某些癌前病變如慢性萎縮性胃炎的腸上皮化生，以及惡性腫瘤《景嶽全書•痞滿》亦有「怒氣暴傷，肝氣未平而痞」之說，有氣滯、溼阻、寒凝、熱鬱、氣虛、津虧等證候之別，明辦其寒熱、氣血、燥溼、虛實等差異。臨牀上每多相兼爲本，寒熱錯雜，虛實並存。臨證辨治時首先要分清虛實之異，寒熱之下篇內傷雜病篇山藥、炒白朮等甘淡實脾之藥，既可補氣生津，又能運脾除痞。通中寓補，清中有養，待溼去熱清，邪除正復，則氣機升降復常，胃痞自除。100別，其次要注意權衡升降脾胃氣機，「脾以健爲運，胃以通爲補，健脾宜升，通胃宜降」（《醫經餘論》）。久治不效者應考慮有多證錯雜，臟腑兼病，當綜合分析辨治，隨證靈活變通。對於溼熱互結，升降失司，周師多治以化溼清熱，開結除痞，以苦燥之，以寒清之，以辛開之，常以連樸飲加減。屬肝胃不和者，周師臨證參清中蠲痛飲、左金丸等出入調治，辛散以開鬱，苦降以泄熱，疏肝和胃，泄木安土。屬寒熱錯雜者，周師仿仲景半夏瀉心湯意立方，以溫清並用、辛開苦降，每獲捷效。屬脾胃虛寒，氣機阻滯者，周師多以補中益氣湯、香砂枳術湯加減治療，因五味入胃，甘先入脾，脾欲甘味之故。脾爲陰土，喜燥惡溼，用甘溫之劑，塞因塞用，不治痞而痞自除。若中陽不足，虛寒之象明顯者，則可參以黃芪建中湯、理中湯類方.若爲津氣兩虛者，周師多選用甘溫不燥、甘寒不膩之品，如太子參、本案爲溼阻熱鬱、胃弱氣滯型的痞證。患者平素體弱，加之飲食失宜，溼邪內生，鬱久化熱，溼熱中阻，氣機升降失常，閉塞中脘而成痞證。治當化溼清熱，苦辛通降，開結除痞，以半夏瀉心湯、香砂積術湯化裁，苦辛通降，理氣消痞，（霍介格）【病歷摘要】患者陳某，男，52歲，2002年7月16日初診。治宜抑肝扶脾，清化溼熱。處方：鳳尾草15g，鬱金10g。7劑，每日1劑，常法煎服。20g，蒼耳草15g，陳菜菔英 15g。7劑。中後部黃膩，舌質紅，脈細。肝脾不調，肝木乘脾，加強抑肝之用藥。處方：山楂、神曲（各）10g，山藥15g。14劑。10g，14劑，繼求。下篇 內傷雜病篇抑肝扶脾法治療泄瀉患者3個月前開始出現腹瀉，大便稀薄如水，日行3~4次，無紅白黏凍，多次大便檢查未見明顯異常，CEA 等腫瘤標誌物檢查陰性，腹部B 超檢查提示「膽囊炎，泥沙樣結石，膽計淤積，肝囊腫，脾胰未見異常」，先後經多家醫院中西醫藥物治療未效。入晚腹瀉明顯，腸鳴腹脹，矢氣爲舒，體重3個月下降約10kg，舌苔黃，中部薄膩，舌質偏紅，脈小弦。證屬肝木乘脾，溼熱內蘊，腑氣不調。焦白朮10g，炒白芍12g，青皮6g，陳皮6g，防風6g，黃連4g，吳茱萸3g，煨木香5g，焦山楂10g，炒神曲10g，陳萊菔英15g，炙雞內金 10g，玫瑰花 5g，二診：2002年7月23日。腹脹午後明顯，矢氣爲舒，晨起大便仍然溏泄，多爲一次，偶爲兩次，甚則如水，昨晨起牀頭昏眩暈，噁心泛酸，偶或臨晚腹痛腸鳴，面色偏紅，舌苔黃薄膩，舌質紅偏暗，脈弦滑。仍以抑肝扶脾法組方。處方：焦白朮10g，白芍12g，陳皮 6g，防風6g，黃連5g，吳茱萸3g，炮姜炭3g，煨木香6g，烏梅6g，法半夏10g，鬱金10g，焦山楂、神曲（各）10g，椿根白皮101三診：2002年7月30日。腹脹腸鳴，臨晚明顯，大便稀薄，日行一次，舌苔周仲醋柴胡5g，炒白芍10g，炒枳殼6g，炙甘草3g，焦白朮15g，陳皮6g，防風瑛6g，烏梅 9g，黃連5g，吳茱萸3g，煨木香6g，陳萊菔英15g，沉香（後）3g，焦醫案四診：2002年8月13日。大便趨於成形，日形一次，腹脹矢氣仍多，膽區不賞痛，舌苔薄黃膩，脈小弦。7月30日方加大腹皮10g、木瓜10g、鬱金10g、烏藥析五診：2002年8月27日。腸鳴不多，大便趨向成形，腹中仍有氣體，舌苔黃下篇：內傷雜病篇大腹皮 10g，黃芩10g，14，善後。3個月後隨訪，腹瀉未作，大便成形，日行一次，病情穩定。【賞析】虛，厥陰肝風振動」，須以甘養胃，以酸制肝，用泄木安土之法。白扁豆、谷芽。如肝脾不和，寒熱錯雜，可取苦辛酸合法，予烏梅丸化栽。1024•• ¢.#周薄膩，舌質暗紅紫，脈細弦。7月30日方加我雞內金10g，木瓜 10g，鬱金10g，泄瀉是以排便次數增多，糞質稀薄或完谷不化，甚至瀉出如水樣爲主症的病證。宋•陳無擇在《三因極一病症方論•泄瀉敘論》中指出：「喜則散，怒則激，憂則聚，驚則動，勝氣隔絕，精神奪散，以致溏泄」，從而告誡後人，情志失調亦是導致泄瀉的原因之一。《景嶽全書•泄瀉》中日：「凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時夾食，致傷脾胃」，並引用痛瀉要方主治土虛木乘，脾受肝制，升降失常之泄瀉。清代葉桂在《臨證指南醫案•瀉》中更明確提出久患泄瀉，「陽明胃土已周仲瑛教授認爲，抑肝扶脾法主要用於肝旺脾弱，肝氣犯脾，每因精神因素而致腹痛腹瀉發作或加重者。其症狀特點爲：腹痛作脹，痛則欲泄，瀉下溏薄，腸鳴攻痛，得矢氣痛減，平時常有胸脅脹痛，脘痞，噫氣，食少，舌苔薄白，脈弦。處方可用痛瀉要方加香附、玫瑰花、佛手、青木香。如兼溼熱內蘊，可合戊已丸（出於《太平惠民和劑局方》，由黃連、吳茱萸、白芍組成）清熱燥溼，泄肝和脾；肝鬱而胸悶脅脹痛者再加柴胡、枳殼；脾虛食少神疲者再加太子參、山藥、驗於本案，患者腹瀉3個月，大便稀薄如水，腹脹腸鳴明顯，矢氣爲舒，爲辦肝木乘脾證之關鍵。一診、二診均以痛瀉要方、戊已丸爲主方，然效不顯著，三診加用醋柴胡、枳殼以取柴胡疏肝散之義，加強疏肝解鬱之力，即收明顯效果，腹瀉逐漸獲得控制好轉。周老臨牀常告誡吾等門生日：「古方不能治今病，要活學活用古方，不必一層不變，固步自封」。痛瀉要方自景嶽以來皆作爲肝木乘牌泄瀉主方，但原方藥僅四味，補脾僅用白朮一味，勢單力薄，用治久瀉尚須佐以山藥、黨參、薏苡仁、蒼朮、白扁豆等藥。再者，原方用一味白芍柔肝、一味陳皮疏理肝氣；亦難以解除肝鬱之症，須配用鳥梅、醋柴胡、陳菜菔英、枳殼、蒺藜、香附等藥。由此可見，辨證相同，用藥還有輕重主次之別，中醫臨牀辦證論治之複雜，實非虛言。（陳四清）溫補脾腎治久泄【病歷摘要】沈某，男，33歲。2001年5月10日初診。服藥減輕時每天2~3次，大便稀溏或有黏液，腹痛並不明顯，腸鳴，房事後腹瀉則發，晨起乏力，兩目脹痛，口稍幹，舌苔薄黃膩，脈細。證屬脾腎兩虛，腸腑溼熱。處方：煨肉豆蔻9g，五味子5g，吳萊萸2.5g，訶子6g，石榴皮10g，烏梅6g。7劑，水煎服。現房事後腹瀉仍有發作，神疲，兩目怕睜，頭眩，平素矢氣多，大便軟，面色欠華，舌苔薄黃，舌質暗紅，脈細。繼予原法調治，處方：黨參10g，枸杞子10g，山菜黃10g，楮實子10g，焦白朮10g，茯苓10g，炙甘草3g，炮姜3g。7劑。【賞析】在此基礎上，或土虛木克，肝木乘襲，或脾虛及腎，火不暖土，或溼熱留連，寒熱錯雜，或夾帶夾瘀，傳化失司。治療古有九法，日「淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀」（《醫宗必讀》）。今人則從虛實寒熱分型論治，方藥詳備。但臨證之時，取效並不容易，每有病經多年，迭經治療而泄瀉依然者。其中固然有病情本身冥頑難治（如漬瘍性結腸炎）的一面，更多的則是識證用藥是否切當的問題。蓋因書上所列概爲單純、典型之證，臨證所見，多系複雜、疑似之候，故如何從患者衆多的臨牀證候中，正確地概括出病機及針對其主要矛盾下篇 內傷雜病篇久泄十餘年，腸鏡檢查爲慢性結腸炎，經治時好時壞，腹瀉發作時日10餘次，黨參10g，炒蒼朮10g，白朮10g，炮姜3g，炙甘草3g，黃連3g，補骨脂10g，二診：2002年7月1日。服上方一劑即能控制，因爲路途遙遠，未能續診。淫羊藿 10g，補骨脂10g，五味子5g，吳茱萸3g，煨肉豆蔻9g，鹿角霜10g，103周慢性腹瀉爲臨牀極爲常見之病，一般認爲，脾虛與溼盛是最基本的病理機制，下篇正確地選方用藥是取效的關鍵。豐之臨牀大家，不能爲也。104內傷雜病篇本案患者家居蘇州，曾在當地及上海多家醫院治療過，病歷10年，用藥無數，未能痊癒，後慕周師名來求治。周師根據其久病不愈、房事後腹瀉加重的特點而斷爲脾腎兩虛，又從大便稀溏有黏液，舌苔薄黃膩診爲腸腑有溼熱，虛實互較，認爲以脾腎虛損爲主，溼熱留連爲次。處方選理中湯合四神丸溫補脾腎，加黃連、蒼朮清化溼熱，訶子、石榴皮、烏梅澀腸止瀉。方中黃連、炮姜、烏梅、黨參之配伍又寓有寒熱並調，泄木安土之烏梅丸意。患者藥一劑後即見效應，因爲路途較遠，工作繁忙，未再複診。
周仲瑛・痞滿（當代·第109案）
