多位醫家・頭痛（未詳·第6案）

二、表裏相兼的寒熱錯雜證治
婢一湯，柴桂乾薑湯，桂枝加大黃湯等均爲代表方。筆者受仲景
啓迪，臨牀多遵其旨而用之。
1、「太少」並病
幹，渴喜熱飲，舌紅苔薄黃，脈浮弦。
王某某
16歲
惡欲嘔，兩側頭痛，左下肢痛，脈弦滑。此乃太陽之邪，漸入少
陽，宜和解樞機，祛邪外出：柴胡6克、枯芩8克、甘草8克、桂枝
3克、白芍9克、當歸10克、姜夏6克、川芎6克、杏仁10克、蔞
皮10克、白朮10克、雞血藤20克。三劑病癒。
者多用柴桂湯化裁。痰多脘脹者，去參、棗、芍藥，防酸甘收斂壅
中，加陳皮、茯苓祛溼化痰；心下痞悶者，去芍藥合乾薑、黃連辛
開苦泄；氣短、便溏者，去半夏加白朮益氣健脾。本案因除有《傷
寒論》中柴桂湯典型症狀外，還兼痰咳腿痛，故用原方去參、棗加
杏仁、蔞止咳化痰，配歸、芎、雞血藤活血止痛而收效。
2、太陽陽明經證合病證治
浮洪數。
韋某某男
渴欲飲冷，納呆便少，舌紅苔黃幹，脈洪數。此乃陽熱素盛之體，
復爲風寒外客，法當瀉火生津，輔以溫開太陽。生石膏45克、知
母15克、甘草9克、桂枝3克、白芍10克、粳米10克。三劑諸
132
此等證治《傷寒論》中論述較詳。諸如大青龍湯，桂枝二越
主證：初起頭身疼而寒熱，後漸熱多寒少，溫溫欲嘔，口苦咽
1980年10月23日初診。
先寒熱咳嗽，續轉先冷後熱，熱重寒輕，口苦滑膩，太息，泛
按：並病乃一經病證未罷，又見另一經症狀。太少並病，筆
主證：微惡風寒，壯熱，頭痛，汗出，渴喜冷飲，苔黃而幹，脈
40歲 1978年7月15日初診。
盛夏難耐暑熱，露宿受寒以致頭痛咳嗽，微惡寒，壯熱汗出，
症霍然。
非傳染性急性熱病的初期可以出現。此案系熱多寒少的太陽陽
明合病，故應重用白虎湯，以甘寒苦寒相合，直清陽明經熱，輔以
小劑桂枝湯辛解外寒而效。此證無汗者，去白芍；表重裏輕者加
生薑，酌減石膏；渴飲不止加葛根、蘆、蔞根。
3、三陽合病證治
熱有汗，舌紅苔黃，脈浮弦數。
江某某 女 47歲
下黃白之粘凍及水液，日十餘行，腹痛瘦熱，口苦納呆，舌紅脈弦
數。此風寒外邪漸人陽明，化熱下迫，旁及少陽，宜解表清裏，和
解樞機：葛根12克、枯芩9克、黃連4克、甘草9克、柴胡6克、
桂枝5克、陳皮4克、苡仁20克、車前子10克。二劑後，病勢頓
減，但仍目脹，大便作墜。去黃連、苡仁，車前子加當歸、升麻、北
沙參、白朮芍等調理善後。
牀當以陶節庵柴葛解肌湯爲基本方，視何經病重而損益：明顯惡
寒加桂枝；欲嘔加半夏、竹茹；無汗去白芍；內熱甚去羌活、白芷。
而本案因以陽明溼熱爲主，外兼太陽表寒，旁及少陽，而改予葛
根芩連湯合車前子、生苡仁清化溼熱，使邪表裏分消；佐以柴胡、
桂枝，一疏少陽，一開太陽；少參陳皮理氣和胃，以防苦寒傷胃。
其法雖從仲景用白虎湯治三陽合病偏重陽明經熱悟出，但又有
所不同。
4、素有虛熱，復感外寒證治
按：合病乃起病即現兩經或三經症狀，在某些急性傳染病或
主證：先憎寒壯熱，漸轉寒熱往來，頭身疼痛，口苦目眩，煩
1980年11月13日初診。
因勞後受涼而寒戰身疼，繼而壯熱，口苦目脹，渴欲飲冷，瀉
按：三陽合病，因證有偏重太陽，或陽明，或少陽之異，故臨
主證：時發低熱，腰酸盜汗，五心煩熱，渴不欲飲，頭痛惡寒，
133
咳嗽痰少，舌嫩紅苔白，脈浮細數。
甄某某 女39歲1980年6月21日初診。
寒，頭痛惡寒，無汗，骨楚，脈浮緊，舌紅苔薄白。擬養陰以充汗
源，溫散而驅外邪。地骨皮10克、玉竹15克、丹皮9克、生地
12克、玄參12克、甘草9克、白朮9克、羌活6克、白芷6克，兩
劑症去七、八。
雜證明顯不同。筆者對此等證常根據表證或裏證的敦輕孰重，
或七補三散，或半滋半疏，務使陰津充沛以作汗源，即經云：「陽
加於陰謂之汗」之意也。很少取仲景先表后里之法，惟恐過汗劫
津，虛其正氣。本例患者因長期低熱，舌紅脈細，故在大劑養陰
涼血藥中配羌、芷二味解表而止頭痛，並根據「陽生陰長」之意，
佐白朮、甘草健脾益氣，陰充氣足，祛邪自易。此即俞根初《通俗
傷寒論》加減葳蕤湯之變法。
二、裏證的寒熱錯雜證治
裏證的寒熱錯雜證，較表證和表裏相兼的寒熱錯雜證尤爲
複雜。故臨牀須根據臟腑辨證立法，抓住主證，將辛熱與苦寒兩
種性味相反之藥共投。常視寒熱症狀之輕重，或重用辛熱，少參
苦寒；或大劑苦寒，略配辛熱，庶使藥與證合。茲舉數案，以窺斑
見豹。
1、霄寒腸熱證
陳某某 男 40歲
胃痛有年餘，泛酸暖氣，食後尤甚。自感胃中涼，腹中熱，心
慌乏力，納少便幹，脈弦弱，舌紅苔白濁。此固氣血虛弱，寒熱交
阻，氣機升降失利。處以：乾薑5克、吳萸5克、黃連5克、黃芩
6克、當歸12克、白芍10克、炙甘草9克、木香8克、陳皮9克、
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平素常發低熱，手心灼熱，口乾喜熱飲而不多。因淋雨感
按：虛中挾實之寒熱錯雜證，與上述三種表裏相兼的寒熱錯
1981年4月5日初診。
厚樸9克、玄胡10克、火麻仁15克，三劑便通痛止。
三物備急丸治療。後人遵其意，創製溫脾湯，用治原有腸熱便
祕，復感寒致胃痛的患者。筆者也喜用該方，但本患者因泛酸暖
逆明顯，故以吳萸易附子；又慮脈弱，故將芩、連、火麻仁合用以
代大黃；佐以歸、芍、炙草養血益氣。取木香、陳皮、玄胡、厚樸行
氣止痛，既趲姜、萸、芩、連奏和胃整腸之功，又助歸、芍、炙草收
補而不壅之效。
2、脾胃虛寒肝膽鬱熱證
虞某某 女 40歲
如氣攻衝，納少便溏，五心煩熱。舌偏紅，左脈弦實，右脈弦弱。
乃脾虛失運，肝鬱化火，土弱木悔，相爭爲患，宜溫中助運，清疏
肝膽。木香5克、砂仁5克、乾薑6克、白朮10克、姜夏9克、黨
參6克、青皮9克、陳皮9克、丹皮9克、赤芍10克、鬱金10克、
炒枯芩9克、大貝10克，五劑。
1日三診：脅脹灼熱均解，納多中脘仍覺滿悶。前方減丹皮、大
貝、赤芍加焦楂15克，繼服四劑後，諸證漸平而告愈。
裁施治。本案患者因少食、便溏、欲吐，知脾胃虛寒，氣機失運較
甚，故改用香砂理中合景嶽化肝煎去炙甘草之壅中，易姜夏之降
逆；去山梔之動嘔滑腸，易黃芩之清膽固澀；澤瀉利溼與本案無
關，故去之而易人鬱金理氣琉膽。若平時習用柴胡劑治此等證
無效者，不妨改此法試投，或改烏梅丸。如此寒熱並用，切合病
因、病機，故應手即效哉。
結
按：胃寒腸熱證，屬上寒下熱範疇。仲景首創大黃附子湯、
1978年1月20日初診。
脘痛偏右，喜溫喜按，噯氣泛惡，漾漾欲嘔，脅肋撐脹灼熱，
1月26日複診：痛減嘔平，納增便調。原方續進五劑。2月
按：膽系感染，肝膽鬱熱症如有便祕，筆者每宗大柴胡湯化
語
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熱藥並用納人和法範疇。何夢瑤曾云：「有寒熱並用者，因其人
寒熱之邪夾雜於內，不得不用夾雜之劑，古人每多如此，昧者訾
爲雜亂，乃無識也。」故臨牀若純用寒藥或熱藥施治無效時，當改
弦易轍，宗寒熱並用投藥，庶可望有效。
年第2期）。
二從腎論治汗證管見
過多則爲病態。汗證的病因病理頗爲複雜，本文試從其人手，探
討腎與汗證的關係。
一、腎是汗液生成的源泉
汗之源，但陰根於陽，無陽則陰無以生。《素問•陰陽應象大論》
日：「陽之汗，以天地之雨名之」。又曰：「雨氣通於腎」。在正常
情況下，心陽下降於腎，以溫養腎陽；腎陰上升於心，而涵養心
陰。心陽與腎陰相互交通，升降協調。陰津在心腎陽氣的溫煦
推動下，出於肌表化爲汗液。即《素問•陰陽別論》篇所謂：「陽加
於陰，謂之汗」是也。由此可見，汗液是腎中陰津經心腎陽氣的
蒸騰變化，外發肌騰，出於玄府而生成的。故《溫病條辨•汗論》
日：「蓋汗之爲物，以陽氣爲運用，以陰精爲材料•••陰精不足，
多能自出」
水谷精微的補益滋充。平時汗液是以津液的形式儲存於體內，
136
寒熱錯雜證在很多病中均可出現，頗值得重視。前人將寒
（謝法巽、馬繼松、謝祖儉。原載於《皖南醫學院學報》1984
出汗是維持人體正常功能所不可缺少的生理活動，若汗出
《素問•評熱病論》曰：「汗者，精氣也」，爲心所主，腎陰是化
」。當然，陽氣與陰精又要不斷地得到中焦陽氣及所化
當天暑地熱或勞動過度時，陽氣就鼓動津液外泄爲汗。現代醫
學研究證明，腎陽的功能與內分泌、神經系統、能量合成代謝以
及植物神經功能有密切關係。而汗液的主要成份是水、氯化鈉、
鉀、硫以及尿素等，其生成和排泄也是在上述各系統共同協調之
下完成的。
二、腎是調節汗液的樞紐
1、腎主水，汗爲水液
存、輸布與排泄的調節，主要是依賴腎氣的開合作用來完成，所
謂「腎司開合」也。「開」是指輸出水液，包括從毛孔外泄的汗液；
「合」是指儲存一定量的水液以潤養臟腑，並作爲補充汗液、唾液
等陰液的源泉。腎主「開合」功能，取決於腎陰與骨陽功能的協
調平衡。腎陽爲先天真火；腎陰則既可爲汗液化生的原料，又同
時涵養心陽，使心火不亢，以防心火迫津外泄。腎陰腎陽相互的
制約調節，通過主水液和司開合的作用，維持着汗液的正常排
泄。
2、腎爲衛陽之根，司汗液開合
所以溫分肉，充皮膚，肥媵理，司開合者也」。故衛氣充足與否，
是維持汗液排泄正常的先決條件。清•石壽棠在《醫原》中說：
「衛氣賴下焦陰中真陽，以外出中、上二焦，故衛氣出於下焦」。
由此可見，衛氣的生成必賴於下焦真陽，而衛氣的循行又要受腎
氣的調節。《醫宗金鑑》中說：「衛行脈外，故屬於陽也，然營衛之
所以流行者，皆本乎腎中先天之一氣」。這就說明腎是通過衛氣
而司汗孔開合，從而實現對汗液的調節作用。
三、腎病會導致多種汗證
《素問•逆調論》曰：「腎者，水藏，主津液」。腎對水液的儲
毛竅的開合是由衛氣主司的。《靈樞•本藏篇》曰：「衛氣者，
腎陰腎陽的功能協調，是汗液得以正常排泄的基礎。如發
137
生病理性改變，則會發生多種汗證。正如《丹溪心法附餘》曰：
「自汗之證未有不由心骨俱虛而得之者」。考之臨牀汗證的表現
雖多，但大多與腎虛有密切關係。茲僅舉自汗、盜汗兩證略述
之。
1、自汗
論》日：「衛爲陽⋯••禁固汗液不得妄進•⋯邪公下於衛氣，氣不
能衛固於外••••由是而津液妄泄，濈 瀸然潤，縶縶然出，謂之自
汗也」。自汗之證前人多責之陽虛，但並未言何髒何腑之陽虛。
然《景嶽全書》中云：「人但知熱能致汗，而不知寒亦致汗。所謂
寒者，非日外寒，正以陽氣內虛，則寒生於中，而陰中無陽，則陰
無所主，而汗隨氣泄。故凡大驚恐懼，皆能令人汗出，是皆陽氣
頓消，真元失守之兆」。此與《素問•陰陽應象大論》所言：「陰勝
則身寒，汗出…⋯能夏不能冬」以及仲景所言「極寒反汗出，身必
冷如冰」來看，筆者認爲：引起陽虛自汗的主要原因當指腎陽虛。
另如《素問•水熱穴論》曰：「勇而勞甚，則腎汗出」，是指強力人房
或持重遠行，因短時間勞累過度，元氣受戕，使汗出於腎。此皆
由腎陽虧損，不能助衛陽固表之故。至於小兒因先天未充，腎氣
欠足，媵理疏，藩籬薄，常易汗出，雖李東垣等日不必治之，但景
嶽主張對汗出太多者，當以人參一錢以煎服，旨在補其真元。隨
年齡增長，腎氣漸充，衛外固密，汗則自收也。還有一種黃汗病，
其主證爲汗出色黃如櫱汗，伴有身體腫、發熱、口渴，一般也可列
入自汗範疇。治法雖有多種，然近賢浙江中醫學院原院長何任
教授在《金匱要略通俗講話》中卻指出：黃汗和歷節是同源異流
的病，病因皆爲肝腎先虛。故從腎入手治療黃汗病，亦是其中一
重要的治法。
138
指人在清醒狀態下，不因發散藥而汗自出者。《傷寒明理
自汗不盡屬陽虛，也有陰虛所致。張景嶽說：「所以自汗、盜
系，而自汗者仍以陽虛居多。
2、盜汗
雖有養心和益腎兩大法，但多不離乎滋陰，即《醫宗金鑑•雜病心
法要訣》所言的：「盜汗陰虛分心腎」之謂也。然盜汗也有陽虛或
「男子平人脈虛弱細微，喜盜汗也」，指的即陰陽並虛之盜汗證。
《傷寒論》21條云：「太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，
四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之」。本條病機顯系誤
治傷陽，但因未明言系寤而汗出，故可認爲寐時亦可漏汗。郭子
光等在《傷寒論湯證新編》中指出，此條湯證系太陽病通過表裏
傳發展爲少陰病的中間證，用桂枝加附子湯旨在調和營衛，溫動
裏陽，使陽生陰長而達到治療目的。由此可見，盜汗一證與腎陽
虛亦有一定的關聯，但陰虛盜汗較爲常見。
色。唐容川曰：「陽乘陰而外泄者，發爲皮血汗矣」。《靈樞•營
衛生會篇》曰：「奪血者無汗」。上海夏荷松氏根據「血汗同源」的
理論，採取重用生地、白芍、旱蓮草等滋腎補血藥，配以黃柏、丹
汗，亦各有陰陽之證，不得謂自汗必屬陽虛，盜汗必屬陰虛也。
然則陰陽有異，何以辦之？•••蓋火勝而汗出者，以火爍陰，陰
虛可知也；無火而汗出者，以表氣不固，陽虛可知也」。自汗若同
時伴有骨蒸潮熱，五心煩熱等腎陰虛徵象的，就屬陰虛自汗了。
張景嶽所謂「酒色之火起於腎，皆能令人自汗」。《素問•評熱病
論》亦曰：「陰虛者，陽必湊之，故少氣時熱而汗出也」，即指腎陰
虛會導致自汗。但不論陰虛、陽虛，均和腎虧有千絲萬縷的聯
《證治要訣》曰：「睡熟而汗出者曰盜汗，又日寢汗」，此種汗
常醒則倏收，前賢多責爲陰虛。《臨證指南醫案》中有「腎之陰
虛，不能內營而退藏，則內傷而盜汗」之說。前人對盜汗的施治，
陰陽並虛所致者。如《金匱要略•血痹虛勞病脈證並治篇》曰：
另有一種罕見的紅汗證，排出的汗液淡紅或鮮紅，或呈鐵鏽
139
皮，清腎經伏火，略佐補氣藥的方法治療，則取得滿意療效。可
見紅汗證與腎陰虛的關係極大。
的關係則更大，茲不一一細述。
四、從腎入手辨治汗證常獲顯效
補陰以營內」。即盜汗證的治療，當以補腎陰爲主；自汗證的補
氣，亦寓有補腎氣之意。吳鞠通亦提出，對汗自出者，當「用甘涼
滋潤人腎，培養其陰精爲材料，以爲正汗之地」。故汗雖爲心之
液，但前賢治汗證卻常從治腎人手。《景嶽全書》汗證共列方二
十八首，其中有二十方均以治腎虛爲主。至於前賢從腎入手治
汗證的驗案，則更比比皆是。筆者曾用後頗效，故特附病案兩則
簡介之：
周女 19歲 學生
汗出溱漆，尤苦於兩手心更多，滑膩難以捉筆。雖已3月中旬，
兩手仍撫之若冰，時伴腰酸、便幹、眩暈、健忘。舌淡胖嫩，有齒
印，苔白膩，脈沉細滑。告已服過玉屏風散、牡蠣散等未見顯效。
此乃陽虛故，當以仲師方擴充：熟附子（先煎）、桂枝、熟地、生白
術、炒白芍、麻黃根各15克，五味子、當歸身各10克，生黃芪、煅
龍牡、制料豆、浮小麥各30克，防風、炙草各5克，姜3片，棗5
枚。3帖汗收近半，它症亦減，去當歸，加雞血藤30克，又3帖
而痊。
效。改用桂枝加附子湯合龍牡玉屏風散並加熟地、料豆、五味子
等從溫補腎陽入手，6劑即痊，可見治病求本之重要。另患女便
幹，乃津液隨汗外泄，腸道少液濡潤之故，不可過用峻下通腑，只
140
至於脫汗、絕汗、陰汗（外生殖器及會陰部的汗）等汗證與腎
葉天士曰：「故陽虛自汗，治宜補氣以衛外；陰虛盜汗，治當
1989年3月17日初診。
形體頗豐，但卻神疲乏力，畏寒肢清，易生凍瘡。近兩載常
按：此症顯系衛陽、腎陽皆虛，故前醫僅予益氣固衛陽而少
不慎！
楊男28歲司機
脹痛，消瘦便幹，尤苦於交睫則汗，衣被盡溼，故求診於中醫。察
減，它症如前，且增納呆泛惡，厭食油葷，右助隱痛，腰酸沉墜，小
溲黃少，排解欠暢。疑爲服利福平致肝、腎損害，囑停服該藥，並
做檢查。3月18日三診：告肝腎功能輕度受損，遂改投銀花、山
藥、制料豆、糯稻根、生麥芽、垂盆草各30克，生白芍、功勞葉、魚
腥草、北沙參、大生地、懷牛膝、地骨皮、香元皮各15克，萸肉、生
草、姜竹茹各10克，胡黃連、五味子各7克。又10劑，腰脅痛
止，惡平納馨，尤喜汗收過半，惟感神疲力乏。診察舌紅漸退，脈
滑已緩，前方去竹茹、魚腥草、胡黃連，加制黃精、白薇、玉竹各
15克，以10劑量，加煉蜜2公斤熬膏，藥未服盡，即駕車操舊業
矣。
有顯效，然卻未盡如人意，蓋忽略了利福平對肝腎之損害。故復
診改地黃、山藥、萸肉、懷牛膝、五味子、馬料豆（甘涼色黑，外形
似腎，《綱目拾遺》曰：「壯筋骨，止盜汗，補腎活血⋯•⋯解烏、附
需斂汗，待汗收則可腸潤便調也。臨證常見汗家伴便祕，爲醫用
通劑，雖或可取效一時，但若汗不止，必致復祕且體更餒矣，不可
1987年3月4日初診。
元旦後即胸悶咳嗽，未及時治，2月1日被某市中醫院診爲
右側結核性胸膜炎伴右側胸腔積液收住人院，2月12日與15
日分別抽胸水 1200cc 和 860cc，又給予抗癆、抗炎、補液等綜合
處理，症情基本穩定。但仍伴陣發性咳，咯痰欠暢，色黃，右胸微
舌偏紅，苔薄黃，脈細滑。知懸飲尚未盡消，氣陰早顯不足，當兼
顧：銀花、糯稻根各30克，南沙參、魚腥草各20克，生白朮、焙百
部、功勞葉、炙桑皮、地骨皮、葶藶子各15克，桔梗、胡黃連、瓜麥
皮、白芥子各10克。12劑。3月15日複診，咳痰頗爽，胸痛續
按：患者顯系陰虛盜汗，投養肺陰、殺癆蟲、配清熱解毒，應
.，
141
毒」）峻補肝腎，以地骨皮（王好古曰：「瀉腎火，降肺中伏火」）、胡
黃連（《本草經疏》言：「理腰腎，去陰汗」）及大劑人肺肝腎的糯稻
根（《藥材資料匯編》「止盜汗」）直接止汗，隨盜汗好轉，陰液得以
漸復，諸症日趨向愈。後又加人可「入腎治陰虛多汗燥咳」之玉
竹（《廣西中藥志》），人肺胃腎治「肺結核，骨蒸潮熱盜汗」之白薇
（《現代實用中藥》）和「補腎潤肺、益氣養陰」的黃精（《四川中藥
志》）熬膏，遂很快收全功。故臨證遇藥證相符，應有效卻未效之
患者，必需認真查詢原因，及時改弦易轍，方可獲柳暗花明之轉
歸。
1990年4期）
三
冒、急（慢）性氣管炎或支氣管炎、肺炎、哮喘、肺氣腫、肺結核、肺
原性心臟病等，這些病大多伴咳嗽，相當部分人又因咳加重了原
發病，如何及早與有效地控制咳嗽，對治療有十分重要的意義。
人進人老年後，由於脊柱後彎，呼吸肌萎縮及胸肺彈性減弱等，
均導致阻塞性通氣障礙和血氧分壓降低，嚴重削弱了呼吸功能；
老年人又易患多種全身性退行性疾病，使呼吸系統化學感受器
和神經感受器敏感性降低，對體內種種刺激的反應較遲鈍，組織
對缺氧或酸鹼平衡的調節能力遠不如青年；且免疫功能下降，呼
吸道屏障作用削弱，氣管粘膜纖毛功能和保護性咳嗽反射減退，
呼吸道分泌物排出困難，均使老人易患呼吸道疾病但恢復卻不
142
（馬繼松、彭紹榮、承忠委。原載於《北京中醫學院學報》
辨治老年人咳嗽之淺見
呼吸道疾病是老年人最易發生的一組疾病，常見的有感
寧可再劑，不可過劑，方能取得較好療效。
陳皮化溼運脾，甘草和調諸藥，七藥相伍，頗合「肺爲嬌髒」，性喜
辛潤之旨。故程氏在《醫學心悟》中云：「本方溫潤和平，不寒不
熱，既無攻擊過當之虞，大有啓門驅賊之勢」。清末名醫唐容川
亦盛讚此方可使「肺氣安寧」，加減變化後能治「諸般咳嗽」。對
老人不論何種外邪犯肺致咳，均可以該方損益。如風寒偏盛，惡
寒無汗，痰咯稀白，苔白脈浮，加炙麻黃、杏仁；伴肺脾氣虛，再佐
黨參、白朮。若風熱較顯，咳嗽氣粗聲嘎，痰黃稠厚，有汗咽痛，
舌偏紅，苔薄黃，脈浮滑或感溫燥，咳嗆連聲，痰粘少難出，時挾
血絲，脣焦口渴者，均棄荊、陳，恐溫燥助熱灼津，前者易桑葉、前
胡、大貝、牛子、黃苓，後者以杷葉、兜鈴替代牛、芩。對二證渴甚
者，均配沙參、知母或花粉。熱、燥若從火化而出血，復人茅根、
玉竹各30克。咳久氣陰兩傷致喘者，重用北沙參、紫金牛（又名
平地木、矮腳茶、苦平，可鎮咳平喘，祛痰止血，《現代實用中藥》
謂其「爲強壯劑」）、生白芍（王好古日：「白芍可療肺脹喘咳」）至
30g。涼燥又稱「次寒」，雖仍具「燥勝則幹」的特徵，但熱又不品
反伴表寒症，若投止嗽散加杏仁、蘇子、冬花遂安。
認爲雖方書倡用麻杏石甘湯，且體壯者確效，但虛體則恐麻黃辛
燥耗津，石膏寒墜傷脾，故改予止嗽散合現代名醫嶽美中的潤肺
湯（沙參、山藥、桔梗、枳殼、牛子、兜鈴），加桑皮以代石膏（《藥品
化義》曰：「桑皮散熱，主治喘滿咳嗽，熱痰唾血，皆由實邪鬱遏，
易。故臨牀應針對老年人呼吸系統的上述變化與發病特點，用
藥當遵「攻而勿伐」、「補而勿滯」、「涼而勿遏」、「溫而勿燥」之理，
治外感咳，多以止嗽散化裁
止嗽散系我省清代徽州名醫程鍾齡所擬，方取荊芥辛溫輕
疏風邪，桔梗、白前，一升一降，調暢肺氣，紫菀、百部溫潤止咳，
對嗜煙酒、喜辛辣，肺熱內鬱復感外寒之老人的咳嗽，馬師
143
肺竅不得通暢，藉此滲之散之以利肺氣，諸證自愈。故云瀉肺之
有餘，非桑皮不可」），麻黃根以代麻黃（《本草正義》謂其與麻黃：
「同是一本，則輕揚走表之性猶在，所以能從表分而收其散越，做
其輕浮，以還歸於裏」，現代名醫蒲輔周在用麻杏石甘湯治體弱
小兒肺炎時，每以其根代麻黃），加銀花清解，防其感染。對不慎
攝生，反覆感風寒致衛陽過虛，痰咳難己之老人，可以止嗽散去
荊芥合桂枝玉屏風散，增益氣固表之力，製成膏、丸，調理月餘，
多可獲效。對感寒久咳致喘者，再加鵝管石（性味甘溫，有櫟珊
瑚的石灰質骨胳與鐘乳石兩種。《本草求原》曰其「暖肺納氣，治
肺寒氣逆，喘咳痰清」）、核桃仁，以溫補肺陽，納氣歸腎。雖李中
梓《醫宗必讀》日：「大抵治表者，藥不宜靜，靜則留中不解，變生
它病。」但老人因免疫力低下，用藥亦不宜過動，恐表散疏泄太
過，更易爲外邪乘襲而難痊，故五味子、炒白芍、制訶子等酸收靜
藥，在痰不多時，亦可酌情參人，收動靜結合之效。
二、治內傷咳，重在調理臟腑關係
多肺脾同病，而肺脾氣虛挾溼者尤爲常見（老慢支多屬此型）。
每感寒即咳，晨起較劇，痰白粘膩，或稀或稠，咯後漸緩。伴反覆
感冒，自汗氣短，脘悶納呆，舌偏胖有齒印，苔白膩，脈濡滑。考
慮脾爲生痰之源，肺爲貯痰之器，且爲母子關係，故當根據五行
相生之理，投參苓白朮散補脾氣以實肺氣，取姜夏、蘇子、益智仁
易扁豆、蓮子、砂仁；若痰多，合三子養親湯遂可獲安。然病久
「五臟所傷，窮必及腎」，症狀複雜，施治亦難。辨證時應分爲肺
脾氣虛致腎氣虛，肺脾陽虛致腎陽虛，及肺脾陰虛致腎陰虛三
型，前兩型多見於較重的老慢支、肺氣腫、哮喘；後型主要爲肺結
核。對這些不同的疾病，臨牀可遵異病同治之理，概以張景嶽治
「肺腎陰虛，水泛成痰，見咳嗽嘔惡，喘逆痰多，痰常威味」的金水
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老人內傷咳實少虛多，或虛實挾雜，常涉及多個臟腑。初期
六君煎（熟地、當歸、姜夏、陳皮、茯苓、甘草）化裁：對肺脾氣虛致
腎氣虛者，因咳而兼喘，稍動則喘甚汗出，加黨參、萸肉、沉香、冬
花、五味子、鵝管石，或配蛤蚧粉吞服；對肺脾陽虛致腎陽虛，現
咳痰清稀灰鹹，畏寒腰酸，腿腫脈沉，舌淡胖嫩，苔白滑或灰黑膩
者，該方佐附子、乾薑、白朮、人參、懷膝、補骨脂；對脾肺陰虛致
腎陰虛，現咳痰難出或帶血，潮熱盜汗，體瘦煩躁，舌紅苔少，脈
細數者，即減二陳之量併合百合固金湯。上述三型還均可加紫
苑、百部、桑皮等以助止咳。
躁煩心悸，汗多紫紺，溲少浮腫，四肢逆冷，或伴痰鳴難出，舌淡
紫胖嫩，苔白滑或灰滑，舌下靜脈如蚓，脈浮大無根或有歇止，每
見於肺心病後期。馬師喜用《馮氏錦囊祕錄》全真一氣湯（人參、
熟地、附子、麥冬、白朮、懷膝、五味子，馮楚瞻自雲其方治「元氣
日困，津液耗竭，虛火妄升，氣勿藏源，上迫喘促⋯…」），強心益
腎，補肺運脾以固本，加葶藶子（《本草正義》言其：「苦降辛散，而
性寒涼，故能破滯開結，定逆除喘，利水消腫」，動物實驗證實其
可使心臟收縮加強，心率減慢，••對衰竭心臟可增加輸出量，
降低靜脈壓）、桃仁（《別錄》言其「止咳逆上氣」）、參三七、桑皮、
茯苓等，活血利尿，止咳化痰以治標。有可能者，加蛤蚧粉研末
吞服，隨證搶救，亦有化險爲夷，帶病延年者。
「扶火益土」等法，調理臟腑關係，以冀母子並補。若虛中挾實，
土不克水，飲邪困脾凌肺，致咳嗽喘滿，痰涎清稀，溲少腫脹者，
每採用現代名醫秦伯未敦土利水法，予胃苓湯去豬苓，加黨參、
桑皮、杏仁、冬瓜子，通過瀉膀胱之水溼來恢復肺脾功能，收止咳
之效；另有因腎陰虧餒，水難涵木，使木火逆上，反悔肺金，致咳
嗽嗆急，時作時輟，其聲不揚，痰粘難咯，甚則夾血，脅痛口苦，煩
若內傷咳嗽由肺脾腎發展至心，出現稍咳則喘，端坐難臥，
對內傷咳偏虛之老者，馬師倡用「培士生金」、「金水相生」
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躁面赤，盜汗潮熱，目脹耳鳴，脈弦細散，舌紅苔薄黃者，他在養
腎陰同時，根據五臟生克制化之理，配以佐金平木法，投一貫煎
去杞子，合化肝煎，加杷葉、桑皮、馬兜鈴。由於老人髒氣多衰，
純由肝火犯肺致咳嗽的實證，臨牀少見，姑不贅論。
師尤多顧及脾胃。病至後期，多髒虧損時，更強調：「上下交損，
宜治其中」，不僅習用六君子湯奠安中州，化痰止咳，且極少用過
於滋膩苦寒礙納之品，恐胃氣消索生機難復也。
徐女 65歲1988年3月7日初診。
急，體虛易感。一周前去九華山參加佛事，汗後受風，致寒熱咳
嗽，街道診所診爲急支，抗炎輸液三天，症稍緩。前晚浴後諸症
復萌，且咳甚則嘔，心悸氣急，臥牀難起，輸液未效，故邀馬師診
治。見其半倚於牀，咳嗆氣急，聲嘎咽痛，痰黃白稠難咯，微寒鼻
塞，汗多渴飲，脘悶納鈍，溲熱黃少，二日未更衣。舌偏紅，苔白
黃，脈浮細滑，扁桃體略大，T37.8C。此顯系內熱久鬱，暴受外
寒，「客寒包火」致咳：麻黃根、杏仁、桔梗、牛子、大貝、白前、紫
菀、百部、枳殼、銀花各10g，炙桑皮、山藥各15克，南沙參25
克，荊芥、生草各7克，4劑諸症大緩，複診略予更張，又4劑而
安。
朱女73歲1990年2月11日初診。
胃潰瘍近三十載，哮喘亦十多年，長期納少，營養缺乏，春節
前10天因吐血色紫量多，作胃次全切除術。拆線時感寒，遂咳
劇哮喘大發，限於經濟而出院。因與馬師近鄰，懇邀以決生死
之診。患者端坐於牀，咳頻氣短，吸少呼多，痰白稀卻無力咯出，
味略鹹。形瘦神餒，面浮灰滯，腳腫腰酸，四末如冰。咳甚洩失
禁，數日一更衣。日僅食稀飯兩許，聽診哮鳴音滿布，心率 108
146
李呆曾曰：「內傷脾胃，百病由生」，故在調理臟腑關係時，馬
慢性膽囊炎伴泥砂狀結石十餘載，長期茹素嗜辛，性煩躁
次/分，舌淡紫胖有齒印，舌下靜脈如蚓。苔灰白濁厚，脈沉細
滑。雖家人着手爲其準備後事，考慮其無汗不煩，脈亦未亂，若
急予溫肺納腎，健脾化痰，或許可望轉機：熟地、當歸、姜夏、陳
皮、杏仁、紫菀、款冬花、益智仁各10克，白朮、鵝管石各15克，
黨參、茯苓各20克，我麻黃、乾薑、我草各7克。2劑即見微汗，
痰咳較爽，喘稍平，納略增。將麻、姜、草各減至5克，以五味子
5克易益智仁，又3劑，咳喘頗定，痰白不鹹，哮鳴音減少，心率
102次/分。去麻、姜，改附子7克（先下）、細辛3克，4劑症續
減，心率90次/分。以熟地、當歸、姜夏、陳皮、懷膝、麥冬、紫菀、
杏仁、鵝管石各10克，白朮、茯苓各20克，附子、五味子、紅參各
7克。5劑後，諸症大平。因畏服藥，加山藥20克以7劑量熬
膏，至今尚健在！
學學術年會暨繼續醫學教育學習班論文匯編》1999年5月）。
四100例肝硬化相關因素分析
因素長期、反覆損害肝臟的結果。我們對近5年門診治療的
100例肝硬化病例進行了相關因素統計，現分析如下。
一、臨牀資料
1、一般情況
中醫辨證和療效評定標準》（1993年11月在洛陽）。男 78
例，女22例。年齡最大79歲，最小29歲，平均51.42歲，其中
（馬繼松主治，趙慶元整理。原載於《安徽省第二次老年醫
肝硬化是臨牀上常見的慢性肝臟疾病，是由於多種有害
全部病例均符合中西醫結合學會制定的《肝硬化臨牀診斷、
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31~50歲39例，51~60歲38例，60歲以上18例。病程5個
月～21年，平均4.95年，由病毒性肝炎發展爲肝硬化最短時間
爲體檢發現11例，最長時間22年，其中1~10年轉變爲肝硬化
的61例。
2、病因資料
例，包括 HBsAg陽性、HBeAg 陽性、抗 – HIBc 陽性（即「大三
陽」）30例，HIBsAg 陽性，抗-HBSe 陽性、抗 HISc 陽性（即「小三
陽」）或 HBsAg陽性、抗 HBc陽性（即「二陽」）54例，丙肝後肝
硬化6例，乙丙肝混合感染後肝硬化1例，酒精性肝硬化5例，
其他原因（如血吸蟲、藥物性等）4例。
3、臨牀表現
47%，大便溏薄39%，鼻、齒衄31%，下肢浮腫 29%，尿少尿黃
21%。舌脈象情況：舌質暗者 58例，淡者28例，紅者14例；舌
苔薄白65例，白膩21例，黃膩14例；脈弦細51例，沉細24例，
弦者14例，弦滑11例。另外有40%以上的病人面色暗黑，有
蜘蛛痣及肝掌。並發腹水28例，合併上消化道出血6例，糖尿
病8例，脾功能亢進10例，肝性腦病6例，癌變4例。
4，買驗室檢查
例，100~180u/L17例，其中 AST>ALT佔66%。血清 Bil 升高
25例，A/G倒置25例，Y球蛋白升高69例。血小板＜100×
10%/ 佔 80%，BUN 升高22例。
5、辨證分型與用藥
全部病例均採用中醫藥治療。依據洛陽會議中醫辦證標準
分爲6型：脾虛溼盛型30例，用參苓白朮散、防己黃芪湯、五苓
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本組91例由病毒性肝炎發展而來，其中乙肝後肝硬化84
全部病例的主要症狀爲：腹脹66%，乏力64%，兩脅疼痛
ALT正常（＜30u/L）26例，30~50u/1.34例，50~100u/L23
散加減；血瘀型21例，用血府逐瘀湯、大黃蟹蟲丸加減；溼熱內
蘊型15例，用黃連解毒湯、茵陳蒿湯加減；肝腎陰虛型15例，用
六味地黃湯、一貫煎加減；肝鬱氣滯型14例，用柴胡疏肝散、四
逆散加減；脾腎陽虛型5例，用四君子湯、二仙湯及真武湯加減。
6、療效
二、討論
現，提示我們要警惕隱匿感染者，加強對中年人的體驗工作，特
別是要定期複查有家庭史者，以便及時診斷，及時治療。
料85.7%相符2。說明乙肝病毒的感染與肝硬化密切相關。
本組84例乙肝後肝硬化中「大三陽」者只30例，「二陽」者54
例，說明了乙肝病毒複製的強弱不一定與肝硬化的發生率呈正
相關。有文獻指出體內乙肝病毒在複製時，肝病症狀不一定加
重；但也有不少專家認爲，乙肝病毒在體內持續複製的急性肝炎
易轉變爲慢性肝炎，肝病變損害的程度與病毒複製相關3。隨
着丙型肝炎診斷技術的完善，對丙肝的預後日趨明確。本文6
例丙肝後肝硬化全部有輸血史，其肝硬化時間爲6個月~6年，
其中5例均在1年左右就轉變爲矸硬化。臨牀觀察：ALT持續
波動並有血清 Bil升高者，其硬化趨向大；年齡越大，硬化比率
就越高，與乙肝相比更易導致肝硬化。有文獻已報道：抗-
HCV 陽性的病人更易發展慢性肝炎，其肝硬化率也會相對增
高，這一點不容忽視！4。
情的輕重成正比，而血清Bil 持續增高，則預示病情加重。在死
亡的8例中，有6例 ALT輕度升高（＜50u/L），2例波動在100
顯效18例，好轉30例，穩定34例，惡化10例，死亡8例。
1、肝硬化多發於中年以上，其中一部分人在體檢時首次發
2、本組肝硬化由乙肝發展而來的佔84%，與北京市統計資
3、從實驗室指標看，除丙肝外 ALT波動的幅度似乎不與病
149
～180u/L，而8例都有不同程度的血清Bil升高。另外，老年患
者BUN升高居多，說明老年肝硬化患者多合併有腎臟損害，這
與中醫理論認爲人的生、長、壯、老、已與腎氣的盛衰、精氣的溢
瀉變化息息相關。
齒衄、尿少尿黃、雙下肢及踝部浮腫、舌質暗或淡、脈弦弱或沉
細，反映了肝硬化患者以氣血虧虛、氣滯血瘀、水溼內阻三個病
理環節爲主。中醫治療肝硬化，辨證與用藥是一個關鍵性的問
題。所以了解肝硬化的病因病機，摸索治療肝硬化的有效途徑，
是非常必要的。在100例肝硬化治療中，我們發現有效病例大
部分集中於脾虛溼盛型（18例）、氣滯血瘀型（14例）、肝鬱氣滯
型（9例）三個證型，這與肝硬化三個主要病理環節即氣血虧虛，
氣滯血瘀，水溼內阻相合，臨牀上包括了大部分早期肝硬化及一
部分肝硬化腹水的病例。在中醫文獻中此病證多隸屬於鼓脹、
肝着、脅痛、瘲瘕、積聚等門類，其病理機制比較複雜。當代治肝
名醫關幼波認爲：多是溼熱困脾，運化失職，轉輸無權，脾氣虛
虧，正氣不行，濁氣不化，溼濁頑痰凝聚膠結；另則熱注血分，傷
陰耗血，氣虛血滯，以致瘀血滯留，着而不去，凝血與痰溼蘊結成
痞塊，進而凝縮堅硬而爲肝硬變」。腹水的出現也與其三個病
理環節密切相關。如氣血兩虛，行水運水無力，水液必滯而爲
邪；氣滯血瘀又可以導致水液代謝異常，引起水溼內停。故其治
則爲益氣健脾利水、活血軟堅解毒。經統計，下列一些藥物在處
方中出現頻率較多。益氣健脾類：生黃芪、茯苓、白朮、山藥；利
水滲溼類：澤瀉、豬苓、車前子；疏肝行氣類：柴胡、青皮、陳皮、大
腹皮、枳實；活血化瘀類：丹參、桃仁、當歸、生地、川芎、赤芍、益
母草、澤蘭葉；軟堅化結類：我鱉甲、雞內金、生牡蠣、土鱉蟲；清
熱解毒類：茵陳、金銀花、蚤休、白花蛇舌草。在治療過程中，我
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