋之
本。」巢氏《諸病源候論》日：「肝主筋而藏血，腎主骨而生髓，虛勞損血耗髓，故
傷筋骨也。」「勞損見證：四肢少力，無氣以動，筋骨關節酸疼、畏寒。兼邪者，
類同痹證。」《病源》又曰，「虛勞損血，不能榮養於筋，致使筋氣極虛，又爲寒邪
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肝，合於筋骨，此勞損之源委也。
視爲畏途，俾胸具靈機而證變法立，臨證化裁，能無得心應手歟。
3. 跌打損傷的內治三期治療
況來劃分的。
皮各4.5g，桃仁9g。
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補9g。
所侵，故筋攣也」，治同寒痹。是故勞損者，傷於氣而應於肺，至於腎而及於
至於其治，勞傷者，始從補中調脾，所以益肺也。勞損則仿經意「勞者溫
之」之義，以溫養肝腎，復歸元氣取法。明代張介賓曰：「氣不足便是寒。」勞損
陽氣，以致陽氣不足，而陽虛之症，無所不至，故治宜溫陽扶元，因陽能生陰，
氣能統血，以奉春生之令，圖復已損之陽。然溫當有分寸，非一味溫燥之謂
也，如陰分素虧者，當扶陽毓陰。虛贏甚者，須溫中兼補，損及奇經者，宜通調
督任。勞傷陽絡，以泄肺中熱氣。夫陳傷勞損之與內傷，乃同類異因，且二證
患者甚多，每易忽略，故特拈出，另立其目，使學者審變達權，不以證情沓雜而
石氏把損傷後分爲早、中、後三個時期，這是根據損傷後氣血和筋骨的情
（1）早期：筋損骨折，氣滯血瘀。治療一方面要接骨續筋、用手法固定等
措施，一方面採用活血化瘀，消腫止痛的內外用藥，這一段時間一般到青紫腫
脹基本消退，大約是10~14天。用內服藥有三點要注意：一是四肢的損傷，
主要是血瘀。因此以活血化瘀爲主，稍佐理氣藥物。軀幹損傷則往往氣血兼
顧。二是瘀血容易化熱，活血化瘀要偏於涼血活血。熱象明顯的還要加重清
熱藥。但涼藥不能太過，時間也不能太長。三是結合全身辨證，辨別虛與實
而分別施以補或瀉。如四肢損傷早期參考方：荊芥6g，生地12g，當歸9g，
䗪蟲9g，赤芍9g，忍冬藤12g，澤蘭葉9g，留行子9g，炙乳、沒各3g，青、陳
局部青紫嚴重加蔓荊子9g，紫荊皮9g；如有骨折，加煅自然銅12g，骨碎
（2）中期：筋骨已開始接續，血散而未盡，氣血仍未調和。治療一方面
繼續固定，一方面「曲轉」，也就是關節適當活動，使氣血通暢。用藥則以活血
舒筋和絡爲主。參考方：當歸9g，丹參9g，防風6g，獨活6g，川斷12g，狗
脊12g，川芎 4.5g，澤蘭9g，紅花3g，伸筋草12g。
（3）後期：腫脹消退，筋骨接續，但尚未堅固，酸軟少力，關節活動也覺牽
強。這一時期治療，就要加強活動，使氣血通暢，筋骨的力量恢復。內服益氣
活血、健筋壯骨藥。參考方：炙黃芪12g，炒黨參9g，焦白朮6g，當歸6g，獨
活6g，川斷 12g，狗脊 12g，紅花9g，伸筋草12g。
局部畏冷，加桂枝3g，白芍6g，溫經通絡，健壯筋骨，必要時可加鹿筋（先
煎）6g，虎骨粉（吞）1.5g，或用豹骨、猴骨粉代。
中後期可加用一些祛風通絡藥，如獨活、防風等。這是因爲氣血失和後
局部衛陽不固，易爲風寒所襲。後期解除固定後，可常用中藥燻洗以助功能
恢復，如桂枝、羌獨活、花椒、甘松、山柰、伸筋草等。民間也常用接骨木（即扦
扦活），劑量可不拘多少。
臨牀上用藥，爲了便於掌握，可用桃紅四物湯爲基礎，早期加涼血清熱藥；
後期加益氣血、補肝腎藥；止痛用乳香、沒藥；骨折加續骨藥，如煅自然銅、骨碎補
等；上肢加薑黃、桑枝；下肢加牛膝；胸背部加重理氣藥。外用藥用三色敷藥。
外用藥有幾個好處：一是使固定物與肢體外形更貼切；二是臨牀症狀改善快，早
期同用湯藥內服尤其明顯，三是後期酸痛無力的情況少，其結果有利於恢復。
4. 石氏手法及其應用
（1）石氏手法要點 石老說：「手法是醫者用雙手診斷和治療損傷的
一種方法。」手法首先是用於診斷的，比摸患處以了解傷情。摸法在歷代
文獻中都曾提及，石氏則在應用摸法的過程中還注意比較，與健側比、與
正常情況比。因爲只有這樣，才能更清楚地通過手法獲得診斷。以往，沒
有條件用×線檢查以輔助診斷，比摸是極爲重要的。現在，又線檢查十分
普遍，而比摸手法仍不可忽視，還是傷科醫師應掌握的基本診斷手法。只
有親手比摸，才能具體了解傷情，有時還可使某些在早期X線檢查中難以
明確的骨折得到臨牀診斷。
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名師與高徒（一）
筋的作用。
這一點，石氏在臨證時極爲重視，目前仍有必要予以強調。
又無包紮不當帶來的肢體腫脹、筋脈拘攣之弊。
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間達到比較滿意的功能復位。繼之，順絡理筋，綁紮固定。
診斷後即要以「穩而有勁、柔而靈活」的手法手法施以治療。石氏「一般
常以十二字爲用，即：拔、伸、捺、正、拽、搦、端、提、按、揉、搖、抖（亦作
『轉』）」。拔、伸、捺、正主要用於正骨。唐代的《仙授理傷續斷祕方》治療骨
折就是用這四種手法。拽、搦、端、提則主要用於上骼。拽是向前拉，搦是握
住，《世醫得效方》說「拽直」，「搦教歸窠」。端爲端託，提乃上提。這四種手
法應用時往往兩手並用，左右分工。如右手或端或提，相機而行，左手爲輔，
或拽或搦；或助手拽搦，醫者端提，互相配合。按、揉、搖、抖多用於理筋。
《傷科大成》用治傷筋說：「輕輕揉捏」，「搖動伸舒。」抖是用手抖動，也有舒
石氏就這些手法還指出過兩點：一是「這十二法在應用上並沒有嚴格的
界限，無論正骨、理筋上骯，隨着需要，可以可以互相換用。」因此，不宜機械地
劃分這是正骨手法，那是理筋手法。二是理筋手法不獨用於傷筋，「接骨前後
亦須注意理筋，使之活動順和」，「骨折接續後期，亦應以理筋爲輔助手法」。
石氏還認爲：「用手綁紮固定的方法，似亦可附列於手法之內。」這主要是
說明其重要性絕不亞於正骨復位。尤其是骨折整復後，石氏必親手綁紮，多
在損傷部位外敷藥物及棉花墊襯妥後，用綁帶先綁三圈，並在以後的包紮中
注意使該部稍緊而得固定確實，兩端則較松，能使氣血流通。要求綁紮固定
後的外觀是勻貼的，複診時當不鬆動，不變樣。這樣既能使患處不致再移位，
（2）正骨手法舉例 清代胡廷光說，上骱要「法使驟然人不覺，患如知也
骨已攏」。其實，以往不用麻藥，整復骨折更要達到這個要求。石氏正骨以
拔、伸、捺、正總則。拔伸不是一味依靠猛力，而是剛柔相濟，在要點使巧力
以恰到好處，如《仙授理傷續斷祕方》所說，「拔伸當相近本骨損處，不可別去
一節骨上」，使發力達到最大的效能，並且在拔伸時結合推按、旋轉。然後，依
骨折移位加以捺正。這樣，在配合默契的助手協助下，各類骨折多能在瞬息
以橈骨遠端骨折例，具體的手法就是：先摸清楚斷端移位情況。患肢
中立位，助手固定前臂上段；醫者兩手拇指在背側，其餘四指在掌側把握骨折
近端近斷端處；兩手邊拔伸邊向下滑移，剛及斷端即在拔伸同時稍作旋轉，同
時以拇指用力爲主捺正向背橈側移位的骨折遠端；兩手繼續邊拔伸邊向下滑
移，及骨折遠端時整復已基本完成；隨即一手握住斷端，另手捏手掌，稍帶拔
伸而小範圍掌壓背伸腕關節；最後逐個牽拉手指。
這個手法雖完成於瞬息之間，但是順序明確，兼顧了各個方向的移位。
拔伸時糾正嵌插和旋轉移位，捺正糾正成角移位，以背撓側拇指用力爲主就
顧及了橈骨的掌傾角和尺傾角，小範圍活動腕部能涉及關節面的骨折，使關
節面趨於平整，逐個牽拉手指則使伸肌腱能更好地納入橈骨遠端背側的骨
溝內。
復位後仍由醫者爲主予敷藥，襯以棉花墊後夾板綁紮，棉花墊在斷端掌
側及尺骨莖突部稍厚，綁紮的着力點主要是斷端。以後二到三日複診更換敷
藥，其時仍握住斷端，輕度活動關節以使筋絡順和。三到四周骨折基本接續，
更以拇指舒理筋腱。
（3）上手法舉要上似乎是傷科醫師最基礎的手法。石氏上極注
意患肢的體位，認爲只有特定的體位才能使脫出的復位。如肩關節前脫位
復位時，要求「一二助手，捏住患者臂肘及腋窩部」牽拽，頭下移將及位
時，則改「手掌向上翻」的體位，即先順勢，而改旋後位牽拽，醫者則搦住肱骨
頭下拽並端提上託。髓關節後脫位則取俯臥位，以利醫者發力，在助手牽拽
下推動向後上移位的股骨頭，使向下納入髖白。
其次，在不同的脫位整復中把握住重點手法。如顳頜關節脫位整復時，
以拇指在口內或口外推按牙關盡處爲重點。雖然許多介紹中還提到其餘手
指要端託下頜，其實往往難以顧及，而只要拇指用力推按，克服顳部肌緊張，
使脫向前的下頜骨關節突向下、向後滑過顳骨關節結節，自然能進入下頜窩
而得復位。又小兒橈骨小頭半脫位，石氏以一手把握肘部，一手捏住患肢掌
拽直患肢，重點則在使患肘充分旋轉（先是伸直位旋後，不成功則旋後位屈
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曲，偶而旋前位屈曲），有時在旋轉的最後幾度才能成功。
兼顧肘、腕。
周圍的粘連。只有這樣，才能使之儘快得痊。
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不作手法則極難在較短時間內痊癒。
半脫位雖有「牽拉肘」之稱，而關鍵的外傷暴力不是牽拉而是旋轉。衆
所周知，半脫位實質上是關節囊嵌頓，牽拉僅有使關節囊向內吸引的趨勢，
只有旋轉才會使關節囊前外側擠入關節間隙嵌頓其間，所以也只有充分旋
轉使關節囊拉緊，同時也是橈骨頭旋轉，才能把口岸嵌頓的關節囊擠出
來。至於石氏一手捏手掌的把握部位，也有獨到之處（一般介紹均不強調
這點）。部分患兒其病在腕，復位的彈響在腕，年齡稍大的幼兒也可能指
出痛在腕部，但是畢競多數幼兒難言其病所，石氏以捏手掌而施手法，則
再次，石氏在位得復後必按揉搖轉以理順筋絡，在複診時也必施以適
當的按揉搖轉，以使早日康復。脫位實質上是嚴重的傷筋，復位只是治療的
開始，尚須使損傷的筋絡恢復其原，適度的手法能舒筋疏通氣血，並減少關節
（4）傷筋與理筋手法舉辨 傷筋是臨證最爲常見的病證。石氏把它分爲
三類，包括手法在內的治療各有不同。一稱爲不顯著的傷筋，指勞倦又兼寒
溼外襲而成，外象並無青紫腫脹，但覺酸痛麻木，治療以藥物潙主，手法按摩
僅輔佐，抑或輔以針灸。二是不甚顯著的傷筋，系扭蹩或支撐傷及腕肘膝踝
等處，外無顯著青紫，但旋轉失常，治療以理正筋位的手法，並輔以藥物。三
是外形有顯著改變的傷筋，由較明顯的外傷如支撐等造成，筋絡離位而突出，
「部位多見於膝前或肘後」，該部「有粗筋隆起屈伸不利」，治療必須先用按捺
屈伸的手法將隆起的粗筋納入筋位，使隆起平復即能恢復屈伸活動，每輔以
藥物。石氏認爲，第三類傷筋施以手法是絕對必要的，手法之前「必須注意這
與骨折是絕對不同的」，要注意鑑別。法之所施，以肘後傷筋爲例，一手按壓
鷹嘴後上兩側隆起粗筋，一手將患者處於半屈半伸而又難以屈伸的上肢急驟
伸直，而後充分屈曲，或屈曲後充分伸直，手法也要「驟然人不覺」，否則因患
者會有強烈的酸楚感而予以抵抗以致難得屈伸。手法以後症狀即基本消失，
未詳醫家・未詳病名（未詳·第9案）
